Особенности детско-родительского взаимодействия
статья

Особенности детско-родительского взаимодействия и характеристик поведения у детей с расстройствами аутистического спектра

Представлено исследование особенностей и взаимосвязи характеристик поведения детей с  расстройствами аутистического спектра (РАС) и  качества взаимодействия в паре «мать — ребенок». Ранее было показано, дети с РАС проявляют больше коммуникативной и  социальной активности, имеют менее выраженные симптомы аутизма, если их родители демонстрируют высокий уровень чувствительности к  потребностям детей и эмоционально вовлечены во взаимодействие с ними. Целью исследования стало изучение особенностей и  взаимосвязи характеристик поведения детей с РАС и качества взаимодействия в паре «мать — ребенок». Участниками исследования выступили 29 детей с РАС (возраст 52,4 ± 8,9 месяца). В группу сравнения вошли 36 типично развивающихся детей (возраст 39,7±12,1 месяцев). Детскородительское взаимодействие изучалось при помощи метода PCERA, включавшего в себя видеозапись матери и ребенка. Характеристики поведения детей исследовались с использованием опросника CBCL/1½-5. Результаты продемонстрировали, что в группе детей с РАС пограничный/клинический уровень выраженности нарушений поведения по DSM-шкалам «Аффективные расстройства», «Устойчивые проблемы развития», «Дефицит внимания /  Гиперактивность», «Оппозиционно-вызывающее поведение» и  шкалам синдромов «Эмоциональная реактивность», «Тревожность/ Депрессивность», «Агрессивное поведение» связан с такими характеристиками взаимодействия матери с ребенком, как навязчивость, непредсказуемость, ригидность, нечувствительность к сигналам ребенка. В статье обсуждаются психологические механизмы выявленных взаимосвязей.

Введение Расстройство аутистического спектра (РАС) относится к группе расстройств развития, имеющих генетический компонент. В  соответствии с  утвержденными критериями (Psychiatric Association, 2013) оно характеризуется двумя ключевыми особенностями в поведении ребенка: дефицитом в социальной коммуникации и во взаимодействии, а также наличием ограниченных и повторяющихся паттернов поведения и интересов, при этом данные особенности имеют большую вариативность проявлений. Качество отношений с родителями выделяется как один из факторов, который вносит вклад в разнообразие аутистических проявлений ребенка. Согласно концепциям развития ребенка в  системе его отношений с  близкими взрослыми (Стерн, 1985; Belsky et al., 2007), поведенческие особенности детей, в том числе и нарушения поведения, связаны со спецификой отношений матери (или другого, замещающего ее человека) и ребенка. Для детей, имеющих нарушения развития, обусловленные медицинскими либо генетическими факторами, наличие стабильного и отзывчивого социального окружения может способствовать снижению выраженности трудностей в развитии, адаптации или поведении. В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что у детей с РАС наблюдается больше социальных инициатив, если родитель способен точно читать и  отзываться на сигналы ребенка (Ruble et al., 2008); в  случае синхронной подстройки родителя дети способны лучше концентрировать внимание на исследовательской активности (Siller, Sigman, 2008), а  симптомы аутизма проявляются менее выраженно (Beurkens et al., 2012). В  других работах взаимосвязи между спецификой детско-родительского взаимодействия, поведенческих нарушений и адаптации детей обнаружено не было (Hoffman et al., 2009; Baptista et al., 2018). Отсутствие повторяемости результатов исследований можно объяснить различием в используемых методах оценки взаимодействия, поведения и адаптации детей: результаты экспертной оценки наблюдаемого взаимодействия в домашних и/ или лабораторных условиях могут отличаться от результатов, полученных в ходе заполнения опросников родителями, учителями либо другими близкими взрослыми ребенка. Также в изучаемых группах наблюдался значительный разброс по возрасту детей (от дошкольного до подросткового), в некоторых исследованиях выборки были малочисленными. Результаты российских работ, в которых изучалось качество взаимодействия детей с РАС и их родителей с помощью методов видеонаблюдения, в связи с особенностями развития детей продемонстрировали, что меньшая директивность, навязчивость родителя позитивно влияют на развитие ребенка (Токарская и др., 2017). Также в ходе анализа случая взаимодействия близких взрослых ребенка с аутизмом было выявлено, что у взрослых преобладают негативные характеристики взаимодействия при общении с ребенком (Галасюк, Киселев, 2019). Анализ качества привязанности у детей с РАС показал, что, хотя у них имеются трудности в  установлении социальных отношений, дети демонстрируют поведение привязанности (Bernabei et al., 1998). В нескольких работах было показано, что у детей с РАС значительно реже, чем у обычно развивающихся детей, встречается безопасная привязанность, и  чаще  — дезорганизованная (Rutgers et.al., 2007).

