Аутизм в структуре сложных и множественных нарушений развития.
консультация

Аутизм в структуре сложных и множественных нарушений развития.

Введение

Современный   этап   развития   теории   и   практики   психологии,  нейропсихологии,   коррекционной   педагогики   и   специальной   психологии характеризуется   усилением   внимания   к   углубленному   изучению   различных особенностей   психического   развития   детей,   что   имеет   важное   научно-практическое значение. Возрастает число и разнообразие детей с отклонениями в развитии, в том числе с парциальной  и  комплексной  недостаточностью.  Это вызывает необходимость изучения детей не только до, но  и  в  процессе  их обучения   и   воспитания,   определения   индивидуальных   программ коррекционного воздействия

Проблема   раннего   детского   аутизма   (РДА),   при которой   нарушение   общения   преобладает   во   всем   поведении   ребенка   и занимает доминирующее место в формировании его аномального развития, в то время   как   при   других   дефектах   психического   развития   нарушения   общения имеют   вторичный   характер   и   значительно   уменьшаются   или   исчезают   при коррекции   основного   расстройства:   умственной   отсталости,   невротических расстройств, дефектов речи и слуха и других нарушениях. Коррекция раннего детского аутизма носит особый, достаточно сложный характер

Определение множественных нарушений и признаки аутизма

яжелая форма нарушения психофизического развития - это тяжелейшие множественные нарушения, так как зачастую присутствует не одно, а несколько нарушений. При этом причина отдельно взятых нарушений обычно недостаточно ясна. Нарушенными, как правило, оказываются все виды ощущений (эмоциональные, когнитивные, телесные), социальные и коммуникативные способности, все средства самовыражения. Речь идет о нарушениях, затрагивающих все сферы жизнедеятельности человека: люди нуждаются в гигиеническом уходе за собой, в помощи в бытовой сфере, они не могут самостоятельно устанавливать различные виды отношений с окружающим миром. Согласно данным Н.М. Назаровой, современные исследователи в зависимости от структуры нарушения разделяют детей с сочетанными нарушениями на три основные группы.

Первая группа – дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых может вызвать нарушение развития, например, слепоглухие, умственно отсталые глухие, слабослышащие с первичной задержкой психического развития и др.

Вторая группа – дети, имеющие одно существенное психофизическое нарушение (ведущее) и сопутствующее ему другое нарушение, выраженное в слабой степени, но заметно отягощающее ход развития, например, умственно отсталые дети с небольшим снижением слуха. В таких случаях говорят об «осложненном» дефекте.

Третья группа – дети с «множественными нарушениями», когда имеется три и более первичных нарушений, выраженных в разной степени и приводящих к значительным отклонениям в развитии ребенка, например, умственно отсталые слабовидящие глухие дети.

А.М. Царев отмечает, что основным в клинической картине тяжёлого и множественного нарушения развития является умственная отсталость

. При этом в разных сочетаниях выявляются:

 – двигательные нарушения (ДЦП разной формы и степени тяжести);

 – тяжелые нарушения речи (несформированность речевых и языковых средств);

– нарушения функций анализаторных систем (зрения, слуха, тактильной чувствительности);

 – повышенная судорожная готовность (эписиндром);

– расстройства эмоционально-волевой сферы (нарушения регуляции поведения и др.);

 – аутистические расстройства (стереотипные действия, нарушение коммуникации, социального поведения).

Так же выделяют групп детей с ТМНР:

К первой группе относятся дети, имеющие тяжёлые опорно-двигательные нарушения неврологического генеза (сложные формы ДЦП, спастический тетрапарез, гиперкинез и т.д.) и, как следствие, обладание полной или почти полной зависимостью от посторонней помощи в передвижении, самообслуживании и предметной деятельности.

