Этиология, симптоматика и патогенез заикания.
статья по логопедии (старшая, подготовительная группа)

Этиология, симптоматика и патогенез заикания

Этиология заикания представляет собой разнообразие точек зрения относительно возникновения этого дефекта. Заикание (balbuties) представляет собой повторяющиеся судорожные сокращения речевых органов. Первое описание заикания принадлежит Гиппократу, который видел причину его в повышенной влажности мозга. Аристотель связывал заикание с патологией периферических речевых органов. Таким образом, ученые (в том числе и Гален, Эций Амидский, Павел Агинский) связывали появление заикания с поражением центрального или периферического отдела речевого аппарата. Х. Лагузен наблюдал, что родители связывали его возникновение с аффектами (испуг, страх, чувство стыда, гнева, а также с сильными ушибами, особенно травмами головы), но главное - это чувство страха, с которым они были связаны. Другая причина возникновения заикания - подражание речи заикающихся родителей, однако по наследству оно не передается: дети, воспитанные вдали от родителей, никогда бы ему не подверглись. Также ученый говорит о том, что это расстройство речи может быть последствием длительных заболеваний, воздействующих на головной мозг, сбивающих естественный ход мыслей, и, как следствие, ухудшающих качество речи. Р. Кён видел причины заикания в дыхательных органах: дыхание заикающихся поверхностное, неправильное; грудные органы развиты слабо. Как и Х. Лагузен, Кён считал заикание последствием душевных травм, сопровождавшихся сильным волнением с нарушением кровообращения. Внешне это сопровождалось бледностью, дрожью и потерей дара речи, но как только восстанавливалось кровообращение, она возвращалась к нему.

И.А. Сикорский разделял причины возникновения заикания на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам он относил возраст (заболевают дети в возрасте от двух до пяти лет), пол (по его мнению, женщины менее подвержены заиканию, чем мужчины), наследственность (семейное заикание, семейные болезни, физические знаки вырождения, специальные особенности характера (что встречается чаще всего)), географические и этнографические причины (наименее прогрессивный язык племен). Производящие причины включают в себя (по частоте случаев) испуг, ушиб, инфекционные заболевания и подражание.

По этиологическому признаку различают два вида заикания: эволюционное заикание, развивающееся в период становления развернутой фразовой речи в возрасте от 2 до 5 лет, когда не имеется каких-либо органических поражений в речевых механизмах центральной и периферической нервной системы (психиатр И.А. Сикорский назвал его "детской болезнью"). Также выделяют симптоматическое заикание (как правило, у взрослых), которое возникает на фоне органического поражения центральной нервной системы (при черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, поражениях сосудов и т.п.).

Большинство исследователей считают, что появление заикания обусловлено рядом факторов: биологических, психологических, социальных.

К биологическим факторам относятся:

- общая предрасположенность к заиканию, обусловленная развитием ребенка;

- особенности индивидуального развития центральной нервной системы, которые обусловливают особую ранимость речевой функции у детей 2-5 лет;

- раннее речевое развитие с интенсивным накоплением словаря;

- недоразвитие речи (при нехватке элементарного запаса слов и грамматических средств для выражения своих мыслей);

- перевоспитание леворукости (у 33% детей с перевоспитанной леворукостью развивается заикание);

- половой деморфизм (у мальчиков заикание встречается в среднем в 4 раза чаще, чем у девочек);

- органические заболевания центральной нервной системы (поражение головного мозга может происходить в разные периоды развития);

- патологическое течение беременности (механические, химические, эндокринные, инфекционно-воспалительные процессы, несовместимость крови матери и плода и другие факторы);

- родовые травмы, асфиксия плода;

- соматическое предрасположение (результат перенесенных инфекций, интоксикаций и травм при различных детских заболеваниях).

Психологические факторы.

До появления заикания родители часто замечают, что ребенок нерешителен, неуверен в себе, пуглив, чего-то боится (например, за близких людей). Отмечаются и, наоборот, такие черты характера, как легкая возбудимость, демонстративность со склонностью к бурным агрессивным вспышкам, негативизм. Социальные условия развития ребенка могут играть положительную, выравнивающую роль, но могут оказывать и отрицательное, неблагоприятное воздействие.

