Мастер - класс "Обследование ребенка с дизартрией"
учебно-методический материал по коррекционной педагогике

Мастер – класс « Обследование ребенка с дизартрией»

Вступительное слово для коллег :

 Уважаемые коллеги! Чтобы отграничить стертую дизартрию от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование : анализ медико – педагогической документации, изучение анамнестических данных.

По внешним проявлениям дизартрия мало отличается от дислалии и даже часто смешивается с ней, однако в основе даже стертой дизартрии лежат специфические по механизму возникновения патологические изменения, преодоление которых вызывает порой значительные трудности.

Основные критерии диагностики:

- наличие слабовыраженных , но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также ассиметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении.

- наличие синкенезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движения пальцев рук при выполнении артикуляционных упражнений).

- замедленный прерывистый темп артикуляционных движений.

- трудность удержания артикуляционной позы.

- трудность в переключении артикуляционных движений.

- стойкость нарушений произношения звуков и трудность автоматизации поставленных звуков.

-нарушение просодической стороны речи.

В первую очередь необходим сбор анамнестических данных (особенности вынашивания и родов, послеродового периода, перенесенные заболевания, инфекции).  При дизартрии наблюдается отягощенный анамнез: патология внутриутробного развития (токсикоз, психотравмы, гипертония, нефропатия и др. заболевания матери, несовместимость по резус-фактору). Характерны затяжные роды, асфиксия новорожденных, родовые травмы, острые и хронические инфекции в раннем детстве, ушибы и травмы головного мозга.

Наиболее частым первым проявлением дизартрий является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это слабость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.

Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.

Эти нарушения сочетаются с ассиметрией лица, подтеканием молока из одного из углов рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соска или соски.

По мере роста все больше выявляется недостаточная интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более позднее время. Все эти особенности раннего речевого развития вносятся в речевую карту, следует отметить также  время появления первых слов и фраз, описать речевую среду, в которой воспитывается ребенок. Также в речевой карте необходимо отразить особенности психомоторного развития (когда ребенок начал держать голову, самостоятельно садиться, стоять, ходить, когда появились навыки самообслуживания). Ребенок с дизартрией длительное время не может научиться жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки. Дети с дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицы, развязать шарф,  не любят рисовать, не умеют играть с мелкими игрушками, не интересуются конструкторами, пазлами. Для дизартриков характерна моторная неловкость, ограничение объема активных движений, быстрая утомляемость. Особенно заметна моторная несостоятельность на физкультурных и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, испытывают трудности при переключаемости движений.

Существуют пробы для обследования состояния общей, мелкой, мимической, артикуляционной  моторики.

Приглашается ребенок, имеющий дизартрию.

Проводится беседа с ребенком, оценка общего звучания речи, выявление симптомов дизартрии в потоке речи.

Обследование общей произвольной моторики

Исследуется состояние общей моторики в статике и в динамике.

а) «Постой на одной ноге: левой, правой».

б) «Попрыгай на двух ногах с продвижением».

в) «Подбрасывай и лови мяч».

r) «Походи на одном месте».

д) «Поднимись и спустись по ступенькам лестницы».

Исследование зрительно-пространственной организации движения (проба Хэда)

Инструкция: «Когда я подниму правую руку, ты тоже поднимешь правую руку, а когда я подниму левую руку, ты тоже поднимешь левую руку». «Подними правую руку!» «Возьми правой рукой левое ухо». «Подними левую руку!» «Возьми левой рукой правое ухо».

Отмечается неловкость движений, малоподвижность, скованность, замедленный темп или быстрый темп движений, явление беспокойства, лишние движения во время выполнения проб.

Обследование мелкой моторики проводится в статике и в динамике.

- «Пальчики здороваются» сначала правой, затем левой рукой, одновременно двумя руками.

- Распрямить ладонь, пальцы вместе

- Распрямить ладонь, пальцы развести, удерживать в таком положении до 15 сек - Положить указательный палец на средний, средний на безымянный.

- Одну руку сжимаем в кулак, другую распрямляем, выполняем поочередно двумя руками.

- «Стол»

- «Стул»

Отметить затруднения при выполнении сложных упражнений одной или двумя руками, замедленный темп, недостаточную координацию движений, неточное воспроизведение, быстрое утомление в мышцах рук, трудности переключения с одной позы на другую

Обследование мимической мускулатуры

- Нахмурить брови,

- Наморщить лоб,

- Поднять брови,

- Сомкнуть веки,

- Закрыть правый глаз, затем левый, подмигнуть.

- Надуть щеки правую, левую, обе.

