Анкета для родителей
консультация по логопедии

Анкета для родителей детей, посещающих занятия учителя-логопеда.

Уважаемые родители!
Заполните, пожалуйста, анкету, которая поможет логопеду лучше определить структуру речевого нарушения у Вашего ребёнка и спланировать свою работу.

Фамилия, имя ребёнка___________________________________________ возраст ______

Ф.И.О. родителей и контактный телефон________________________________________

______________________________________________________________________________

Мать (возраст при рождении ребенка) _________________________________________________________

Отец (возраст при рождении ребенка) ___________________________________________________________

Заболевания в семье_____________________________________________________________

От какой беременности по счету ребенок___________________________________________

Протекание беременности (нормальное, токсикоз, падения, физические и психические травмы, хронические и инфекционные заболевания, интоксикации, влияние радиации)_____________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные, переношение, наркоз)____________________________________________________________

Стимуляция (ваккум-экстрация, наложение щипцов, кесарево сечение)__________________

Когда закричал ребенок (сразу, нет)________________________________________________

Особенности при рождении (обвитие пуповиной, асфиксия, гипоксия, неправильно положение плода, родовая травма, гематомы)_______________________________________

Вес и рост при рождении_________________________________________________

Особенности раннего речевого развития: время появления гуления (в норме с 3-х мес.)_________; время появления лепета (в норме с 6 мес.)____________; характер лепета (активный, многообразие звуковых комплексов, бедность звуковых комплексов, назализованность гласных); первые слова (в норме около года)___________; первые фразы (в норме от 1,5 до 2 лет)________; характер первых слов и фраз (дефектное звукопроизношение, наличие нарушений слоговой структуры слов, неправильное построение предложений, ошибки в грамматическом оформлении речи) .

Особенности речевой среды, в которой воспитывается ребенок: благополучная; ускоренный темп речи у родителей или близких родственников; задержка речевого развития у родителей; заикание у родителей, сестер, братьев; контакт с заикающимися или лицами с другой речевой патологией; нарушение звукопроизношения у родителей или близких родственников; наличие двуязычия – какой язык преобладает в общении ________

Сведения о настоящих и перенесенных заболеваниях: синдром гипервозбудимости, синдром гиперактивности, аденоиды _____ степени, тонзиллит, нарушения прикуса, укороченные уздечки языка и губ, простудные заболевания более 3-х раз в год, иные__________________________________________________________________________

У каких специалистов ребёнок наблюдается и получает лечение (невролог, невропатолог, ортодонт, ЛОР)?____________________________________________________

-Что беспокоит Вас в речевом развитии ребёнка?___________________________________________________________

- Готовы ли Вы, выполняя упражнения по автоматизации звуков, оказывать помощь своему ребёнку для правильного звукопроизношения?_________________________________

В профессии учитель-логопед существует принцип конфиденциальности, заключающийся в том,

что специалист НЕ РАЗГЛАШАЕТ ИНФОРМАЦИЮ, получаемую от родителей!!!!

Дата_____________ _____________________/________________

Подпись Ф.И.О.