Ранний детский аутизм в сочетании с нарушением зрения или слуха
статья по коррекционной педагогике (младшая, средняя, старшая группа) на тему

Введение

Ранний детский аутизм (РДА) является одним из наиболее сложных нарушений психического развития и относится современными авторами к группе так называемых первазивных (т. е. всепроникающих) расстройств. Формируется этот синдром в своем полном виде к 2,5 - 3-летнему возрасту. Ранний детский аутизм часто сопровождается другими нарушениями, что называют комплексным синдромом. Сложные нарушения развития отличаются большим многообразием. Это могут быть сочетания сенсорных, интеллектуальных, двигательных, речевых и эмоциональных нарушений, например, сочетания нарушений зрения и слуха (слепоглухота), зрения и системного нарушения речи, зрения и умственной отсталости, зрения и двигательных функций.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа детей со сложными комплексными нарушениями развития. Проблема психолого-педагогической диагностики и коррекции подобных расстройств остается одной наименее разработанной как в теоретическом, так и в прикладном плане.

Цель работы – описание комплексного синдрома раннего детского аутизма с нарушением зрения.

Задачи:

- определить понятие раннего детского аутизма;

- раскрыть историю изучения РДА;

- изучит особенности РДА в сочетании с нарушениями зрения.

1. Возникновение и сущность термина «ранний детский аутизм»

Понятие «аутизм» как центральный симптом при тяжелых нарушениях взаимодействия с реальностью у взрослых больных шизофренией было впервые введено E. Bleuler в 1920г. и рассматривалось как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений». Аутизм характеризовался в поведенческом плане как уход от действительной жизни в мир внутренних переживаний, рассматривался как сознательное или бессознательное защитное приспособление против душевной боли, дающее человеку возможность избежать непосильных для него требований окружающей среды. Несколько позже В.П. Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром».

Начало системного подхода к изучению проявлений аутизма у детей принято относить к 30-40 г.г., когда аутистические состояния были описаны в клинике детской шизофрении, психозов, нарушений, имеющих в своей основе органические поражения или недоразвитие центральной нервной системы.

В 40-е годы аутизм рассматривался и описывался как особый клинический синдром с характерным нарушением развития психики, основной чертой которого является психическое одиночество, которое игнорирует все, что происходит извне.

Л. Каннер выделил аутизм как отдельную проблему, как расстройство аффективного общения, обозначив это явление как «инфантильный аутизм», появляющийся уже в раннем детском возрасте. Так возник термин «ранний детский аутизм» (РДА), носящий также название «синдром Каннера». [1, с.19]

Л. Каннер выделил наиболее характерные черты клинической картины раннего детского аутизма, такие как «крайнее аутистическое одиночество» и связанные с ним нарушения социального развития: неспособность настраиваться на адекватное поведение, задержка или отклонение в развитии речи, с эхолалиями и неправильными употреблениями местоимений, монотонное повторение шума или слов, отличная механическая память, ограниченный диапазон спонтанной активности, стереотипия, желание поддерживать все в неизменном виде, страх перед изменением и незаконченностью, выработка ритуалов, появление странных занятий, сильно сфокусированных, интенсивных увлечений и фиксаций, а также патологические отношения с другими людьми, предпочтение общения с неодушевленными предметами. Л. Каннер рассматривал аутизм как психическое расстройство, отражающее неправильное воспитание, отчуждение ребенка «холодной» матерью, охарактеризовав аутистические проявления как защиту по своей природе. [1, с.19]

Независимо от Л. Каннера, австрийский педиатр Х. Аспергер описал состояние, названное им аутистической психопатией. Он отмечал необычайно раннее «ненатуральное» речевое развитие (часто даже раньше ходьбы), своеобразное использование языка, необычное интонирование речи, словотворчество, неспособность создать полноценный визуальный контакт. Указывал на бедность мимики и жестов, моторную неловкость, дисгармоничные, угловатые движения, несформированность простейших социальных навыков, импульсивность детей, без принятия во внимание требований обстановки. В играх и увлечениях такие дети отражают стериотипизированные, привычные действия. Говоря о природе аутизма, Х. Аспергер указывал на биологический дефект аффективного контакта (в перинатальный или натальный период), а также пришел к выводу, что аутистическая психопатия наследственно обусловлена. В прогностическом плане синдром Аспергера рассматривается как более благополучный «вариант» аутизма по сравнению с синдромом Каннера. Часто синдром Аспергера называют «высокофункциональным аутизмом». [1, с.23]