Возникновению заикания способствуют условия воспитания, ведущие к избалованности ребенка, неровное воспитание, «воспитание примерного ребенка». Избалованный ребенок, как правило, недостаточно активно вступает во взаимодействие с окружающими. Низкие требования, предъявляемые к нему со стороны окружающих, приводят к тому, что ребенок не может всесторонне проявить свои возможности и ему часто приходится подчиняться другим детям. В таких случаях ребенок боязлив, не уверен в себе и скован. Почти у всех больных наблюдаются явления неустойчивости вегетативной нервной системы: краснеют, у них появляются капли пота на лице, руки дрожат, ноги подгибаются, и мысли все куда-то проваливаются, усиливается сердцебиение; у других резко выражается побледнение лица, появляется какая-то маскообразность в лице, движения делаются более связанными, язык плохо повинуется, дыхание прерывается, появляются спазмы в горле и увеличивается резко движение головой и руками; все эти движения беспорядочны и бесцельны и часто имеют как бы некоторую стеретипию в виде судорог рта и лицевых мышц, отчасти какие-то тикозные подергивания мышц, и вообще весь психомоторный аппарат находится в общем замешательстве. При этом нарушается формирование соответствующего возрасту поведения.

Воспитание "примерного ребенка" характеризуется высокими требованиями, предъявляемыми к нему, и развитием тщеславия. Такие дети не считаются ни с чем, и поэтому их поведение может приобрести асоциальный характер. Реакция ребенка на любую неудачу может оказаться депрессивной или боязливой. Чрезмерные требования, предъявляемые к речи детей: понуждение к повторению непонятных и трудных слов, декламация стихов перед посторонними, перегрузки чтением, не соответствующим возрасту и развитию, - одна из самых распространенных причин возникновения заикания. Отношение окружающих к дефекту имеет решающее значение для течения заикания. Родители могут помочь ребенку в момент появления заикания и оказать положительное влияние на его речь. Однако многие из них, пытаясь исправить речь ребенка самостоятельно, обращают внимание на каждую его ошибку и запинку, принуждают его к подражанию или правильному повторению слова. В результате чего ребенок еще более сосредоточивается на дефекте речи, а чем больше заикающийся фиксирует внимание на своих речевых неудачах, тем хуже становится его речь.

Иногда, заметив, что ребенок заикается, родители начинают обращаться с ним как с больным. Они выражают ему свое сочувствие, волнуются, идут на разнообразные уступки, чрезмерно заласкивают его. Ребенок быстро замечает, что симптомы заикания дают ему определенные преимущества, и не стремится избавиться от этого недостатка. Некоторые родители пытаются подавить заикание ребенка постоянными порицаниями, но это только усугубляет степень тяжести заикания. Ребенок в этом случае занимает или защитную, или агрессивную позицию. Заикание заразительно и передается по наследству как подражание, в особенности в школах и семействах, где несколько членов уже страдают им. Из 100 случаев заикания 10 приобретается вследствие подражания. Дети говорят сбивчиво потому, что постоянно слышат речь взрослых с подобным изъяном - их родители и близкие заикаются или страдали этим недугом в прошлом. Большую роль в возникновении заикания играют психические травмы, которые могут быть острыми и хроническими. Острая психическая травма - сильный, внезапный, в основном однократный шок, вызванный аффективной (эмоциональной) реакцией. Обычно эта травма вызывается эмоциями страха или испуга, но также и чрезмерно радостными состояниями. Хроническая психическая травма - длительные, отрицательные эмоции в виде стойких психических напряжений или неразрешенных, постоянно закрепляющихся конфликтных ситуаций. Они часто связаны с напряженным психологическим климатом в семье. Дети дошкольного возраста в силу своей эмоциональной возбудимости и неподготовленности к переработке внешних воздействий окружающей среды больше, чем взрослые, подвержены бурным эмоциональным реакциям.

