анкета
материал (младшая группа)

                          АНКЕТА ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО СБОРА ИНФОРМАЦИИ О РЕБЁНКЕ 

1. ФИО ребенка  __________________________________________________________________________
2. Дата и год рождения ребенка _____________________________________________________________
3. Номер свидетельства о рождении  ребенка _________________________________________________
4. Номер медицинского полиса ребёнка________________________________________________________
5. Адрес проживания ____________________________________________________________________________________________
6. Дом.телефон_________________________________________________________________________________
7. Хобби_______________________________________________________________________________________

                                                                                 СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ.

• Ф.И.О. матери, год рождения___________________________________________________________________________

• Ф.И.О. отца, год рождения____________________________________________________________________________

_

• Имеете ли вы статус:  беженцев, переселенцев, чернобыльцев, не имеете ( нужное подчеркнуть)
•  Является ли ваша семья полной?__________________________________ ____________________
•  Является ли ваша семья многодетной? (указать Ф,И,О. детей и возраст) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                         

 _________________________________                                                                      _______

                                                                            МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

• хронические заболевания___________________________________________________________________________________
• склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце____________________________
• необходимость диеты (указать, какая) _______________________________________________________________________
• аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_____________________________________
• реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________
• укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________
• с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)__________________________________________________________
• операции (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________
• переломы (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)____________________________________________________

• есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств___________________________________________________________

• другие особенности________________________________________________________________________________________

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

• умение плавать__________________________________
• боязнь высоты___________________________________
• боязнь темноты__________________________________
• боязнь животных_________________________________
• реакция на физическую нагрузку __________________
• быстрая утомляемость____________________________
• зрение, ношение очков ___________________________
• другие особенности______________________________

леворукость (есть,    нет.)______________________________________

                                                            ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

• какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок__________________________________________________
• перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? _____________________________________________________________________________________________________
• отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_____________________________________________
• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться.________________________________________________________
• с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________________________________________________________________
• где воспитывался: семья, детсад___________________; укажите № детского сада________________________________
• кто преимущественно занимается воспитанием_____________________________________________________________
• принципы воспитания: строгие, требование безусловного выполнения просьб и решений старших, уговоры, мягкое, исполнение желаний____________________________________________________________________________________

                                               Состав семьи. Дети до 18 лет и год их рождения.  (перечислить): _____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Уважаемые родители!

В интересах более эффективного сотрудничества между ребёнком, родителями и педагогами просим Вас ответить на наши вопросы.

• Хочет ли Ваш ребенок идти в школу?______________________________________________________________

• Может ли он самостоятельно заниматься каким-то делом, требующим сосредоточенности в течение 30 минут (например, собирать конструктор, пазлы)?_______________________________________________________________________________
• Стесняется ли Ваш ребенок в присутствии посторонних._________________________________________________________
• Умеет ли ваш ребенок составить рассказ по картинке, не меньше, чем из 5 предложений?_____________________________
• Может ли он рассказать наизусть несколько стихов?____________________________________________________________
• Умеет ли Ваш ребенок читать по слогам или целыми словами?___________________________________________________
• Умеет ли посчитать до 10 и обратно?_________________________________________________________________________
• Может ли решать простые задачи на сложение и вычитание?_____________________________________________________
• Любит ли Ваш ребенок рисовать и раскрашивать рисунки?_______________________________________________________
• Умеет ли ребенок пользоваться ножницами и клеем?____________________________________________________________
• Знает ли ребенок названия домашних животных?_______________________________________________________________
• Может ли обобщать понятия (назвать одним словом помидоры, морковь, лук)?_____________________________________
• Любит ли ребенок самостоятельно работать – рисовать, собирать мозаику и т.п.?____________________________________
• Может ли ребенок понять и точно выполнить словесную инструкцию?____________________________________________
• Чем любит заниматься Ваш ребёнок в свободное время? _________________________________________________________________________________________________________
• Усидчив ли он? ___________________________________________________________________________________________
• Быстро ли он утомляется?___________________________________________________________________________________
• Самостоятелен ли Ваш ребёнок? _____________________________________________________________________________
• Много ли он читает? Какую литературу предпочитает? Много ли в доме книг? _________________________________________________________________________________________________________
• Испытывает ли Ваш ребёнок трудности в общении? Какие, с кем? ________________________________________________
• Есть ли у Вашего ребёнка своя комната? ______________________________________________________________________
• Много ли у родителей свободного времени? ___________________________________________________________________
• Нужна ли Вам консультация психолога, по каким вопросам? _____________________________________________________
• Что Вы считаете «хорошим образованием»? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Какую помощь классу, школе Вы могли бы оказать ( проведение мероприятий, оформительская, услуги ксерокса и компьютера…)?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Какие индивидуальные особенности требуют особого внимания со стороны учителей? _________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «______»_________________20    г.   Анкету заполнил (а)______________________________________