В нашей стране, независимо от Л.Каннера и Х. Аспергера, синдром аутизма было писан С. С. Мнухиным, которым подчеркивалась органическая природа расстройства.

В настоящее время большинство авторов полагают, что аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, ведутся интенсивные исследования по их проверке, но однозначных ответов пока нет. Известно только, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются нарушения биохимического обмена. Недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями, патологией беременности и родов, последствиями нейроинфекций, ранним шизофреническим процессом. Таким образом, специалисты (Х. Аспергер, Т. Питерс, С.С. Мнухин, К. С. Лебединская) указывают на множественность причин возникновения синдрома раннего детского аутизма, и его  проявление в рамках разных патологий. (1)

В. Е. Каган предлагает следующее определение аутизма (исходя из рассмотрения общения, как функции психики): аутизм, как психопатологический синдром, характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение. Под предпосылками общения понимается:

• возможность адекватного восприятия и интерпретации информации
• достаточность и адекватность выразительных средств общения
• взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение
• возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора способа и стиля общения.

Среди критериев дифференциальной диагностики в отечественных исследованиях решающее значение отводится динамическому наблюдению. Вопросы дифференциальной диагностики РДА получили подробное освещение в работах С. С. Мнухина, Д. Н.Исаева и В. Е. Кагана, где аутизм характеризуется, как разновидность астенотонической формы резидуально-органических расстройств психики и описывается дифференцировано при шизофрении и других заболеваниях. (5)

Об аутизме, как о целостном способе психического существования, отличном от других, говорят и сами «высокофункциональные», т. е. вполне социализированные аутистические личности, описавшие свое детство, юность и взрослые годы. Компенсированные высокофункциональные аутисты, хотя и имеющие иной когнитивный стиль и строящие отношения с окружающим миром иначе, рассказывая о своем опыте, о своих внутренних состояниях и чувствах, способны к критическому отношению к себе, к опыту своего психического существования.

M. Rutter, один из самых известных исследователей аутизма, обобщая и анализируя клинический опыт, сформулировал следующие критерии выраженных форм РДА, которых придерживаются многие, занимающиеся проблемой аутизма:

• глубокие нарушения в социальном развитии
• задержка и нарушения развития речи вне связи с интеллектуальным уровнем
• стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипах, сверх пристрастие к объектам и сопротивление изменению окружающей среды
• появление нарушений до 30 месяцев. В последнее время в последний пункт внесена поправка-время появления первых симптомов до 48 месяцев.

В поле зрения специалистов ребенок обычно попадает не ранее 2-3 лет, когда нарушения становятся достаточно явными. Но и тогда родители часто затрудняются в определении нарушений, прибегая к оценочным суждениям: «Странный, не такой как все». Нередко истинная проблема маскируется более понятными для родителей мнимыми или реальными нарушениями - например, задержкой речевого развития или нарушениями слуха. Ретроспективно нередко удается выяснить, что уже на первом году ребенок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки. Ребенок был необычно пассивен, боялся бытовых шумов (пылесоса, кофемолки и т. д.), не привыкая к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определенного цвета или вида. Для некоторых родителей такого рода нарушения становятся очевидными лишь задним числом при сравнении с поведением второго ребенка. (5)

В. Е. Каган отмечает закономерную этапность в формировании отношения к окружающему у аутичного ребенка, которая разворачивается в замедленном и асинхронном виде: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как личности. Ребенок может пройти путь своего личностного роста до конца, но может и «застрять» на каком-то из этапов. Как показывает опыт исследователей данной проблемы, лишь немногим аутичным детям удается выйти на уровень личностной идентификации.