Особенности развития детей второй группы вызваны нарушениями эмоционально-волевой сферы, расстройствами аутистического спектра и проявляются в расторможенности, «полевом» поведении, стереотипиях, трудностях коммуникации и социального взаимодействия. Контакт с окружающими отсутствует или возникает в форме физического обращения к взрослым в ситуациях, когда ребёнку требуется помощь в удовлетворении потребности. Дети данной группы не выражают интереса к деятельности других, не проявляют ответных реакций на попытки учителя организовать взаимодействие с окружающими. Они часто не выполняют просьбы или инструкции взрослого, на запрет реагируют агрессией и самоагрессией, другими деструктивными действиями. Такая же реакция наблюдается при скученности людей, шумовых раздражителях. Моторные функции рук у них не нарушены, но предметные действия формируются с трудом в связи со слабой мотиваций деятельности. Аутистические черты личности таких детей часто затрудняют установление тяжести нарушения их интеллектуального развития. Эмоционально-волевые особенности детей второй группы, аутистические черты поведения обусловливают трудности обучения в условиях группы. Такие особенности требуют организации индивидуальной психолого-педагогической работы с целью последующей адаптации к обучению в условиях группы. Сохранные (в большинстве случаев) моторные функции детей делают возможным обучение предметно-практической деятельности. Индивидуальный дифференцированный подход позволяет сначала формировать предметно-манипулятивную деятельность, затем – умения использовать предметы соответственно их назначению, развивать предметную деятельность в ходе выполнения серий упражнений с различными объектами, навыки выполнения бытовых и трудовых операций.

Термин аутизм  (от греч. autos – сам)  ввел  в  1912 году  Э. Блейлер для обозначения особого вида  мышления,  которое регулируется  эмоциональными потребностями  человека  и  не  зависит  от  реальной  действительности. Происхождение   аутизма   может   быть   различным.   В   легкой   степени   он может встречаться при конституционных особенностях психики   акцентуация характера,   психопатия),     а     так   же     в     условиях   хронической   психической травмы   (аустическое   развитие   личности).   А   может   выступать   как   грубая аномалия   психического   развития   (ранний   детский   аутизм).Распространенность аутизма составляется 4-5 человек на 10 тыс детей.

Ранний  детский   аутизм  –   клинический   синдром,  впервые   описанный   Л.Каннером в 1943 г. Его основные признаки:- врожденная неспособность ребенка к установлению аффективного контакта посредством   взгляда,   мимики   и   жестов,   причем   не   обусловленная   низким интеллектуальным уровнем; - стереотипность поведения; - необычные реакции на раздражители; - нарушения речевого развития; - раннее проявление (до 30-го месяца жизни).

Согласно классификации отклонений  в развитии предложенной   Н. Я.Семаго и М. М. Семаго,  РДА - это асинхронный тип искаженного развития с преимущественными нарушениями в эмоциональной и когнитивной сферах, а также с сочетание того и другого.

Детям   характерны   недостаточное   различение   одушевленных   и неодушевленных   объектов,   поведение   и   игры   стереотипны,   отсутствует подражание, выявляется недостаток реакции на окружающее. Форма общения сродными – симбиотическая или индифферентная, то есть, без эмоциональной реакции, вплоть до отказа общения с ними.

Смена   привычного   жизненного   стереотипа   или   появление   новых объектов   может   вызвать   агрессию   или   самоагрессию.   У   детей   застывшая мимика, направленный в пустоту взгляд, отсутствие реакции «глаза в глаза». Моторика угловатая со стереотипными движениями, ходьбой на «цыпочками». Речь развивается слабо, нарушено произношение звуков, нет интонационного переноса,   голос   то   громкий,   то   становится   тихим.   Больные   практически неспособны   к   диалогу.   Иногда   речь   восстанавливается   к   6-8   годам. Особенностями   детского   аутизма   являются   относительная   сохранность абстрактных   форм   познания   действительности.   Особенно   резко   изменена игровая деятельность. Игры часто стереотипны, отсутствует сюжетность.

Синдром раннего детского аутизма

В настоящее время большинство авторов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы. У   аутичных детей нарушается “комплекс оживления”, характерный для нормального развивающихся младенцев. Такой ребенок слабо реагирует на свет, на звук   погремушки. Гораздо позднее своих сверстников он начинает узнавать мать. Но, даже узнав ее, он не тянется к ней, не улыбается, не реагирует на ее уход. Для него характерен отсутствующий, неподвижный взгляд “мимо”, “сквозь” человека, он не откликается на свое имя. Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки его отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей   наблюдается   отсутствие   свойственного   здоровым детям «комплекса оживления» при контакте с матерью или воспитательницей, у  них не появляется улыбка при виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, что может приниматься за дефект органов  чувств.

Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний, например врожденной краснухи или туберозного склероза. Таким образом, специалисты указывают на полиэтиологию (множественность причин возникновения) синдрома раннего детского аутизма и его полинозологию (проявление в рамках разных патологий).

Безусловно, действие различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картину синдрома. В разных случаях аутизм может быть связан с нарушениями умственного развития различной степени, более или менее грубым недоразвитием речи; эмоциональные расстройства и проблемы общения могут иметь различные оттенки.