Относительно психического развития детей с РАС и его взаимосвязи с качеством отношений привязанности были получены противоречивые результаты: у  детей с  более высоким уровнем развития чаще наблюдается безопасная привязанность, тогда как у детей с низким уровнем развития — небезопасная. Это оставляет вопросы для интерпретации: способствует ли безопасная привязанность лучшему психическому функционированию, либо изначально сниженный интеллектуальный потенциал ребенка мешает установлению благополучных отношений со взрослым. Вместе с  этим исследование динамики развития привязанности у детей с РАС показало, что следствия безопасной привязанности у них могут быть сходными с теми, которые описаны для обычно развивающихся детей (Rozga et al., 2017). Способность матери понимать собственное эмоциональное состояние, свои мотивы, иными словами, высокий уровень рефлексивного функционирования матери увеличивает ее чувствительность к сигналам ребенка. Низкий уровень ментализации матерей может приводить к нечувствительному и, иногда, деструктивному поведению во взаимодействии с ребенком и увеличивать вероятность формирования дезорганизованной или амбивалентной привязанности (Levy et al., 2019). В  случае если у  ребенка присутствует РАС, это качество матери может сыграть ключевую роль в его социальном развитии и адаптации, будет способствовать оптимальному (из возможных) пути развития (Oppenheim et al., 2009; Berthelot et al., 2015). Целью исследования стало изучение особенностей и взаимосвязи характеристик поведения детей с РАС и качества взаимодействия в паре «мать — ребенок». Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1) оценить характеристики поведения, а также особенности детско-родительского взаимодействия у  детей с  РАС и  типично развивающихся детей; 2)  описать взаимосвязь между степенью выраженности нарушений поведения и особенностями взаимодействия в паре «мать — ребенок» у детей с аутизмом и обычно развивающихся сверстников. Учитывая результаты предыдущих исследований, мы предположили, что низкий уровень выраженности нарушений в поведении у детей с аутизмом будет связан с позитивными характеристиками взаимодействия в диаде «мать — ребенок с РАС». Метод Участники исследования. В группу детей с РАС вошли 29 детей (20 мальчиков и 9 девочек). РАС были диагностированы врачом-психиатром при обследовании детей в Ставропольской краевой клинической специализированной психиатрической больнице № 1. Средний возраст детей составил 52,4±8,9 месяца; 82,8% детей воспитывались в полных семьях, 17,2% — в неполных. Возраст матерей составил 30,8±4,2 лет; 79,3% матерей имели высшее образование, 20,7% — среднее специальное. В 11 семьях воспитывалось по одному ребенку, в 13 — по двое детей, в 4 семьях было по три ребенка. В группу детей с типичным развитием вошли 36 детей (16 мальчиков и 20 девочек) и их матери. Средний возраст детей составил 39,7±12,1 месяцев. Все дети родились в срок и не имели выраженного отставания в развитии, у них не наблюдалось нарушений, связанных с генетическими и медицинскими факторами; 94,4% детей воспитывались в полных семьях, 5,6% — в неполных. Возраст матерей составил 30,8±5,3  лет; 97,2% матерей имели высшее образование, 2,8%  — среднее специальное. В 10 семьях воспитывалось по одному ребенку, в 18 — по двое детей, в 8 семьях было по трое детей. Методики. Для оценки взаимодействия матерей и  детей использовался метод Parent Child Early Relational Assessment (PCERA), разработанный Р.