2. Особенности детей с ранним аутизмом и нарушением зрения

Особенности психического развития детей при разных формах аутизма разнообразны. Об этом свидетельствуют исследования таких авторов, как В. М.Башина, В. Е. Каган, Л. Винг, Т. Питерс.

О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:

• нарушение возможности активно взаимодействовать со средой
• снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром. (2)

Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение, сосредоточить внимание.

Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают «позу готовности», когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании «табуировать» некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны «застревать» на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов.

Для аутичных детей характерна также стереотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении.

У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки в совершаемых «для пользы» предметных действиях -как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, «ритуальных» движений или аутостимуляций. (2)

В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д. Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении. Наиболее очевиден активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности, отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией, самоагрессией, еще большим «уходом в себя» (со стороны может показаться, что ребенок не видит или не слышит).

Считается, если диагноз был поставлен до 1,5 лет, и своевременно проведены комплексные коррекционные мероприятия, то к 7 годам, скорее всего, уже никто даже и не подумает, что мальчику или девочке когда-то ставили аутизм. Учеба в условиях обыкновенной школы, класса не доставит особых хлопот ни семье, ни ребенку. Среднее профессиональное или высшее образование для таких людей - не проблема.

Если диагноз был поставлен позже 5 лет, то с большой вероятностью можно утверждать, что ребенок будет учиться по школьной программе индивидуально. Так как коррекционная работа в этот период уже осложнена необходимостью преодоления существующего жизненного опыта ребенка, закрепленных неадекватных моделей поведения и стереотипов. А дальнейшая учеба и профессиональная деятельность будут полностью зависеть от той среды специально созданных условий, в которых будет находиться подросток.

Несмотря на то, что до 80% детей с аутизмом - инвалиды, инвалидность, как таковая, может быть снята. Это происходит благодаря правильно организованной системе коррекционной помощи.

Практически у каждого ребенка, страдающего аутизмом, в младенчестве можно предположить глухоту или слепоту. Это вызвано тем, что ребенок, как правило, не откликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, не реагирует на эмоциональную речь. Однако, эти подозрения быстро рассеиваются, благодаря бросающейся в глаза сверхчувствительности ребенка к определенным сенсорным раздражителям, даже при отсутствии реакции на социальные стимулы.

С другой стороны, в поведении детей с нарушениями зрения или слуха также могут наблюдаться однообразные действия (такие как раскачивания, раздражения уха или глаза, игры с пальцами), которые так же, как и в случаях аутизма носят функцию аутостимуляций, компенсирующей недостаточность общения с миром. Однако, нельзя говорить об РДА, пока стереотипное поведение не сочетается с трудностями установления эмоционального контакта с другими людьми на доступном ребенку уровне.

Необходимо отметить, что возможно сочетание аутизма с нарушениями слуха или зрения, и такие случаи не так уж редки. По меньшей мере, у одного из пяти детей, страдающих аутизмом, значительно ограничено зрение. Полное отсутствие зрения при аутизме встречается не часто, но большой процент врожденно слепых детей имеют высокий уровень аутизма. Около двух из пяти детей с аутизмом страдают косоглазием и другими нарушениями управления движением глаз.

Случаи нарушения слуха при аутизме встречаются очень часто. Примерно один из четырех аутичных детей имеет значительный уровень нарушения слуха и несколько процентов совершенно глухие.

Такие ситуации могут складываться, например, при врожденной краснухе. В подобных случаях стереотипность в поведении сочетается со сложностями в общении даже на самом элементарном уровне, что значительно усложняет коррекционную работу.

Для выбора коррекционных мероприятий для работы с детьми с ранним детским аутизмом, в сочетании с нарушениями зрения, помощью является классификация  О.С.Никольской. На основании классификации можно выявить особенности по установлению эмоционального контакта, в работе по коррекции речи, смягчению поведенческих проблем и др. В зависимости от диагностируемого уровня строится дальнейшая работа по расширению взаимодействия с аутичным ребенком. (2)

О.С. Никольской в 1985 - 1987 гг. выделены четыре основные группы РДА. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, т.е. степенью нарушения аффективной сферы.

