Детский аутизм и системные нарушения речи. Дифференциальная диагностика.
статья по коррекционной педагогике

ДЕТСКИЙ АУТИЗМ И СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ:

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

С. Ю. Бенилова

Центр развития речи АиБ, Москва, Россия

Дети, страдающие нарушением психического и речевого развития, представляют наиболее сложную в клиническом отношении группу, которая в медицине рассматривается в рамках пограничных нервно-психических расстройств. В последние десятилетия как зарубежом, так и в нашей стране пролеживается отчётливая тенденция к увеличению числа детей с детским аутизмом (ДА). Проблема детского аутизма стала одной из наиболее актуальных не только в педиатрической психиатрии, но и дефектологии, логопедии, психологии, нейропсихологии, педагогики. По данным Центра по контролю заболеваемости (США), частота встречаемости расстройств аутистического спектра составляет 1 случай на 161 новорожденного, что аналогично данным

Всемирной организации аутизма: в 2008 году 1 случай аутизма приходился на 150 детей. Согласно данным Американского общества аутизма приблизительно 1 из 500 детей рождается больным аутизмом. Таким образом, за последние десять лет количество детей с аутизмом выросло в 10 раз [9, 10]. В нашей стране статистика показывает, что за последние годы количество страдающих аутизмом детей увеличилось более чем в 3 раза. Считается, что тенденция к росту сохранится и в будущем. По нашим данным, анализ обращаемости в ЦПРиН за период 1991—1998 годов показал рост ее на 58,9 %, при этом выявилась четкая тенденция к увеличению детей с алалией — на 25,3 %, за последние 15 лет детей с системными нарушениями развития экспрессивно-импрессивной речи по типу афазии развития (сенсомоторная алалия, F80.1+F80.2 по МКБ-10) у наблюдавшихся детей увеличилась с 10,7 % в 2004 году [1] до 37,5 % в 2016 (данные верифици- рованы) [2, 7, 8].

Согласно принятой в России МКБ-10, ДА (F84.0) — это общее расстройство психического развития, при котором отмечаются качественные нарушения коммуникации и социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, деятельности, интересов, игр, снижение активности внимания; нарушения эмоционального развития, когнитивных процессов и речевого развития. Если при диагностике этого расстройства формально опираться только на данные критерии, существуют риски недооценки состояния пациента и невозможность выявить возможное другое заболевание (системные нарушения развития экспрессивно-импрессивной речи, умственная отсталость, психические заболевания, эндокринные, некоторые наследственные и хромосомные и пр.), которое также сопровождается расстройствами аутистического спектра, а именно: эхолалии, «манежное поведение», однообразные моторные и речевые действия, постоянные манипуляции предметами, однообразные монотонные игры, отсутствие вербальной речи, полное или недостаточное понимание обращённой речи, отсутствие или непостоянство отклика на собственное имя, заметная реакция на слабые звуки и её отсутствие в ответ на звуки более громкие, неинтонированные вокализации, однократное произнесение отдельных слов или слогов без дальнейшего их употребления, отсутствие потребности в общении, избирательные контакты, раздражительность, неустойчивость эмоциональных реакций от аффективных до безучастных, психомоторное возбуждение, слабость побуждений, вялость или расторможенность поведения, усиление примитивных влечений, снижение уровня активного внимания и его выраженная неустойчивость (до 10—15’’), низкий уровень объёма кратковременной памяти, повышенная инертность психических процессов, повышенный уровень персевераторных реакций, повышенная церебральная истощаемость, особенно при психических нагрузках, социальная дезадаптация. В результате для ребенка определяется одно единственное направление нейрореабилитации, базирующейся на формировании определенных правил в поведении в окружающей среде, иногда напоминающей вид дрессуры. Таким образом, остро стоит вопрос о проведении дифференциальной диагностики между этими расстройствами.

