Технология клоун-терапии с детьми, находящимися на стационарном лечении в медицинских учреждениях, и с семьей онкобольного ребенка, находящегося дома.
методическая разработка на тему

Технология клоун-терапии с детьми, находящимися на стационарном лечении в медицинских учреждениях, и с  семьей онкобольного ребенка, находящегося дома

На  основании анализа деятельности больничных клоунов и собственного опыта клоун-терапевтической работы, нами разработана технология клоун-терапии, где клоун-терапевтическая сессия выступает в качестве структурной единицы индивидуальной и групповой форм психосоциальной работы.

Цель технологии – посредством клоун-терапии способствовать активизации внутренних ресурсов семьи, воспитывающей онкобольного ребенка, помочь семье адаптироваться к сложившейся жизненной ситуации,  способствовать улучшению качества жизни семьи в целом.

По длительности данная технология может проводится: от нескольких встреч до нескольких месяцев, в зависимости от стадии заболевания ребенка, тяжести диагноза. Клон-терапевт может проводить терапевтическую работу с семьей от момента постановки диагноза до «ухода» ребенка. При этом клоун-терапевтические встречи должны происходить не чаще одной в неделю и не реже двух в месяц. Слишком частые встречи с клоуном приводят к тому, что маленький пациент быстро теряет интерес, клоун становиться частью обыденности, теряются эффекты неожиданности, сюрприза, чуда, атмосферы праздника, карнавала. Редкие встречи с семьей онкобольного ребенка, приводят к тому, что становится трудно установить дружеские и доверительные отношения с ребенком и его родителями; сложно проследить динамику изменений состояния семейной системы.

Каждая клоун-терапевтическая встреча имеет единую структуру, однако отличается от другой поставленными задачами, средствами, позволяющими решить эти задачи, содержанием деятельности клоун-терапевта, формой психосоциальной работы.

Групповая форма работы используется клоун-терапевтом в работе с семьями онкобольных детей, проходящими курс интенсивной терапии в онкостационаре. В свою очередь, индивидуальная форма работы применяется в процессе сопровождения семьи онкобольного ребенка, неспособного покинуть стены отдельного блока стационара и в процессе терапевтической работы с семьей, ухаживающей за больным ребенком дома. Выбор той или иной формы работы в основном зависит от тяжести протекания заболевания у маленького пациента. Удовлетворительное самочувствие позволяет ребенку и его родным принимать участие в групповой форме клоун-терапии. Специфика групповой формы работы, заключается в том, что основная клоун-терапевтическая работа направлена именно на маленьких пациентов, при этом их родители принимают лишь пассивное участие в терапевтической сессии. Кроме того, при групповой форме клоун-терапии сложно создать атмосферу доверия и выстроить дружеские отношения между клоуном, маленькими пациентами и их близкими, что снижает эффективность терапевтической работы. Следует отметить, что при данной форме работы, не исключен риск возникновения дезорганизующих моментов в процессе клоун-терапии. В данном случае, клоун-терапевту необходимо тщательно готовиться к каждой встрече, подробно прорабатывать организационные моменты и содержательные компоненты терапевтической работы, быть готовым вносить коррективы по ходу клоун-терапевтической сессии. Тем не менее, групповая форма работы имеет и значительное преимущество – она позволяет достичь более глубокого терапевтического эффекта, в момент, когда все участники встречи уже активизировались (эффект группового взаимодействия).

Тяжелое состояние здоровья (чаще всего после курса химиотерапии и терминальная стадия заболевания), при котором ребенок не покидает бокс стационара или  стен своего дома, подразумевает применение индивидуальной формы клоун-терапии.  Специфика данной формы работы заключается в том, что клоун-терапевт выстраивает терапевтическую работу опираясь на реагирование конкретного ребенка, а так же учитывая реакции семьи. Т.е., клоун-терапия направлена не только на маленького пациента, но и на его родных. Кроме того, у клоун-терапевта появляется возможность проводить дополнительные терапевтические беседы отдельно с родителями онкобольного ребенка (в том числе и после «ухода» из жизни маленького пациента).

