Особенности дифференциальной диагностики речевых нарушений
материал по логопедии

Особенности дифференциальной диагностики речевых нарушений

Диагностика – это деятельность, направленная на постановку диагноза.

«Диагноз развития», как его представлял Л. С. Выготский, — интегральное понятие, включающее оценку уровня развития разных систем организма (как психологических, так и физиологических), рассмотренных в их системном взаимодействии.

Основные принципы диагностики аномального развития были заложены в трудах Л. С. Выготского: комплексный подход; принцип целостного системного изучения ребенка; принцип динамического изучения; принцип качественного анализа данных, полученных в процессе психологической диагностики.

Диагностика является первым и наиболее важным этапом процесса оказания логопедической помощи

Приступая к диагностике речевого развития ребенка, педагог может воспользоваться одной из приведенных ранее классификаций речевых нарушений. Эти классификации строятся на причинах, механизмах, структуре каждого из возможных нарушений речи.

Трудность диагностики закачается в дифференциации не только самого дизантогинеза, но и симптомов внутри нарушения, в ограничение друг от друга сходных состояний аномального развития различного генеза, так как многие синдромы имеют ряд схожих симптомов. Знание структуры нарушения позволяет выявить первичные и вторичные нарушения. Заключение дифференциальной диагностики  дает возможность прогнозировать пути дальнейшего развития и обучения и средств коррекционно-развивающей работы.

И так, чтобы выполнить дифференциальную диагностику педагогу нужно понимать причины, механизмы, ведущие симптомы, структуры каждого нарушения, сходства и отличия.

Рассмотрим  подробнее сходства и отличия наиболее часто встречающихся речевых нарушений.

Алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.

Алалию характеризует то, что она проявляется в отсутствии речи или крайне малом ее объеме у детей в период онтогенеза, когда она должна появиться.

Системный характер алалии означает, что при ней страдает не какая-либо одна, а практически все стороны речи — и фонетико-фонематическая, и лексико-грамматическая, и синтаксическая. Это вытекает из системного строения самой речевой функции и системного соотношения ее частей.

Обусловленность алалии патологией ЦНС в доречевой период указывает на то, что алалия — следствие каких-либо ранних патологических влияний на головной мозг ребенка.

При алалии в структуре речевого дефекта недоразвитие речи является первичным, а нарушение познавательной сферы – вторичным.

Импрессивная речь относительно сохранена, может приближаться к норме; грубое нарушение экспрессивной речи. Характерны полиморфное нарушение звукопроизношения, смешения, замены. Трудности выбора фонемы в процессе реализации слова. Фонематическая сторона речи, грамматический  строй речи, связная речь грубо нарушены. Звукослоговая структура слова грубо нарушена. Большой разрыв между уровнем пассивного и активного словаря; вариативность вербальных парафазий, поиски слова.

Обычно алалики малоактивны, реже – импульсивны или уравновешенны. К своему речевому недостатку некритичны. Их отличает неуклюжесть и неловкость движений, дискоординация. Грубо нарушена моторика пальцев рук, мелкие точные действия трудновыполнимы. В познавательной сфере выявляется инертность мышления, малый объем памяти, расстройства восприятия, неустойчивость внимания. Дети плаксивы, страдают частой сменой настроения, нарушениями сна и аппетита.

Алалия принципиально отличается от других видов речевых расстройств у детей - дизартрии, нарушения речи при глухоте и тугоухости, умственной отсталости, аутизма.

От нарушения интеллекта алалию отличает то, что  при нарушении интеллекта первичным является нарушение познавательной деятельности, а нарушение речи носит вторичный характер. Причинами возникновения считаются вредные воздействия на центральную нервную систему в период беременности; воздействия различных факторов, приведших в раннем возрасте к церебрастеническим и астеническим состояниям организма. У детей олигофренов интеллектуальный дефект захватывает все виды мыслительной деятельности и в первую очередь – словесно-логическое мышление. Понимание речи затруднено. Импрессивная речь грубо нарушена, значительно отстает от нормы, как по объему пассивного словаря, так и по различению грамматических форм. Частое употребление диффузных слов, поиска слов нет.