В детском отделении ЦПРиН была разработана система фиксации диагностически значимых показателей у детей с отсутствием средств вербального общения, которая исключает возможность диагностики без длительных наблюдений за характером формирования высших психических функций у данной категории детей, а проводится в динамике на фоне комплексной нейрореабилитационной коррекционной работы, осуществляемой командой специалистов-единомышленников: психиатр, невролог, логопед, психолог, педиатр, логоритмист, нейропсихолог, психо-терапевт. Фокус внимания передвигается с констатации состояния ребёнка на прослеживание динамики его развития, на анализ зоны ближайшего развития, т. е проводится следящая диагностика в динамике: структурированное наблюдение по определённым параметрам в процессе медико-психолого-педагогического воздействия; обобщение данных; одной из важных задач следящей дифференциальной диагностики является не только констатация состояния и прослеживание до какого уровня развития может быть доведен ребенок, а как он переходит с одного уровня формирования ВПФ на другой; прогнозирование обучаемости. Анализ результатов является основанием для правильной диагностики и прогноза дальнейшего развития ребенка. Такая диагностика проводилась в рамках ориентировочно-диагностического курса (ОДК) [1, 4, 7, 8, 11], а именно: выявление диагностически значимых показателей задержки формирования речи, фиксирование появления положительных новообразований психоречевого развития, редукция психопатологических проявлений и аутистических черт. Критерии включения детей в исследование: 1) дети с отсутствием вербальных средств общения; 2) возраст детей от 2 лет 6 месяцев до 6 лет; 3) информированное согласие родителей; 4) отсутствие комплексных коррекционных реабилитационных мероприятий последние два месяца до обращения. Продолжительность курса — от 6 месяцев до 18—24 месяцев.

Содержание комплексной нейрореабилитации в рамках ОДК: 1) согласованное взаимодействие специалистов, ранее перечисленных; 2) углубленный анализ анамнестических данных; 3) анализ речевого и социального поведения детей; 4) изучение условий развития ребенка, языковой среды, воспитания, микросоциального окружения; 5) изучение эмоциональной сферы личности ребенка и эмоциональной стороны речи; 6) психологические занятия по преодолению эмоционально-поведенческих нарушений; 7) развитие коммуникативной сферы; 8) формирование игровой деятельности, бытовых навыков; 9) логопедические занятия, учитывающие особенности стиля усвоения и восприятия информации ребенка, когнитивная гибкость (умение сосредотачиваться и не отвлекаться, готовность экспериментировать) обучению чтению, усвоения дидактических материалов, качественный анализ процесса выполнения бланковых заданий, наблюдение за характером сотрудничества ребенка с взрослым при усвоении новых способов действий, умение контролировать себя, замечать и исправлять ошибки, оценивать достижения (по методикам Т. С. Резниченко) [2, 7—11]; 10) фармакотерапия по системе Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия [1, 3, 4]; 11) соблюдение принципов психотерапевтической поддержки родителей и детей; 12) коррекция детско-родительских отношений; 13) включение родителей в коррекционно-развивающий процесс как равноправных партнеров. Методы исследования: клинические обследования и наблюдение, в т. ч. неврологический, биохимический; генетический; электрофизиологический — ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, УЗДГ сосудов ГМ; МРТ в ангио и без ангиорежима, КТ по показаниям; нейропсихологический; психологический; клиническое наблюдение.

На ОДК было принято 153 ребенка, 152 — с предварительным диагнозом умственная отсталость (из них у 27 % умственная отсталость была поставлена районными психолого-медико-педагогическими комиссиями — ПМПК) и 1 ребенок с диагнозом шизофрения. С детьми одновременно работала бригада специалистов: Продолжительность курса — от 6 до 24 месяцев. Через 1 год по окончании ОДК были выставлены следующие диагнозы: сенсомоторная алалия — 1 ребенок; моторная алалия — 11 детей; задержка темпов речевого развития — 131 ребенок. Итак, по окончании диагностического курса диагноз «Умственная отсталость» был снят у 95,4% наблюдавшихся детей и изменен на системное нарушение развития речи. По окончании ОДК 7 детей были переведены в специализированные профильные учреждения: у 5 подтвержден диагноз «умственная отсталость», у 2 установлены другие диагнозы: шизофрения — 1 ребенок, детский аутизм — 1 ребенок [1, 4, 7, 8, 11].

Дифференциальная диагностика детского аутизма с сенсомоторной алалией проводилась в детском отделении ЦПРиН Москвы и Центре развития речи АиБ Москвы у 112 неговорящих детей, поступивших без вербальных средств общения и с выраженными проявлениями аутистического спектра [2,4, 9—11]. Принципы, направления, обследования, содержание следящей диагностики соблюдались те же. Выявили особенности клинико-анамнестических данных: осложненное течение антенатального, интранатального, неонатального периода; заболевания на первом году жизни. Результаты исследования: сроки изменения диагноза детский аутизм на сенсомоторную алалию: через 4 месяца — 8 %, через 6 мес. — у 44 %, через 12 мес. — у 19 %, через 18 мес. — 5 %, через 24 мес. — 9 %. Подтвержден диагноз детского аутизма только у 15 %.