Несмотря на использование различных форм психосоциальной работы, клоун-терапевт использует единые типы взаимодействия с ребенком (в зависимости от степени заболевания) и его родителями:

1. Пассивный. Тип взаимодействия, при котором маленький пациент – наблюдатель и слушатель. Участвует в клоун-терапевтической сессии в качестве созерцателя.
2. Активное взаимодействие. Маленький пациент – активный участник: вступает в близкий контакт с клоун-терапевтом и другими участниками сессии, принимает участие в играх, танцах, пении, изобразительном творчестве.
3. Смешанный тип взаимодействия. Маленький пациент – созерцатель и активный участник. На одних этапах сессии ребенок - только созерцатель. А на других, принимает активное участие в процессе.

В случае, когда клоун-терапевт применяет групповую форму терапевтической работы, продолжительность отдельно взятой клоун-терапевтической сессии составляет от 15 до 45 минут (учитывая режимные требования онкостационара). Длительность индивидуальной сессии составляет не более 10-15 минут, в зависимости от рекомендаций лечащего врача.

Можно выделить следующие этапы клоун-терапевтической сессии:

I. Вводный этап, создание праздничной атмосферы.

Цель первого этапа состоит в создании необычной для лечебного учреждения атмосферы загадочности, волшебства, ожидания сказки и чудес. В условиях дома цель клоун-терапевта - создание необычной атмосферы для привычной домашней обстановки и домашнего уклада семьи.

Терапевтические задачи:

1. Создать обстановку безопасности и комфорта. Создание атмосферы высокой степени защищенности и безопасности необходимо для преодоления внутренних  барьеров, которые ставят маленькие пациенты, защищаясь от незнакомой и «чужой» им обстановки медицинского учреждения. В свою очередь, безопасное психотерапевтическое пространство является условием достижения маленьким пациентом состояния внутренней защищенности, доверия и открытости.
2. Активизировать функционирование аудиального канала коммуникации, с целью подготовки ребенка к восприятию клоуна. Для этого используется слушание специально подобранной музыки – мелодии колокольчиков. Замедленный темп музыкального произведения способствует замедлению и углублению дыхания, что дает возможность маленькому пациенту успокоиться. Более глубокое, медленное дыхание способствует покою, контролирует эмоции^[1].

Организационные аспекты:

Перед началом клоун-терапевтической сессии дети рассаживаются на стульчики или на подушки на полу, т.е. у них появляется возможность проявить самостоятельность при выборе удобного места. Ребенок может сесть подальше от остальных детей и от предполагаемого места проведения клоун-терапевтиечской сессии, тем самым заочно предупредив клоун-терапевта и окружающих, что не готов к  активному взаимодействию. Или, напротив, маленький пациент может удобно расположиться на первых местах, лечь на подушки, тем самым, продемонстрировав свое оптимальное эмоциональное самочувствие и готовность к активной коммуникации. Для создания загадочной атмосферы звучит тихая волшебная мелодия колокольчиков. Музыкальное произведение подбирается с целью релаксации психологического тонуса.

В случае индивидуальной  формы работы с семьей онкобольного ребенка перед началом клоун-терапевтической сессии члены семьи занимают комфортные для них места. Ребенок может сесть рядом с родителями, тем самым, обеспечив себе ощущение защищенности. Или, напротив, маленький пациент может удобно расположиться на некотором расстоянии от родителей, лечь на подушки, встречать клоун-терапевта у двери, тем самым, продемонстрировав свое оптимальное эмоциональное самочувствие и готовность к активной коммуникации.

Длительность этого этапа составляет 5-7 минут. Сигналом к началу сессии при групповой форме работы служит то, что дети постепенно адаптируясь к ситуации, начинают шумно обсуждать происходящее. Тогда, как в индивидуальной работе с семьей онкобольного ребенка, напротив, – сигналом к началу сессии для терапевта становится момент, когда в комнате, где собрались все члены семьи, наступает тишина. Пауза в общении, говорит клоун-терапевту о том, что участники сессии готовы к восприятию клоуна, ждут появления «необычного гостя».

