Анкета для родителей
материал по теме

                                                   Анкета для родителей

Фамилия, имя ребёнка …………………………………………………………………………..

Фамилия, имя, отчество матери ………………………………………………………………...

Фамилия, имя, отчество отца ……………………………………………………………………

Школа ……………………………. Класс………………………………………………………..

Национальность …………………………родной язык …………………………………………

На каком языке говорят в семье ……………………………………………………....................

Домашний адрес, телефон ……………………………………………………………………….

Дата обследования………………………………………………………………………………...

Ответьте на данные ниже вопросы. Где возможно, подчеркните нужный ответ.

1. Наличие у родителей и родственников нервно-психических, хронических, соматических заболеваний, речевых нарушений ( укажите какие именно ) ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...

2. Возраст матери к моменту рождения ребёнка……………………………………………….

3. От какой по счёту беременности ребенок……………………………………………………

4. Была ли угроза выкидыша…………………………………………………………………….

5. Хронические и инфекционные заболевания матери во время беременности……………..

…………………………………………………………………………………………………….

в  какой половине беременности (1-ой, 2-ой)………………………………………………….

6. Были ли токсикозы у матери во время беременности (в какой её половине- 1-ой, 2-ой)

……………………………………………………………………………….................................

7. Резус-фактор (совместимость, конфликт)……………………………………………………

8. Применение матерью медикаментозных средств; каких именно (жаропонижающие, противосудорожные, антипаразитические, гормональные препараты и т. д.)

……………………………………………………………………………………………………..

9. Было ли влияние на мать во время беременности химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т. д.)………………………………………………………………………….

10. Находилась ли мать во время беременности в зоне повышенного фона радиационного излучения………………………………………………………………………………………….

11. Употребляла ли мать во время беременности алкоголь, никотин, наркотики...................

12. Были ли у матери во время беременности психические и физические травмы (укажите какие именно)……………………………………………………………………………………..

13. Какой был характер родов (нормальные, преждевременные, срочные, стремительные, затяжные)………………………………………………………………………………………….

14. Применялись ли средства родовспоможения; какие (стимуляция: механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов; кесарево сечение)

………………………………………………………………………………...................................

15. Была ли у плода асфиксия (недостаток кислорода); какая (синяя, белая)………………...

16. Были ли у ребёнка родовые травмы; какие (переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль)……………………………………………………………….

17. Вес ребёнка при рождении…………………….рост………………………………………..

18. Когда ребёнок закричал (сразу, через несколько секунд, минут)……………....................

19. На какой день началось кормление ребёнка………………………………………………..

20. Какой был характер грудного вскармливания (активное сосание, отказ от груди, трудность удержания соска, засыпание во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания)………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

21. До какого времени осуществлялось грудное вскармливание……………………………...

22. Какое было последующее вскармливание (смешанное, искусственное)…….....................

23. На какой день осуществилась выписка из роддома………………………………………...

24. Было ли дополнительное пребывание в роддоме; какова его причина……………………

……………………………………………………………………………………………………...

25. Какой был характер «жизненного ритма» ребёнка (без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна)………………………………………………………................................................................

26. Какие инфекционные или иные заболевания перенёс ребёнок до года…………………...

……………………………………………………………………………………………………...

после года………………………………………………………………………………………….

27. Были ли у ребёнка ушибы, травмы головы……………………………………....................

28. Были ли у ребёнка судороги при высокой температуре………………………....................

29. Было ли у ребёнка оперативное вмешательство; какое (закрытие нёбной расщелины, удаление аденоидов и т. д.)………………………………………………………………………

30. С какого времени ребёнок держит голову (норма- с 1,5 мес. )…………………………….

31. С какого времени ребёнок сидит (норма- с 7,5 мес.)……………………………………….

32. С какого времени ребёнок стоит (норма- с 8 мес.)…………………………….....................

33. С какого времени ребёнок ходит (норма- с 12 мес.)………………………………………..

34. Когда у ребёнка появились первые зубы (норма- 6-8 мес.)………………………………...

35. Какое количество зубов у ребёнка было к году…………………………………………….

36. С какого времени у ребёнка началось гуление (норма- с 2 мес.)…………………………..

37. С какого времени у ребёнка началось гуканье (норма- с 3 мес.)…………………………..

38. С какого времени у ребёнка начался лепет (норма- с 6 мес.)………………………………

39. Когда у ребёнка появились первые слова (норма- с 10 мес.)…………………...................

40. Когда у ребёнка появились первые фразы (норма- с 1-1,5 года)………………………….

41. Прерывалось ли речевое развитие ребёнка…………………………………….....................

42. Какие были характерные особенности понимания речи окружающих ребёнком

……………………………………………………………………………………………………...

43. Какая была у ребёнка речевая среда (норма, дефицит речевого общения)……………….

……………………………………………………………………………………………………...

44. Занимался ли ребёнок с логопедом (если да, то где, когда и какой был результат занятий)…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………...