Отличает алалию и умственную отсталость и то, что у алаликов по мере становления речи и под воздействием специального обучения интеллектуальное отставание постепенно исчезает. В отличие от умственно отсталых, они демонстрируют разумное поведение: адекватно ориентируются в окружающей обстановке, в быту, понимают обиходную речь, жесты, правильно выполняют посильные и доступные для них поручения, простые задания.

Главное отличие задержки психического развития  от алалии то, что это темповое отставание развития психических процессов и незрелость эмоционально-волевой сферы у детей, которые потенциально могут быть преодолены с помощью специально организованного обучения и воспитания. Задержка психического развития характеризуется недостаточным уровнем развития моторики, речи, внимания, памяти, мышления, регуляции и саморегуляции поведения, примитивностью и неустойчивостью эмоций, плохой успеваемостью в школе.

 Задержку речевого развития от алалии отличает то, что причинами может быть не только врожденные или приобретенные нарушения в деятельности организма или неблагоприятные психологические условия жизни ребенка: патологии внутриутробного развития; родовые травмы; психические расстройства; физические травмы; снижение слуха; заболевания головного мозга; недоразвитость мускулов рта и лица,  но причиной может стать малое общение взрослых с ребенком. Понимание речи при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно. Нарушены все стороны речевого развития.

У детей с ЗРР сформирован мотив деятельности, нет речевого негативизма, нет структурных нарушений. У детей с задержкой речевого развития, развитие мелкой моторики отстает от нормы.

В отличие от алалии при ЗРР речь нередко спонтанна, вне специального обучения, дети полноценно овладевают языком и могут обучаться в массовой школе.

Если  у  ребёнка  нарушено  понимание  обращённой  речи,  нередко возникает вопрос о дифференциации сенсорной алалии с тугоухостью.

В отличие от алаликов, у детей с тугоухостью увеличение громкости обращённой речи улучшает её понимание. У детей с тугоухостью отмечаются  особенности  поведения  в  виде  повышенной  психической истощаемости,     эмоциональной     возбудимости,     двигательной расторможенности.  Функция  активного  внимания  снижена,  импрессивный словарь  недостаточный.  Но  они  активно  пользуются  невербальными средствами коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняется,  отмечается  реакция  на  выраженные  аффективные  состояния. Хорошая   реакция   отмечается   на   знаковые   стимулы.   Наиболее информативным  является  то,  что  дети  пытаются  всматриваться  в  лицо говорящего.  Объективное  исследование  затруднено,  но  отмечено,  что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дети обязательно должны быть обследованы отоларингологом  и  сурдологом.  Речевое  нарушение  в  данных  случаях диагностируется как отсутствие речи при нарушении слуха. Слабослышащие не могут почерпнуть слова и фразы из окружающего. Голос у таких детей лишен звучности, может быть приглушенным, глухим, металлическим, деревянным, скрипучим. Речь недостаточно интонирована, лишена эмоциональной выразительности.

При этом диагнозе вне специального обучения речь не проявляется; нарушена просодия; отсутствует сопровождения мимико-жестикуляторной речи словами и невербальными вокализациями.

Алалия имеет сходные внешние проявления с расстройством аутического спектра (РАС).

При аутизме на самых ранних этапах речь может развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет  здоровых  сверстников.  Затем,  обычно  в  возрасте  до  30  месяцев, речь утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. При раннем детском аутизме часто отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания. Аутичные  дети  редко имеют  полноценную  речь.  В  старшем  дошкольном возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной обстановки, у них наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное местоимение «я» и утвердительное слово «да». Дети с таким расстройством не реагируют на обращённую речь, неконтактны,  речевая  инициатива отсутствует,  нет  потребности  в общении, мимика и жестикуляция у них достаточно развиты и используются вместо словесной речи. Наблюдаются нарушения двигательной сферы, как в общей, так и в мелкой моторике: вращение кистей рук, потряхивание руками, раскачивание туловища. У детей возникает боязнь взглянуть в лицо человека при общении с ним. Может нарастать тревога, страх агрессия.

Факторы, которые могут привести к появлению аутизма у детей, до сих пор не выяснены. К ним относят: генетические предрасположенности,  нарушения развития нервной системы (аутизм рассматривается, как заболевание, вызванное нарушениями развития мозга на ранних этапах роста ребенка), влияние внешних факторов: инфекции, химические воздействия на организм матери в период беременности, родовые травмы, врожденные нарушения обмена веществ, влияние некоторых лекарственных средств, промышленные токсины.

При диагностике нарушений речи требуется знание сходства и отличия алалии с дизартрией. Дифференциальный диагноз между дизартрией и алалией основывается на отсутствии первичных нарушений языковых операций.

У детей с алалией моторный уровень речеобразования полностью или относительно сохранен и потенциально позволяет им осуществлять артикуляционный акт. У детей с дизартрией нарушение артикуляционного компонента речи составляет суть их патологии. При алалии расстраивается вся система языка, при дизартрии — только одна из его подсистем, фонетическая (это не исключает того, что у некоторых из этих детей одновременно может быть и алалия). При алалии расстройства произношения звуков являются следствием нарушения производства фонематических операций — выбора и комбинирования единиц. У детей же с дизартрией расстройства произношения звуков вызваны, прежде всего, нарушениями фонетических (моторных) операций.

При алалии многие звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам, повторениям и перестановкам), имеют одновременно правильное произношение; при дизартрии только единичные звуки имеют одновременно правильное произношение. При алалии преобладают разнотипные нарушения произношения звуков, при дизартрии преобладают однотипные нарушения. При алалии наблюдаются искажения небольшого количества звуков, при стертой дизартрии преобладают искажения звуков.

При алалии темп овладения речью замедленный, а при дизартрии темп овладения смысловой стороной речи не нарушен. Импрессивная речь при алалии также имеет нарушения, которые проявляются в нарушении понимания значений, выраженных морфологическими элементами слов, затруднено понимание слов, сходных по звуковому составу. При дизартрии импрессивная речь не имеет выраженных нарушений.

Несмотря на отличие, друг от друга, оба эти нарушения имеют сходство в проявлении сопутствующих дефектов – общее недоразвитие речи, нарушен фонематический слух, происходит искажение звуков.

В логопедии дизартрия входит в тройку наиболее распространенных форм нарушений устной речи, по частоте уступая лишь дислалии и опережая алалию.

Наибольшую сложность при проведении дифференциального диагноза представляет разграничение стертой псевдобульбарной дизартрии и дислалии.

Следует помнить, что Дизартрия – расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи; при тяжелых поражениях возникает анартрия.  При дизартрии отмечают наличие парезов, различных изменений мышечного тонуса, иногда выявляются невыраженные гиперкинезы в лицевой мускулатуре, могут определяться патологические рефлексы.

В отличие от дизартрии при дислалии отсутствуют поражения центральной нервной системы. У детей с дислалией не выявляется сколько-нибудь значимой очаговой неврологической микросимптоматики. При дислалии не выявляются нарушения в двигательной сфере, определяемые рефлексы носят равномерный характер, патологические рефлексы отсутствуют. У детей с  дислалией отсутствуют нарушения дыхания, диафрагмально речевое дыхание соответствует норме, тогда как при дизартрии диафрагмально речевое дыхание оказывается несформированным. Дислалии характерно отсутствие нарушения неречевой моторики, поэтому дети являются активными, подвижными, легко обучаются гигиеническим навыкам. При дизартрии имеют место множественные моторные нарушения, вследствие чего такие дети медлительны, малоактивны и малоподвижны, переключение от одного вида деятельности к другому сопровождается значительными затруднениями.

Со стороны речевых проявлений следует отметить, что главным различием между дислалией и дизартрией является то, что при дислалии нарушено только звукопроизношение, тогда как при дизартрии спектр поражения оказывается более широким и захватывает фонетическую сторону речи целиком.