Исследование возможности произвольного изображения мимикой определенных эмоциональных состояний. 

Выразить радость, удивление, испуг, злость

Исследование символического праксиса лицевой мускулатуры.

Свист.  Поцелуй. Улыбка. Оскал. Плевок. Цоканье.

Отметить симметричность и сглаженность носогубных складок, амимичность лицевой мускулатуры, замедленность движений глазных яблок, синкинезии, объем и качество выполняемых движений.

Обследование артикуляционной моторики

Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии. В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии применяют функциональные пробы.

Проба 1: Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба является положительной, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону.

Исследование двигательной функции губ.

- Сомкнуть губы.

- Округлить губы.

- Вытянуть губы в трубочку.

- Вытянуть губы, сомкнуть их.

- Растянуть губы в улыбке.

- Максимально улыбнуться.

- Поднять верхнюю губу вверх.

- Опустить нижнюю губу вниз.

- Многократно произносить губные звуки (БББ).

Исследование двигательной функции челюсти.

- Широко раскрыть рот.

- Нижнюю челюсть вправо.

- Нижнюю челюсть влево.

- Нижнюю челюсть вперед.

Исследование двигательных функций языка.

Одиночные движения языком:

- положить широкий язык на нижнюю губу;

- положить узкий язык на нижнюю губу;

- язык «жалом» при открытом рте;

- узким языком коснуться правого — левого углов рта;

- показать язык «чашечкой» при открытом рте;

- положить широкий язык на верхние зубы при открытом рте и растянутых в улыбке губах;

- выполнить «лакательное» движение языком при открытом рте.

Серии движений языком:

- открыть рот, положить широкий язык на нижнюю губу, поднять на верхнюю губу, перевести на верхние зубы, убрать за зубы, закрыть рот;

- открыть рот, показать попеременно (5 — 6 раз) узкий и широкий язык, закрыть рот;

- открыть рот, облизать узким языком губы вкруговую (слева направо и наоборот), закрыть рот;

- те же движения выполнить широким языком; обратить внимание на точность, объем движений.

Подъязычная связка (уздечка) языка:

- положить широкий язык на нижнюю губу и постараться дотронуться им до середины (или ниже) подбородка;

- это же движение выполнить узким языком;

- поднять широкий язык на верхнюю губу и тянуться языком к носу;

- поднять широкий язык за верхние зубы и провести кончиком языка по твердому небу от верхних альвеол назад к границе твердого и мягкого неба; -

- присосать широкий язык к твердому небу и опустить на дно ротовой полости с характерным щелчком (повторить 5 — 6 раз).

Отметить состояние подъязычной связки: норма, укороченная, с послеоперационным узлом.

Исследование двигательной функции мягкого неба.

- Широко открыть рот и четко произнести звук А на твердой атаке.

- При высунутом между зубами языке надуть щеки  и сильно подуть так, как – будто задувается пламя свечи.

Отметить объем и качество выполняемых движений, равномерность работы мышц языка, способность к переключению и удержанию позы: отклонение кончика языка при показе, тремор кончика языка при повторных движениях и при удержании позы, увеличение гиперкинеза или замедление темпа при повторных движениях, посинение кончика языка, замена движений языка; слюнотечение.

Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Рекомендации к анализу результатов обследования моторных функций

1. Доступность – недоступность.
2. Замена движения другим.
3. Качество выполнения движения.
4. Особенности переключаемости.
5. Особенности двигательной памяти, внимания, самоконтроля.
6. Количество попыток при выполнении движений.
7. Темп движений.
8. Ошибки в пространственной ориентации.
9. Особенность удержания позы.
10. Соответствие двигательной реакции сигналу.
11. Наличие сопутствующих или насильственных движений.
12. Наличие саливации (при обследовании артикуляционного аппарата).

Обследование звукопроизношения

Проводится по общепринятой методике, определяется количество нарушенных звуков, какие фонетические группы нарушены, характер нарушения произносимых звуков (искажение, отсутствие, замена, смешение) в различных фонетических условиях:

- при изолированном произношении;

- в слогах (прямых, обратных, со стечением согласных)

- в словах;

- во фразах;

- в спонтанной речи.

При дизартрии наблюдается межзубное или боковое произношение, нечеткое произношение гласных звуков, трудности в произношении слов сложной слоговой структуры, дефекты озвончения.

Нарушение звукопроизношения определяется в зависимости от степени сложности предъявляемого речевого материала, скорости произношения и ситуации общения. Они сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушение звукопроизношения в чужой и собственной речи.

