Анкета для логопеда
консультация по логопедии

                                                                       Уважаемые родители!

Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений

коррекционной работы с Вашим ребёнком.

1. Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________

Домашний адрес__________________________________________Телефон_____________________

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О., возраст на момент родов)__________________________________________________

Место работы________________________________________________тел______________________

Отец (Ф.И.О. возраст)__________________________________________________________________

Место работы________________________________________________тел______________________

2. Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребёнка:

мать_________________________________________________________________________________

отец_________________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок_______________________________________________

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)________________

_____________________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок________________________________________________________________

Вес и рост при рождении_______________________________________________________________

Вскармливание_______________________________________________________________________

3. Раннее психомоторное развитие

Голову держит с ____________________________Сидит с ___________________________________

Ползает с ___________________________Стоит с __________________________________________

Ходит с _______________________________Появление первых зубов_________________________

4. Перенесенные заболевания

До года______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

После года___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наличие оперативного вмешательства____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Раннее речевое развитие (со слов матери)

Гуление______________________________ Лепет (4-8 мес.)_________________________________

Первые слова (1 г)_____________________Первые фразы (1,5-2 г)____________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Использование жестов_________________________________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Занятия с логопедом___________________________________________________________________

Результаты занятий с логопедом_________________________________________________________

Лечение у других специалистов_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПАСИБО!