. Психолого-педагогическое обследование

Таблица. Психолого-педагогическое обследование

Ф. И. О. ______________________________________________________________________________

Заключение:

Начало формы

Начало формы

Начало формы

Начало формы

Конец формы

Конец формы

Конец формы

Конец формы

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОРОВОЖДЕНИЕ ДЕТЕЙ  С ДЦП

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

1. 1. Клиническая характеристика детей с церебральным параличом. Причины ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей. В среднем 6 из 1000 новорожденных страдают церебральным параличом (от 5 до 9 в разных регионах страны) . Только по Москве насчитывается около 4 тысяч таких детей.

ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга — большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Ведущими в клинической картине детского церебрального паралича являются двигательные нарушения, которые часто сочетаются с психическими и речевыми расстройствами, нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, слуха, глубокой чувствительности) , судорожными припадками. ДЦП не является прогрессирующим заболеванием. С возрастом и под действием лечения состояние ребенка, как правило, улучшается.

Степень тяжести двигательных нарушений варьируется в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубейшие двигательные нарушения, на другом — минимальные. Психические и речевые расстройства, так же как и двигательные, имеют разную степень выраженности, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях психические расстройства могут отсутствовать или быть минимальными и, наоборот, при легких двигательных нарушениях могут наблюдаться грубые психические и речевые расстройства.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом имеют различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но передвигаются неуверенно, часто с помощью специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т. д. ) . Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить

на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоятельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя обслуживают, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.

ДЦП возникает вследствие органического поражения центральной нервной системы под влиянием различных неблагоприятных факторов, воздействующих во внутриутробный (пренатальный) период, в момент родов (интранатальном) или на первом году жизни (в ранний постнатальный период) . Наибольшее значение в возникновении ДЦП придают сочетанию Поражения мозга во внутриутробном периоде и в момент родов.

В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что более 400 факторов способны оказать повреждающее действие на центральную нервную систему развивающегося плода. Это может произойти в любой момент беременности, но особенно опасно их действие в период до четырех месяцев внутриутробного развития, т. е. в период, когда интенсивно закладываются все органы и системы. К вредным факторам, неблагоприятно действующим на плод внутриутробно, относятся:

§   инфекционные заболевания, перенесенные будущей матерью во время беременности (вирусные инфекции, краснуха, токсоплазмоз) ;

§   сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери;

§   токсикозы беременности;

§   физические травмы, ушибы плода;

§   несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или группам крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть в тех случаях, когда мать резус-отрицательна, отец — резус-положителен, а плод унаследовал резус-принадлежность от отца. В основе гемолитической болезни лежит разрушение (гемолиз) эритроцитов плода под влиянием резус-антител матери. Заболевание плода увивается в среднем у одной из 25—30 резус-отрицательных женщин. С каждой последующей беременностью вероятность резу-конфликта повышается;

§   физические факторы (перегревание или переохлаждение; действие вибрации; обучение, в том числе и ультрафиолетовое в больших дозах) ;

§   некоторые лекарственные препараты;

§   экологическое неблагополучие (загрязненные отходами производства вода и воздух; содержание в продуктах питания большого количества нитратов, ядохимикатов, радионуклидов, различных синтетических добавок) .

Все неблагоприятные факторы нарушают маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к расстройствам питания и кислородному голоданию плода (внутриутробной гипоксии) . Развитие плода, особенно его нервной системы, в условиях хронической гипоксии нарушается; может иметь место недоношенность, врожденная гипотрофия, функциональная незрелость, пониженная сопротивляемость к действию внешних факторов. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, недостаточность защитных и адаптационных механизмов определяет большую возможность для возникновения родовой травмы, которая в свою очередь усугубляет изменения, возникшие внутриутробно. Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее время одной из наиболее частых причин возникновения детского церебрального паралича. Родовая травма, с одной стороны, ]воздействует на мозг, как и всякая механическая травма, с другой — она вызывает нарушение мозгового кровообращения и в тяжелых случаях — кровоизлияние в мозг. Причинами родовой травмы могут быть узкий таз матери, особенно при беременности крупным плодом, преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, неправильное предлежание плода.

Действие родовой травмы обычно сочетается с асфиксией (патологическим состоянием организма, характеризующимся недостатком кислорода в крови и избыточным накоплением углекислоты, нарушением дыхания, сердечной деятельности) . У детей, перенесших состояние асфиксии и особенно клиническую смерть (отсутствие дыхания и сердечной деятельности) , имеется высокая степень риска для возникновения ДЦП. Недоношенный плод имеет повышенную склонность к асфиксии и родовой травме.

В настоящее время асфиксия и родовая травма часто рассматриваются как следствие действия уже имеющейся внутриутробной патологии. Реже причиной возникновения ДЦП может быть механическая родовая травма (применение щипцов, вакуум-экстрактора) .

Детский церебральный паралич может возникать и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита) , тяжелых ушибов головы, как осложнение после прививок на первом году жизни.

Итак, ДЦП — это полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает под влиянием действия различных вредных воздействий внутреннего и внешнего характера на организм эмбриона, плода или новорожденного. Часто имеет место сочетание различных вредоносных факторов.

1. 2. Особенности двигательного развития детей с церебральным параличом

У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируются функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Темпы двигательного развития при ДЦП широко варьируются. В силу двигательных нарушений у детей с церебральным параличом статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Двигательные нарушения, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи.

Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются следующие.

Нарушения мышечного тонуса.

Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованно!! работой различных звеньев нервной системы. При ДЦП отмечаются различные нарушения мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии) .

Часто у детей с церебральным параличом наблюдается повышение мышечного тонуса — спастичностъ. Мышцы в этом случае напряжены, что связано с поражением пирамидной системы. Для ДЦП является характерным нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела) . У детей с церебральным параличом нога приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуть в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пасивных движений в суставах) , а также различные деформации конечностей. Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто наблюдается при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП (формы ДЦП будут рассмотрены ниже) .

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимального повышения мышечного тонуса) . Ригидность — напряжение тонуса мышц-антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия. Это происходит при тяжелом поражении экстрапирамидной (подкорковой) системы. Нарушение мышечного тонуса по типу ригидности отмечается при двойной гемиплегии.

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. Объем пассивных движений значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного анализатора. При этом отмечаемся нарушение статики, несоразмерность движений, походка с покачиванием и потерей равновесия; ребенок сидит согнувшись, не удерживается в вертикальном положении. Гипотония особенно выражена при атонически-астатической форме ДЦП и у детей с гиперкинетической формой ДЦП на первом году жизни.

При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых структур возникает дистония — меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством; В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает. В результате этого движение может оказаться невозможным. Дистония наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.

При смешанных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. Например, у больного со спастической диплегией со временем могут появиться насильственные движения — гиперкинезы — в руках и артикуляционном аппарате. Это свидетельствует о сложном механизме нарушений мышечного тонуса, которые зависят от многих факторов.

Большое значение в нарушении мышечного тонуса у детей с церебральным параличом имеет неравномерность созревания различных мозговых структур. Нарушения мышечного тонуса могут широко варьировать от грубых до практически приближающихся к норме.

Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи) .

В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, называется центральным параличом, а ограничение объема движений– центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и ходьбы.

Для центрального паралича характерно повышение мышечного тонуса, поэтому даже при гипотонии или дистонии у детей с церебральным параличом отмечается повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, например изолированные движения пальцев рук.

Наличие насильственных движений.

Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.

Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз незаконченных двигательных актов. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществление произвольного двигательного акта, а порой делают его невозможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Гиперкинезы характерны для гиперкинетической формы ДЦП и гиперкинетического синдрома, который может осложнять все формы заболевания. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Клинически отмечаются гиперкинезы хореического (хореиформного) , атетоидного и смешанного хореоатетоидного характера.

Хореический (хореиформный) гиперкинез характеризуется непроизвольными быстрыми, размашистыми, неритмичными движениями, возникающими в разных частях тела. Хореиформные гиперкинезы преимущественно выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего проявляются в проксимальных отделах конечностей (расположенных ближе к средней линии тела) и в лицевой мускулатуре. Локализация и распространенность этих гиперкинезов различны — от вовлечения одной лишь мускулатуры лица до нарушения деятельности мышц всех конечностей туловища и шеи, Хореиформные движения обычно проявляются на фоне низкого мышечного тонуса. Для них характерно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-либо незаконченном уровне. Произвольное выполнение движения затрудняется «вставочными» непроизвольными движениями. Например, для того чтобы вытянуть руку вперед больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких, как отведение плеча, сгибание предплечья и пр. Выраженность хореиформного гиперкинеза значительно затрудняет выполнение различных манипуляций с предметами и особенно препятствует овладению речью и навыками письма.

Атетоидный гиперкинез характеризуется медленными, вычурными, червеобразными движениями с переразгибанием пальцев. Эти гиперкинезу захватывают преимущественно дистальные отделы конечностей (расположенные дальше от средней линии тела) , чаще пальцы рук, иногда проявляются и в пальцах ног, реже — в мышцах языка. Для атетоидного гиперкинеза характерны тонические спазмы мышц с вычурным положением пальцев и кисти. Вычурные движения и позы при атетозе имеют тенденцию к повторению через различные промежутки времени. Выраженность этого гиперкинеза может способствовать образованию более или менее постоянных контрактур, придающих дистальным отделам конечностей вычурное положение.

Сочетание атетоидных движений с хореиформными называется хореоатетозом. Наиболее тяжелой формой является двойной атезоз, при котором отмечается выраженный атетоидный гиперкинез мышц лица и конечностей с двух сторон. При двойном атетозе наблюдаются наиболее выраженные нарушения манипулятивной деятельности и речи.

Тремор — дрожание конечностей (особенно пальцев рук и языка) . Тремор проявляется при целенаправленных движениях (например, при письме) . В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба по выявлению тремора) . Тремор характерен для поражения мозжечковой системы. Наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП и при других формах, осложненных атактическим (мозжечковым) синдромом.

Нарушения равновесия и координации движений.

Несформированность реакций равновесия и координации — атаксия проявляется как в статике, так и в локомоции. Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Нарушения равновесия проявляются при открытых и закрытых глазах. Нарушения локомоции проявляются в виде неустойчивости походки: дети ходят пошатываясь, отклоняясь в сторону, для компенсации дефекта на широко расставленных ногах. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук) . Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнении этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор (мелкое дрожание пальцев рук) . Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме. Такие дети затрудняются бросить мяч в цель, поймать его. Недостаточность реакций равновесия и координации характерна для атбнически-астатической формы ДЦП, когда поражена мозжечковая: система.

Нарушение ощущений движений.

Овладение двигательными функциями тесно связано с ощущением движений (кинестезии) . Ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток (проприоцеп-торов) , расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Н. А. Бернштейном (1947) доказана важность проприоцеп-тивной регуляции в управлении движением. Специальными исследованиями показано, что при всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения (К. А. Семенова, Н. М. Махмудова, 1979) . Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условнорефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в пространстве. У детей с церебральным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых искажено восприятие направления движения (например, движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону) . Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений и их стереотипизации, задерживает формирование тонких координированных движений. Нарушения ощущений движений особенно выражены при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных (стато-кинетических) рефлексов.

Стато-кинетические рефлексы (установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, рефлекс Ландау, установочный цепной шейный асимметричный рефлекс и др. ) обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

Синкинезии.

Синкинезии — это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных произвольных движений. При ДЦП синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля со стороны центральной нервной системы. Выделяют имитационные и координаторные синкинезии. Имитационные синкинезии чаще всего проявляются при гемипарезах, когда ребенок выполняет движения здоровой рукой вместо попытки действовать пораженной; или при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки. Координационные синкинезии возникают тогда, когда больной не может выполнять отдельное движение изолированно, а только как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может разогнуть согнутые пальцы рук, но при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются.

У детей с церебральным параличом отмечаются также оральные синкинезии, которые проявляются в том, что при попытках к активнмм движениям или при их выполнении происходит непроизвольное открывание рта.

Наличие патологических тонических рефлексов.

Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. При нормальном развитии тонические рефлексы проявляются не резко в первые месяцы жизни ребенка. Постепенно они угасают, что создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловнорефлекторной деятельности ребенка, так называемых установочных рефлексов. При нормальном ходе развития к 3 мес. жизни позотонические рефлексы уже не проявляются. Выявление их элементов на 5-м мес. жизни и в последующем представляет собой симптомы риска возможности возникновения ДЦП.

При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Их центрами являются нижележащие спинальные и стволовые отделы головного мозга. Высшие интегративные двигательные центры при ДЦП не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга. Выраженность активного функционирования нижележащих мозговых структур проявляется в патологическом усилении позотонических рефлексов, задерживает созревание высших интегративных центров коры, регулирующих произвольные движения, речь и другие корковые функции. Тонические рефлексы активизируются и сосуществуют с патологическим мышечным тонусом и другими двигательными нарушениями. Их выраженность препятствует последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой для развития произвольных двигательных навыков и умений. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций у детей с церебральным параличом.

Среди позотонических рефлексов в оценке структуры дефекта у детей с церебральным параличом важнейшее значение имеют следующие.

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) зависит от положения головы в пространстве и проявляется в двух положениях: на спине и на животе. ЛТР у детей с церебральным параличом проявляется в повышении тонуса мышц-разгибателей, когда ребенок лежит на спине, и мышц-сгибателей, когда он лежит на животе.

В положении на спине ребенок запрокидывает голову назад, ноги разогнуты, напряжены, приведены и ротированы (повернуты) внутрь, стопы в подошвенном сгибании. Руки обычно разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз) , пальцы сжаты в кулаки. Ребенок не может приподнять и согнуть голову или делает это с большим трудом, т. е. у него отсутствуют важнейшие предпосылки для сидения, он не может схватить предмет, поднести его к лицу, рассмотреть.

Б положении на животе при выраженности ЛТР у ребенка преобладает поза сгибания: согнуты голова и спина; руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; ноги также согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра и голени приведены к животу. За счет выраженности данного рефлекса ребенок и в положении на животе не может поднять голову, освободить руки и опереться на них, не может выпрямить ноги и спину, встать на колени, а затем принять вертикальное положение.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) у детей с церебральным параличом проявляется во влиянии движений головы в шейном отделе позвоночника на мышечный тонус конечностей. При сгибании головы (наклон вперед—вниз) повышается тонус мышц-сгибателей верхних и разгибателей нижних конечностей; ребенок наклоняется вперед. При разгибании головы (назад) повышается тонус разгибателей верхних и сгибателей нижних конечностей, ребенок запрокидывается назад. Схема реализации СЩТР сохраняется при любом положении тела (лежа на спине, животе, на боку, в положении сидя, стоя) . Ребенок не может попеременно сгибать и разгибать ноги, не может изолированно двигать головой, не вызывая патологические синергические (содружественные) движения в конечностях. При усилении СШТР в зону его влияния вовлекаются и мышцы туловища: при сгибании головы возникает сгибание туловища, а при разгибании головы. — его разгибание.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) . Этот рефлекс имеет особое значение в структуре нарушений у детей с церебральным параличом, так как он отличается значительной стойкостью и препятствует развитию не только произвольной двигательной активности, но и познавательной деятельности. Этот рефлекс проявляется во влиянии поворота (ротации) головы в сторону на мышечный тонус конечностей. Поворот головы в сторону усиливает тонус разгибателей конечностей на стороне, куда повернуто лицо, и тонус сгибателей с другой стороны, куда повернут затылок. Так если голова ребенка поворачивается вправо, его правые конечности разгибаются, а левые сгибаются. Ребенок принимает «позу фехтовальщика». Рефлекс больше проявляется в руках. При выраженности АШТР голова и глаза ребенка могут быть фиксированы в одну сторону, что приводит к ограничению его поля зрения и вызывает специфические трудности во время чтения и письма.

У детей с церебральным параличом может наблюдаться сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражает тяжесть заболевания. При ДЦП проявления этих рефлексов в первые годы жизни могут усиливаться из месяца в месяц и в последующие годы оставаться стойкими. У больных детским церебральным параличом развитие моторики чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Больному может быть 2, 5, 10 и более лет, а его двигательное развитие находится на уровне 2—5-месячного здорового ребенка.

Вопрос о влиянии позотонических рефлексов на структуру двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом рассмотрен в специальной медицинской литературе (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская, 1980; К. А. Семенова, 1 Н. М. Махмудова, 1979; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981; К. Воbath, 1966) . Выраженность тонических рефлексов зависит от тяжести поражения мозга. В тяжелых случаях они резко выражены и их легко обнаружить. При более легких поражениях дети научаются их преодолевать.

Выраженность тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает патологическую проприоцептивную афферентацию. В мозг ребенка поступают афферентные импульсы от патологических поз и движений. Это задерживает и нарушает развитие всех произвольных движений и речи. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тонический рефлекс повышает тонус мышц корня языка, в результате затрудняется формирование голосовых реакций. При выраженности асимметричного тонического рефлекса мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре повышается асимметрично: он больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка. В этом случае затрудняется звукопроизношение. Симметричный шейный тонический рефлекс повышает мышечный тонус спинки и кончика языка; при этом кончик языка не выражен. Этот рефлекс затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизносительной стороны речи. Голос у таких детей тихий, слабый, мало-модулированный, назализованный (с носовым оттенком) . Все описанные выше нарушения не только затрудняют формирование статических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом, но и существенно влияют на развитие познавательной деятельности и речи.

1. 3. Формы детского церебрального паралича

В настоящее время в нашей стране принята классификация детского церебрального паралича К. А. Семеновой (1974—1978) , которая очень удобна в практической работе врачей, логопедов, педагогов-дефекгологов, психологов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания эта классификация учитывает все проявления поражения мозга, характерные для каждой формы заболевания — двигательные, речевые и психические, а также позволяет прогнозировать течение заболевания. Согласно этой классификации выделяют пять форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма.

Спастическая диплегия. Спастическая диплегия — наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Ею страдают более 50% больных церебральным параличом. В литературе ее иногда называют «болезнь Литтля», по имени врача, впервые описавшего ее в середине XIX в. При спастической диплегии поражены и руки, и ноги, причем нижние конечности затронуты в большей степени, чем верхние. Степень поражения рук различна — от выраженных парезов до минимальных нарушений в виде легкой моторной неловкости и нарушений тонких дифференцированных движений пальцев рук. Основным признаком спастической диплегии является повышение мышечного тонуса (спастичность) в конечностях, ограничение силы и объема движений в сочетании с нередуцированными тоническими рефлексами. Повышение мышечного тонуса преобладает в приводящих мышцах бедер, в силу чего наблюдается перекрещивание ног при опоре на пальцы, что нарушает опорность стоп, осанку, затрудняет стояние и ходьбу. При развитии контрактур конечности могут «застывать» в неправильной позе, тогда передвижение и манипуляции становятся невозможными.

Тяжесть речевых, психических и двигательных расстройств варьирует в широких пределах. У 70—80% детей со спастической диплегией отмечают нарушения речи в форме спастико-паретической дизартрии, задержки речевого развития, реже — моторной алалии (К. А. Семенова, 1979, 1991; Е. М. Мастюкова, 1988) . При раннем начале коррекционно-логопедической работы речевые расстройства наблюдаются реже, и степень их выраженности значительно меньшая.

Нарушения психики обнаруживаются у большинства детей. Наиболее часто они проявляются в виде задержки психического развития, которая может компенсироваться в дошкольном или младшем школьном возрасте под воздействием занятий по коррекции нарушений познавательной деятельности. Такие дети могут учиться в специальных школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, в средних общеобразовательных школах и на дому (по программе массовой школы или по индивидуальной программе) . Часть детей имеют умственную отсталость разной степени тяжести. Эти дети обучаются по программе школы для умственно отсталых детей (школы VIII вида) .

Спастическая диплегия — прогностически благоприятная форма заболевания в плане преодоления психических и речевых расстройств и менее благоприятная в отношении становления двигательных функций.

Тонические рефлексы исчезают у детей к 2—3 годам, иногда позже. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5— 2 лет, с теми или иными ограничениями. Лишь 20—25% детей самостоятельно передвигаются (без поддержки и подручных средств) . Около 40—50% способны передвигаться, используя костыли или канадские палочки, на коляске (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина, 1988) . Ребенок, страдающий спастической диплегией, может научиться обслуживать себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых людей при сохранном интеллекте и достаточном развитии маницулятивной функции рук.

Двойная гемиплегия. Это самая тяжелая форма ДЦП, при которой имеет место тотальное поражение мозга, прежде всего его больших полушарий. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и в ногах, либо руки поражены сильнее, чем ноги. Основные клинические проявления двойной гемиплегии — преобладание ригидности мышц, усиливающейся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет интенсивных тонических рефлексов. Установочные выпрямительные рефлексы совсем или почти не развиты. Произвольная моторика отсутствует или резко ограничена. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Функция рук практически не развивается.

У всех детей отмечаются грубые нарушения речи по типу анартрии, тяжелой спастико-ригидной дизартрии (речь полностью отсутствует либо больной произносит отдельные звуки, слоги или слова) . Голосовые реакции скудные, часто недифференцированные. Речь может отсутствовать и в связи с тем, что у большинства детей (90%) отмечается выраженная умственная отсталость. Отсутствие мотивации к деятельности в значительной степени усугубляет тяжелые двигательные расстройства. Часто имеют место судороги (45 —60%) .

Прогноз двигательного, психического и речевого развития неблагоприятный. Самостоятельное передвижение невозможно. Некоторые дети с трудом овладевают навыком сидения, но даже в этом случае тяжелые отклонения в психическом развитии препятствуют их социальной адаптации. В большинстве сдучаев дети с двойной гемиплегией необучаемы. Тяжелый двигательный дефект рук, сниженная мотивация исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность. Диагноз «двойная гемиплегия» является основанием направления ребенка в учреждения Министерства социальной защиты в связи с невозможностью социальной адаптации.

Гемипаретическая форма. Эта форма характеризуется повреждением конечностей (руки и ноги) с одной стороны тела. Рука обычно поражается больше, чем нога. Правосторонний гемипа-рез в свя?и с поражением левого полушария наблюдается значительно чаще, чем левосторонний. По-видимому, левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает в первую очередь как более молодое филогенетически, функции которого наиболее сложны и многообразны (К. А. Семенова, Л. О. Бадалян) . В зависимости от локализации поражения при этой форме могут наблюдаться различные нарушения. При поражении левого полушария часто отмечаются нарушения речи в форме моторной ала-лии, а также дислексия, дисграфия и нарушение функции счета. Каждое из этих расстройств может быть лишь частичным и проявляться только в трудностях освоения чтения, письма, счета. Поражение височных отделов левого полушария может сопровождаться нарушениями фонематического восприятия. При поражении правого полушария отмечается патология эмоционально-волевой сферы в виде агрессивности, инертности, эмоциональной уплощенности.

В тяжелых случаях одностороннее ограничение спонтанных движений заметно уже в первые месяцы жизни; при легких формах симптоматика становится отчетливой к концу 1-го года, когда ребенок начинает активно манипулировать руками. Дети с гемипарезами овладевают возрастными двигательными навыками позже, чем здоровые. Уже в период новорожденное™ (от 6 до 10 мес. ) паретичная рука в большей степени, чем здоровая, приведена к туловищу, кисть сжата в кулак, ограничен объем спонтанных движений. При формировании функции хватания ребенок не может больной рукой схватить игрушку, соединить кисти перед грудью, поднести пораженную руку ко рту. Дети начинают ходить с опозданием на 1 — 2 года. Начиная ходить, ребенок обычно подает матери здоровую руку. Этим усиливается тенденция выносить здоровую сторону вперед, а паретичную оставлять несколько сзади («ходьба сенокосца») . Со временем формируется стойкая патологическая установка конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и отклонение кисти, приведение большого пальца руки, сколиоз позвоночника. Из-за трофических расстройств у детей отмечается замедление роста костей, а отсюда — укорочение пораженных конечностей. Рука обычно в большей степени отстает в росте, чем нога.

Патология речи отмечается у 30—40 % детей, чаще по типу спастико-паретической дизартрии или моторной алалии. Степень интеллектуальных нарушений вариабельна от легкой задержки психического развития до грубого интеллектуального дефекта. Причем снижение интеллекта не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений.

Прогноз двигательного развития в большинстве случаев благоприятный при своевременно начатом и адекватном лечении. Практически все дети ходят самостоятельно. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки. Однако даже при выраженном ограничении функции руки, Ш сохранном интеллекте дети обучаются пользоваться ею. Обучаемость и уровень социальной адаптации детей с гемипаретической формой ДЦП во многом определяются не тяжестью двигательных нарушений, а интеллектуальными возможностями ребенка, своевременностью и полнотой компенсации психических и речевых расстройств.

Гиперкинетическая форма ДЦП. Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением подкорковых отделов мозга. Причиной является билирубиновая энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору) , а также кровоизлияние в область хвостатого тела, возникающее чаще в результате родовой травмы. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений — гиперкинезов. Первые проявления гиперкинезов начинают выявляться с 4—6 мес. в мышцах языка, и только к 10—18 мес. появляются в других частях тела, достигая максимального развития к 2—3 годам жизни. В период новорожденное™ отмечается сниженный мышечный тонус, позже гипотония постепенно сменяется дистонией. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при движении и волнении, а также при утомлении и при попытках к выполнению любого двигательного акта. В покое гиперкинезы уменьшаются и практически полностью исчезают во время сна. Они могут охватывать мышцы лица, языка, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.

При гиперкинетической форме произвольная моторика развивается с большим трудом. Дети длительное время не могут научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Очень поздно (лишь к 2— 4 годам) начинают держать голову, садиться. Еще более сложно освоить стояние и ходьбу. Чаще всего самостоятельное передвижение становится возможным в 4—7 лет, иногда позже. Походка у детей обычно толчкообразная, асимметричная. Равновесие при ходьбе легко нарушается, но стоять на месте больным труднее, чем идти. Произвольные движения размашистые, дискоординиро-ванные; затруднена автоматизация двигательных навыков, особенно навыка письма.

Речевые нарушения наблюдаются почти у всех детей, чаще в форме гиперкинетической дизартрии. У части детей (20—25%) имеют место нарушения слуха, особенно часто страдает высокотональный слух; у 10—15% отмечаются судороги.

Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах церебрального паралича, интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно. Нарушение психического развития по типу умственной отсталости имеет место у 25% детей (К. А. Семенова, 1991) .

Прогноз развития двигательных функций зависит от тяжести поражения нервной системы, от характера и интенсивности гиперкинезов. Большинство детей обучается самостоятельно ходить, однако произвольные движения, в особенности тонкая моторика, в значительной степени нарушены.

Прогностически это вполне благоприятная форма в отношении обучения ц социальной адаптации. При умеренных двигательных расстройствах дети могут научиться писать, рисовать. Начальное обучение детей часто осуществляется на дому по массовой, реже по вспомогательной программе. Затем, постепенно осваивая вертикальную установку тела и передвижение с поддержкой или без нее, 35—45% детей переходят в школы-интернаты для больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата или в массовые школы. Некоторые из них учатся в школе для умственно отсталых детей, что бывает обусловлено тяжелой речевой патологией и наличием гиперкинезов рук, не позволяющим освоить письмо. По окончании школы больные с этой формой ДЦП чаще, чем с другими формами заболевания, поступают в средние, а иногда и высшие учебные заведения, как правило, успешно заканчивают их и адаптируются к доступной трудовой деятельности.

Атонически-астатическая форма ДЦП. При данной форме церебрального паралича имеет место поражение мозжечка, в некоторых случаях сочетающееся с поражением лобных отделов мозга. Со стороны двигательной сферы наблюдаются: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений) .

На 1-м году жизни выявляются гипотония и задержка темпов психомоторного развития (затруднены или практически не развиваются контроль над положением головы, функции сидения, стояния и ходьбы) . Функции хватания и манипулирования с предметами формируются в более поздние сроки и сопровождаются выраженным тремором рук и расстройствами координации движений. Сидение формируется к 1 — 2 годам, стояние и ходьба — к 6— 8 годам или позже. Длительное время двигательные функции остаются несовершенными. Ребенок стоит и ходит на широко расставленных ногах, походка неустойчивая, неуверенная, руки разведены в стороны, туловище совершает много избыточных качательных движений с целью сохранения равновесия, ребенок часто падает. Все движения неточны, несоразмерны, нарушены их синхронность и ритм. Расстройство координации тонких движений пальцев и дрожание рук затрудняют осуществление самообслуживания и овладение навыками рисования и письма.

У большинства детей отмечаются речевые нарушения в виде задержки речевого развития, атактической дизартрии; может иметь место алалия.

При атонически-астатической форме ДЦП могут быть интеллектуальные нарушения различной степени тяжести. Важную роль в структуре психического дефекта играет основная локализация поражения мозга, от которой зависит степень снижения интеллекта. При поражении только мозжечка дети малоинициативны, у многих проявляется страх падения; задержано формирование навыков чтения и письма. Если поражение мозжечка сочетается с
поражением лобных отделов мозга, у детей отмечается выраженное недоразвитие познавательной деятельности, некритичность к своему дефекту, расторможенность, агрессивность. В 55 % случаев (по данным К. А. Семеновой) , помимо тяжелых двигательных на рушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП, имеет место тяжелая степень умственной отсталости. Такие дети направляются в учреждения Министерства социальной защиты, так как не могут овладеть навыками самообслуживания и школьными навыками.

Начало формы

1. 4. Особенности психического развития детей с церебральным параличом

Для детей с церебральным параличом характерны специфические отклонения в психическом развитии. Механизм этих нарушений сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Проблеме психических нарушений у детей, страдающих церебральным параличом, посвящено значительное количество работ отечественных специалистов (Э. С. Калижнюк, Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, И. Ю. Левченко, Е. И. Кириченко и др. ) .

Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральным параличом резко задерживается. На этом фоне выявляются различные формы нарушения психики и, прежде всего, познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений — например, тяжелые двигательные расстройства, могут сочетаться с легкой задержкой психического развития а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функции или психики в целом. Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе нарушений психического развития играют возникающие в связи с заболеванием ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и обучения.

При ДЦП нарушено формирование не только познавательной деятельности, но и эмоционально-волевой сферы и личности.

Структура нарушений познавательной деятельности при ДЦП имеет ряд специфических особенностей, характерных для всех детей. К ним относятся:

7. неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций. Эта особенность связана с мозаичным характером поражения головного мозга на ранних этапах его развития при ДЦП;

8. выраженность астенических проявлений — повышенная утомляемость, истощаемость всех психических процессов, что также связано с органическим поражением центральной нервной системы;

9. сниженный запас знаний и представлений об окружающем мире. Дети с церебральным параличом не знают многих явлений окружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике. Это обусловлено следующими причинами:

§   вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения;

§   затруднения в познании окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанные с проявлением двигательных и сенсорных расстройств.

При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.

Около 25 % детей имеют аномалии зрения. У них отмечаются нарушения зрительного восприятия, связанные с недостаточной фиксацией взора, нарушением плавного прослеживания, сужением полей зрения, снижением остроты зрения. Часто встречается косоглазие, двоение в глазах, опущенное верхнее веко (птоз) . Двигательная недостаточность мешает формированию зрительно-моторной координации. Такие особенности зрительного анализатора приводят к неполноценному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности.

При ДЦП имеет место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. У 20—25% детей наблюдается снижение слуха, особенно при гиперкинетической форме. В таких случаях особенно характерно снижение слуха на высокочастотные тона с сохранностью на низкочастотные. При этом наблюдаются характерные нарушения звукопроизношения. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (к, с, ф, ш, в, т, п) , затрудняется в их произношении (в речи пропускает их или заменяет другими звуками) . У многих детей отмечается недоразвитие фонематического восприятия с нарушением дифференцирования звуков, сходных по звучанию (ба-па, ва-фа) . В таких случаях возникают трудности в обучении чтению, письму. При письме под диктовку они делают много ошибок. JB некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, может, иметь место недостаточность слуховой памяти и слухового восприятия. Иногда отмечается повышенная чувствительность к звуковым раздражителям (дети вздрагивают, мигают при любом неожиданном звуке) , но дифференцированное восприятие звуковых раздражителей у них оказывается недостаточным

При всех формах церебрального паралича имеют место глубокая задержка и нарушение развития кинестетического анализатора (тактильное и мышечно-суставное чувство) . Дети затрудняются определить положение и направление движений пальцев рук без зрительного контроля (с закрытыми глазами) . Ощупывающие движения рук часто очень слабые, осязание и узнавание предметов на ощупь затруднены. У многих детей выражен астереогноз — невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля. Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушено.

Перцептивные расстройства у больных детей связаны с недостаточностыо кинестетического, зрительного и слухового восприятия, а также совместной их деятельности. В норме кинестетическое восприятие совершенствуется у ребенка постепенно. Прикасание к различным частям тела совместно с движениями и зрением развивает восприятие своего тела. Это дает возможность представить себя как единый объект. Далее развивается пространственная ориентация. У детей с церебральным параличом вследствие двигательных нарушений восприятие себя («образ себя») и окружающего мира нарушено.

Несформированноеть высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП.

Чаще всего страдают отдельные корковые функции т. е. характерна парциальность их нарушений. Прежде всего отмечается недостаточность пространственных и временных представлений.

У детей выражены нарушения схемы тела. Значительно позже, чем у здоровых сверстников, формируется представление о ведущей руке, о частях лица и тела. Дети с трудом определяют их на себе и на других людях. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются с трудом. Дети с трудом определяют пространственную удаленность: понятия далеко, близко, дальше, чем заменяются у них определениями там и тут. Они затрудняются в понимании предлогов и наречий, отражающих пространственные отношения (под, над, около) . Дошкольники с церебральным параличом с трудом усваивают понятия величины, недостаточно четко воспринимают форму предметов плохо дифференцируют сходные формы — круг и овал, квадрат и прямоугольник.

Значительная часть детей с трудом воспринимает пространственные взаимоотношения, У них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить из частей целое — собрать разрезную картинку, выполнить конструирование по образцу из палочек или строи-тельного материала) . Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать, писать. Часто выражена недостаточность фонематического восприятия, стереогноза, всех видов праксиса (выполнение целенаправленных автоматизированных движений) . У многих отмечаются нарушения в формировании мыслительной деятельности. У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других — наоборот, особенно страдает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии словесно-логического.

Для психического развития при ДЦП характерна выраженность психоорганических проявлений — замедленность, истощаемость психических процессов. Отмечаются трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, замедленность восприятия, снижение объема механической памяти. Большое количество детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в пониженном интересе к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемое™ психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. Наиболее отчетливо он проявляется в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. При этом нарушается обычно целенаправленная деятельность.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у части детей имеет место умственная отсталость. Дети без отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития, связанная как с ранним органическим поражением мозга, так и с условиями жизни.

Задержку психического развития при ДЦП чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития детей. Они легко используют помощь взрослого при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционно-педагогикой работе дети часто догоняют сверстников в умственном развитии.

У детей с умственной отсталостью нарушения психических функций чаще носят тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности — абстрактно-логического мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Тяжелая степень умственной отсталости преобладает при двойной гемиплегии и атонически-астатической формах ДЦП.

Следует осторожно оценивать тяжесть поражения двигательной, речевой и особенно психической сферы в первые годы жизни ребенка с двигательными нарушениями. Тяжелые нарушения двигательной сферы, речевые расстройства могут маскировать потенциальные возможности ребенка. Нередки случаи гипердиагностики умственной отсталости у детей с тяжелой двигательной патологией.

