Анкета для родителей
материал по логопедии (старшая группа)

Анкета для родителей

Фамилия, имя ребенка_____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________

Откуда поступил_________________________________________________________________

Сведения о родителях:

• мать (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

• отец (фамилия, имя, отчество)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Двуязычие ______________________________________________________________________

Общий анамнез

Характер беременности (падения, травмы, психозы, инфекции, хронические заболевания, токсикоз)________________________________________________________________________

Роды (срочные, досрочные, стремительные, обезвоженные, затяжные)____________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)____________________________

Когда закричал ребенок ___________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (синяя, белая)______________________________________________

Резус-фактор (отрицат., положит.) ___________________________________________________

Вес и рост ребенка при рождении____________________________________________________

Выписался из роддома на_____день (причины задержки)________________________________

Неблагоприятные факторы развития_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:

до года__________________________________________________________________________

после года_______________________________________________________________________

ушибы, травмы головы____________________________________________________________

Раннее развитие

Голову держит с (в норме: с 1,5 мес)______________ Сидит с (в норме: с 6 мес)____________

Ползает с (в норме: с 6 — 7 мес)___________________________________________________ Стоит с (в норме: с 10 — 11 мес)____________________________________________________

Ходит с (в норме: с 11 — 12 мес)____________________________________________________

Первые.зубы появились в (в норме: в 6 — 8 мес)______________________________________

Перенесенные заболевания:

до года__________________________________________________________________________

после года_______________________________________________________________________

ушибы, травмы головы____________________________________________________________

Состоит ли ребёнок на учете, у каких либо специалсртов________________________________

Речевой анамнез

Гуление в (в норме: с 2-х мес)______________________________________________________

Лепет в (в норме: с 4 — 6 мес)______________________________________________________

Первые слова (в норме: около года)__________________________________________________

Первые фразы в (в норме: от 1,5 до 2-х лет)___________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________

Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту_________________________________________

Занимались ли с логопедом________________________________________________________

Результаты занятий с логопедом____________________________________________________

Благодарим за участие!