Необходимо учитывать еще и то обстоятельство, что если все перечисленные факторы действуют на ребенка в период формирования речи, характера и личности (4-5 лет), то функция речи, как самая хрупкая в этом возрасте, может пострадать в первую очередь [3]. В зависимости от обстоятельств заикающимся удается более или менее свободно говорить в привычных (зафиксированных) ситуациях и при кратком ответе. При этом не имеют особого значения условия речевого общения (в школе, на улице, с товарищами, родными или незнакомыми) - речь везде приблизительно равноценна, но дома обычно лучше. Свободной речи в данных случаях способствует возможность подражания: заикающийся, отвечая на вопрос или продолжая чужую мысль, дублирует отдельные слова, ритм и тон высказывания. Понятно, что имеется возможность подбора слов, зафиксированных в памяти как не вызывающие запинки. При сильном заикании такие случаи ограниченны и даже отсутствуют.

У детей появляется своеобразное отношение к своей речи и дефекту. Одни остро чувствуют речевой недостаток, особенно вследствие неблагоприятных воздействий окружающей среды. Другие боятся проявления судорог в речи, им небезразлична оценка их речи и поведения окружающими. Третьи критично относятся к заиканию, переживают после неуспешной речевой попытки или после неудач в любой деятельности. И заикание начинает влиять на характер общительности детей. Несмотря на то, что большинство детей 4--7 лет легко вступают в общение со сверстниками и взрослыми, тем не менее, выделяются дошкольники с неустойчивыми формами общения, а также имеющие негативное или аутистическое поведение.

Виды заикания различны: каждый заикающийся отличается чем-либо, свойственным исключительно ему; лица, страдающие одинаковым образом от этого недостатка, встречаются очень редко. У некоторых заикание едва заметно, другие заикаются при произношении некоторых только слов; третие не могут произнести ни одного слова не заикаясь; далее есть такие, которые в течение целых недель говорят свободно, и после от времени до времени сильно заикаются, у некоторых наконец заикание превращается в минутную немоту.

Таким образом, возникновению заикания способствует целый ряд причин: экологическая обстановка, нервно-психическое напряжение, увеличение числа пациентов с церебральной дефицитарностью. Однако следует помнить, что роль органического и функционального не уточнена до сих пор, и имеет очень большое значение при изучении этиологии и патогенеза этого речевого расстройства.

Экспериментально установлено, что заикание характеризуется наличием судорог в лицевой мускулатуре. Выделяют два основных типа речевых судорог: тонические и клонические. Тонические судороги характеризуются резким насильственным повышением тонуса мышц, обычно захватывающего несколько групп мышц. Лицо в момент речи сильно напряжено, заикающийся прилагает усилия, чтобы начать или продолжить речь. В речи тоническая судорога проявляется в виде длительной паузы, а также в виде напряженной и протяжной вокализации. Клонические же судороги выглядят как насильственное многократное, ритмичное сокращение мышц речевого аппарата и повтор отдельных звуков или слогов заикающимся.

Экспериментально и практически установлено, что у заикающегося можно наблюдать оба типа судорог. Судороги могут проявляться во всех отделах речевого аппарата: артикуляционном, голосовом, дыхательном. Поэтому о судорогах говорят соответственно. В клинической картине заикания чаще встречаются смешанные судороги: дыхательно-артикуляционные, дыхательно-голосовые и т.д.

Инспираторная судорога - это судорога дыхательного аппарата. Суть ее проявления в том, что на разных этапах речевого высказывания говорящий внезапно делает резкий вдох, что создает необоснованную паузу. Судороги могут следовать друг за другом, и больной не сможет совершить выдох. Поэтому инспираторные судороги нарушают как процесс говорения, так и процесс дыхания. Сила их различна и может быть малозаметна, но иногда судороги могут быть длительными, сильными и сопровождаются чувством напряжения в груди.

В отличие от инспираторной, экспираторная судорога характеризуется неожиданным резким выдохом в процессе говорения. В результате этого, больной может наклоняться вперед, с шумом выпуская воздух из голосовой щели. Сопровождается это тягостным ощущением сжатия в груди, нехваткой воздуха. Если этот вид судорог у больного выражен значительно, то к ним добавляется раскрытие голосовой щели, опускание нижней челюсти, поднятие небной занавески и раздувание крыльев носа.

