АКТ

обследования  жилищно-бытовых условий

дошкольника  (семьи) ______________________________________

                                                                                                                                   (указать ФИО, год рождения)

Мною ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Совместно ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В присутствии _________________________________________________________________________

Проведено обследование  жилищно-бытовых условий  дошкольника , семьи ___________________

______________________________________________________________________________________

(ФИ, год рождения, место жительства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит  из _______________________________ человек

______________________________________________________________________________________

указать ФИ, год рождения,  место работы

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимает жилую площадь_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

указать размер площади, в коммунальной или отдельной квартире

______________________________________________________________________________________

дается характеристика помещения,  условия жизни дошкольника

______________________________________________________________________________________

имеет ли место для занятий

__________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеется ли необходимая мебель _________________________________________________________

Взаимоотношения в семье _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

хорошие, нормальные, если ненормальные, то в чем заключается пр

______________________________________________________________________________________

благополучия и т.д., характеристика родителей

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

занимаются ли они воспитанием детей,  установлен ли контроль за их поведением, личное поведение родителей, привлекались ли к уголовной ответственности

В связи с чем производилось обследование ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

указать, что , по мнению,  производящих обследование требуется для устранения причин неблагополучия и какие  воздействия необходимо принять к родителям или другим лицам, создавшим неблагополучную обстановку в семье

Обследование произвели:  __________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

                                                подписи

      «_____» ________________ 20___г.