 Обследование фонематического слуха

Перед началом обследования необходимо ознакомиться с результатами исследования физического слуха ребенка. Обследование состоит из нескольких этапов:

- узнавание неречевых звуков;

- различение высоты, силы, тембра голоса;

- различение слов, близких по  звуковому составу;

- дифференциация слогов;

- дифференциация фонем;

- навыки элементарного звукового анализа.

Обследование слоговой структуры слова, состояние звукобуквенного анализа и синтеза, лексико-грамматического строя, уровень развития связной речи проводится традиционно.

Обследование просодической стороны речи

Интонационно- выразительная окраска речи детей с дизартрией резко снижена. Речь монотонна, маловыразительна, голос тихий, ослаблен речевой выдох, низкий тембр речи, появляется назальный оттенок, темп речи  замедленный или ускоренный.

Просодическую сторону речи обследуют по следующим параметрам:

1. Обследование восприятие и воспроизведение ритма

- Восприятие определенного количества изолированных ударов, серии простых ударов, акцентированных ударов (по карточке);

- Воспроизведение определенного количества изолированных ударов, серии простых ударов, акцентированных ударов (по подражанию);

2. Обследование восприятия и воспроизведения логического ударения.

- Определение слова, выделенного голосом в предложении;

- Определение слога, выделенного голосом из цепочки слогов;

- Воспроизведение фразы с логическим ударением по образцу;

- Воспроизведение логического ударения при ответе на вопрос.

3. Обследование восприятия и воспроизведения интонации.

1. Подобрать к данной схеме подходящее слово и произнести его.

2. Произнести готовую фразу с интонацией сообщения, вопроса, просьбы, удивления, недовольства.

3. Ответить на фразу – вопрос согласием, несогласием, встречным вопросом.

4. В заданной ситуации задать вопрос, выразить требование, удивление, недовольство, побуждение.

5. Передать во фразе интонацию перечисления.

6. Изобразить голосом особенности произнесения фразы героями сказки.

4. Обследование модуляции голоса по высоте

- Произнесение гласных и их сочетаний с повышением и понижением высоты голоса, игры с имитацией звучания предметов, звукоподражания;

- Произнесение автоматизированных рядов от высокого к низкому и наоборот;

- Произнесение рассказов с утрированным изменением высоты голоса.

5. Обследование модуляции голоса по силе

- Восприятие отдельных звуков и звукоподражаний, произнесенных с разной силой голоса;

- Воспроизведение отдельных звуков и звукоподражаний, произнесенных с разной силой голоса.

6. Обследование модуляции голоса по силе

- Произносить гласные громко, средним голосом, тихо;

- Произносить гласные от беззвучной артикуляции через шепот к громкому и обратно;

- Проговаривать автоматизированные словесные ряды с постепенным усилением и ослаблением голоса;

- Рассказывать стихотворение с постепенной сменой силы голоса;

- Пересказ текста с утрированным изменением силы голоса.

7. Обследование восприятия и воспроизведения тембра

- Различение тембра голоса людей разного возраста;

- Изменение тембра голоса в зависимости от изображаемого сказочного персонажа;

- Изменение тембра голоса в зависимости от ситуации.

8. Обследование темпо-ритмической организации речи.

- Произносить гласные, автоматизированные ряды, скороговорки в заданном темпе, со сменой темпа;

- Произносить указанные структуры с движениями рук и ног в определенном темпе.

9. Обследование речевого дыхания

- Определение типа дыхания;

- Исследование целенаправленности воздушной струи;

- Исследование силы воздушной струи;

- Исследование особенностей фонационного дыхания.

Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии, отметить особенности общего речевого развития. Определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим.

Логопедическое обследование позволяет выявить структуру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также с общим психическим и речевым развитием ребенка.

Обследование артикуляционной моторики

Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком , положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием головы, что свидетельствует о дизартрии.

Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ослабление или выход из контакта, неправильное направление воздушного потока.

В речевой карте ребенка с дизартрией необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например :

    Псевдобульбарная дизартрия. Фонетический дефект.

    Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико – фонематическое недоразвитие.

    Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи. ( III уровень)

Список литературы :

    Волкова Г.А. Методика психолого – логопедического исследования детей с нарушениями речи.

Вопросы дифференциальной диагностики. – Санкт – Петербург, 2008г.

    Киселева В.А. Диагностика и коррекция стертой формы дизартрии. – М: 2007г.

    Логопедия./ Под ред. Л.С. Волковой – М : 1999г.

    Поваляева М. А. Справочник логопеда – Ростов – на – Дону , 2001 г