Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей образовательную деятельность
материал на тему

Приложение N 2
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

Протокол

опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего

учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей

образовательную деятельность

____________________________                            "____" _________________ 20____ г.

(место составления  протокола)

                                                               Опрос начат    в _____ час. _____ мин.

                                                               Опрос окончен в _____ час.  _____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя   комиссии   по   расследованию    несчастного   случая   с   обучающимися

в  организации,  осуществляющей  образовательную  деятельность

____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом__________________________________________________,

                                                                                                                   (указываются реквизиты  распорядительного акта)

____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении __________________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную

деятельность:

_____________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________________

2) дата рождения______________________________________________________________________

3) место рождения* ___________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации*_________________________________________________

телефон*_____________________________________________________________________________

5) место работы или учебы*_____________________________________________________________

6) должность* ________________________________________________________________________

7) иные данные о личности опрашиваемого________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

По существу несчастного случая,

происшедшего                                         "______"____________________ 20______ г. с

____________________________________________________________, могу сообщить следующее:

_____________________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при

наличии) опрашиваемого, дата)

_______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, проводившего опрос, дата)

_______________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)

иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен        ______________________________________________

                              (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух  _____________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу     _____________________________________________________________

                                      (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_____________________________________________________________________________________

Протокол опроса составлен_____________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

_________________________

* Заполняется при наличии таких данных