Было проведено исследование с целью выявления диагностически значимых эмоционально-поведенческих нарушений, характерных для сенсомоторной алалии и детского аутизма, фиксирование сроков появления позитивных новообразований в психоречевом развитии и редукции психопатологических проявлений [5, 6]. В течение 2012—2016 гг. в детском отделении ЦПРиН ДЗМ, на кафедре дошкольной дефектологии Института детства МПГУ и Центра развития речи АиБ Москвы проводилось наблюдение за 59 неговорящими детьми, поступившими без вербальных средств общения с выраженными проявлениями расстройств аутистического спектра и диагнозом детский аутизм. Дифференциальная следящая диагностика осуществлялась в динамике на фоне комплексной нейрореабилитации с регулярным динамическим наблюдением у перечисленных специалистов, регистрацией динамики эмоционально-поведенческих нарушений. У всех пациентов отмечались: двигательная расторможенность и импульсивность, нарушение активности внимания и церебральная истощаемость, тревожно-фобические расстройства, негативизм и отказ от продуктивной деятельности, нарушение детско-родительских отношений, неорганический энурез. Выраженность эмоционально-поведенческих нарушений у детей, которым диагноз был изменен на сенсомоторную алалию, через 18 месяцев комплексной нейрореабилитации существенно уменьшилась и стала менее актуальной. Уровень этих расстройств у детей с детским аутизмом оставался таким же выраженным, как и при поступлении. Через 18 месяцев от начала проведения нейрореабилитации диагноз Детский аутизм снят у 16,9 % детей, а поставлен диагноз сенсомоторная алалия — 83,1 %.

Сравнительный анализ приведенных данных исследования достоверно показал обоснованную аргументацию в пользу проведения предложенной системы дифференциальной диагностики.

Литература

1. Бенилова С. Ю. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 21 с.

2. Бенилова С. Ю. Дифференциальная диагностика системных нарушений речи с детским аутизмом (опыт работы с неговорящими детьми) // Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Москва, 17—20 сентября 2013 г.) : сб. трудов. — Москва, 2013. — С. 271—272.

3. Бенилова С. Ю. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системой / Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия : пособие для врачей. — М. : В. Секачев, 2016. — 64 с.

4. Бенилова С. Ю., Давидович Л. Р. Логопедия. Системные нарушения речи (этиопатогенез, классификации, коррекция, профилактика) — М. : МПСУ ; Воронеж : МОДЭК, 2013. — 544 с.

5. Бенилова С. Ю., Давидович Л. Р., Азбукина О. Д. Роль эмоциональных расстройств в дифференциальной диагностике нарушений развития у детей // Сборник материалов VII Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». — Армения, 2015. — С. 55 — 59.

6. Бенилова С. Ю., Давидович Л. Р. Сравнительный анализ эмоционально-поведенческих проявлений в дифференциальной диагностике детского аутизма и специфических нарушений развития речи // Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы (к 105-летию С. Я. Рубинштейна) // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием (29—30 ноября 2016 г.). — М.: ОО «Сам Полиграфист», 2016. — 391 с.

7. Бенилова С. Ю., Резниченко Т. С. Ориентировочно-диагностический курс медико-педагогического воздействия для детей с тяжелыми нарушениями речи // Дефектология. — 1999. — № 6. — С. 3—8.

8. Бенилова С. Ю., Резниченко Т. С. Клинико-катамнестические наблюдения за детьми с тяжелыми речевыми нарушениями. Расстройства речи // Мультидисциплинарный подход к изучению, диагностике и коррекции : материалы конференции «Реабилитация пациентов с расстройствами речи». — СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2000. — С. 152—162.

9. Бенилова С. Ю, Резниченко Т. С. Дифференциальная диагностика детского аутизма и афазии развития / С. Ю. Бенилова // Сборник материалов конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии». — Киров, 2008.

10. Бенилова С. Ю., Резниченко Т. С. Новые подходы к проблеме дифференциальной диагностики системных нарушений речи и детского аутизма // Вопросы психического здоровья детей и подростков. —М., 2010. — № 1. — С. 38—51.

11. Резниченко Т. С. Обучение чтению как средство коррекции системных нарушений речи у дошкольников : автореф. дис. … канд. пед. наук. — М., 2007. — 20 с.