У детей с дислалией неизменны характеристики голоса, голос является громким, со сложными модуляциями, речевая активность таких детей, как правило, даже повышена, при этом сохраняется критика в отношении имеющегося собственного речевого дефекта. При дислалии достаточно редко встречаются нарушения психической сферы. А также характер нарушений звукопроизношения носит более разнообразный характер, так, могут встречаться несколько видов – и искажения, и замены, и пропуски.

Заикание отличается от дизартрии иными проявлениями: нарушение ритмичности речи (обрывки слов, фраз, повторение слогов, растягивание определенных звуков); трудности и запинки в начале речи; попытки справиться с заиканием с помощью побочных движений (гримасы, тик). Заикание — судорогоподобные движения артикуляционной и гортанной мускулатур, возникающих чаще вначале речи (реже в середине), в результате которых пациент вынужден задерживаться на каком-либо звуке (группе звуков).

К причинам заикания относят: повышенный тонус и периодически возникающая судорожная готовность двигательных окончаний речевых центров головного мозга; последствия острого и хронического стресса в детском возрасте; генетическая предрасположенность (некоторые виды заикания передаются по наследству); последствия перинатального поражения ЦНС; склонность к судорожному реагированию; различные повреждения головного мозга; травмы, последствия инфекционных и эндокринных заболеваний; нарушение нормального развития речи у детей (раннее речевое развитие и задержка психомоторного развития); дети могут передразнивать заикающегося человека, но через некоторое время у них сформируется устойчивый дефект; при попытке переучить левшу в детском возрасте; дефицит ласки, любви, понимания у ребенка. Заикание у детей может возникнуть в результате строгого воспитания, повышенных требований к ребенку.

Дыхание при заикании неритмичное, поверхностное, грудное или ключичное; отмечается дискоординация дыхания и артикуляции: дети начинают говорить на вдохе или уже после полного выдоха. Речь детей с заиканием часто сопровождается непроизвольными сопутствующими движениями: подергиванием мышц лица, раздуванием крыльев носа, морганьем, раскачиванием туловища и т. п. Нередко заикающиеся используют двигательные и речевые уловки, преследующие цель скрыть запинки (улыбку, зевание, покашливание и пр.). Трудности в речевом общении вызывают у детей с заиканием логофобию. Из-за стремления скрыть дефект от окружающих возникает нечеткая артикуляция, причем согласные утяжеляются, а гласные как бы «цедятся» сквозь зубы. Купол практически перестает использоваться как резонаторная полость, и в целом речь создает впечатление «каши во рту». В речи заикающихся, как правило, недостаточно представлен низкий голос с грудным звучанием, а также средний голос с хорошо развитым головным и грудным звучанием. У заикающихся детей нарушены, по существу, все характеристики музыкальности речи.

Для всех нарушений развития ребенка требуются дифференцирующие критерии, которые помогут разграничить варианты нарушений речевого развития. Что в свою очередь приведет к точной постановке диагноза и определит правильное направление, содержание и организацию коррекционной работы с детьми.

В развитие  логопедии в России во второй половине 20 века многие выдающиеся ученые дефектологи внесли свой вклад.  Яркими представителями среди них были ученые, которые занимались разработкой методик дифференциальной диагностики: Р.Е. Левина, Т.Б. Филичева, Г.В. Чиркина, О.Е. Грибова, Р.И. Лалаева, Г.А. Волкова и др. Рассмотрим некоторые из них.

Грибова О. Е.  выделяет  5 этапов логопедического обследования:

1 этап. Ориентировочный этап. Его задачами является: сбор анамнестических данных; выяснение запроса родителей; выявление предварительных данных об индивидуальных особенностях ребенка. На данном этапе происходит изучение медицинской и педагогической документации; изучение работ ребенка (рисунки; творческие поделки); беседа с родителями (жалобы родителей на речь ребёнка, заполнение анкеты родителями; рекомендации для родителей).

2 этап. Диагностический этап – это непосредственно обследование речи ребенка. На этом выясняются следующе моменты:  сформированность языковых средств к моменту обследования. Кроме этого, педагог должен определить  в каких видах речевой деятельности проявляются недостатки, какие причины повлияли на проявления речевого дефекта.