Ряд нарушений познавательной деятельности характерен для определенных клинических форм заболевания. При спастической диплегии наблюдается удовлетворительное развитие словесно-логического мышления при выраженной недостаточности пространственного гнозиса и праксиса. Выполнение заданий, требующих участия логического мышления, речевого ответа, не представляет для детей с данной формой ДЦП особых трудностей. В то же время они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, часто зеркально изображают асимметричные фигуры, с трудом осваивают схему тела и направление. У этих детей часто встречаются нарушения функции счета, выражающиеся в трудностях глобального восприятия количества, сравнения целого и частей целого, усвоения состава числа, восприятия разрядного строения числа и усвоения арифметических знаков. Важно подчеркнуть, что отдельные локальные нарушения высших корковых функций — пространственного гнозиса и праксиса, функции счета (последнее принимает иногда форму выраженной акалькулии) — могут наблюдаться и при других формах ДЦП, однако, несомненно, что эти нарушения чаще всего отмечаются при спастической диплеги.

У детей с правосторонним гемипарезом часто наблюдается оптико-пространственная дисграфия. Оптико-пространственные нарушения проявляются при чтении и письме: чтение затруднено и замедлено, так как дети путают сходные по начертанию буквы, на письме отмечаются элементы зеркальности. У них позже, чем у сверстников, формируется представление о схеме тела, они долго не различают правую и левую руку.

Структура интеллектуальных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП отличается своеобразием. У большинства детей в связи с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга интеллект потенциально сохранный. Ведущее место в структуре нарушений занимают недостаточность слухового восприятия и речевые нарушения (гиперкинетическая дизартрия) . Дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих речевого оформления, и легче выполняют визуальные инструкции. Для гиперкинетической формы ДЦП характерно удовлетворительное развитие праксиса и пространственного гнозиса, а трудности обучения чаще связаны с нарушениями речи и слуха.

Для детей с целебральным параличом характерны разнообразные расстройства эмоционально-волевой сферы проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других — в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении. Иногда отмечается радостное, приподнятое, благодушное настроение со снижением критики к своему состоянию. Нарушения поведения встречаются достаточно часто и могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к: окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастного отношения к окружающим. Следует подчеркнуть, что нарушения поведения отмечаются не у всех детей с церебральным параличом; у детей с сохранным интеллектом — реже, чем у умственно отсталых, а у спастиков — реже, чем у детей с атетоидными гиперкинезами.

У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения личностного развития. Нарушения формирования личности при ДЦП связаны с действием многих факторов (биологических, психологических, социальных) . Помимо реакции на осознание собственной неполноценности, имеет место социальная депривация и неправильное воспитание. Физический недостаток существенно влияет на социальную позицию ребенка, подростка, на его отношение к окружающему миру, следствием чего является искажение ведущей деятельности и общения с окружающими. У детей с ДЦП отмечаются такие нарушения личностного развития, как пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. Причиной этих нарушений чаще всего является неправильное, изнеживающее воспитание больного ребенка и реакция на физический дефект.

Достаточное интеллектуальное развитие у этих больных часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.

При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражены состояния с чувством неполноценности, но отмечается безразличие, слабость волевых усилий и мотивации. По данным Э. С. Калижнюк, отмечается некоторая корреляция между характером неврологических расстройств (формой ДЦП) и эмоциональными и характерологическими особенностями больных: дети со спастической диплегией склонны к страхам, робки, пассивны, с трудом устанавливают контакт с окружающими, глубоко переживают физический дефект; дети с гиперкинетической формой ДЦП более активны, эмоциональны, общительны, чаще недостаточно критичны к своему заболеванию, переоценивают свои возможности.

Итак, психическое развитие ребенка с церебральным параличом характеризуется нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Перед специалистами, работающими с этими детьми, встает важная задача профилактики и коррекции этих нарушений. Конкретные задачи этой работы в отношении каждого ребенка могут быть определены только после комплексного обследования.

Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом

Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом представляет существенные трудности в связи с многообразием проявлений нарушений двигательного, психического и речевого развития этих детей. Двигательные нарушение в сочетании с нарушениями зрения и слуха, неразборчивая речь затрудняют организацию обследования ребенка и ограничивают возможности применения экспериментальных методик и тестовых заданий.

Психолого-педагогическая диагностика психофизических особенностей детей с ДЦП решает несколько задач. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика задержки психического развития и легкой умственной отсталости у дошкольников с церебральным параличом. Также трудно дифференцировать умственно отсталых детей по степени тяжести интеллектуального недоразвития. Следует подчеркнуть, что у большинства детей с ДЦП потенциально сохранны предпосылки к развитию высших форм мышления, но множественные нарушения (движений, слуха, речи и т. д. ) , выраженность астенических проявлений, низкий запас знаний вследствие социальной депривации маскирует возможности детей, что ведет к гипердиагностике умственной отсталости. Дифференциальная диагностика умственного развития при ДЦП очень сложна, так как необходимо учитывать все факторы, определяющие психическое развитие этих детей, в том числе сенсорную и социальную депривацию, трудности организации речевого общения, моторные затруднения. Унифицированная система дифференциальной диагностики детей с ДЦП в настоящее время не разработана, попытки ее создания у нас в стране также не имели успеха — слишком велико число факторов, которые необходимо учесть при создании такой системы. Наиболее объективной остается диагностика, опирающаяся на длительное наблюдение в сочетании с экспериментальными исследованиями отдельных психических функций и изучением темпа приобретения новых знаний и навыков. Такой подход к изучению психолого-педагогических особенностей ребенка с ДЦП и его потенциальных возможностей требует, во-первых, больших,затрат времени, а во-вторых, высокой квалификации специалистов, осуществляющих диагностику, глубокого знания клиники заболевания и особенностей психического и речевого разбития детей с церебральным параличом. К сожалению, специалисты, работающие в медико-психолого-педагогических комиссиях и консультациях, осуществляющих комплектование специальных образовательных учреждений, часто недостаточно хорошо знают специфику нарушений развития при ДЦП и не имеют времени на длительное динамическое наблюдение. Результатом является необоснованное признание не обучаемыми части детей, страдающих церебральным параличом, особенно с тяжелыми нарушениями манипулятивных функций, с неразборчивой речью, сопутствующими нарушениями слуха.

Часто задачу Дифференциальной диагностики умственного развития детей с церебральным параличом удается решить только с началом школьного обучения. Именно с этой целью в школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата открывается подготовительный класс. Это особенно важно потому, что дети, имеющие тяжелые двигательные нарушения, как правило, не проходят специального дошкольного обучения. Требуется продолжительное время для того, чтобы изучить возможности детей и определить программу обучения. В подготовительном классе создаются необходимые условия для подготовки учащихся к дальнейшему обучению, для разработки индивидуальных коррекционных программ в соответствии со структурой нарушений познавательной и речевой деятельности. Длительное педагогическое изучение позволяет объективно дифференцировать детей по возможностям обучения.

Еще одной, важной задачей диагностики при ДЦП является комплексное изучение особенностей детей с целью разработки индивидуальных программ коррекционной работы с ними. В организации такого исследования важная роль принадлежит знакомству педагога, психолога, логопеда с медицинской документацией. Знание клинической картины динамики изменения состояния ребенка под влиянием лечения, формы ДЦП, сопутствующих синдромов помогает специалисту правильно определить стратегию обследования, подобрать наиболее подходящие методики и материалы для предъявления ребенку, учесть клинические характеристики при качественном анализе результатов психолого-педагогического обследования.

Кроме того, задачей психолого-педагогической диагностики детей с церебральным параличом являются этапные исследования, позволяющие оценить изменения в состоянии ребенка под воздействием лечебных, коррекционных и воспитательных мероприятий. Такие исследования позволяют увидеть не только положительные динамические изменения, но и недостаточный темп формирования новых умений и навыков, отсутствие положительной динамики в развитии психических процессов. Это даст возможность своевременно внести изменения в программу коррекционной работы с ребенком.

Существуют некоторые специфические задачи изучения детей, страдающих церебральным параличом, в зависимости от возраста. В раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте особое внимание следует обращать на особенности формирования познавательной деятельности, для того чтобы учесть их при организации коррекционной работы на данных этапах развития. В подростковом и юношеском возрасте нарушения познавательной деятельности обычно не носят выраженного характера и выявляются лишь при направленном нейропсихологическом исследований. Однако их наличие часто затрудняет процесс обучения и овладения трудовыми навыками, и они должны учитываться в определении трудового прогноза и трудовых рекомендациях. В подростковом возрасте задача исследования познавательной деятельности остается, но первостепенное значение приобретает изучение личностный особенностей больных ДЦП и их профессиональных намерений, так как именно эти факторы определяют социально-трудовую адаптацию.

Оценка психического развития ребенка раннего возрастах церебральным параличом до настоящего времени остается сложной проблемой. Основным методом изучения является педагогическое наблюдение», в ходе которого ребенку могут быть даны различные задания. Желательно проводить обследование в присутствии матери, так как многие дети с этим заболеванием боятся новых людей и новой обстановки. Рекомендации к обследованию детей первых лет жизни представлены в работах Е. А. Стребелевой, Е. М. Мастюковой, О. В. Баженовой. Большинство заданий, представленных в соответствующих пособиях по психодиагностике раннего возраста, могут быть использованы для обследования детей с ДЦП, но при анализе результатов выполнения заданий необходимо учитывать наличие нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и двигательные ограничения. Анализируя проявления психической жизни ребенка, необходимо в первую очередь выделить те факторы, которые могут оказывать тормозящее влияние на развитие познавательной деятельности (тяжесть двигательного поражения, патологию артикуляционного аппарата, нарушения зрения и слуха) , и определить, что в структуре интеллектуального дефекта обусловлено поражением мозга, а что связано с нарушением моторики и анализаторов.

При проведении психолого-педагогического изучения детей первых 3-4 лет жизни, страдающих церебральным параличом, необходимо учитывать:

§   Соответствие уровня выполняемых ребенком заданий его возрасту, двигательным возможностям и степени сохранности анализаторов.

§   Возможности обучения ребенка, показателями которых являются темп приобретения навыков и количество упражнений, необходимое в процессе обучения.

§   Характер помощи взрослого и возможность ее использования.

§   Способность к самостоятельному выполнению заданий.

§   Отношение больного ребенка к заданию, его активность.

§   Возможность частично приспособиться к двигательному дефекту.

§   Использование неречевых средств коммуникации (движений глаз, мимики, жестов) .

§   Устойчивость внимания.

Следует подчеркнуть, что обследование ребенка для определения уровня развития его познавательной деятельности необходимо проводить в удобном для него положении, максимально устраняющем влияние патологических рефлексов на мышцы конечностей, туловища, глаз.

Исследование предметной деятельности ребенка раннего возраста с церебральным параличом должно включать следующие направления:

участие ребенке в совместной деятельности (оцениваются интерес ребенка к деятельности и активность включения в игру в соответствии с двигательными возможностями, понимание функционального назначения предметов и игрушек, попытки использовать их по назначению, умение обратиться за помощью к взрослому и использовать ее) ;

подражательная деятельность (может быть исследована у детей способных к захвату и манипулированию с предметами) , в процессе которой выявляются способность ребенка подражать способам действия с предметами, осмысленность подражательных действий;

самостоятельная деятельность (оценивается понимание назначения предметов-игрушек, адекватность производимых с ними действий, настойчивость в достижении результатов, способность обращаться за помощью и использовать ее) .

Сопоставляя результаты психолого-педагогического исследования детей первых лет жизни, страдающих церебральным параличом, с клиническим особенностями заболевания, к 3—4 годами можно выделить прогностически благоприятные и неблагоприятные признаки развития познавательной деятельности. К прогностически благоприятным признакам относятся:

§   достаточно отчетливая динамика в развитии двигательных, речевых, сенсорных функций; способность ребенка накапливать опыт 1 путем самостоятельных действий и действий, совместных со взрослыми; использовать этот опыт в доступных по двигательным возможностям практических и игровых действиях;

§   активность и избирательность внимания, целенаправленность и произвольность деятельности; наличие познавательного интереса; стремление к самостоятельным действиям;

§   настойчивость в овладении доступными двигательными и речевыми навыками.

Как прогностически неблагоприятные могут рассматриваться следующие особенности психического развития:

§   количественное накопление сведений об окружающее и неспособность использовать эти сведения при самостоятельна действиях;

§   наличие общей психической вялости или повышенной возбудимости; некритичность;

§   отсутствие качественного улучшения возможности познания (не только к 3—4 годам, но и по достижении школьного возраста) , несмотря на способность детей с улучшением двигательных возможностей адаптироваться к окружающей обстановке и овладеть бытовыми навыками.

При обследовании детей старше 3 — 4 лет наряду с наблюдением широко используются другие экспериментально-психологические методики, направленные на выявление нарушений в формировании восприятия, пространственных и временных представлений, наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления. Эти методики описаны в работах по психодиагностике нарушенного развития (С. Д. Забрамная, Е. А. Стребелева и др. ) . Для подбора методических приемов и правильной интерпретации результатов специалист должен хорошо знать и учитывать клинические особенности детей и структуру речевых и интеллектуальных нарушений при разных формах церебрального паралича.

В схему обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих церебральным параличом, необходимо включать задания на изучение всех видов восприятия, конструирования, пространственных и временных представлений, графических навыков. При планировании обследования школьников с церебральным параличом особую важность приобретает обследование навыков чтения, письма, счета и учет выявленных нарушений при выработке программы коррекционной работы.

В настоящее время за рубежом, где широко используются тесты для обследования детей с ДЦП и другими тяжелыми нарушениями моторики, все более широко используют адаптированные варианты стандартизированных шкал в которых экспериментатор сам действует с тестовым материалом, а испытуемый дает ответ устно, указательным жестом или кивком. Плодотворен этот подход и в тех случаях, когда необходимо обследовать ребенка с двигательными нарушениями и сниженным слухом. Проводя обследование больного, который сам может действовать с тестовым материалом, но имеет выраженные нарушения речи и слуха, желательно инструкции и ответы для выбора предъявить ему напечатанными на карточках, а исследование насытить заданиями, не требующими речевой активности.

Составление заключения и психолого-педагогической характеристики по результатам обследования ребенка или подростка с церебральным параличом имеет некоторые особенности. В этих документах необходимо отразить не только уровень интеллектуального и речевого развития, но и такие важные для организации коррекционной работы показатели, как способ передвижения, уровень развития, манипулятивной функции и навыков самообслуживания, наличие сопутствующих нарушений. В систематизации этих данных целесообразно придерживаться следующей схемы:

1. Нарушений двигательной сферы.

Удерживает вертикальное положение (сидя; стоя) .

Передвигается |в коляске; с костылями; с опорой на трость; самостоятельно в пределах помещения; самостоятельно на значительные расстояний)

Ведущая рука правая; левая) .

Развитие манипулятивной функции (резко ограничена; частично ограничена; Ограничена) .

Участие пораженной руки в игре и процессах самообслуживания (функций пораженной руки отсутствует; пораженная рука выполняет поддерживающую роль; пораженная рука принимает участие в выполнении простых двигательных актов; пораженная рука принимает участие в выполнении сложных двигательных актов) .

2. Уровень развития навыков самообслуживания.

Навыки личной гигиены: умывание, чистка зубов, расчесывание волос (не владеет; частично владеет; полностью владеет) . Самообслуживание в одевании и раздевании:

а) раздевание (не владеет; частично владеет; полностью владеет) ;

б) одевание (не одевается; одевается с помощью; одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви; одевается полностью) . -

Самообслуживание при приеме пищи (не ест сам; сам ест твердую пищу (хлеб, пряник) ; сам пьет из кружки; сам ест ложкой; полностью пользуется столовыми приборами) .

3. Нарушения зрения (близорукость, аномалии рефракции, косоглазие, нистагм, ограничение взора вверх, ограничение полей зрения) .

4. Нарушения слуха (степени снижения слуха) .

Данные о нарушениях зрения и слуха специалист может получить из медицинской документации.

В помощь специалисту, занимающемуся психолого-педагогической диагностикой детей с церебральным параличом, в приложении представлены схемы обследования детей разного возраста, разработанные авторами и хорошо зарекомендовавшие себя на практике. Эти схемы позволяют правильно подобрать материалы для обследования и содержат некоторые нормативные показатели развития психических функций.

ГЛАВА 2.

ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

2. 1. Особенности речевого развития детей с церебральным параличом

В сложной структуре нарушений у детей с церебральным параличом значительное место занимают речевые расстройства, частота которых составляет до 80%. Изучению речевых нарушений при ДЦП посвящено много специальных исследований (Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, И. А. Панченко, Е. Ф. Ар-хипова и др. ) .

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Это онтогенетически молодые отделы мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения (премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга) . Отставание в развитии речи при ДЦП связано также с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Больные дети имеют сравнительно небольшой жизненный опыт, общаются с весьма небольшим кругом людей, как сверстников, так и взрослых. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд, При этом у ребенка не формируется потребность в речевом общении, которая является важной предпосылкой развития речи. Отрицательно сказываются на развитии речи, особенно в первые годы жизни, длительное пребывание в различных лечебных учреждениях, а также отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, нередко возникающие у больных детей при отрыве от матери и изменении привычного образа жизни в случае помещения в больницу.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов, Повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей. Отмечается определенная зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности.

Все перечисленные факторы определяют специфику нарушений доречевого и речевого развития детей с церебральным параличом. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи. При ДЦП речевые расстройства затрудняют общение детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и другие описали особенности речевого развития ребенка с церебральным параличом, начиная с первых месяцев жизни. Они отмечают, что доречевое и речевое развитие этих детей идет в замедленном темпе.

Более позднее становление речевой функции обусловлено задержкой развития мозга: «молодые» участки коры у детей с церебральным параличом завершают свое формирование в более поздние сроки. При ДЦП не только замедляется, но и патологически искажается процесс формирования речи. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого периода.

Доречевой период ребенка с церебральным параличом отличается от того же периода у нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП затягивается на 2—3 года. Имеется определенная патогенетическая общность нарушения доречевого развития с двигательными нарушениями в целом.