1-я группа - дети с отрешенностью от внешней среды (глубокое погружение в себя).

2-я группа - дети с отвержением внешней среды (стереотипные действия и приглушение неприятных впечатлений извне).

3-я группа - дети с замещением внешней среды (стереотипные монологи у детей с развитой речью с фиксацией на пережитых страхах).

4-я группа - дети с повышенной тормозимостью (застенчивость, сверхранимость).

Дети с нарушением слуха и РДА по психологическим особенностям развития имеют сходство с 1-ой группой РДА: отсутствует отклик на обращение, оборачивание на источник звука, слежение за предметом.  Различие состоит в данных объективной аудиометрии и изучении глазного дна; в тотальности аутизма (при глухоте или слепоте ребенок будет пытаться скомпенсировать эти недостатки жестами, знаками и т.д.); при глухоте или слепоте будут отсутствовать зрительные, слуховые реакции и в аффективно значимых ситуациях.

В современных исследованиях доказано, что, по меньшей мере, у одного из пяти инвалидов с аутизмом имеется значительно ограниченное зрение, при котором необходимо использование очков. Однако многие дети, имеющие плохое зрение, в школьном возрасте или в более позднем возрасте отказываются носить очки.(4)

Около 2-х из 5-и детей с аутизмом имеют косоглазие в раннем дошкольном возрасте. Некоторые из них «вырастают» из такого типа нарушений до наступления школьного возраста, но у многих продолжаются нарушения движений глаз и во взрослом возрасте. Управление движениями глаз очень часто становится более затрудненным, когда ребенок (взрослый) с аутизмом находится в состоянии усталости. (4)

Уровень нарушений зрения при синдроме Аспергера не известен, но клинический опыт показывает, что уровень нарушений зрительной деятельности, по крайней мере, также высок как и при аутизме (который действительно выше, чем у основного населения).

Заключение

Полное отсутствие зрения при аутизме встречается не часто, но некоторые группы врожденно слепых детей имеют высокий уровень аутизма. Следовательно – проблема раннего детского аутизма связана с нарушением зрения и, наоборот, при серьезных врожденных проблемах со зрением возможны аутичные проявления.

Если у ребенка с ранним детским аутизмом нарушено зрение (агнозия), такие дети должны состоять на учёте у окулиста, а именно у специалиста по оптометрии и иметь группу инвалидности по зрению. Желательно, чтобы специалист умел обращаться с особыми детьми, так как надо надевать очки специальные и прочее.  Аутисты плохо удерживают взгляд «глаза в глаза», из-за «заужения конфигурации экзистенции», «разных углов зрения». То есть аутист «фактически не видит предмет, окружающую обстановку, а представляет себе образ этого предмета». Соотношение предмета и его восприятия называется соотношением Сознания и Материи, это является основным вопросом философии, то есть аутисты по своей природе не материалисты, а идеалисты.  Из-за нарушения зрения (сенсорной депривации) аутист испытывает стресс при изменении окружающей обстановки, например, при госпитализации.

Список литературы

1. Аутичный ребенок. Пути помощи. // Под ред. О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг. – М.: Теревинф, 2007.
2. Баенская Е.Р. Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет // Альманах ИКП РАО. - 2001. - № 3.
3. Воспитание и обучение слепого дошкольника / Под ред. Л.И. Солнцевой. – М.: ООО ИПТК ЛОГОС ВОС, 2006.
4. Дети с нарушением зрения [Электронный ресурс] / Виртуальный реабилитационный центр «Особый ребенок», 2009. – Режим доступа: http://www.invalid-detstva.ru/nar_sren.php/nar_sren.php
5. Каган В.Е. Аутизм у детей. - Л.: Медицина, 1981.
6. Кузьмина М. Аутизм // Школьный психолог. - 2006. - № 47-48.