Подбор дидактического материала индивидуален и будет зависеть: от возраста ребенка; от уровня развития речи; от уровня психического развития ребенка; от уровня обученности ребенка.

Обследование проходит в следующих направлениях: состояние связной речи; состояние словарного запаса; состояние грамматического строя речи; состояние звукопроизношения;  обследование слоговой структуры слова; состояние артикуляционного аппарата; обследование фонематического восприятия.

3 этап. Аналитический этап, задачей которого является интерпретация полученных данных и заполнение речевой карты, которая является обязательным отчетным документом логопеда, независимо от его места работы.

Речевая карта должна содержать разделы: паспортная часть, в том числе и возраст ребёнка на момент обследования; анамнестические данные; данные о физическом и психическом здоровье ребенка; раздел, посвященный характеристике речи; логопедическое заключение. В заключении обязательно указывается структура дефекта, т. е. какие стороны языковой и речевой систем у ребенка оказались несформированными. Далее указывается, первичным или вторичным нарушением, по мнению логопеда, являются речевые дефекты, и — при возможности — определяется клиническая основа речевой недостаточности (медицинский диагноз).

4 этап. Прогностический. На этом этапе, на основании результатов обследования дошкольника логопедом определяется прогноз дальнейшего развития ребенка, основные направления коррекционной работы с ним, составляется индивидуальный план работы.

Данный этап очень важен во время логопедического обследования. Выявление первичности и вторичности в структуре дефекта позволяет организовать коррекционно-развивающее обучение адекватно возможностям ребенка с целью его наиболее полной социализации. Часто в ходе обследования ребенка возникают определенные сомнения в правомочности того или иного вывода. Поэтому возможно решение логопеда о повторных обследованиях речи ребенка после некоторого периода обучения, с целью выявления динамики его развития и определения дальнейших перспектив.

5 этап. Информирование родителей – деликатный и сложный этап обследования ребёнка.  Он проводится в виде беседы с родителями при отсутствии ребёнка.

Последовательность проведения обследования по данной методике строиться по общим принципам и подходам: принцип индивидуального и дифференцированного подхода; обследование проводится в направлении от общего к частному; материал дается от сложного к простому; от продуктивных видов речевой деятельности — к рецептивным.; сначала исследовать объем и характер употребления языковых и речевых единиц, и только при наличии трудностей в их использовании переходить к выявлению особенностей пользования ими в пассиве. Во время обследования используются такие методы как педагогический эксперимент, беседа с ребенком, наблюдение за ребенком, игра.

По мнению Волковой Г.А, прежде чем начинать обследование речи ребенка, необходимо выяснить его развитие на ранних этапах онтогенеза, используя данные анамнеза, так как обследование ребенка, рассматривается в контексте социальной ситуации развития, иерархии деятельностей, учета психофизических особенностей детей, закономерностей онтогенеза в целом. Во время индивидуального обследования важно выявить особенности поведения и те основные отклонения или нарушения речи, которые позволят обосновать логопедическое заключение.

Изучение анамнеза должно проходить в несколько этапов.

1. Пренатальный период: во время беседы с матерью или обоими родителями выясняются некоторые наследственные факторы: состояние здоровья родителей до рождения ребенка, наличие нервно-психических расстройств, речевой патологии, возраст матери, заболевания матери во время беременности, неблагоприятные факторы внутриутробного развития ребенка.

2. Натальный период: рождение ребенка недоношенным, в 8 мес; дли-тельность родов; применение фармакологических средств для стимуляции родовой деятельности; рождение ребенка в асфиксии;вес менее 1500 г; наличие травм; резус-фактор.

3. Постнатальный период: через какое время было первое кормление; отклонения в поведении малыша;  болезни в течение первого месяца; болезни на первом году жизни; болезни от 1 года до 3 лет; травмы; недостаточность речевых и интеллектуальных контактов с ребенком; двуязычие.

После тщательного изучения анамнеза ребенка приступают к обследованию ребенка.