Для диагностики аутистического расстройства, на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10, 1994), должно быть выявлено не менее шести из перечисленных ниже симптомов (из них не менее двух признаков должны относиться к первой подгруппе и не менее одного – к остальным): 1. Качественные нарушения социального взаимодействия: – невозможность в общении использовать взгляд, мимические реакции, жесты и позу в целях взаимопонимания; неспособность к формированию взаимодействия со сверстниками на почве общих интересов, деятельности, эмоций; – неспособность, несмотря на имеющиеся формальные предпосылки, к установлению адекватных возрасту форм общения; –неспособность к социально опосредованному эмоциональному реагированию, отсутствие или девиантный тип реагирования на чувства окружающих, нарушение модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом или нестойкая интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения; – неспособность к спонтанному переживанию радости или к спонтанной деятельности с окружающими. 2. Качественные изменения коммуникации: – задержка или полная остановка в развитии разговорной речи, что не сопровождается компенсаторными мимикой, жестами как альтернативной формой общения; – относительная или полная невозможность вступить в общение или поддержать речевой контакт с другими лицами; – стереотипии в речи или неадекватное использование слов и фраз; – отсутствие символических игр в раннем возрасте, игр социального содержания. 3. Ограниченные и повторяющиеся стереотипные шаблоны в поведении, интересах, деятельности: – обращенность к одному или нескольким стереотипным интересам, аномальным по содержанию, фиксация на неспецифических, нефункциональных поведенческих формах, ритуальных действиях, стереотипные движения в верхних конечностях или сложные движения всем телом; – преимущественная занятость отдельными объектами или нефункциональными элементами игрового материала.4.Неспецифические проблемы – страхи, фобии, возбуждение, нарушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения. 5. Манифестация симптомов до трехлетнего возраста. В МКБ–10, адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999), РАС введены в рубрику F 84 «Общие расстройства психологического развития».

Коррекционная работа

Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских яслей и садов. Используются два режима: щадящий и активирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется на использовании простейших – тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния ребенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков должна проводиться комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка с РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия. 

На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений, а также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.

Опыт показывает, что у большинства детей, на начальном этапе работы по лечению аутизма запас знаний, характер игровой деятельности отстает на 2-3 возрастных порядка. У них преобладает манипулятивная игра, отсутствует партнерство, не происходит соотнесение игры с истинным назначением игрушек, не возникает ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.

На следующем этапе задача усложняется переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игры, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного комплекса, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.

И на последующих этапах работы, по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям.

Заключение

Ранний возраст - один из самых интенсивных периодов развития, за который ребенок успевает овладеть не только многими сложными навыками - двигательными, речевыми, интеллектуальными, но и взаимодействием с окружающим миром. Сами его взаимодействия с миром, его индивидуальное мироощущение претерпевают огромную динамику, становятся чрезвычайно сложными. Тот аффективный опыт, который он получает в это время, становится основой всего его дальнейшего развития - эмоционального, личностного, социального и интеллектуального. Поэтому так важно, чтобы ребенок прошел его благополучно: не торопясь, не перескакивая через необходимые ступени развития. Для этого нужно, чтобы взрослый понимал логику его аффективного развития, возможность и уместность движения к усложнению взаимодействий.

Ритм и темп этого движения зависит от индивидуальных особенностей ребенка, но существуют некоторые закономерные и обязательные этапы, прохождение которых отмечает истинный эмоциональный возраст ребенка. Иногда он может расходиться с годами, указанными в его свидетельстве о рождении и даже уровнем развития отдельных психических функций. Однако он тоже является той объективной реальностью, которая может оказывать решающее влияние на его дальнейшее развитие.

Сам ход нормального развития достаточно драматичен, благополучные периоды сменяются эпизодами страхов и разлада во взаимоотношениях с близкими. Но каждый этап вносит свой необходимый вклад в становление сложной системы аффективной организации мироощущения и поведения ребенка. Своевременно возникающие трудности как раз и являются показателем нормальной динамики развития. Проблема состоит скорее в реакции взрослого на происходящее – его готовности помочь ребенку освоить новые возможности и предложить для этого те средства, которые соответствуют его реальному эмоциональному возрасту. Каждый такой выход из кризиса становится толчком для дальнейшего развития.

Внимательное совместное прохождение раннего периода развития позволяет ребенку максимально выявить индивидуальную жизненную манеру и помочь ему сформировать удобные для него формы социальной адаптации, обеспечить ему запас активности и прочности, возможности восстанавливаться после неизбежных стрессов.