Логопедическая анкета для родителей
материал по логопедии на тему

Анкета для родителей

Уважаемые родители! Просим Вас ответить на представленные нами вам вопросы:

 1. Фамилия, имя ребёнка__________________________________________ _____________________________________________________________

 2. Дата рождения, год_________________________________________

 3. Домашний адрес_____________________________________________

_ 4. Телефон (домашний, сотовый)__________________________________

5. Фамилия, имя, отчество, г. рождения, образование, место работы, должность мамы______________________________________________ ________________________________________________________________

 6. Фамилия, имя, отчество, г. рождения, образование, место работы, должность папы_______________________________________________ ________________________________________________________________

7. Двуязычие в семье ____________________________________________

8. Дата поступления в детский сад_________________________________

_ 9. Состав семьи, возраст, какой по счёту этот ребёнок

10.Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребёнка мать:___________________________________________________________ отец:___________________________________________________________

11. От которой по счёту беременности ребёнок_______________________

12.Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания

)13.Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)___________________________________________________

 14. Когда закричал ребёнок________________________________________

 15.Наблюдалась ли асфиксия_______________________________________

 16.Резус-фактор, совместимость____________________________________

 17.Вес рост при рождении_________________________________________

 18.Вскармливание: Когда принесли кормить как взял грудь

 19.Как сосал (срыгивания, попёрхивания)____________________________

 20.Грудное вскармливание до______________________________________

 21.Срок выписки из роддома (если задержались, то почему)___________ ________________________________________________________________

22.После выписки из роддома особенности сна_______________________ ________________________________________________________________

24.Особенности бодрствования____________________________________

 25.Голову держит с ____________________ 26.Сидит с ___________27.Ползает с _____

28.Стоит с ___________ 29.Ходит с ______________30.Появление первых зубов ________ 31.Количество зубов к году ___________________ 32.Гуление _________ 33.Лепет ________ 34.Первые слова ______35.Первыефразы_________________________________________________ 36.Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине _______________ ___

Перенесённые заболевания 1. До года

 2. После года

3. Ушибы, травмы головы

 4. Судороги при высокой температуре

 5. Наличие оперативного вмешательства

 Большое спасибо!