II. Созерцательный этап.

Цель второго этапа – настроить детей на взаимодействие с клоун-терапевтом и группой, подготовить участников сессии к активной коммуникации. При индивидуальной работе с семьей – цель клоун-терапевта – настроить семью онкобольного ребенка на взаимодействие с клоун-терапевтом, подготовить членов семьи к активной коммуникации.

Терапевтические задачи:

1. Установить доверительные отношения с детьми (с семьей).
2. Активизировать визуальный и аудиальный каналы коммуникации.
3. Снять эмоциональное напряжение.
4. Способствовать отреагированию через смех отрицательных эмоций.

Организационные аспекты:

Мелодия колокольчиков сменяется веселой детской музыкой, под которую появляется клоун. Терапевт представляется сам, разыгрывает шуточные репризы, знакомится с детьми. Основная деятельность детей на данном этапе - слушание, наблюдение. Кроме того, на данном этапе может возникнуть и вербальная коммуникация, что будет являться индикатором успешности реализации терапевтических задач данного этапа клоун-терапевтической сессии.

Длительность этапа – 5 минут.

III. Этап включения.

Цель третьего этапа – установив доверительные отношения с детьми (с семьей), обеспечить тактильный контакт с ними,  а так же подготовить маленьких пациентов к игровой деятельности.

Терапевтические задачи:

1. Стимулировать функционирование вербального канала коммуникации.
2. Стимулировать функционирование тактильного (осязательного) канала коммуникации

Организационные аспекты:

Клоун-терапевт использует мыльные пузыри, как средство для установления незримого контакта с детьми. Из волшебной трубочки клоуна вылетает множество пузырьков, дети с радостью начинают их ловить. Сначала это происходит медленно, неуверенно, дети как завороженные рассматривают клоуна, волшебную трубочку и пузыри, а затем активно начинают ловить пузыри, хлопая в ладоши и бегая за клоуном. Как только дети стали активны, клоун-терапевт устанавливает телесную коммуникацию – ловит детей, как мыльные пузырьки. Основная деятельность  - контакт рук (ладошка к ладошке), объятия.

В индивидуальной работе с семьей онкобольного ребенка клоун-терапевт использует куклу би-ба-бо, как средство для установления контакта с ребенком и его родителями. Кукла обращается к каждому члену семьи, тем самым, клоун-терапевт устанавливает телесную коммуникацию – жмет руку, целует, нюхает, обнимает, щекочет. Основная деятельность  - работа с куклой, установление тактильного контакта с участниками клоун-терапевтической сессии.

Длительность этапа – 5 минут.

IV. Интерактивный этап.

Цель четвертого этапа – включить детей (всех членов семьи) в  игровую деятельность.

Терапевтические задачи:

1. Формировать эмоциональный опыт  ребенка, связанный с общением с окружающими за счет положительных коммуникаций с детьми и клоун-терапевтом.
2. Обогащать сенсорный опыт маленького пациента.
3. Развивать символическую экспрессию через игровые действия. По мнению М.Кляйн в детской игровой деятельности всегда присутствует символический смысл. Через игру ребенок выражает бессознательные импульсы, влечения, подавленные фантазии. Игра в работе с маленькими пациентами заменяет метод свободных ассоциаций, применяемый в психоанализе^[2].

В индивидуальной работе с семьей клоун-терапевт ставит следующие задачи:

1. формирование позитивного самовосприятия и восприятия других людей (у родителей и ребенка)
2. обогащение репертуара взаимодействия между родителями и ребенком
3. стимулирование самовыражения личности посредством семейного творчества (у родителей и ребенка)

Организационные аспекты в групповой форме клоун-терапии:

Клоун-терапевт организует коллективные и индивидуальные игры различной степени подвижности с учетом возрастных психофизиологических особенностей маленьких пациентов. Интерактивный этап включает: 2 игры средней степени подвижности, 2 игры малой степени подвижности и, в редких случаях (по показаниям врача), 1 игра высокой степени подвижности. Основной вид деятельности – игра.