Доречевой период ребенка состоит из 4 этапов.

1-й этап — безусловно-рефлекторный (до 3 мёс. ) . Крик у здорового новорожденного громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. При ДЦП отмечается качественное видоизменение крика, его однообразие, непродолжительность (тихий, сдавленный, пронзительный; может быть отсутствие крика; вместо крика — отдельные всхлипывания или гримаса на лице) . Крик преобладает над другими рефлекторными звуками (кряхтение, ворчание) .

2-й этап-— начало гуления (с 3 месяцев) . В норме отмечается наличие интонационной выразительности в крике. При ДЦП выражено недоразвитие интонационной характеристики крика, который не изменяется в зависимости от состояния ребенка, т. е. не выражает радости или недовольства. Гуление отсутствует или его активность крайне низкая.

3-й этап — интонированное гуление (с 4 месяцев) . У детей с церебральным параличом наблюдается задержка появления певучего гуления, бедность, неполноценность голосовых реакций. Звуки гуления тихие, редкие, кратковременные. Часто крик преобладает над другими голосовыми реакциями.

4-й этап — лепет (с 6 до 12 месяцев) . При ДЦП отмечается отсутствие или задержка появления лепета. Лепет характеризуется однообразием, бедностью звукового состава, фрагментарностью, малоактивностью, отсутствием четкой интонационной выразительности; возникает редко.

К году у детей с церебральным параличом наблюдается снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто предпочитают общаться жестом, мимикой, криком. В лучшем случае ребенок может произносить всего одно-два слова. Нарушение формирования голосовых реакций сочетается со слабостью слуховых дифференцированных реакций на голос, интонацию, с трудностями локализации звука в пространстве и недостаточностью слухового внимания, что задерживает развитие начального понимания обращенной речи. Следовательно, при ДЦП задержан доречевой период, а также нарушены предпосылки к развитию речи.

Индивидуальные сроки появления речи у детей с церебральным параличом значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, времени начала и адекватности коррекционно-логопедической работы. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в раннем возрасте (первые три года жизни) . На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Чаще всего дети начинают произносить первые слова примерно в 2— 3 года. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу третьего года жизни, На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) идет ее интенсивное развитие.

При ДЦП отмечается задержка и нарушение формирования всех сторон речи: лексической, грамматической и фонетико-фонематической.

Почти у всех детей с церебральным параличом в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина предложения, речь долго остается неразборчивой. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной стороны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они заменяются словами, обозначающими предметы. Нередко отмечается недифференцированное употребление слов.

У всех детей с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем речи могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.

При ДЦП у многих больных отмечаются нарушения фонематического восприятия, что вызывает трудности звукового анализа. В тяжелых случаях дети не различают звуки на слух, не выделяют звуки в словах, не могут повторить слоговые рады. В более легких случаях отмечаются трудности звукового анализа слов лишь с дефектно произносимыми звуками.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух—трех слов. Даже имея достаточный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы) . У большинства детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются своеобразные нарушения лексического строя речи, обусловленные спецификой заболевания. Количественное ограничение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. Дети обладают ограниченными лексическими возможностями, не располагают необходимыми языковыми средствами для характеристики различных предметов и явлений окружающего мира. Своеобразное формирование словарного запаса находит свое выражение в нарушении усвоения многих языковых категорий. Особенно ограничен запас слов, обозначающих действия, признаки и качества предметов. Дети испытывают трудности в понимании и употреблении предлогов, словосочетаний с предложными конструкциями, а также слов, обозначающих пространственно-временные отношения, абстрактные понятия. С трудом усваивают лексическое значение слова (при многозначности слова вычленяют в нем только конкретное значение, не понимая его контекстного смысла; путают значения слов, совпадающих по звучанию) .

Часто у детей с церебральным параличом отмечаются нарушения формирования грамматического строя речи, которые зачастую обусловлены лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухового восприятия, внимания, низкой речевой активностью и недоразвитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании слов в предложении, употреблении правильных падежных окончаний. Нередко отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и того же слова (тут, вот и др. ) . Даже к началу обучения в школе большинство детей с церебральным параличом практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи.

ГЛАВА 3.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДЦП

3. 1. Основные направления коррекционно-педагогической работы при ДЦП

Основной целью коррекционной работы при ДЦП является оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи; обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия — согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

В комплексное восстановительное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, различные виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК) , ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры. УГ Комплексный характер коррекционно-педагогической работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция развития всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

Необходимо раннее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика ДЦП. Несмотря на то, что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречёвого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3 — 4 лет, В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не их предупреждение. Раннее выявление патологии психического и речевого развития и своевременное коррекционно-педагогаческх воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психо-речевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга — его пластичности универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также из того, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом! возраста, а с учетом того, на каком этапе психо-речевого развития находится ребенок.

Коррекционно-педагогическая работа организуется в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием! или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности: в младенческом возрасте — эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте — предметная деятельность; в дошкольном возрасте — игровая деятельность.

Для того чтобы тщательно изучить и выявить структуру психических и речевых нарушений, необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка в течение длительного времени. При этом эффективность диагностики и коррекции значительно повышается. Это особенно важно при коррекционной работе с детьми с тяжелыми и сочетанными нарушениями.

При ДЦП важно развитие скоординированной системы межанализаторных связей, опора на все анализаторы с обязательным включением двигательно-кинестетического анализатора. Желательно опираться одновременно на несколько анализаторов (зрительный и тактильный, тактильный и слуховой) .

Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно-педагогической работы (индивидуальных, подгрупповых и фронтальных) .

Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка является залогом эффективности коррекционно-педагогической работы. В силу огромной роли семьи в процессах становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания) , которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители — важнейшие участники педагогической работы, организуемой с ребенком, особенно если он по тем или иным причинам не посещает образовательное учреждение. Для создания благоприятных условий воспитания в семье необходимо знать особенности развития ребенка, его возможности и перспективы развития. Следует соблюдать правильный режим дня, организовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку и правильное отношение к дефекту, развить необходимые в жизни волевые качества. Для этого требуется активное включение ребенка в повседневную жизнь семьи, в посильную трудовую деятельность. Важно, чтобы ребенок не только обслуживал себя (самостоятельно ел, одевался, был опрятен) , но и имел определенные обязанности, выполнение которых значимо для окружающих (накрыть на стол, убрать посуду) . В результате у него появляется интерес к труду, чувство радости от сознания полезности своего труда, уверенность в своих силах. Часто родители, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не дают ничего делать самостоятельно. Такое воспитание по типу гиперопеки приводит к пассивности, отказу от деятельности. Доброе, терпеливое отношение близких должно сочетаться с определенной требовательностью к ребенку. Нужно постепенно развивать правильное отношение к своей болезни, к своим возможностям. Ни в коем случае родители не должны стыдиться больного ребенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, уходить в себя, ограничивать социальные контакты.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в младенческом возрасте (в доречевой период) являются:

§   развитие эмоционального общения со взрослым (стимуляция «комплекса оживления», стремления продлить эмоциональный контакт со взрослым, включения ребенка в практическое сотрудничество со взрослым) ;

§   нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата (уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата — спастического пареза, гиперкинезов, атаксии, тонических нарушений типа ригидности) . Развитие подвижности органов артикуляции;

§   стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности (недифференцированной голосовой активности, гуления, лепета и лепетных слов) ;

§   коррекция кормления (сосания, глотания, жевания) . Стимуляция рефлексов орального автоматизма (в первые месяцы жизни — до 3 мес. ) , подавление оральных автоматизмов (после 3-х мес. ) ;

§   развитие сенсорных процессов (зрительного сосредоточения и плавного просиживания; слухового сосредоточения, локализации звука в пространстве, восприятия различно интонируемого голоса взрослого; двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания) ;

§   развитие речевого дыхания и голоса (вокализация выдоха, увеличение объема, длительности и силы выдоха, выработка ритмичности дыхания и движений ребенка) ;

§   формирование движений руки и действий с предметами (нормализация положения кисти и пальцев рук, необходимых для формирования зрительно-моторной координации; развитие хватательной функции рук; развитие манипулятивной функции — неспецифических и специфических манипуляций; дифференцированных движений пальцев рук) ;

§   формирование подготовительных этапов понимания речи.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем возрасте являются:

§   формирование предметной деятельности (использование предметов по их функциональному назначению) , способности произвольно включаться в деятельность. Формирование наглядно-действенного мышления, произвольного, устойчивого внимания;

§   формирование речевого и предметно-практического общения с окружающими (развитие понимания обращенной речи, активизация собственной речевой активности; формирование всех форм неречевой коммуникации — мимики, жеста и интонации) ;

§   развитие знаний и представлений об окружающем (с обобщающей функцией слова) ;

§   стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, кинестетического восприятия) ;

§   формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Развитие зрительно-моторной координации. Развитие навыков опрятности и самообслуживания.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в дошкольном возрасте являются:

§   развитие игровой деятельности;

§   развитие речевого общения с окружающими (со сверстниками и взрослыми) . Увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи. Развитие и коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи;

§   расширение запаса знаний и представлений об окружающем;

§   развитие сенсорных функций. Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений. Развитие кинестетического восприятия и стереогноза;

§   развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образного и элементов абстрактно-логического);

§   формирование математических представлений;

§   развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению письмом;

§   воспитание навыков самообслуживания и гигиены;

§   подготовка к школе.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы в школьном возрасте являются:

§   последовательное развитие познавательной деятельности и коррекция ее нарушений, коррекция высших корковых функций, воспитание устойчивых форм поведения и деятельности, профилактика личностных нарушений, профессиональная ориентация.

3. 2. Система поэтапной медицинской и педагогической реабилитации детей с церебральным параличом в нашей стране

В нашей стране для предотвращения роста детской инвалидности вследствие ДЦП большую роль играет создание поэтапной системы помощи, при которой возможна ранняя диагностика и раннее начало систематической лечебно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. В основе такой системы лежит раннее, еще в родильном доме или детской поликлинике, выявление среди новорожденных всех детей с церебральной патологией и оказание им специальной помощи. В нашей стране создана сеть специализированных учреждений Министерства здравоохранения, просвещения и социальной защиты: поликлиники, неврологические отделения и психоневрологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, дома ребенка, интернаты (Министерства социальной защиты) и различные реабилитационные центры. В этих учреждениях в течение длительного времени осуществляется не только восстановительное лечение, но и квалифицированная помощь логопедов, дефектологов, психологов, воспитателей по коррекции нарушений познавательной деятельности и речи. К сожалению, в настоящее время такие учреждения имеются только в Москве, С. -Петербурге и крупных городах.

Амбулаторное лечение проводится на базе детской поликлиники врачами (невропатологом, педиатром, ортопедом) , которые руководят лечением ребенка дома. При необходимости ребенок направляется на консультацию в специализированную неврологическую поликлинику. Комплексное лечение в амбулаторных условиях является достаточно эффективным при легких формах ДЦП, при выраженных нарушениях оно должно сочетаться с лечением в стационаре (в неврологических отделениях или психоневрологических больницах) или санатории. Дети, для которых все виды лечебно-педагогической помощи оказываются неэффективными, а также дети, чьи родители по каким-либо причинам не могут обеспечить им лечение и воспитание в домашних условиях, берутся государством под временную или постоянную опеку. Они направляются в дома ребенка (Минздрав) , а затем в интернаты (Минсоцзащиты) .

В систему помощи детям дошкольного возраста входит пребывание в специализированных дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) . Специальное ДОУ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата — это учреждение, где проводится обучение, воспитание, психолого-педагогическая коррекция отклонений в развитии, подготовка к школе и лечение данной категории дошкольников. Лечебно-педагогический процесс построен с учетом специфики заболевания детей и связанных с ним особенностей. Основной целью коррекционного обучения и воспитания детей с церебральным параличом в специальном ДОУ является всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями и максимальная адаптация к окружающей действительности с тем, чтобы создать базу для дальнейшего школьного обучения. Эта цель может быть достигнута при решении следующих задач:

1) дифференциальная диагностика;

2) развитие двигательных, психических, речевых функций ребенка, профилактика и коррекция их нарушений;

3) подготовка к обучению к школе.

Необходимым условием реализации этих задач является комплексный подход к диагностике, развитию и коррекции нарушенных функций, который обеспечивается тесной взаимосвязью психолого-педагогических и лечебных мероприятий. Осуществление общеразвивающих задач неразрывно связано с решением коррекционных задач.

Комплектование специальных дошкольных учреждений для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата осуществляется психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК) . В эти учреждения поступают дети от 3 — 4 до 7—9 лет. Несколько недель после поступления ребенка в детский сад отводится на его специальное психолого-педагогическое (в том числе и логопедическое) обследование. При комплексном обследовании проверяется и уточняется уровень знаний, умений и навыков по всем видам детской деятельности, выявляются основные трудности в овладении ими, определяются коррекционные мероприятия по преодолению имеющихся затруднений. Противопоказанием к поступлению в данное учреждение является выраженная умственная отсталость. По достижении школьного возраста дети, не готовые к обучению в школе, могут быть оставлены в детском саду до 8-ми—9-ти лет.

В специальных ДОУ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата создаются специальные условия для пребывания детей с двигательной патологией — необходимое оборудование для передвижения и занятий, организуется восстановительное лечение. В них работают разные специалисты медико-педагогического блока: дефектологи, логопеды, воспитатели, психологи, инструкторы ЛФК, невропатологи. Каждый специалист не только выполняет свой раздел работы, но и поддерживает тесную связь с коллегами, включает в свои задания материал, рекомендуемый другими специалистами для закрепления их работы. Результаты динамического изучения детей необходимо периодически обсуждать и анализировать всем педагогическим коллективом.

Развитие познавательной деятельности детей осуществляет учитель-дефектолог. Воспитатель формирует навыки самообслуживания в процессе выполнения режимных моментов, организует деятельность детей вне занятий, прогулки. При этом дефектологи и воспитатели распределяют между собой обязанности по проведению следующих коррекционных занятий:

§   изобразительная деятельность и конструирование,

§   развитие предметной и игровой деятельности,

§   развитие речи и ознакомление с окружающим,

§   трудовое воспитание,

§   формирование элементарных математических представлений.

Развитие речи и коррекцию дизартрических расстройств осуществляет логопед. Методист ЛФК проводит специальные занятия по физическому воспитанию, а также отвечает за организацию и соблюдение ортопедического режима. Психолог корригирует нарушения личностного развития, работая непосредственно с детьми и их окружением: семьей и персоналом детского сада. Развитием функциональных возможностей рук занимаются и логопед, и воспитатель, и методист ЛФК.

В связи с тем, что контингент детей с двигательными нарушениями неоднороден, при подготовке детей к школе, школьному и трудовому обучению следует сочетать индивидуальные, подгрупповые и фронтальные формы работы (дефектолога, логопеда, методиста ЛФК) , в рамках которых необходим гибкий подход к оценке усвоения материала разными детьми.

Психологическая программа включает оценку уровня интеллекта, личностного развития и общих способностей; консультирование по личностным, эмоциональным проблемам и психотерапию; диагностику нарушений способности к обучению; участие в планировании и проведении обязательных и профессиональных программ; консультирование родителей. Цель программы — определить способности и потребности, помочь в решении индивидуальных психологических проблем.

Программа социальной помощи включает изучение домашнего окружения инвалида, его семейных взаимоотношений; периодические беседы с родителями с целью более тесного сотрудничества в удовлетворении нужд пациента; организацию дискуссионных групп родителей, где они могли бы обмениваться своим опытом; организацию использования местных ресурсов (различных реабилитационных агентств, летних лагерей, служб помощи по хозяйству и пр. ) . Цель программы — усилить вовлеченность семьи инвалида в реабилитационный процесс, помочь решить практические и личностные проблемы инвалида.

Образовательная и тренировочная программа состоит из развивающей программы, начиная с младенчества, программы подготовки к школе, специального обучения умственно отсталых. Цель программы — свести до минимума нарушений обучения, развивать интеллектуальные и социальные навыки и умения.

Реабилитационные центры для больных с ДЦП часто располагают и другими службами и программами, прямо или косвенно влияющими на реабилитационный процесс. Это могут быть курсы домоводства, курсы прав потребителя — вплоть до таких, которые включают пациентов в исследовательские работы, связанные с диагностикой и лечением.

Сенсорное воспитание детей с церебральным параличом

Сенсорное воспитание — это воспитание, направленное на формирование полноценного восприятия ребенком окружающей действительности. Сенсорное воспитание служит основой познания мира, первой ступенью которого является чувственный опыт. Успешность физического, умещенного и эстетического воспитания в значительной степени зависит от уровня сенсорного развития детей, т. е. от того, но первых, насколько совершенно ребенок слышит, видит, осязает окружающее; во-вторых, насколько качественно он может оперировать этой информацией; в-третьих, насколько точно эти знания он может выразить в речи. Таким образом, сенсорное воспитание предполагает развитие всех видов восприятия ребенка (зрительного, слухового, тактильно-двигательного и т. д. ) , на основе которого формируются полноценные представления о внешних свойствах предметов, их форме, величине, положении в пространстве, запахе и вкусе. Сенсорное воспитание также предполагает развитие мышления ребенка, так как оперирование сенсорной информацией, поступающей через органы чувств, осуществляется в форме мыслительных процессов. И наконец, сенсорное воспитание предполагает развитие номинативной функции речи, способствует расширению и обогащению словаря ребенка.

У детей с церебральным параличом формирование процессов восприятия задерживается и нарушается в связи с органическим поражением мозга, двигательной депривацией, нарушением зрительном) , слухового и, в первую очередь, двигательно-кинестетического акали торов. У них патологически развивается схема положений и движений тела. Воспроизведение даже самого простого движения вызывает огромные трудности. В связи с двигательной недостаточностью у детой ограничена манипулятивно-предметная деятельность, затруднено восприятие предметов на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации препятствует формированию полноценного предметного восприятия и познавательной деятельности. Чувственное познание уже с первых месяцев жизни ребенка развивается аномально. Это ведет к ограничению практического опыта и становится одной из причин нарушения формирования высших психических функций.