На первом этапе исследуются неречевые функции: исследование общительности, исследование психомоторики, исследование гнозиса, исследование оптико-пространственного праксиса, исследование динамического праксиса, исследование мышления.

Во втором этапе переходят к исследованию импрессивной речи: понимание связной; понимание предложений /выполнение поручений; понимание различных грамматических форм; понимание конструкций с различными падежными формами; дифференциация единственного и множественного числа существительных и понимание других грамматических норм.

На третьем этапе происходит исследование фонематического анализа, синтеза и фонематических представлений. Определяются способности выделять звук на фоне слова; выделять звук из слова; определить место звука в слове; определить количество звуков в слове; дифференцировать звуки по противопоставлениям. Определяются способность составлять слова из последовательно данных звуков; способность составлять слова из звуков, данных в нарушенной последовательности;  придумать слово на определенный звук.

На четвертом этапе происходит исследование экспрессивной речи: строение и подвижность артикуляционного аппарата; состояние звукопроизношения; исследование словарного состава языка; обследование грамматического строя речи.

На пятом этапе  исследуется  состояние письменной речи.

В логопедическом заключении рекомендуется учитывать: механизм речевого нарушения, форму речевого нарушения, симптоматику нарушения.

Р.И. Лалаевой, при разработке методики дифференциальной диагностики, за основу был положен психо-лингвистический подход. Научно-теоретическими предпосылками методики явились современные психолингвистические представления о структуре речевой деятельности. Таким образом, в соответствии с психолингвистическим подходом, при исследовании по данной методике анализируется не изолированное высказывание, текст как готовые продукты речеобразования, а сами эти процессы.

Методика рассчитана на исследование процесса продуцирования речевых высказываний у детей 6-10 лет с речевой патологией различного генеза, имеющих как относительно сохранный интеллект, так и интеллектуальную недостаточность. Эта методика позволяет более тонко диагностировать характер первичного и вторичного недоразвития речи у детей.

Данная методика исследования предусматривает изучение у детей «глубинных» синтаксических структур, различных семантических отношений, характеризующих структуру высказывания (предикативность, отношения «субъект-объект», местоположения и др.), а также возможности и характер перехода к «поверхностным» синтаксическим структурам.

Учитывая краткие данные о многоуровневой структуре процесса продуцирования речевого высказывания, была разработана методика исследования нарушений речи у детей с речевой патологией различного генеза. Она включает следующие разделы: исследование внутреннего программирования связных речевых высказываний, исследование внутреннего программирования отдельных речевых высказываний, исследование лексических операций и грамматического структурирования, исследование сенсомоторных операций порождения речевых высказываний, исследование языкового анализа и синтеза.

Исследование внутреннего программирования связных речевых высказываний происходит в два этапа: 1. Исследование диалогической речи; 2. Исследование монологической связной речи;

Материалом исследования внутреннего программирования отдельных речевых высказываний служат сюжетные картинки, дающие возможность структурировать различные типы высказываний: придумывание ребенком предложения; подбор предложения к схеме; под картинкой выкладываются фишки по количеству слов в предложении, ребенку предлагается придумать предложение по картинке, в котором было бы столько же слов, сколько фишек.

Исследование лексических операций и грамматического структурирования включает  исследование лексических операций, исследование словообразования, исследование словоизменения, исследование синтаксической структуры предложения.

Последовательность исследования сенсомоторных операций порождения речевых высказываний: 1. Исследование сенсорно-перцептивного уровня восприятия речи (имитация слогов); 2. Исследование артикуляторной моторики; 3. Исследование моторной реализации во внешней речи (исследование состояния звукопроизношения, звукослоговой структуры слова).

Исследование языкового анализа и синтеза проходит через анализ предложений на слова, слоговой анализ и синтез, фонематический анализ, синтез и представления.

Делая выводы, хочется отметить, что в дифференциальной диагностике речевых нарушений у детей огромное значение имеет организация комплексного подхода. Имея полную и достоверную информацию о развитии ребенка можно провести разграничение между тем или иным нарушением речи, что в свою очередь позволяет снизить возможность диагностической ошибки и определить оптимальный для развития ребенка образовательный маршрут.