Таблица 3.2. -  Примеры игр различной степени подвижности.

Длительность этапа – 15-20 минут.

Организационные аспекты в индивидуальной работе с семьей:

Клоун-терапевт использует в своей работе интерактивные сказки, в ходе которых все члены семьи становятся сказочными персонажами-участниками сказочной истории. В основе использования интерактивных сказок лежит идея о том, что каждая сказочная ситуация несет в себе скрытый смысл решения сложных ситуаций. Именно фантазия и воображение помогают человеку формировать образ будущего. Для онкобольного ребенка и его семьи важно, чтобы этот образ был положительным, красивым, таким как в сказке. Признак настоящей сказки – хороший конец. Так и с образом будущего – он обязательно должен быть положительным. Ведь он – наша жизненная программа^[3].

Использование фокусов в процессе клоун-терапевтической сессии позволяет больному ребенку прикоснуться к миру чудес и волшебства, а интерактивные фокусы позволяют ребенку поверить в то, что он сам способен сделать чудо.

V. Заключительный этап. Релаксационный.

Цель пятого этапа – снять утомление, способствовать «безопасной разрядке напряжения».

Терапевтические задачи:

1. Способствовать снятию мышечного и эмоционального напряжения, возникающего в ходе интерактивного этапа клоун-терапевтической сессии.
2. Стимулировать стремление к самовыражению.
3. Способствовать повышению самооценки и самопринятию ребенком себя.
4. Формировать позитивное отношение к жизни и к будущему.

Организационные аспекты:

Дети (семья) садятся (ложатся) в кружочек на пол. Клоун – терапевт предлагает на большом ватмане нарисовать общий рисунок «Настроение». Затем предлагается обсудить работу. В таком взаимодействии клоун-терапевт использует «психологическое поглаживание» посредством доброжелательных высказываний, поддержки, положительного программирования. Основная деятельность – изобразительное творчество, внутригрупповая коммуникация.

Длительность этапа – 15 минут.

Оценка эффективности.

Оценить эффективность клоун-терапевтической сессии сложно, так как она, в отличие от некоторых других психокоррекционных приемов, затрагивает не только сознательные, но и бессознательные психические процессы и во многих случаях не ставит своей целью коррекцию поведения ребенка или устранения конкретного проявления болезни.  Клоун-терапия имеет «инсайт-ориентированный» характер, за счет возникновения у ребенка иных, новых пониманий действительности и, за счет своей направленности на изменение мироощущения маленького пациента и его отношений (включая окружающий мир и самого себя). Т.е. изменения происходят во «внутреннем плане» и далеко не всегда имеют своим результатом конкретные, «измеримые» проявления в поведении.  

Тем не менее, оценить эффективность клоун-терапевтической работы можно по косвенным показателям:

1. возникновение дружеских отношений между клоуном и ребенком
2. возникновение доверительных отношений родителей с клоуном
3. динамика психофизиологического состояния ребенка, улучшение его состояния
4. возникновение новых разнообразных форм взаимодействия между ребенком и родителями
5. улучшение психологического климата в семье
6. делегирование части функций по психосоциальному сопровождению семьи от психолога к клоун-терапевту.

Главное, что дает отдельно взятая клоун-терапевтическая сессия маленькому пациенту и его родителям – это возможность, хотя бы на время, отвлечься, забыть о болезни и длительном процессе лечения. Это дает ребенку возможность взглянуть на мир, на ситуацию другими глазами -  глазами ребенка, а не «маленького взрослого», в которого очень быстро превращаются маленькие пациенты медицинских учреждений, которые находятся в них в течение длительного времени.

Клоун-терапевтические сессии будут носить более сильный терапевтический эффект при условии регулярного использования их в психосоциальной работе с семьей онкобольного ребенка, как в условиях медицинского учреждения, так и в домашних условиях. Клоун-терапия должна проводиться не реже одного раза в неделю, но не чаще двух раз, так как при более частых клоун-терапевтических сеансах у маленьких пациентов постепенно пропадет ощущение праздника, волшебства, неожиданности.