Основными задачами сенсорного воспитания детей с ДЦП являются:

§   Развитие всех видов восприятия (зрительного, слухового, тактильно-двигательного и т. д. ) .

§   Формирование сенсорных эталонов цвета, формы, величины, временных и пространственных эталонов и мышечно-суставного чувства.

§   Формирование полноценных представлений об окружающему мире.

§   Развитие сенсорной культуры ребенка.

§   Развитие высших психических функций (внимания, мышления, памяти) и коррекция их нарушений.

§   Развитие речи, перенос полученных знаний на словесный уровень, обогащение словаря ребенка, в том числе расширение колоративной лексики.

В работе по сенсорному воспитанию детей с ДЦП выделяется; несколько разделов.

1. Развитие зрительного восприятия и коррекция его нарушений:

формирование представлений о цвете предметов; формирование представлений о форме предметов; формирование представлений о величине предметов; формирование и коррекция пространственных представлений; формирование временных представлений.

2. Развитие и коррекция тактильного восприятия.

3. Развитие и коррекция слухового восприятия.

При организации работы по совершенствованию зрительного восприятия необходимо учитывать, что двигательная недостаточность препятствует его развитию в связи с нарушением моторного аппарата глаз, недоразвитием статокинетических рефлексов. Она мешает формированию зрительно-моторной координации, задерживает и искажает развитие ряда высших корковых функций, особенно пространственного восприятия. В связи с этим в коррекционную работу необходимо включать задания и упражнения для тренировки функций мышц-глазодвигателей, плавного прослеживания, расширения поля зрения:

§   для улучшения функций мышц-глазодвигателей следует предлагать упражнения на развитие зрительно-моторной координации, на улучшение фиксации взора;

§   для тренировки плавного прослеживания в разных направлениях необходимо использовать такие игры, как «солнечный зайчик с зеркальца», «последи за самолетом» и т. д. , последовательный показ картинок, расположенных горизонтально и вертикально;

§   специальная тренировка полей зрения может включать упражнения в устойчивости фиксации взора при изменении положения головы и туловища, плавное прослеживание глазами при неизменном положении головы.

При развитии зрительного восприятия работа начинается с обучения выделять из окружающей обстановки идентичные предметы. Необходимо сформировать у ребенка способность фиксировать внимание первоначально на одинаковых предметах, а затем на одинаковых картинках. Далее можно переходить к обучению подбирать парные предметы, составлять картинки из трех—пяти частей.

Особую группу составляют упражнения, направленные на воспитание дифференцированного зрительного восприятия. Эти упражнения предполагают анализ контурных, перечеркнутых, перевернутых и недорисованных изображений. Большой успех у детей имеют дидактические игры, направленные на узнавание целостного образа по деталям, нахождение изображения предмета на зашумленном фоне. Эта работа очень важна в период подготовки к школе, так как в силу недифференцированности зрительного восприятия дети долго путают при чтении и письме буквы и цифры, сходные по начертанию. Развитие дифференцированного зрительного восприятия является профилактикой нарушений чтения и письма, которые выявляются у большинства детей с ДЦП при овладении школьными навыками.

Для улучшения восприятия цвета следует использовать упражнения с набором геометрических фигур, разных по цвету, но одинаковых по величине и форме, которые нужно выделять в группы по цвету — игра «Разложи по цвету». Для формирования представлений о цвете предметов большое значение имеют такие задания, как выбор цвета при раскрашивании контурных изображений знакомых предметов, составление цветных узоров, орнаментов из бумаги. Очень важно, чтобы ознакомление с цветом находило отражение в расширении колоративной лексики ребенка. В ходе занятий по формированию представлений о цвете дети должны научиться: отбирать предметы указанного цвета; группировать предметы по цвету; передавать реальный цвет предметов в продуктивной деятельности; строить ряды из оттенков спектра; определять сходство и различие между предметами на основе сравнения по признаку цвета (огурец — зеленый, снег — белый) , а также знать названия основных цветов и оттенков.

В работе по сенсорному воспитанию большое место отводится формированию представлений о форме. При ознакомлении детей с плоскостными и объемными геометрическими фигурами необходимо опираться на двигательно-кинестетический анализатор. Дети должны не только увидеть различия, но и ощутить их при манипуляции с фигурами. Очень важным этапом является формирование зрительно-тактильного восприятия, когда ребенок сначала знакомится с фигурой на ощупь, а затем рассматривает ее. При ознакомлении с плоскими геометрическими фигурами необходимо включать задания на обведение фигур указательным пальцем, рисование этих фигур пальцем, смазанным гуашью, обведение геометрических фигур по трафаретам и т. п. Для закрепления знаний о форме можно в качестве дидактических игр использовать «Почтовый ящик», «Д0ски Сегена». Эти же задачи решаются в играх «Подбери по форме», «Геометрическое лото», «Геометрическая мозаика». Хорошие результаты дает также изготовление аппликаций из геометрических фигур: это могут быть орнаменты на бумаге из фигур разной формы или составление сюжетной картинки с помощью вклеивания в образец соответствующих по форме фигур.

В ходе занятий по формированию представлений о форме дети должны научиться: правильно выбирать подходящую геометрическую фигуру при определении формы реального предмета; группировать предметы по форме; определять сходство и различие между предметами на основе сравнения по признаку формы (яблоко — круглое, стол — квадратный) ; составлять геометрический! формы из 2—4 частей, а также из заданного количества палочек знать названия геометрических фигур и употреблять их в собственной речи.

Для развития представлений ребенка о величине можно использовать различные игры-упражнения со строительными материалами — построение башен, домиков и т. п. В быту, в игровой и конструктивной деятельности усваиваются и закрепляются понятия «высокий—низкий», «широкий—узкий». В играх «Построим матрешек ,по росту», «Построим лесенку» дети учатся построению сериационных рядов и усваивают понятия «выше—ниже», «длиннее—короче» и др. , словарь пополняется прилагательными в сравнительной степени. В ходе занятий дети учатся обозначать размер предметов словесно, овладевают способами сравнения предметов для определения их размера, учатся группировать предметы по величине и строить серии рядов.

В силу двигательной депривации и корковых нарушений у подавляющего большинства детей, особенно при тяжелой двигательной патологии, пространственные представления крайне недостаточны. В связи с этим важнейшую роль в сенсорном воспитании играет формирование пространственных представлений, которое следует начинать с развития представлений о схеме своего тела и расположении и перемещении тела в пространстве. Для формирования представлений о схеме тела необходимо использовать зеркало, в котором ребенок видит свое отражение. Ребенка подводят к зеркалу и говорят: «Посмотри, вот твой нос, рот и т. д. », «Потрогай свой нос, лоб, глаза и т. д. ». Затем действия переносят на взрослого: «Посмотри, вот мои руки и т. д. ». На следующем этапе эти упражнения выполняются на кукле, на картинке с изображением человека и т. д.

При изучении схемы лица и тела большое внимание уделяется закреплению представлений о правой и левой стороне тела и лица как самого ребенка, так и других людей. При формировании и закреплении этих понятий необходимо использовать метки, которые размещают обычно слева (на руке, на груди) . Очень эффективным приемом является дорисовывание фигуры человека, аппликация, лица и фигуры из готовых частей.

Ориентировка по основным пространственным направлениям формируется в упражнениях с мячом, флажком, при перемещении в пространстве. В ходе таких упражнений усваиваются и закрепляются понятия «впереди», «позади», «справа», «слева», «далеко», «близко», «ближе», «дальше».

Важным разделом работы по развитию пространственного восприятия является обучение ребенка ориентировке на листе бумаги. Правилом дли педагога должна стать маркировка верхнего левого угла листа. Очень важно сформировать и закрепить у ребенка понятия о верхней нижней, правой и левой стороне листа. Это достигается в ходе игр-упражнений по размещению на листе геометрических фигур изображений предметов в соответствии с инструкцией («Положи посередине», «Положи над. . . , под. . . и т. д. », «Скажи, т0 лежит квадрат», «Нарисуй солнышко в левом верхнем углу») Важное место в работе по формированию пространственный представлений занимают игры на перемещение в пространств («Найди спрятанную в комнате игрушку») по речевой инструкции или по схеме.

Для развития оптико-пространственного восприятия необходимо учить ребенка составлению разрезных картинок, сюжетных картинок из кубиков с частями изображения, построению геометрических форм и предметных изображений из палочек.

В ходе занятий по формированию пространственного восприятия дети должны научиться:

§   различать правую и левую руку, правые и левые части тела и лица человека;

§   определять середину, правую, левую, верхнюю и нижнюю стороны листа бумаги;

§   воспроизводить на плоскости наблюдаемые пространственные отношения;

§   объяснить с помощью соответствующей лексики расположение одного предмета по отношению к другим;

§   выполнять различные задания на пространственное перемещение объектов, пространственно ориентировать собственные действия;

§   действовать в границах листа бумаги;

§   размещать элементы узора на плоскости, приняв какой-либо объект за исходную точку отсчета;

§   использовать в своей речи названия частей и сторон тела и лица, названия сторон предметов.

Формирование временных представлений особенно затруднено у детей, не способных к самостоятельному передвижению, так как жизненный опыт у них крайне ограничен. Их жизнь течет монотонно и мало изменяется в зависимости от дня недели и времени года. Они не имеют возможности регулярно наблюдать сезонные изменения в природе, а режим дня однообразен и представления о частях суток у них недостаточно конкретны. Для формирования временных представлений у детей с ДЦП целесообразно использовать такие упражнения, как рассматривание и обсуждение серий картинок, фотографий, изображающих деятельность детей и взрослых в разные отрезки времени (части суток) , игры «Когда это бывает», «Назови соседей ночи». При проведении этих игр хорошо использовать цветовые символы для обозначения разных частей суток. При формировании понятий «неделя», «сегодня», «завтра», «вчера» можно использовать календарь, изготовленный из листков разного цвета, где суббота и воскресенье выделены особо. При изучении времен года и месяцев также желательно сделать календарь. Он может быть в виде часов, где каждое время года представлено своим цветом или картинкой с изображением сезонных изменений в природе. Особое значение в овладении временными представлениями имеет систематическое наблюдение за явлениями природы, деятельностью людей, изменениями в жизни птиц и животных, зависящими от времени года и суток. Очень важно конкретизировать временные единицы через собственную деятельность детей, в первую очередь через режим дня, что особенно важно для детей, не посещающих дошкольные учреждения. К началу школьного обучения дети должны знать временные эталоны и их характеристики.

У подавляющего большинства детей с церебральным параличом имеет место нарушение кинестетического восприятия и стереогноза. Для коррекции этих нарушений целесообразно проводить игры «Волшебный мешочек» или «Узнай, что это». Необходимо иметь несколько наборов предметов, различных по форме, величине, тяжести, фактуре материала. Дети определяют предмет сначала более сохранной рукой, а затем пораженной. Образ предмета, полученный на основе тактильного восприятия, желательно потом воспроизвести в продуктивной деятельности — слепить, нарисовать. В ходе работы по формированию тактильного восприятия дети должны научиться: выбирать предметы на ощупь, правильно соотносить их форму и величину; различать на ощупь ткани разной фактуры; узнавать предмет по обводящему движению пальцем; различать поверхности предметов; определять температуру предметов, при этом они должны пользоваться соответствующим словарем.

Коррекционно-педагогическая работа с детьми, у которых двигательные нарушения сочетаются с нарушениями слуха, требует особой подготовки педагога и освещение этой стороны вопроса не входит в нашу настоящую задачу. Но и у детей, не имеющих нарушений физического слуха, отмечается несовершенство слухового восприятия. Слуховое восприятие при ДЦП недостаточно дифференцировано, страдает фонематический слух, слуховое внимание. Коррекция этих нарушений в дошкольном возрасте очень важна, так как является важным этапом подготовки к овладению грамотой. В работе по развитию слухового внимания педагогу помогут такие игры-упражнения, как «Определи направление звука», «Отгадай, кто кричит», «Отгадай, на каком инструменте играют», «Сосчитай удары в бубен». Для развития фонематического слуха ребенку предлагают упражнения на различение слов на слух. Сначала подбираются слона, различные по звучанию, затем — сходные, отличающиеся только одной фонемой. В другой серии упражнений ребенку предлагают придумать слова с определенными звуками в начале и в конце слова. Методы развития фонематического слуха представлены в трудах отечественных логопедов (Т. Б. Филичевой, Г. В. Чиркиной и др. ) и успешно используются в работе с дошкольниками и младшими школьниками с ДЦП. В ходе занятий по развитию слухового восприятия дети должны научиться:

§   различать неречевые и речевые звуки, голоса близких и друзей, звуки, издаваемые домашними животными и птицами;

§   различать звуки, издаваемые на различных музыкальных инструментах;

§   определять близкое и далекое звучание музыкального инструмента;

§   определять направления в пространстве по звуку без зрительного сопровождения;

§   воспроизводить, отхлопывая в ладоши, простейшие ритмы;

§   усвоить понятия «громко—тихо», «высоко—низко», «быстро-медленно» и использовать их в речи.

3. 7. Формирование изобразительной деятельности

Подавляющее большинство детей с церебральным параличом в возрасте 4 – 5 лет не могут выполнить даже самых примитивных рисунков. Их графическая деятельность носит характер доизобразительного черкания. Дети с непроизвольными навязчивыми движениями, даже стараясь воспроизвести форму, хаотически чертят, выходят за пределы листа бумаги. Большие трудности испытывают дети при проведении прямых, горизонтальных и вертикальных линий, особенно те из них, которые вследствие поражения правой руки начинают рисовать левой. Они часто игнорируют левую сторону листа, размещают свой рисунок справа, прямую линию проводят справа налево, а асимметричные фигуры изображают повернутыми и противоположную сторону. В дальнейшем эти дети могут испытывать трудности при овладении письмом и чтением.

Еще одна особенность изобразительной деятельности детей с церебральным параличом: изображая предмет на пространстве листа, ребенок не соединяет его части между собой. Особенно ярко это проявляется при рисовании человека (например, руки и ноги нарисованы отдельно от туловища, глаза и рот — вне овала, изображающего лицо) . В связи с имеющимися у детей нарушениями схемы тела изображение человека у них всегда вызывает большие трудности: иногда выпадают некоторые части тела (туловище, шея и т. п. ) , в других случаях ребенок не изображает руки или ноги — конечности, наиболее пораженные у него самого; лицо может быть изображено безо рта или носа; части тела иногда неправильно соотнесены между собой.

Недостаточно дифференцированное зрительное восприятие при ДЦП является причиной того, что дети не очень четко воспринимают форму предметов и недостаточно различают близкие формы — круг и овал, ромб и квадрат и т. д. Поэтому в их рисунках часто имеет место упрощение и искажение формы предметов; изображение одной формы вместо другой — рисуют квадрат вместо круга, круг вместо треугольника и т. п.

Нарушения оптико-пространственного восприятия в рисунках выражаются неправильной передачей пространственных отношений между отдельными предметами или их элементами, смещением рисунка относительно центра листа. При выполнении заданий по словесной инструкции дети обычно не могут разместить предметы на листе в соответствии с инструкцией, а при срисовывании часто выполняют рисунок в зеркальном изображении.

Дети испытывают трудности при передаче величины предметов: рисуют их сильно уменьшенными. Больные с гиперкинезами сильно увеличивают изображение, так как им легче рисовать большие формы.

Недостаточно дифференцированное цветовое восприятие ведет к тому, что дети с трудом различают и называют оттеночные цвета. В своих рисунках они обычно используют только четыре насыщенных цвета: красный, синий, желтый, зеленый. Именно в эти цвета окрашивают они изображения предметов соответственно их действительному цвету, но без характерных оттенков.

Дети, страдающие церебральным параличом, так же, как и их здоровые сверстники, стремятся придать своей изобразительной деятельности сюжетный характер. Но многочисленные недостатки изображений, связанные с качественным своеобразием рисунков больных детей, как правило, не позволяют выразить все элементы задуманного сюжета. Трудности формирования графических способностей у детей с церебральным параличом обусловлены такими причинами, как нарушение моторики, зрительно-моторной координации и нарушение сенсорной сферы.

Школьники младших классов так же, как и дошкольники с ДЦП, испытывают большие трудности в становлении графических навыков. Нередки случаи, когда возможности детей 7— 10 лет находятся на уровне доизобразительного черкания. Главная причина трудностей заключается в неумении производить точные согласованные движения, контролировать их силу и скорость. Нарушение тонких дифференцированных движений пальцев и кисти рук отрицательно сказывается на умении рисовать, на написании цифр и букв. Даже рисуя с образца, школьники нередко допускают неточности в передаче контуров изображаемых фигур, искажают их пропорции, плохо копируют геометрические формы. Подавляющее число ошибок относится к передаче пропорций, формообразующие линии непараллельны, концы отрезков совмещены неточно. Круг, как правило, передается эллипсоидной формой. Эти трудности в основном связаны с нарушением манипуляторной функции и зрительно-моторной координации.

Характерные для детей, страдающих церебральным параличом, нарушения оптико-пространственного восприятия сказываются и в изобразительной деятельности.

Во-первых, это касается умения ориентироваться в пространстве листа бумаги, имеющее большое значение потому, что детям в процессе обучения постоянно приходится выполнять задания по словесной инструкции, содержащей пространственные характеристики. Дети затрудняются при определении правой и левой стороны листа. Особую трудность для них представляют задания, содержащие два и более условий, например указание «внизу справа» и т. п. Самое большое число ошибок допускают дети, которые рисуют левой рукой из-за тяжелого поражения правой руки.

Во-вторых, дети с ДЦП плохо ориентируются в пространственных отношениях изображаемых предметов. Они теряют направление рисунка, меняют его на противоположное. Часто изображение располагается с одной стороны листа. При рисовании по образцу или с натуры предметы могут располагаться в зеркальном отражении. Трудности в ориентировке на плоскости листа, недоразвитие ориентировки в пространственном расположении предметов затрудняют обучение рисованию детей с ДЦП.