Кларк (Clark, 1985; Плетенева, Мухамедрахимов, 2013), который применяется как для исследовательских, так и клинических целей. Анализ видеозаписи 5-минутного игрового взаимодействия позволяет оценить характеристики психологического взаимодействия по 65 шкалам. Оценка производилась по пятибалльной системе. Максимальные оценки соответствуют отсутствию (5  баллов) или слабой степени выраженности негативных проявлений (4  балла) и  относятся к  области сильных сторон наблюдаемого взаимодействия. Оценка в  3  балла отмечает область трудностей, существующих во взаимодействии, 1–2 балла — область выраженных проблем. Видеоматериал анализировался экспертом, прошедшим специальное обучение по использованию данного метода (Влияние…, 2009, c. 90–91). Анализ взаимодействия проводился по субшкалам, которые были описаны в ходе факторного анализа, изучавшего валидность методики PCERA (Clark et al., 1999): «Позитивная вовлеченность родителя», «Негативное поведение родителя», «Навязчивое поведение родителя», «Позитивная вовлеченность ребенка», «Качество познавательной активности ребенка», «Низкая саморегуляция ребенка», «Взаимное удовольствие в диаде», «Напряжение в диаде». Для изучения эмоциональных и поведенческих нарушений у детей использовался проверочный лист поведения детей CBCL/1½-5 (Achenbach, Rescorla, 2000; Колмогорова и др., 2007), который включает 99 утверждений, описывающих различные отклонения в поведении и эмоциональном состоянии детей. Родитель ребенка отмечает каждое утверждение как неверное (0), верное иногда или отчасти (1), очень верное (2). Полученные сырые данные переводятся в T-значения, которые представлены авторами метода. Если показатели T≥65, то имеет место пограничный уровень выраженности проблемы, а  T≥70  соответствует клиническому уровню. Метод CBCL/1½-5 позволяет оценить выраженность нарушений по семи эмпирически обоснованным синдромам: «Эмоциональная реактивность», «Тревожность/депрессия», «Соматические жалобы», «Отстраненность», «Нарушения сна», «Нарушения внимания» и «Агрессивное поведение». Шкала «Другие проблемы» не была отнесена авторами к какому-либо определенному синдрому или нарушению. Также проводится оценка поведения по пяти шкалам, ориентированным на «Диагностическое и статистическое руководство Американской психиатрической ассоциации» (DSM-IV): «Аффективные проблемы», «Тревожные расстройства», «Устойчивые проблемы развития», «Дефицит внимания/гиперактивность» и «Оппозиционно-вызывающее поведение». Демографическая анкета включала в себя информацию о возрасте, семейном положении, образовании матерей, возрасте и здоровье детей. Процедура исследования. Для участия в исследовании были приглашены семьи, обратившиеся за консультацией в Ставропольскую краевую клиническую специализированную психиатрическую больницу № 1 и психологический центр г. Михайловска Ставропольского края. Семьи, имеющие детей с типичным развитием, откликнулись на объявления о проведении исследования, размещенные в центрах сопровождения детей г. Ставрополя и г. Михайловска. Видеозапись взаимодействия детей и родителей проводилась на базе больницы и психологического центра. После видеозаписи матерям было предложено заполнить опросник CBCL/1½-5 и  социально-демографическую анкету. До проведения процедур исследования каждая семья подписала информированное согласие на участие в  исследовании, одобренное этическим комитетом СПбГУ. Математические методы обработки данных. Анализ взаимосвязей проводился при помощи критерия Спирмена и многомерного дисперсионного ковариационного анализа. Статистические решения принимались на 1%- и 5%-м уровнях значимости. Также принимались во внимание тенденции к значимости различий, учитывая размер выборки исследуемых детей (Вершинина, Сафарова, 2019). Обработка данных происходила с помощью программного комплекса SPSS-22.0.