Судороги голосового аппарата возникают в момент фонации гласных звуков, и бывают трех основных видов.

Смыкательная голосовая судорога прерывает речь либо в ее начале, либо в середине высказывания. Это отражается на голосоподаче - она прекращается в результате резкого смыкания голосовых складок, что препятствует прохождению воздуха. Звуки отсутствуют, и пауза может иметь разную продолжительность. Так как голосовая щель перекрыта, то брюшная мускулатура находится в напряженном состоянии. Лицо также напряжено, больные чувствуют напряжение в области гортани, груди, брюшных мышцах, препятствие в области гортани.

Вокальная судорога характеризуется повышением тонуса голосовых, шейных мышц во время произнесения, как правило, гласных звуков, и сопровождается их длительной вокализацией. Артикуляторные движения могут прекратиться до тех пор, пока не пройдет вокальная судорога. По мнению А.И. Сикорского, такое состояние является признаком начинающегося заикания и возможных судорог дыхательного и артикуляционного аппаратов. Обычно при вокальных судорогах не нарушается тембр и высота голоса, но иногда голос больного приобретает фальцетное, неприятное звучание.

Дрожащий или толчкообразный гортанный спазм возникает тогда, когда больной произносит или пытается произносить гласные звуки. Это прерывает речь появлением дрожащего прерывистого звука. Артикуляция при этом отсутствует, либо звуки слышны в виде отдельных медленных ударов. Голосовые складки во время спазма то смыкаются, то размыкаются, что приводит к появлению нефонологических звуков. Ротовая полость открыта, голова может ритмически отбрасываться назад или наклоняться вперед.Также наблюдаются и судороги артикуляционного аппарата. Они могут быть лицевыми, язычными и судорогами мягкого неба.

К лицевым судорогам относится смыкательная судорога губ - одна из наиболее часто встречающихся судорог при заикании. Она характерна для ранних этапов заикания. Смыкательная судорога характеризуется спазмами круговой мышцы рта. Возникает при произнесении губных звуков (п, б, м, в, ф). Губы при этом сильно сжимаются. Может нарушаться вследствие судорог произнесение и язычных звуков - таких как т, д, к. Другие лицевые мышцы могут быть в судороге не задействованы. Щеки во время произнесения звука могут надуваться под напором воздуха, который заполняет ротовую полость.

Верхнегубная судорога является редко встречающейся. Характеризуется и искажением лица, спазмом мышц, поднимающих верхнюю губу, реже - крылья носа. Во время этой, чаще всего, клонической судороги на одной стороне лица ротовая щель приобретает косое направление и становится невозможным произнесение губных звуков.

Нижнегубная судорога схожа с верхнегубной. Поражение одной мышцы, опускающей угол рта, наблюдается реже, чем поражение обеих мышц, характеризующееся резким отворотом нижней губы.

Угловая судорога рта. При ней нарушается работа круговой мышцы рта. Угол его резко оттягивается с обеих сторон или с одной, и приподнимается, перекашивая ротовую щель в сторону поражения. Судорога может перейти и на нос, лоб, веки. Во время этой судороги, которая может быть как клонической, так и тонической, невозможно произнесение губных звуков. Судорожное раскрытие ротовой полости может сопровождаться широким раскрытием рта и опусканием нижней челюсти или обнажением зубов при сомкнутых челюстях. Мышцы артикуляторного аппарата очень сильно напрягаются во время тонической судороги, которая может охватывать и мышцы лба, век, носа, а также все лицо.

Сложная судорога лица. Несмотря на то, что выделена И.А. Сикорским, она не имеет точной локализации и может проявляться у взрослых в тяжелой степени в различных комбинациях вышеприведенных судорог (лицевых и лобных, круговой мышцы век, ушных мышц) вместе с судорогой круговой мышцы рта.

Язычные судороги возникают при попытке произнесения звуков, в артикуляции которых активное участие принимает язык. Судороги языка могут быть различными.