Школьники с церебральным параличом охотно выполняют сюжетные рисунки на заданную тему. Но если содержание этих рисунков обычно удовлетворительно и свидетельствует о достаточном осмыслении темы, то исполнение, как правило, значительно хуже. Анализ тематических рисунков показывает, что страдает не только композиция рисунка, его размещение на плоскости листа, но и соотношения размеров изображаемых предметов, если их несколько, бывают грубо нарушены. При раскрашивании используется мало оттеночных цветов. Эти недостатки должны преодолеваться в процессе коррекционной работы.

Умение ориентироваться в пространстве листа бумаги помогает преодолевать возникающие у учащихся при письме трудности различения линеек и строк, письма и чтения слева направо, начертания букв и цифр в определенной последовательности. Не менее важно это и для того, чтобы ориентироваться в чертежах, географических картах, схемах, таблицах. Значение работы по пространственному анализу особенно велико для профессионально-трудовой подготовки больных детским церебральным параличом.

Ниже представлены основные направления коррекционно-педа-гогической работы по формированию изобразительной деятельности.

Занятия изобразительной деятельностью служат важным средством коррекции недостатков психофизического развития детей с церебральным параличом. Программа для дошкольников, страдающих детским церебральным параличом, имея в своей основе все те этапы, которые входят в программу для здоровых детей, должна включать дополнительные занятия, направленные на тренировку движений рук, развитие мелкой моторики, развитие зрительно-пространственного восприятия. К сожалению, такая программа до сегодняшнего дня отсутствует. И помощь воспитателю, работающему с дошкольниками с церебральным параличом, в приложении приводится тематическое планирование занятий по изобразительной деятельности, разработанное Г. В. Кузнецовой. Оно рассчитано на детей с тяжелыми и средней тяжести проявлениями заболевания, которые в силу двигательных нарушений не могут овладеть этим видом деятельности без специального обучения.

Изобразительную деятельность можно рассматривать как средство коррекции нарушенной познавательной деятельности, как средство интеллектуального развития, как метод обучения и, наконец, как средство эмоциональноэстетического воспитания. Наличие двигательных нарушений и специфических нарушений познавательной деятельности ставит ряд клинико-педагогических задач, решение которых необходимо при обучении рисованию и другим видам изобразительной деятельности. Обучение обязательно должно учитывать психологические особенности больных детей.

На занятиях изобразительной деятельностью с детьми, страдающими церебральным параличом, необходимо решать следующие задачи:

§   развивать мелкую моторику руки и зрительно-двигательную координацию для подготовки к овладению навыками письма;

§   формировать правильное восприятие формы, величины, цвета и умение передать их в изображении;

§   формировать правильное восприятие пространства, корригировать нарушения зрительно-пространственного восприятия;

§   формировать целостное восприятие предмета и добиваться его отражения средствами изобразительной деятельности (рисованием, лепкой, аппликацией) ;

§   развивать навыки конструирования;

§   воспитывать положительное эмоциональное отношение к изобразительной деятельности и ее результатам;

§   развивать любознательность, воображение;

§   расширять запас знаний и представлений.

Специфика методов обучения состоит в применении средств, отвечающих клинико-психологическим особенностям детей с церебральным параличом. Необходимо выделить виды деятельности, наиболее способствующие решению коррекционных задач. К таковым можно отнести аппликацию, лепку, трафарет, тренировочное рисование.

Занятия аппликацией способствуют развитию конструктивных возможностей, формированию представлений о цвете и форме. Достоинством этого вида деятельности является и его доступность: аппликацией могут заниматься дети, имеющие низкий уровень графических возможностей вследствие поражения рук.

Лепка способствует развитию мелкой моторики рук, точности движений, корригирует нарушение мышечно-суставного чувства. Использование трафарета способствует воспитанию правильного движения, расширению графических возможностей ребенка с пораженными руками.

Тренировочное рисование — система графических упражнений для развития манипулятивной деятельности кисти руки.

Методика обучения рисованию детей с ДЦП разработана Г. В. Кузнецовой. Она включает несколько этапов.

На подготовительном этапе детей учат фиксировать внимание на предъявляемом им предмете. Затем им предлагают задания типа «Покажи такой же (шар, мяч и т. д. ) », т. е. , показав картинку с изображением игрушки, воспитатель просит найти такую же среди нескольких игрушек. Интерес к изображениям предметов повышается, если воспитатель проводит занятие весело, сопровождает пока чтением стихов, загадыванием загадок, отгадка которых – показываемый предмет. На этом этапе важная роль принадлежи развитию моторики рук, для чего используются различные упражнении

На основном этапе осуществляется овладение навыками рисования. Обучение необходимо начинать с простейших изобразительных упражнений, И ЭТОТ период дети знакомятся с основными материалами (ПЛИ пиши, краски, бумага) и орудиями изобразительной деятельности (карандаш, кисти) . Одновременно они осваивают элементарные технические умения: учатся правильно держать карандаш, кисть, Очень важно включать в занятия упражнения по развитию мышечно-суставного чувства. Например, ребенок показывает, как он правильно держит карандаш, а затем воспитатель просит его без зрительного контроля придать пальцам положение, соответствующее удержанию карандаша. На этом этапе обучения важная роль отводится использованию приема пассивных движений воспитатель вкладывает в руку ребенка карандаш (можно фломастер) и «рисует» его рукой.

Наибольшие трудности испытывают дети при обучении рисованию левой рукой. В этом случае необходимо проводить направленную коррекционную работу. Необходимо обязательно отмечать начало рисунка — верхний левый угол листа; вырабатывать автоматизированные движения слева направо. Для этого нужно вызывать у ребенка ощущение соответствующего движения, предлагая ему произвести это движение пальцами в воздухе, мокрым пальцем на грифельной доске и т. д. Следует поощрять желание ребенка многократно повторять штрихи, линии горизонтальные и вертикальные. Постепенно движения ребенка становятся увереннее, точнее, ритмичнее. Чтобы ускорить этот эффект, рекомендуется в начале каждого занятия в форме игры проводить специальные гимнастические упражнения для развития мышц кисти и пальцев.

Те же цели, что и гимнастические упражнения, имеет тренировочное рисование, о чем мы уже упоминали. Как и любое другое занятие по изобразительной деятельности, тренировочное рисование должно проходить в форме игры (например, дается задание иллюстрировать какой-либо рассказ или действие) . Эти занятия рассчитаны на стимулирование движений кисти руки, включающих в работу определенные группы мышц. Наличие парезов у ребенка затрудняет выполнение этой задачи. Чтобы ребенок увлекся и начал делать кругообразные движения, образующие «петли», мы можем предложить: «Давай нарисуем облака на небе. Когда их собирается много, то из них идет дождь (штриховые линии сверху вниз, от неба до земли) , из земли растет травка, она тянется снизу вверх». (Облака и дождь рисуются синим карандашом, травка -— зеленым. ) Познакомиться с ломаной линией дети могут при изображении гор, где пасутся овечки. Овечки едят траву (прямые линии) , а над ними светит солнце и плывут облака (замкнутые линии) .

Хороший результат дает сотворчество между воспитателем и ребенком: воспитатель в ходе тренировочного рисования изображает тучу, а ребенок — дождь; воспитатель — машину, а ребенок — след от нее. Ребенку предоставляется та часть задания, которую он может выполнить. Это дает возможность развить малейший успех ребенка, создать мотивацию для дальнейших самостоятельных действий.

Целесообразно также использовать коллективное творчество. Например, воспитатель на большом листе бумаги рисует дерево, а дети дорисовывают и раскрашивают яблоки на нем. Очень хорошо применять этот прием в лепке. Например, дети совместно лепят избу из бревен. Это позволяет подобрать детям задания в соответствии с возможностями каждого: одни разминают пластилин, изготовляют детали (бревна) , другие их соединяют. Важно, чтобы выполнение задания было доступно ребенку, успех вселяет в него уверенность.

На занятиях изобразительной деятельностью необходимо особое внимание уделять восприятию и изображению форм предметов (круг, овал, четырехугольник и т. д. ) . Необходимо развивать умение видеть геометрические формы в окружающих ребенка предметах, дифференцировать близкие формы. Полезно использовать специальные трафареты, которые дети обводят и раскрашивают. Зрительный образ предмета закрепляется на занятиях аппликацией, лепкой.

Прежде чем учить дошкольника ориентироваться на плоскости листа бумаги, необходимо в игровой ситуации ознакомить их с основными пространственными понятиями. Участвуя совместно с воспитателем в перемещении игрушек, дети познают такие понятия, как «вверху», «внизу», «справа», «слева». Особое внимание во время занятий рисованием с дошкольниками следует уделять коррекции элементов зеркального рисунка, а затем и письма. В процессе рисования необходимо сопоставлять правильно и неправильно нарисованные предметы и фигуры, проводить рисование асимметричных фигур по трафарету и образцу.

Очень важно применять различные формы поощрения детей: устраивать выставки лучших работ, обсуждать работы, похвалить детей с тяжелыми двигательными нарушениями, которым особенно трудно выполнять задание. Педагогу следует сохранять работы детей, сделанных ими в течение года, для того, чтобы ребенок мог видеть положительные результаты обучения.

При подготовке к школе очень важно развить у ребенка основы математического мышления. По данным Э. С. Калижнюк, у большинства детей, страдающих церебральным параличом, наблюдаются трудности при овладении счетом. В значительной степени это связано с тем, что понятие числа имеет сложную психологическую структуру, связанную с пространственным восприятием множества объектов. Поэтому освоение счета требует высших форм мыслительной деятельности — анализа и синтеза, сформированных пространственных представлений. Большинство детей с церебральным параличом с трудом усваивают разрядное строение числа, затрудняются в осмыслении задач, путают цифры, близкие по своему графическому образу, строят цифровой ряд справа налево.

Для коррекции этих нарушений наряду со стандартными приемами обучения счету можно рекомендовать некоторые специальные приемы, адекватные для обучения детей с церебральным параличом. К ним следует отнести, во-первых, введение двигательно-осязательного элемента в процесс пересчета. Опора на двигательный, зрительный и осязательный анализаторы способствует восприятию линейно расположенных в пространстве предметов. У каждого ребенка во время обучения счету должен быть набор однородных предметов, которые он должен пересчитывать, пользуясь зрительным контролем и без него. Во-вторых, обучение счету должно всегда исходить из принципа наглядности, объяснение Щ проводиться на примерах, видимых и ощущаемых детьми, и только на следующем этапе можно переходить к аналогичным заданиям, отвлекаясь от конкретных объектов. Важно дать детям представление, что число не зависит от величины предметов, расстояния между ними, их пространственного расположения и направления счета. В коррекционную работу необходимо вводить также двигательный и звуковой варианты счета: пересчитать количество хлопков, ударов в бубен, шагов, взмахов руки и т. п.

В процессе обучения счету необходимо уточнить и автоматизировать в речи детей такие понятия, как «больше—меньше», «прибавить—отнять», «уменьшить—увеличить».

Большое значение придается формированию временных и пространственных представлений. На начальном этапе обучения дети овладевают умениями ориентироваться на странице тетради, учебника, в окружающей обстановке. Например, сформированные пространственные представления способствуют усвоению порядковых отношений чисел в натуральной последовательности. Особо выделяются отношения порядка: перед—после —между и т. д.

При ознакомлении с образом цифры пользуются специальными трафаретами для раскрашивания вырезанных цифр. Эффективным приемом является обведение пальцем цифры, вырезанной из бархатной и наждачной бумаги, а также прописывание изучаемой цифры пальцем на шероховатой поверхности (наждачная бумага, бархатная бумага наклеенные на картон) . У детей с тяжелыми нарушениями манипулятивных функций или с гиперкинезами необходимо использовать следующий способ обучения: сначала цифра несколько раз прописывается с помощью взрослого, который с усилием воздействует на руку ребенка, обучая соответствующему движению; затем ребенок прописывает цифру пальцем самостоятельно. Дети также могут вылепить изучаемые цифры из пластилина, теста или глины.

Необходимым элементом обучения счету является понятие цифрового ряда. Следует учить детей строить цифровой ряд слева направо, дать понятие увеличения цифрового ряда слева направо и уменьшения справа налево.

Важное место на начальном этапе обучения математике занимает формирование геометрических представлений. Дети должны уметь распознавать простейшие геометрические фигуры на рисунках и в окружающих предметах, научиться их моделировать. Этот раздел работы тесно связан с сенсорным воспитанием детей с ДЦП.

Работу по изучению состава числа рекомендуется вести следующим образом: показать цифру, обозначающую новое число, показать различные варианты состава данного числа, пользуясь подсобным материалом (палочками, пуговицами и т. п. ) , и предложить ребенку подобрать несколько других вариантов, затем обязательно дать возможность пересчитать подобранный материал без зрительного контроля. На следующем этапе необходимо учить детей подбирать число «на один больше», «на один меньше», пользуясь наглядными объектами.

В ходе занятия целесообразно проводить одну—две физкультминутки, снимающих утомление, а также использовать игровую деятельность, что способствует успешному усвоению материала. Методика проведения игры определяется учебно-воспитательными задачами, которые преследует изучаемая тема. Некоторые игры математического содержания можно использовать и на прогулках, во время занятий по физическому и трудовому воспитанию.

В ходе работы по формированию математических представлений у детей с ДЦП в период подготовки к школе решаются следующие задачи:

§   накопление конкретных фактов о различных свойствах предметов окружающей действительности;

§   формирование у детей способности выделять в объектах существенные признаки, развитие различных операций сравнения и группировки предметов по определенному признаку;

§   накопление представлений о количестве, величине и форме предмета;

§   развитие ориентировки во времени и пространстве;

§   образование множеств, их соотношение с заданным образцом (количеством) ;

§   усвоение элементарного математического счета.

Усложнение программного материала идет путем расширения содержания основных разделов, формирования новых способов математического действия путем совершенствования навыков аналитических операций сравнения (применение приемов сопоставления, противопоставления, наложения, приложения, измерения с помощью счета и специальной или условной мерки) , а также путем усложнения наглядного материала — использования не только реальных предметов и их заместителей, но и изображений, условных обозначений, схем и таблиц.

ГЛАВА 5.

РАБОТА С СЕМЬЕЙ, ИМЕЮЩЕЙ РЕБЕНКА С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Эффективность работы с инвалидом вследствие поражения опорно-двигательного аппарата находится в тесной зависимости от наличия социальной, психологической и медицинской помощи его семье. В этой помощи семья нуждается постоянно, независимо от возраста больного. Более того, по мере взросления ребенка возрастает значение психологической помощи, так как ситуация в семье непрерывно усложняется. По нашим наблюдениям, все семьи, имеющие детей-инвалидов с двигательными нарушениями, можно условно разделить на три группы:

§   семьи, которые в течение определенного времени после постановки диагноза могут достигнуть внутрисемейной и социальной (внесемейной) адаптации;

§   семьи, которые, несмотря на усилия и помощь, не достигают стабилизации поведения; в этих семьях не формируются правильные представления о положении ребенка, возможностях его лечения и развития;

§   промежуточная категория семей, т. е. семьи с отклонениями во внутрисемейной и внесемейной адаптации.

Трудно выявить статистически значимую зависимость между особенностями семейной адаптации и клиническими характеристиками больного ребенка. Существуют предварительные данные, которые указывают на то, что наибольшие трудности испытывают семьи, имеющие детей с ДЦП и умственной отсталостью, а наиболее благоприятны семьи, воспитывающие ребенка с легкими проявлениями основного заболевания (В. В. Ткачева, 1999) . В адаптации семьи большую роль играют личностные особенности родителей, особенно матери. Влияние этого фактора убедительно показано в работах В. А. Вишневского и В. В. Ткачевой, описавших различные типы реагирования на факт установленного у ребенка заболевания (паранояльные тенденции, депрессия, реакция отказа, адекватное реагирование и т. д. ) . Огромна роль здорового психологического климата в семье, где растет инвалид с детства вследствие ДЦП. Отсюда важность психотерапевтической и психокоррекционной работы с семьей инвалида.

Психолог образовательного учреждения располагает уникальными возможностями для коррекционной работы с ребенком и его семьей. В отличие от психолога, работающего в клинике или реабилитационном центре, он может встречаться с ребенком в течение нескольких лет, наблюдать тончайшие изменения в его психологическом статусе. Эти изменения определяются не только работой психолога, но и семейной ситуацией, отношением к ребенку членов его семьи. Роль семьи в реабилитации детей с ограниченными возможностями трудно переоценить: родители и другие родственники ребенка могут стать союзниками профессионалов (врачей, педагогов, психологов) , а могут сознательно или бес-, сознательно препятствовать реабилитационному процессу.

К настоящему времени исследований, посвященных работе с семьей больного ребенка, немного. Исследований по вопросам семьи и семейного воспитания детей с ДЦП, как справедливо указывает И. И. Мамайчук с соавторами (1989) , почти нет. И все же, основываясь на анализе литературы и собственных исследованиях, можно наметить основные направления и формы работы с семьей.

Рождение ребенка с отклонениями в развитии — большое потрясение для семьи. Условно можно выделить несколько стадий приспособления к этой ситуации (L. Miller, 1968; О. К. Агавелян, 1989; В. В. Юртайкин, О. Г. Комарова, 1996) .

Первая стадия — стадия шока, агрессии и отрицания. Члены семьи ищут «виновного» в происшедшем, обвиняя друг друга или врачей. Иногда агрессия обращается и на новорожденного, мать испытывает к нему негативные чувства, видя, что он не такой, как другие дети. В семье растет напряженность, ухудшается социально-психологический климат. Можно встретиться с реакцией отрицания: родители не верят, что ребенок родился с отклонениями в развитии.

Вторую стадию некоторые авторы называют фазой скорби — скорби по желанному здоровому ребенку, которого нет. Отношение к аномальному ребенку зачастую лишено непосредственности: родители начинают понимать, что они ответственны за него, но чувствуют себя беспомощными в вопросах воспитания и ухода за ребенком, ищут совета у специалистов.