Результаты исследования Анализ данных включал в себя: 1. Анализ взаимосвязей между степенью выраженности нарушений поведения и особенностями взаимодействия в паре «мать — ребенок» у детей с аутизмом и типично развивающихся сверстников1 . Для достижения этой цели дети из каждой группы были разделены на подгруппы по уровню выраженности проблем в поведении по шкалам CBCL/1½-5: nBCL-показатели характеристик поведения не превышали пограничного/клинического уровня (T меньше 65) и BCL-показатели соответствовали пограничному/клиническому уровню выраженности проблем поведения (T≥65). 2. Анализ особенностей поведения детей и детско-родительского взаимодействия в связи с полом детей и социально-демографической информацией о семьях.

Анализ данных показал, что степень выраженности аффективных расстройств, оппозиционно-вызывающего поведения и устойчивых проблем развития связана с характеристиками взаимодействия со стороны матери: дети, матери которых проявляли низкий уровень позитивной вовлеченности и чувствительности к сигналам детей, а также были навязчивы, непредсказуемы и критичны, имели пограничный/ клинический уровень проявления аффективных проблем.

При взаимодействии с матерями дети с пограничным/клиническим уровнем выраженности аффективных проблем поведения продемонстрировали во взаимодействии меньший уровень исследовательской активности, внимания и саморегуляции, чем дети, чьи характеристики поведения имели нормативный уровень. В диадном взаимодействии наблюдалось меньше взаимного удовольствия и реципрокности, если дети имели пограничный/клинический уровень выраженности аффективных проблем, оппозиционно-вызывающего поведения и устойчивых проблем развития по сравнению с детьми, имеющими нормативные показатели проблем поведения. Анализ взаимосвязей между характеристиками детско-родительского взаимодействия и показателями выраженности проблем поведения по шкалам синдромов метода CBCL/1½-5 выявил, что высокие показатели проблемного поведения детей по таким шкалам, как «Эмоциональная реактивность», «Тревожность/Депрессивность» и «Агрессивное поведение», связаны с высоким уровнем непредсказуемости, навязчивости, низкой чувствительности, ригидности матери во взаимодействии с ребенком. Дети с РАС, имеющие нормативный уровень проявления проблем в поведении во взаимодействии с матерями, чаще искали визуального контакта с ней, демонстрировали больше социальных инициатив и позитивных эмоций во взаимодействии, чем дети, имеющие пограничный/клинический уровень выраженности проблем в поведении. Высокий уровень удовольствия и совместности, хорошая организация процесса взаимодействия наблюдалась в группе детей с нормативным уровнем проблем в поведении; эмоциональное напряжение, низкий уровень совместного внимания присутствовали в диаде, если у детей был выявлен пограничный/клинический уровень выраженности проблем в поведении.

Результаты показали, что у детей с пограничным/клиническим уровнем выраженности показателей поведения по DSM-шкале «Аффективные расстройства» матери проявляют меньше навязчивости и непредсказуемости во взаимодействии, более гибкие в общении, чем матери детей с нормативным уровнем выраженности показателей поведения. Дети с пограничным/клиническим уровнем выраженности аффективных расстройств во взаимодействии с матерями более коммуникативны, жизнерадостны и  чаще инициируют контакт с  матерью, чем дети с  нормативными показателями выраженности проблемного поведения. Также в диадном взаимодействии наблюдается больше взаимного удовольствия в случае, если у ребенка имеется пограничный/клинический уровень проявления проблем в поведении. Качество познавательной активности во взаимодействии с матерями у типично развивающихся детей ниже, если у них наблюдаются повышенные показатели по DSM-шкале «Дефицит внимания / Гиперактивность».