Судорога кончика языка часто встречается среди судорог артикуляторного аппарата. При ней напряженный кончик языка, упирающийся в небо, приостанавливает артикуляцию и фонацию, вызывает необоснованную паузу.

При судороге корня языка корень языка насильственно поднимается вверх и оттягивается назад, смыкаясь с небом. В результате этого становится невозможным движение воздушной струи через рот и больной не может произносить такие заднеязычные звуки, как г, к, х.

Изгоняющая судорога языка выражается в том, что язык выталкивается наружу в пространство между зубами. При тонической судороге язык может быть высунутым изо рта (при не резкой - упираться в зубы), а при клонической - время от времени выдаваться вперед, а затем с силой втягиваться внутрь. Характеризуется такая судорога неспособностью к звукопроизношению, нарушением дыхания и иногда болевыми ощущениями.

Подъязычная судорога характеризуется тем, что нижняя челюсть опускается и открывается ротовая полость. Это связано с судорогами мышц, объединенных с подъязычной костью. Судорога часто может сопровождаться повторением слогов, придыханиями и нередко сочетается с другими видами судорог.

Судорога мягкого неба. Редко встречается как самостоятельная и возникает обычно как сложная судорога артикуляционного аппарата. Мягкое небо то поднимается, то опускается, открывая и закрывая вход в носовую полость, делая звуки нозализованными. Речевая деятельность неожиданно останавливается и в зависимости от положения органов ротовой полости больной повторяет звуки, близкие к «пм-пм» или «кн-кн». Заикающийся испытывает чувство напряжения, сухость в носу и саднение.

Степень проявления судорог может быть легкой, средней и тяжелой, но сегодня еще не существует ни единых показателей, ни общей методики для ее оценки. По мнению одних специалистов, степень тяжести зависит от возможности плавно осуществлять речевую деятельность в тех или иных видах речевой нагрузки. Легкая степень сопровождается запинками лишь в спонтанной речи; средняя - как при монологе, так и при диалоге; тяжелая - в любой форме речевого высказывания. Другие практики считают, что степень тяжести зависит от степени фиксации на своем дефекте или от количества и длительности пауз, повторов, лишних звуков и т.д. У одного заикающегося тяжесть заболевания переменна. Она зависит от таких показателей, как эмоциональное состояние в момент речи, эмоциональной значимости общения для больного, уровня затруднений в формулировании высказывания. Важно также наличие звуков, трудных для произношения заикающимся.

Выделяются следующие типы течения заикания: постоянный -- заикание, возникнув, проявляется относительно постоянно в различных формах речи, ситуациях и т.д.; волнообразный -- заикание то усиливается, то ослабевает, но до конца не исчезает; рецидивирующий -- исчезнув, заикание появляется вновь, т.е наступает рецидив, возврат заикания после довольно длительных периодов свободной, без запинки речи. Таким образом, на течение заикания оказывают влияние различные факторы (как физиологические, так и психологические), тип судорог, тип течения заикания, а также степень фиксированности больного на своем дефекте. У заикающихся дошкольников фиксированность на дефекте может порождать стеснительность, речебоязнь, а иногда наоборот, расторможенность, показную разболтанность и резкость. Поэтому необходимо проводить коррекционную работу с позиции психотерапии, дифференцируя работу с заикающимися по психологическим особенностям.

Патогенез заикания интересен тем, что различают 3 основные формы этого нарушения речи: невротическое; неврозоподобное; смешанное. Причины и механизмы их развития различны. Невротическое заикание усиливается в обстановке эмоционального напряжения, появляются дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей. Обычно оно сочетается с другими невротическими расстройствами (страхами, нарушениями сна, ночным недержанием мочи). Развитие невротического заикания может быть представлено в четырех основных периодах.

К первому периоду относятся те формы заикания, при которых имеется только начальная судорожность речевых движений и когда ребенок по-детски еще не замечает наступивших расстройств. В случае, если эти речевые расстройства не проходят, то болезнь переходит в следующий, второй период.