Наконец, третья стадия — стадия адаптации. Родители «принимают» сложившуюся ситуацию, начинают строить жизнь с учетом того, что в семье есть аномальный ребенок. Показателями адаптации являются такие признаки, как уменьшение чувства печали, усиление интереса к окружающему миру, появление готовности активно решать проблемы с ориентацией на будущее. Спонтанная адаптация может пойти разными путями — от нахождения высшего смысла в происшедшем до стремления получить максимальные материальные выгоды в виде льгот, пособий и пр. Конечно, говорить об адаптации можно лишь с большой долей условности: подавляющее большинство родителей живет в условиях постоянного психологического стресса большей или меньшей степени выраженности, поскольку по мере взросления ребенка появляются новые проблемы, которые необходимо решать. Но даже эта условная адаптация происходит не всегда.

Родители часто испытывают чувство неполноценности, ущербности, усугубляемое, к сожалению, отношением окружающих к ним и ребенку, которое может быть неблагоприятным. Даже если семьи не распадаются, в них нередко возникают проблемы межличностных отношений, конфликты по поводу воспитания ребенка, разделения обязанностей по уходу за ним. Неблагоприятный психологический статус родителей приводит к тому, что они не могут адекватно оценить возможности ребенка, неправильно его воспитывают.

Существуют различные классификации типов неправильного воспитания. Одна из классификаций выделяет следующие типы неправильного воспитания: 1) гипопротекция (безнадзорность) , 2) доминирующая гиперпротекция (мелочный контроль) , 3) потворствующая гиперпротекция (воспитание по типу «кумира семьи») , 4) эмоциональное отвержение, 5) гиперопека и симбиоз, 6) воспитание посредством нарочитого лишения любви, 7) воспитание посредством вызова чувства вины.

Все эти типы воспитания, так или иначе, деформируют личность ребенка, затрудняют его дальнейшую социальную адаптацию.

В работах И. И. Мамайчук с соавторами (1989) и В. В. Ткачевой (1988) показано, что в семьях, где воспитываются дети с ДЦП, наиболее частый тип отношений — гиперопека, тормозящая личностное развитие ребенка, лишающая его самостоятельности, способствующая закреплению тормозимых черт личности и формированию нереальных планов на будущее. В то же время в части семей наблюдается эмоциональное отвержение больного ребенка, что ведет к формированию у него чувства неполноценности, неуверенности в себе, а при неустойчивом типе характера вызывает реакции активного протеста. В исследовании В. С. Чавес (1993) показано, что в общении с подростком, больным ДЦП, родители используют стиль потворствующей протекции, который проявляется в удовлетворении любых потребностей без предъявления адекватных требований. Такой стиль воспитания способствует развитию эгоцентризма, повышенной зависимости от родителей.

Таким образом, с учетом описанной социальной ситуации развития ребенка в семье, основные направления в работе специалистов представляются следующими:

§   гармонизация семейных взаимоотношений,

§   установление правильных детско-родительских отношений,

§   помощь в адекватной оценке возможностей ребенка (как физических, так и психологических) ,

§   помощь в решении личных проблем (чувство неполноценности, вины) , связанных с появлением аномального ребенка,

§   обучение элементарным методам психологической коррекции (аутогенной тренировке, элементам игротерапии, сказкотерапии и т. п. ) ,

§   помощь в выборе профессии и места получения профессионального образования.

Приоритетность тех или иных направлений в работе определяется после исследования семьи, бесед с родителями и ребенком, психодиагностических исследований. Соответственно и сама работа может строиться в моделях психологического консультирования, психологической коррекции и психотерапии (хотя надо заметить, что такое разделение весьма условно) . Конкретные формы работы зависят от задач, стоящих перед психологом, и его профессиональной подготовки. Это могут быть и родительские клубы, и систематические занятия, и индивидуальная работа с матерью или отцом. Поведенческий тренинг, групповые дискуссии, игры, инсценировки, родительские сочинения — все это и многое другое может быть использовано для работы с семьей.

В ходе изучения удалось описать группу семей, особенно нуждающихся в помощи психолога. Исследование показало, что более 40 % матерей испытывают глубокое чувство вины, вплоть до суицидальных мыслей. Родители испытывают страх перед будущим, чувство собственной неполноценности, ощущение беспомощности. Эта сложная гамма переживаний выбивает людей из привычных рамок поведения, что сказывается как на внутрисемейных, так и на внесемейных контактах. Из общего числа обследованных нами семей в 27 % случаев родители были одиночками. Некоторая часть семей не выдерживает испытаний, связанных с рождением проблемного ребенка, и распадается, что оказывает неблагоприятное влияние на развитие самого ребенка.

Распределение обязанностей между мужем и женой, отцом и матерью в большинстве случаев носит традиционный характер. Проблемы, связанные с обеспечением жизнедеятельности семьи, воспитание и обучение больного ребенка ложатся в первую очередь на женщину. Отец больного ребенка в основном обеспечивает экономическую базу семьи. Он не оставляет и не изменяет профиль своей работы из-за рождения такого ребенка и не исключается, как мать, из жизни социума. Отец ребенка меньше, чем мать, проводит с ним времени в силу занятости на работе и в соответствии с традиционным пониманием своих семейных обязанностей. В связи с этим психика отца не подвергается патогенному воздействию стресса столь же интенсивно, как психика матери больного ребенка.

Общее состояние родителей можно охарактеризовать как «внутренний» (психологический) и «внешний» (социальный) тупик. В. В. Ткачева выделила три уровня качественных изменений, имеющих место в семьях данной категории: психологический, социальный, соматический. На психологическом уровне у матери ребенка наблюдается стресс, имеющий пролонгированный характер, который оказывает сильное деформирующее воздействие на психику других членов семьи и становится условием резкого, травмирующего изменения сформировавшегося в семье жизненного уклада. На социальном уровне наблюдается утрата контактов, семья становится малообщительной, избирательной в связах; происходит деформация во взаимоотношениях между родителями больного ребенка, вследствие чего нередко наблюдаются разводы. На соматическом уровне возникает патологическая цепочка: заболевание ребенка ведет к психогенному стрессу у матери, который, в свою очередь, провоцирует соматические или психические заболевания.

Как указывалось выше, ряд семей успешно выходит из этого состояния, но их меньшинство. Основная масса семей испытывает сложности адаптации в течение многих лет. Нами выделены следующие признаки, которыми характеризуются неблагополучные («деструктивные», «дисфункциональные») семьи:

Начало формы

§   постоянные жалобы на ситуацию,

§   саботаж реабилитационных мероприятий,

§   гиперопека больного ребенка,

§   наличие замкнутых систем «мать—ребенок»,

§   большое число соматических жалоб со стороны членов семьи,

§   социальная депривация, сознательное ограничение социальных контактов.

§   По мере взросления больного ребенка ситуация может измениться и появляются новые признаки:

§   выраженная враждебность по отношению к ребенку-инвалиду,

§   избегание его.

Два последних признака особенно часто появляются тогда, когда у ребенка имеет место выраженная двигательная патология и деформации лица, т. е. при наличии внешних, видимых окружающим дефектов.

В неблагополучных семьях выявляются такие особенности психологического климата, как конфликтность, отсутствие организованности, противоречивость, несогласованность требований, предъявляемых ребенку. У родителей формируется своеобразный защитный (компенсаторный) психологический механизм — необоснованная вера в возможность полного излечения ребенка. Они тратят огромные средства на лечение ребенка у знахарей, «целителей», часто меняют врачей и методы лечения. «Хождение по кругу» отнимает у них силы, отвлекает их от продуктивных социальных контактов и принятия необходимых мер. В этих семьях матери, теряя основную профессию, не стремятся к перепрофессионализации; семьи проявляют выраженные иждивенческие тенденции, неготовность к активной деятельности, склонность полагаться больше на внешние обстоятельства, чем на собственные усилия. Таким образом, основная масса семей, имеющих ребенка-инвалида вследствие ДЦП, характеризуется феноменом «социального иждивенчества».

Семье, в которой есть больной ребенок, прежде всего необходимо помочь овладеть ситуацией, раскрыть нравственные, психологические ресурсы, которые есть у каждого из ее членов. С этой целью психолог и другие специалисты могут пользоваться системой, апробированной нами в течение многих лет консультативной работы. На первом этапе необходимо помочь семье проанализировать, каковы возможные источники поддержки (материальные, нематериальные) ; существующие резервы (кто может помочь? как наиболее эффективно использовать помощь?) ; проблемы, требующие решения (материальные проблемы — деньги, питание, специальные приспособления, одежда, транспортные средства, медицинская помощь, лекарства и т. д. ; нематериальные проблемы — дефицит общения, эмоциональные переживания, организация досуга и др. ) . Далее важно помочь проанализировать, какой способ реагирования на ситуацию предпочитается в семье и насколько он эффективен. Мы сталкивались со следующими типами стратегии поведения в подобных ситуациях:

§   игнорирование проблем — члены семьи не осознают, что проблемы, связанные с наличием в семье инвалида, будут постоянно; надеются на быстрое и полное выздоровление;

§   сравнение с жизнью других семей и нахождение каких-либо преимуществ в своем положении;

§   духовная поддержка друг друга, поиски и нахождение высшего смысла в сложившейся ситуации (характерно для религиозных семей) ;

§   поиск помощи государственных и общественных организаций (встречается наиболее часто) ;

§   переоценка проблемы, формулирование адекватной защитной психологической позиции, механизмов, направленных на уменьшение эмоционального стресса.

Эти стратегии редко встречаются изолированно, чаще имеет место сочетание нескольких типов реагирования на наличие пролонгированной психотравмирующей ситуации. Ни один из этих типов поведения нельзя признать безусловно эффективным, но разумное сочетание некоторых из них часто определяет состояние достаточно устойчивой адаптации.

Затем необходимо помочь семье выработать правильное отношение к реакции окружающих на внешние проявления двигательного и речевого дефекта у ребенка с ДЦП. Эти проявления вызывают иногда у окружающих любопытство или брезгливость, оскорбительные как для больного ребенка, так и для его родных. Члены семьи должны преодолеть болезненную реакцию на неблагоприятное отношение окружающих.

Для этого необходимо следующее:

§   члены семьи должны понять, что предрассудки в отношении физического уродства — результат невежества, а не негативного отношения к конкретному ребенку;

§   членам семьи следует обсудить между собой (возможно совместно с психологом или другим специалистом) те переживания, которые вызывает у них отношение окружающих к ребенку, и понять, что часто эти люди не испытывают негативного отношения к больному и чувство стыда и ущербности, переживаемое родными, носит субъективный характер, отражает действие длительной психотравмирующей ситуации;

§   необходимо помочь членам семьи определить приоритеты — важней ли для них избежать предубежденности окружающих или их собственная свобода удовлетворять свою потребность в социальных контактах, появляясь с ребенком в общественных местах.

Последняя задача является наиболее трудной. Всегда остается некоторая доля семей, скрывающих ребенка от окружающих. Как правило, это семьи, стремящиеся во что бы то ни стало сохранить свой престиж в глазах знакомых и болезненно переживающие любые неудачи.

В развитии взаимоотношений между членами семьи и больным ребенком, а также друг с другом выделяется несколько кризисных моментов, связанных с определенными возрастными этапами развития ребенка. Особую остроту эмоциональные переживания родителей приобретают в следующие периоды:

§   рождение ребенка с признаками перинатального поражения ЦНС и установление диагноза ДЦП,

§   решение вопроса о возможности, форме и программе школьного обучения,

§   вступление ребенка в подростковый возраст и необходимость профессионального выбора.

Именно в эти периоды организация консультативной и коррекционной помощи особенно необходима. В системе специального образования следует развивать психологическую службу, задачей которой должно стать оказание помощи семьям, имеющим детей с проблемами в двигательном развитии.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1. Основные нарушения при различных формах дизартрии

Таблица. Продолжение

Приложение 3. Психолого-педагогическое обследование

Таблица. Психолого-педагогическое обследование

Ф. И. О. ______________________________________________________________________________

Заключение:

Социально-бытовая реабилитация

Социально-бытовая реабилитация является важным звеном в системе реабилитационных мероприятий. В последние годы создан большой арсенал современных технических средств реабилитации, основной целью которых является компенсация нарушенных или утраченных функций, обеспечение относительной независимости от окружающих. Технические средства реабилитации существенно облегчают жизнь ребенка с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Они должны быть абсолютно безопасны и просты в обращении.

Все технические средства реабилитации можно разделить на несколько групп.

1. Средства передвижения: различные варианты детских инвалидных колясок (комнатные, прогулочные, функциональные, спортивные) . Во многофункциональных креслах-колясках дети могут проводить значительное время. В них имеется столик для приема пищи и занятий, съемное судно, отделение для книг, специальная емкость для хранения термосов с пищей.

2. Средства, облегчающие передвижения: ходунки и ходилки (комнатные и прогулочные) , костыли, крабы, трости велосипеды; специальные поручни, пандусы, съезды на тротуарах

3. Средства, облегчающие самообслуживание детей с нарушением функций верхних конечностей: специальные предметы обихода (наборы посуды и столовых приборов, приспособления дли одевания и раздевания, открывания и закрывания дверей, дли самостоятельного чтения, пользования телефоном; особые выключатели электроприборов, дистанционное управление бытовыми приборами — телевизором, приемником, магнитофоном) .

4. Двигательные тренажеры.

5. Лечебно-нагрузочные костюмы («Адели—92») . Костюм используется для лечения различных форм церебрального паралича в любом возрастном периоде жизни ребенка, начиная с раннего возраста. Создавая правильные взаимоотношения между частями тела и устраняя порочные установки, костюм способствует формированию правильной схемы взаиморасположения частей тела и схемы движения, что является основой для формирования моторики. Костюм представляет собой замкнутую систему «плечевой пояс — стопы». Благодаря амортизаторам, несколько растягиваются спастичные мышцы (снижается тонус мышц) , уменьшается патологическая и активизируется физиологическая афферентация мышечно-связочного аппарата; уменьшается частота и амплитуда гиперкииезов. Дети, страдающие церебральным параличом, быстрее овладевают двигательными навыками. В лечебно-нагрузочном костюме можно проводить любые упражнения, намного улучшая и ускоряя их результативность.

6. Сенсорные комнаты и сенсорные стимулирующие наборы. «Сенсорная комната» Snotzelen (Снузлин) — набор специализированного оборудования, основными элементами которого являются:

§   напольные и настенные мягкие покрытия, пуфики и чанки разных размеров и цветов (подушки в виде скатов, которые прогибаются под тяжестью тела, создавая устойчивую опору, следуя его форме) ;

§   «водяной матрац» (подогреваемый матрац прогибается, повторяя форму тела, мягко и равномерно поддерживая его) ; музыкальная водяная кровать (вибрации, созданные музыкой, воспринимаются кожей как тактильные стимулы) ;

§   «кресло-лепесток» (покачиваясь, расслабляет, снижает спастичность мышц) ;

§   светящийся бассейн с прозрачными шариками (цвет шариков изменяется) ;

§   трубки с пузырьками (поток пузырьков поднимается вверх по прозрачной пластиковой трубе, наполненной водой; цвет подсветки меняется) ;

§   «водопад» из светооптических волокон с боковой подсветкой (100 нитей покрытого винилом светооптического волокна медленно изменяют цвет) ;

§   панель с нитями с ультрафиолетовой подсветкой (пластиковые нити различных окрасок с акриловым зеркалом, отражающим эти нити) ;

§   панель с фонтаном из светооптических волокон, работающая в интерактивном режиме (при последовательном «к вощении во шикают разнообразные световые эффекты) ;

§   панель «искрящийся ковер» (черпая ковровая ткань, в ворс которой вплетены светооптические волокна; создается эффект мерцания с постоянным изменением цвета; вешается на стену или кладезей па пол) ;

§   тактильная панель (набор материалов различных текстур, которые можно осязать и совершать ими манипуляции) ;

§   набор колес с узорами и картинами (по стене «проплывают» простые рисунки) ;

§   мерцающий металлофон (светящиеся клавиши, на которых можно играть простые мелодии)

Сенсорная комната паст возможность подавать стимулы различной модальность – зрительной, слуховой, тактильной — и использовать эту стимуляцию длительное время. Сочетание стимулов различной модальности (музыки, цвета, запахов) может оказывать различное воздействие на психическое и эмоциональное состояние ребенка — тонизирующее, стимулирующее, укрепляющее, восстанавливающее, успокаивающее, расслабляющее. В условиях сенсорной комнаты используется массированный поток информации на каждый анализатор. Таким образом восприятие становится более активным, Такая активная стимуляция всех анализаторных систем приводит не только к повышению активности восприятия, но и к ускорению образования межанализаторных связей. В отличие от традиционных методов педагогической коррекции, для которых характерно небольшое количество и однообразие материала, в самом оборудовании сенсорной комнаты итожено разнообразие стимулов. Продуманное применение различных стимулов повышает эффективность коррекционных занятий, создавая дополнительный потенциал для развития ребенка.

Занятия в сенсорной комнате могут быть как индивидуальными, так и групповыми. Коррекционно-педагогические занятия проводятся психологом, логопедом-дефектологом, инструктором ЛФК. Каждый специалист при этом решает свои специфические задачи.

Мотив работы в сенсорной комнате зависит от ведущего вида деятельности ребенка. Для дошкольников — это игровая деятельность. Занятия в сенсорной комнате можно превратить в игру, сказку. Все занятие может

проходить по единому игровому сценарию («Полет на луну», «Путешествие по морским глубинам» и т. д. ) .

Коррекционно-педагогические занятия в сенсорной комнате направлены на решение двух комплексов задач:

1. Релаксация: а) нормализация нарушенного мышечного тонуса (снижение тонуса, уменьшение спастичности мышц) ; б) снятие психического и эмоционального напряжения.