В этом  исследовании были выявлены взаимосвязи между позитивными характеристиками материнского и диадного взаимодействия и нормативным уровнем выраженности проблем в поведении у детей с РАС. Данный результат свидетельствует о том, что подлинная эмоциональная вовлеченность во взаимодействие, стремление матери понять поведение ребенка и его мотивы способствуют снижению выраженности трудного поведения и лучшей адаптации ребенка при взаимодействии с другими людьми. Это согласуется с ранее полученными результатами, в которых были описаны взаимосвязи между позитивными проявлениями настроя матерей и менее выраженными симптомами аутизма у детей (Siller, Sigamn, 2008; Berkeuns et al., 2008; Rutger, 2007). Исследование детей с РАС и их родителей на российской выборке дополняет совокупность результатов работ, в которых нарушения и симптоматика ребенка с РАС рассматривается с системных позиций. Такой взгляд на проблему ставит вопрос о совершенствовании методов помощи детям с РАС и их родителям, которые должны включать в себя не только развитие навыков (и родителя, и ребенка), но и обращение к причинам, лежащим за нечувствительным поведением родителя по отношению к ребенку с РАС. Также ранее было показано (Beebe et al., 2010), что, если во взаимодействии матери и ребенка наблюдается синхронность, симметричность, взаимность, это помогает ребенку сосредоточивать внимание на общении и предметах, предсказывать поведение взрослого, регулировать свое аффективное состояние. Подобное поведение взрослого может способствовать лучшей адаптации детей с РАС, тогда как попытки вовлечь ребенка в активные общение и игру, игнорируя сигналы самого ребенка, наоборот, могут усиливать проблемное поведение ребенка. Анализируя взаимосвязь характеристик взаимодействия и  поведения детей с  системных позиций, мы можем описать психологический механизм, лежащий в основе этой связи. Встречаясь с нечувствительностью матери, которая может выражаться в  чрезмерной активности, навязчивости, непредсказуемости, ребенок переживает страх, гнев и другие чувства, заставляющие его искать адаптивные способы совладания с данной ситуацией. Таким образом, часть эмоциональных и поведенческих трудностей ребенка (отстраненность, депрессивность, сниженная коммуникативная активность) может быть рассмотрена как адаптивный ответ на нечувствительность родителя (Crittenden, 2006) либо как срыв адаптивного ответа (например, агрессивное поведение, нарушение внимания) (Syrjänen et al., 2019). Понимание описанной психологической динамики может позволить профессионалам точнее выбирать стратегию работы с ребенком и семьей. Характеристики взаимодействия матери и  типично развивающегося ребенка оказались более позитивными, если у ребенка имеется превышение пограничного/ клинического уровня выраженности по DSM «Аффективные расстройства», которые проявляются в плаксивости, низкой активности и сниженном интересе. Полученные ранее данные о специфике привязанности российских детей раннего и дошкольного возраста продемонстрировали, что тревожно-амбивалентный паттерн привязанности является одним из наиболее распространенных (Pleshkova, Muhamedrahimov, 2010). Поведение ребенка, имеющего этот вид привязанности, характеризуется пассивностью, трудностями в регуляции эмоций, плаксивостью и низкой познавательной активностью. Согласно теории привязанности, эти виды реакций ребенка имеют Вестник СПбГУ. Психология. 2021. Т. 11. Вып. 2 169 целью сделать поведение матери более предсказуемым при взаимодействии с ребенком, вызвать у нее подлинный эмоциональный отклик. Парадоксально, но матери детей с  тревожно-амбивалентным видом привязанности становятся менее вовлеченными и  чувствительными во взаимодействии с  детьми, если дети проявляют активность, интерес и  автономность. Таким образом, данный результат исследования может отражать специфику психологического функционирования в  паре «мать — ребенок с тревожно-амбивалентным видом привязанности». Заключение Исследование показало, что такие характеристики взаимодействия матери, как навязчивость, непредсказуемость, ригидность, нечувствительность к сигналам ребенка с РАС, связаны с повышенным уровнем выраженности у него аффективных проблем, устойчивых проблем развития, эмоциональной реактивности. Эти особенности материнского отношения могут свидетельствовать об интенсивных переживаниях матери, которые актуализируются расстройством ребенка либо связаны с ним. В такой ситуации интенсивное обучение матери правильному взаимодействию с ребенком может усилить ее навязчивость и нечуткость по отношению к  нему. Помощь родителю в  преодолении внутренних затруднений, снижающих способность внимательно воспринимать и уместно откликаться на сигналы и потребности ребенка, будет способствовать развитию благополучного взаимодействия, которое может снизить интенсивность эмоциональных и  поведенческих проблем ребенка с РАС, улучшить его адаптацию.