Ко второму периоду болезни относятся те затянувшиеся случаи заикания, когда ребенок уже начинает замечать затруднения в своей речи и невольно начинает применять для преодоления этих затруднений напряжение при произношении звуков. Возникают сопутствующие движения. Это усиливает нервное напряжение. Эта форма заикания бывает в дошкольном возрасте и в первые годы школы. В дальнейшем невроз начинает принимать более тяжелую форму.

В третьем периоде болезни, относящемся к подростковым и более поздним годам, на первый план выступают представления о трудности произнести слово и страх речи, которые вызывают усиление судорожности. Поведение больного заиканием обычно проходит теперь под знаком смущения, неуверенности, страха речи, уловок и постоянного наблюдения за своей речью. Изменяется характер больного, который приобретает астенические свойства.

В четвертом периоде заикание в громадном большинстве случаев начинает постепенно ослабевать. В зрелом возрасте заикание наблюдается крайне редко, а если и проявляется теперь, то представляет собой остатки старых навыков, как бы намек на то, что было. Невротическое заикание усиливается в обстановке эмоционального напряжения, появляются дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей. Обычно оно сочетается с другими невротическими расстройствами (страхами, нарушениями сна, ночным недержанием мочи).

Неврозоподобное заикание может носить наследственный характер. В этих случаях у одних детей заикание прекращается или уменьшается к 10-12 годам, у других в той или иной степени сохраняется всю жизнь. Независимо от того, что вызвало неврозоподобное заикание (наследственность, органические причины или их сочетание), внешне оно выглядит одинаково. Речь монотонна, однообразна, не зависит от ситуации, больные не стараются бороться с имеющимся дефектом. Если пациента заставляют следить за своей речью, фиксируют его внимание на речевом дефекте, то заикание резко уменьшается. По этим параметрам неврозоподобное заикание отличается от невротического. Невротическое заикание - это психогенное заболевание с преимущественным поражением речевой функции.

Различают три критерия психогенных расстройств:

- расстройство, вызванное психической травмой;

- содержание психической травмы отражается на картине заболевания;

- ликвидация психогенного расстройства по мере удлинения периода после психической травмы.

На фоне невротических расстройств (пониженное настроение, чувство неполноценности, тревожное ожидание чего-то неприятного, медленное засыпание, частое просыпание, сниженный аппетит) развиваются признаки нарушения речи, среди которых встречаются, в частности, логофобия.

Логофобия - навязчивый страх речи. Она заключается в том, что после психической травмы возникает напряженное ожидание невозможности произнесения звука, слова, фразы, предложения. Ожидание своей несостоятельности приводит к выраженному страху речи, при котором у больного как бы парализуется механизм звукопроизнесения. Логофобия всегда непостоянна. Выраженность логофобии бывает столь заметной, что пациент вообще не способен что-либо сказать. Подобный симптом очень непостоянен. Логофобия как один из самых главных и наиболее распространенных механизмов развития приводит к невротическому заиканию . Невротическое заикание обнаруживается в психотравмирующей ситуации. При фиксации внимания пациента на своем речевом дефекте оно усиливается, а при отвлечении внимания нарушение плавности речи резко уменьшается или вообще проходит. Заикание, обусловленное логофобией, обычно сочетается с невротическими тиками и невротическими сопутствующими движениями, которые имеют то же течение, что и все расстройства, вытекающие из логофобии. Помимо логофобического варианта невроза, можно выделить истерический механизм, при котором вследствие психической травмы шокового характера парализуются центральные механизмы речи. Больной не испытывает страха речи, он просто не может говорить, потому что у него полностью отключилась речь. Возникает истерический мутизм, как правило, полный, больной молчит в любой обстановке. После исчезновения истерического мутизма нередко наступает истерическое заикание, при котором страх речи не выражен.

Данные параклинических обследований при различных видах заикания выявляют ряд отличий. При неврозоподобном заикании на рентгенограмме выявляется субкомпенсированная гидроцефалия (неустойчиво стабилизирующаяся), на электроэнцефалограмме преобладают органические изменения, нередко с повышенной судорожной готовностью. При невротическом же заикании обследование не выявляет особых отклонений. Прогноз заикания в различных возрастных группах различен, однако у ряда больных оно полностью исчезает.