ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая произошедшего в организации, осуществляющей образовательную деятельность
материал на тему

Приложение N 3
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,

осуществляющей образовательную деятельность

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

_______________________________________            "____"________________ 20___ г.

            (место составления)

                                                     Осмотр начат   в _____ час. ______ мин.

                                                     Осмотр окончен в _____ час. _____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя    комиссии   по   расследованию   несчастного случая с  обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/ _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом___________________________________________,

                                          (указываются реквизиты распорядительного акта) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего___________________________________,

                                                  (указывается дата несчастного случая)                                                  в____________________________________________________________________________,

         (указывается наименование организации,  осуществляющей образовательную деятельность)                      _____________________________________________________________________________

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)

с____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии_______________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________________

других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель  пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

_____________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_____________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай_______________________________

_____________________________________________________________________________

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения.)

3. Описание    части  оборудования (постройки,  сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми  были причинены повреждения (травма)*

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

*____________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие   и   состояние средств    индивидуальной  защиты,    которыми

пользовался пострадавший*_____________________________________________________

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки  их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*_____________________

7. Состояние освещенности и температуры* _______________________________________

_____________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилось ____________________________________________________

(фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты *:_________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются: _______________________________________________

(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание    заявлений,   поступивших перед   началом, в ходе,   либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц* __________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены

_____________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре лиц, дата)

Замечания к протоколу _________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ____________________________________________________________

(должность, ФИО  (при наличии) председателя  (члена)  комиссии  по расследованию несчастного' случая с лицом, проходящим  учебное занятие, проводившего осмотр)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(подпись, дата)