2. Активизация различных функций центральной нервной системы: а) стимуляция всех сенсорных процессов (зрительного, слухового, тактильного, кинестетического восприятия и обоняния) ; б) повышение мотивации к деятельности (к проведению различных медицинских процедур и психолого-педагогических занятий) . Возбуждение интереса и исследовательской деятельности у ребенка; в) создание положительного эмоционального фона и преодоление нарушений эмоционально-волевой сферы; г) развитие речи и коррекция речевых нарушений; д) коррекции нарушенных высших корковых функций; е) развитие общей и мелкой моторики и коррекция двигательных нарушений.

Релаксации

Важным моментом при выполнении упражнений на расслабление является подключение различных сенсорных кланов:

§   использование специально подобранного музыкального сопровождения (релаксационная музыки) – спокойные, тихие, плавные, легкие

§   мелодии, звуки природы шум моря, ветра;

§   применение цветотерапии – использование зеленого, голубого и синего цвета, оказывающих успокаивающее и расслабляющее действие (например, «колеса с у юрами», где простые изменяющиеся цвета и незамысловатые рисунки не требуют интеллектуального напряжения, что позволяет ребенку расслабиться и не думать над расшифровкой рисунков; по стене медленно проплывают картины с изображением разных планет, морских глубин, облаков) ;

§   ароматерапия (запах хвойного леса) ;

§   мышечная релаксация: используется «водяной матрац», различные чанки и пуфики, «кресло-лепесток», благодаря которым создается комфортная поза для тела, безопасная удобная опора. Ребенка можно поместить в «рефлекезапрещающие» позиции с целью ослабления или гашения патологических тонических рефлексов;

§   психотерапевтический тренинг применяется для снятия психического и эмоционального напряжения.

Возможные сценарии для релаксации (дети ложатся, принимают удобную позу, закрывают глаза, делают несколько циклов глубокого дыхания) :

«Пляж». «Представьте, что вы лежите на теплом песке и загораете. Ласково светит солнышко и согревает нас. Веет легкий ветерок. Вы отдыхаете, слушаете шум прибоя, наблюдаете за игрой волн и танцами чаек над водой. Прислушайтесь к своему телу. Почувствуйте позу, в которой вы лежите. Удобно ли вам? Попытайтесь изменить свою позу так, чтобы вам было максимально удобно, чтобы вы были максимально расслаблены. Попробуйте представить себя всего целиком и запомните возникший образ. (Пауза. ) Потягиваемся, делаем глубокий вдох и выдох, открываем глаза, медленно садимся и аккуратно встаем».

«Ковер-самолет». «Мы ложимся на волшебный ковер-самолет; ковер плавно и медленно поднимается, несет нас по небу, тихонечко покачивает, убаюкивая; ветерок нежно обдувает усталые тела, все отдыхают. Далеко внизу проплывают дома, поля, леса, реки и озера. Постепенно ковер-самолет начинает снижение и приземляется в нашей комнате. (Пауза. ) Потягиваемся, делаем глубокий вдох и выдох, открываем глаза, медленно садимся и не спеша встаем».

Релаксация может проводиться как в начале занятия — с целью «настройки», так и в конце — с целью интеграции приобретенного в ходе занятия опыта

Активизация различных функций

1. Стимуляция всех сенсорных процессов. При этом важным является повышение чувствительности к модальноспецифической информации: зрительной, слуховой, тактильной, обонятельной. Различные сенсорные модальности необходимо вводим, постепенно. Один из методических приемов — это преимущественная нагрузка одного из сенсорных каналов.

а) Активизация зрительного восприятия (изменение цвета освещения комнаты, используются красный, оранжевый и желтый цвета, которые оказывают стимулирующее воздействие) . Решаются разные задачи:

§   Формирование фиксации взора, концентрации внимания, плавного прослеживания и зрительно-моторной координации. Для этой цели используются элементы: световые трубки с воздушными пузырьками (сидя на пуфике, ребенок фиксирует взор и прослеживает движение шариков; стоя около трубки, перемещает палец или руку вслед за шариком) ; кассеты с эффектами («лови рукой все красные фигуры; поймай все синие ромбы») ; мобайлы «птицы», «динозавр», вращающийся зеркальный шар.

§   Формирование представлений о цвете, форме и величине предметов. Дни мои цели не пользуются элементы: панель с пластиковыми нитями разных цветов; цветная тактильная панель; панель с волокнами, медленно изменяющими цвет; «искрящийся ковер»; разноцветные подушки в виде скатов; панель «бесконечность».

§   Формирование представлений о цвете осуществляется по этапам: сличение цветов («покажи такой же цвет») ;

§   выделение цвета по слову («покажи красный цвет») ; называние цвета ребенком.

б) Активизация слухового восприятия (слуховое сосредоточение, локализация звука и пространстве) . Ритмичная быстрая громкая музыка оказывает стимулирующее и тонизирующее действие (компакт-диски с ритмичной музыкой, мерцающий металлофон, «звенящие мячи») .

в) Развитие тактильной чувствительности (задания выполняются сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами) . Используется цветная тактильная панель (набор предметов и материалов различных текстур, поверхностей: твердых—мягких, шероховатых—гладких, которые можно осязать и с которыми можно совершать различные манипуляции) . Цветная тактильная панель предоставляет большие возможности для развития тактильной чувствительности и моторики кистей и пальцев рук. Целесообразно использовать следующие упражнения:

§   ощупывание и поглаживание фактуры материала одной рукой, нахождение предметов из этого материала этой же и другой рукой;

§   ощупывание и опознание предмета на ощупь как правой, так и левой рукой;

§   нахождение на ощупь фигуры, предмета, показанных педагогом;

§   попеременное ощупывание каждой рукой с закрытыми глазами предмета или фигуры, определение и называние ее.

Сенсорная комната дает возможность снять тревожные невротические переживания, страхи, создать эмоционально спокойное состояние, активизировать детей, вызвать приятные и даже эстетически значимые переживания.

Для детей с речевым негативизмом обстановка сенсорной комнаты — благоприятный фон, где снимаются невротические переживания. Для детей с астеническими проявлениями, т. е. с пониженной психической активностью, — это пусковой механизм для включения в деятельность.

Стимуляция, проводимая в условиях сенсорной комнаты, достаточно интенсивна, ее использование требует определенных знании, в связи с чем мы разработали некоторые рекомендации.

1. Необходимо крайне дозированно применять сенсорную комнату, работая с детьми, имеющими астенические проявления. Активная симуляция часто приводит к быстрому утомлению. Занятия необходимо закончить до того, как возникнет спад активности. Время пребывания в сенсорной комнате должно постепенно нарастать от занятия к занятию (от 7 до 15 — 20 мин) .

2. Опытным путем необходимо определим, раздражители какой модальности вызывают наибольшее утомление, и вводить эти раздражители последними.

3. При коммуникативных нарушениях необходимо выявить наиболее приятные раздражители, которые создают эмоциональный комфорт у ребенка, и постараться ограничиться только ими.

4. Необходимо максимально сократить количество раздражителей для гипервозбудимых детей, а иногда следует и отказаться от сенсорной комнаты.

5. Особенно внимательно нужно относиться к активным зрительным раздражителям, так как они могут вызвать двигательную расторможенность и агрессивность.

6. У детей с эписимдромом применение сенсорной комнаты возможно только после консультаций с врачом-психоневрологом. Если врач считает возможным ее применение, то время пребывания должно быть строго ограничено. Звуковые и световые сигналы при этом не должны быть ритмичными! Следует отказаться от мелькающих объектов и ритмических повторений.

Итак, в зависимости от психоневрологического диагноза и поставленных задач сеансы в сенсорной комнате можно рассматривать как:

§   самостоятельную реабилитационную процедуру;

§   способ подготовки ребенка к другим медико-психолого-педагогическим мероприятиям (предварительная релаксация) ;

§   средство оптимизации, повышение мотивации реабилитационного процесса.

7. Мягкие игровые комнаты. Особенностью мягкой игровой комнаты является наличие различных мягких модулей в виде леса из круглых колонн, ступенек, сухого бассейна, заполненного цветными шариками, а также мягкого покрытия пола и стен комнаты, предотвращающих травматизм и уменьшающих чувство страха падения, что особенно важно для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Занятия в условиях мягкой игровой комнаты можно проводить в индивидуальной или подгрупповой форме с использованием игр, направленных на совершенствование имеющихся двигательных навыков, освоение новых этапов двигательного развития, манипулятивной деятельности, зрительно-моторной координации, на тренировку вестибулярного аппарата.

Начало формы

 Приложение 5. Обучение рисованию детей с ДЦП

(Составитель — кандидат педагогических наук Г. В. Кузнецова)

Подавляющее большинство детей с ДЦП до начала обучения рисованию находится на самом низком уровне изобразительной деятельности. Их графическая деятельность носит характер доизобразительного черкания. Поэтому дети нуждаются в первоначальном этапе обучения, который может быть назван подготовительным.

Его задачами являются:

§   воспитание интереса и изодеятельности:

§   обогащение представлений о предметах изображения,

§   формирование навыков анализа изображаемых предметов,

§   освоение плоскости листа бумаги,

§   формирование правильного захвата и удержания карандаша и кисти, усвоение простейших технических приемов изображения (закрашивание плоскости листа, проведение прямых линий в заданном направлении, примакивание кистью и т. д. ) .

Для поддержания у детей постоянного интереса к изодеятельности и формирования полноценных графических образов следует применять разнообразные методы и приемы обучения: предварительное наблюдение за намеченными для изображения предметами и явлениями окружающего мира на прогулках и экскурсиях, обыгрывание предметов, лепка, вырезание и обрывание по контуру, анализ предмета с помощью осязательно-двигательного способа обследования, обведение контура по трафарету и по шаблону, выкладывание изображений из отдельных элементов, словесное описание предмета, узнавание предмета по словесному описанию и по незавершенному изображению.

В связи с трудностями формирования у этой категории детей графических навыков целесообразна организация направленной коррекционной работы в подготовительном периоде.

Работа по формированию графических навыков у детей с нарушением моторики рук не может быть эффективной без применения специальных упражнений для нормализации мышечного тонуса и развития мелкой моторики; такие упражнения должны предшествовать каждому занятию. Они могут проводиться в виде физкультурных минуток, пальцевой гимнастики, криотерапии, заданий, активизирующих осязательное восприятие, развивающих тактильную чувствительность и мышечно-суставное чувство.

Большая роль принадлежит графическим упражнениям — специальным тренировочным заданиям, применяемым для развития манипуляционной деятельности. Такие упражнения не только способствуют формированию графических навыков, но и производят лечебный эффект: способствуют нормализации нарушенного тонуса мышц рук, служат профилактикой образования контрактур суставов пальцев и кистей.

В комплексе работы по обучению рисованию необходимо формировать у детей формообразующие движения руки в воздухе и на плоскости.

Сначала формообразующее движение руки в воздухе показывает педагог. Затем каждому ребенку необходимо закрепить это движение, глаза ребенка должны следить за движением его руки, очерчивающей контур предмета. Далее эти движения отрабатываются на плоскости (рисование и письмо пальцем) .

Для лучшего формирования графического образа изображаемого предмета целесообразно проводить занятие лепкой и аппликацией. Такие занятия будут особенно способствовать формированию пространственных представлений. Целесообразно также использование трафарета, что способствует воспитанию правильного движения руки, развитию зрительно-моторной координации, существенно расширяет графические возможности ребенка, закрепляет знания сенсорных эталонов, корригирует нарушенное представление о величине изображаемых предметов. На занятиях по рисованию дети должны изучать основные и промежуточные цвета и использовать эти цвета для создания реалистических изображений.

РЕКО Требования к знаниям и умениям детей

Дети должны:

1. Проявлять интерес и эмоциональную отзывчивость к изодеятельности.

2. Узнавать изображения на картине или иллюстрации (предметы, действия, явления) .

3. Различать и называть основные и промежуточные цвета.

4. Ориентироваться на плоскости листа бумаги.

5. Владеть основными приемами работы красками.

6. Проводить карандашом линии в заданном направлении.

7. Передавать в рисунке простейшую форму, пространственное положение, основной цвет предметов.

8. Изображать в рисунке несколько предметов, объединяя их в единое содержание.

9. Уметь выполнять декоративные узоры в полосе, квадрате, круге, на силуэтах.

Примерное тематическое планирование

1. Карандаши цветные — 6 шт. , простой — 1 шт. , ластик, точилка, кисти, баночки для воды, бумага белая тонированная (формат — альбомный лист) .

«Что с этим можно делать?» Педагог демонстрирует, как нужно правильно держать карандаш и кисти, пользоваться точилкой, ластиком и некоторые приемы изображения на листе — линии, «следы», несложные предметные изображения — дом, цветы и т. д.

2. Ознакомление с бумагой как с материалом и овладение плоскостью листа для изображения на нем:

§   удерживание листа бумаги двумя пальцами (1-м и 2-м) , складывание листа пополам, по диагонали;

§   складывание конвертика, самолетика и т. д.

§   закрашивание полоски листа краской (желтой, синей, красной) — изготовление флажков (0,25 листа) ;

§   распределение изображения («желтые листочки») по всей плоскости листа (1,0 листа) ;

§   формирование понятия половины листа — изготовление обложки для книжки;

§   формирование понятия верхней и нижней половины листа («земля и небо») .

3. Работа карандашами. Проведение прямых линий: проведение вертикальных линий — палочки к флажкам, веревочки к шарам, стебли к цветам.

4. Тренировочные графические упражнения: дождик частый — сплошная вертикальная, редкий — прерывистая линия.

5. Проведение горизонтальных линий:

§   дорожка для колобка, для машины, воздушная трасса для самолета;

§   изготовление салфеток для куклы.

6. Аппликация: изготовления коврика для куклы (наклеивание полосок бумаги на готовые формы)

7. Соединение двух точек:

§   «лесенка»,

§   «заборчик»,

§   «горки»,

§   квадрат (четыре точки) ,

§   треугольник (три точки) ,

§   «домик»,

§   «елочка».

8. Аппликация: «домик» из готовых форм (квадрат и треугольник) .

9. Тренировочное графическое рисование — ломаные линии.

10. Лепка: раскатывание «колбасок» и изготовление «баранок».

11. Тренировочное графическое рисование:

§   разноцветные вагончики автоматизация движения при проведении горизонтальной линии;

§   «зеленый лужок» автоматизация движения при проведении вертикальной линии.

§   «Радуга-дуга» — коррекция тугоподвижности запястного сустава.

12. Лепка: «пирожок» — приемы лепки шара, сдавливание его между ладонями и надавливание вторым пальцем по окружности.

13. Аппликация: «домик» из готовых форм.

14. Работа с трафаретом — рисование окружности: обведение окружности по трафарету, попеременное рисование окружности по трафарету и без трафарета, рисование круглых предметов (часы, мячик и т. д. ) .

15. Тренировочное графическое рисование: «веселые клубочки» — у кого больше клубочков, у кого самый большой и красивый клубочек?

16. Лепка: «снеговик» — из шаров различной величины.

17. Аппликация: орнамент в полосе — из готовых геометрических форм, домик и елочка.

18. Работа с трафаретом — изображение квадрата: обведение квадрата по трафарету; чередование изображения квадрата по трафарету и без трафарета, рисование квадратных предметов — «домик», «тележка»

19. Аппликация: коллективная работа «улица».

20. Работа с трафаретом — изображение треугольника:

§   обведение треугольника по трафарету,

§   чередование изображения треугольников по трафарету и без трафарета, рисование предметов треугольной формы

21. Декоративное рисование:

§   роспись круглой тарелочки (орнамент на круге) ,

§   роспись сказочного домика.

22. Тренировочное графические рисование: «облака» и «барашки», «горный пейзаж».

23. Человек:

§   аппликация из готовых форм,

§   рисование по трафарету,

§   платье для куклы – одежда человека.

24. Лицо: дорисовывание «изображенных форм лица на готовом рисунке, аппликация — лицо из готовых форм.

25. Рисование по трафарету: изображение животных (лиса, заяц) .

26. Тренировочное графическое рисование: заштриховка геометрического орнамента в заданном направлении (лист не поворачивается по оси) .

27. Лепка: «три медведя» — из шаров разной величины.

28. Сюжетное рисование — времена года (рисование красками) : осень (коричневая, желтая и красная краски) , зима (синяя и белая гамма) , Новый год — праздник, весна — первые цветы.

29. Коллективная работа «три медведя» — композиция, включающая различные виды изобразительной деятельности (лепку, рисунок, аппликацию) на тему сказки «Три медведя».

Начало формы

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.         Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом (доречевой период) . — М. , 1989.

2.         Бадалян Л. О. , Журба Л. Т. , Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. — Киев, 1988.

3.         Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. — М. , 1977.

4.         Ипполитова М. В, Бабенкова Р. Д. , Мастюкова Е. М. Воспитание детей с церебральным параличом и семье. — М. , 1993.

5.         Калижнюк Э. С. Психические нарушения при детских церебральных параличах. — М. , 1990.

6.         Левченко И. Ю. Этапы коррекции нарушений психики у детей с церебральными параличами: Психологические исследования в практике врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации. — М. , 1989.

7.         Мастюкова Е. М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом: Младенческий, ранний и дошкольный возраст. — М. , 1991

8.         Мастюкова Е. М. , Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. — М. , 1985.

9.         Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие детского церебрального паралича: Сб. науч. тр. — М. , 1991.

10.     Особенности психофизического развития учащихся школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата/Под ред. Т. В. Власовой. — М. , 1985

11.     Особенности умственного и речевого развития учащихся с церебральным параличом/ Под ред. М. Н. Ипполитовой. — М. , 1989.

12.     Семенова К. А. , Мастюкова Е. В. , Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детей < церебральным параличом. — М. , 1972.

3.     Семенова К. А. , Махмудов Н. М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. — Ташкент, 1979.

14.     Учебно-воспитательный процесс в реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Под ред. М. В. Ипполитовой. — М. , 1988.

Конец формы

Начало формы

Конец формы

Конец формы

Начало формы

Конец формы

Конец формы

Конец формы

Начало формы

Конец формы