Профилактика СДВГ в раннем возрасте (сенсорное развитие, массаж, гимнастика)
статья по коррекционной педагогике

Феномен чрезмерной детской активности и невнимательности известен более двух веков, однако до сих пор существует ряд серьезных проблем в диагностике этого поведенческого расстройства. Первые упоминания о нем в медицинской и педагогической литературе относятся к концу 18-го – середине 19-го веков. Наиболее ранним клиническим упоминанием о ребенке с СДВГ может считаться описание, сделанное в 1798 году психиатром Александром Кричтоном.

В 1845 году немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман описал чрезвычайно подвижного ребенка, которого он назвал «Непоседа Фил».

В 1962 году Оксфордской международной группой по детской неврологии был введен термин и диагноз «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) для обозначения «страдания таких детей». Дальнейший прогресс шел по пути уточнения диагноза, т.к. термин ММД оказался слишком общим и расплывчатым, создающим путаницу в диагностике, лечении и реабилитации детей и неспособным раскрыть истинные причины того или иного симптома.

Также Генрих Хоффман более всего известный как автор сборника десяти детских назидательных «страшных» стихотворений о плохо себя ведущих детях под названием «Штрувельпетер».

«Стёпка-растрёпка» (нем. Struwwelpeter, букв. «Неряха Петер») — сборник из десяти назидательных стихотворений, написанных франкфуртским психиатром Генрихом Гофманом для своего сына в 1845 году. Сборник стал одной из первых в истории детских книжек с картинками.

Назидания в «Штрувельпетере», призванные отучить детей от вредных привычек, облечены в устрашающую, а иногда и просто кровожадную форму, напоминающую садистские стишки и «вредные советы» советского времени — «своего рода педагогический театр ужасов».

После небольшого вступления о послушных и непослушных детях следуют десять стихотворений:

• о неряхе Петере, у которого грязные руки, отросшие ногти и длинные нечесаные волосы;
• о жестоком Фридрихе, который обижал животных и людей, а когда он отстегал кнутом собаку, та сильно укусила его за ногу;
• о глупой Паулинхен, которая осталась одна дома и стала зажигать спички, не слушая предостережений со стороны двух домашних кошек, и в итоге сгорела;
• о трёх мальчишках-проказниках, которые дразнили чёрного мавра, за что пожилой Николас окунул их в чернильницу, так что они стали ещё чернее;
• об охотнике на зайцев, который уснул, а зайчиха взяла его очки и ружьё и погналась за охотником, так что тот свалился в колодец;
• о Конраде, который любил сосать палец, несмотря на замечания мамы, и когда он в очередной раз ослушался, пришёл портной с ножницами и отрезал ему два больших пальца;
• о Каспаре, который всегда хорошо ел, а потом стал отказываться от супа и на пятый день помер;
• о неугомонном Филипе, который вертелся и качался на стуле за обедом, так что упал и стянул на себя скатерть со всеми блюдами;
• о Гансе, который всегда шёл из школы, глядя на небо, так что в итоге свалился в реку и весь промок;
• о Роберте, который пошёл гулять в непогоду, взяв зонт, а поднявшийся ветер унёс его так далеко, что больше его никто не видел.

В начале 80-х годов в американской классификации психиатрических болезней был принят более четкий термин для обозначения подобных состояний – синдром дефицита внимания. После изменений и внесения уточнений в 1944 этот синдром определяется как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или attention hyperactivity disorder (ADHD) и подразделяется на три субтипа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности/импульсивности, комбинированный.

В международной классификации болезней (МКБ-10, 1994) развитие диагностики СДВГ шло сходным путем. Таким образом, диагностика этого расстройства осуществляется по двум системам: в США, Канаде и ряде других стран по критериям диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям; в Европе, Великобритании и России по критериям международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10).

Одной из основных проблем, осложняющих СДВГ, является неоднородность этого синдрома и сходство его проявлений с нарушениями поведения другой этиологии. Причем, близкие поведенческие проявления могут иметь совершенно разные причины (состояния и заболевания). Так, СДВГ необходимо отличать от астенических синдромов на фоне соматических заболеваний, болезней щитовидной железы, олигофрении легкой степени, шизофрении, эпилепсии, специфических нарушений обучения (дискалькулии, дислексии, дисграфии и др.).

Важно отметить, что СДВГ может сочетаться с рядом других заболеваний и

состояний, наиболее часто – с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками, навязчивыми мыслями и т.д.)

В настоящее время диагностика СДВГ проводится врачами – педиатрами,

психиатрами, психоневрологами. Основная задача специалистов-медиков – дифференциация СДВГ от других неврологических и психиатрических синдромов. Осложняет динамику СДВГ и неоднородность поведенческой и когнитивной симптоматики внутри данного синдрома (существование, по крайней мере, 3-х субтипов).

Рассмотрим наиболее типичные проблемы диагностики СДВГ.

Первая проблема – множественная (многовариантная) симптоматика СДВГ, существование подтипов СДВГ. Выделяется 18 симптомов СДВГ, которые разделяются на три группы: 9 симптомов невнимательности, 6 симптомов гиперактивности и 3 симптома импульсивности.

Рассмотрим оценочную шкалу (опросник), предлагаемую и используемую в исследованиях Кучмы, Платоновой (1997).

Оценочная шкала (вопросник) для родителей

Появились ли у ребенка до 7 лет следующие особенности, наблюдались ли они более 6 месяцев:

1. Суетливые движения руками и ногами или, сидя на стуле, извивается (у

подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости).

2. С трудом остается на стуле при выполнении каких-либо заданий.

3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

4. С трудом ожидает очереди для вступления в игру.

5. Отвечает на вопросы, не подумав, и раньше, чем вопрос будет закончен.

6. С трудом выполняет инструкции других.

7. С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых

ситуациях.

8. Часто переключается от одного незаконченного дела к другому.

9. Во время игр беспокоен.

10. Часто чрезмерно разговорчив.

11. В разговоре часто прерывает, навязывает свое мнение, в детских играх часто является «мишенью».

12. Часто кажется, что не слышит, что сказано ей или ему.

13. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе

(игрушки, карандаши, книги и т.д.)

14. Игнорирует физическую опасность или возможные последствия (например, бежит по улице «без оглядки»).

Оценочная шкала (вопросник) для учителей:

1. Беспокоен, извивается, «как уж».

2. Беспокоен, не может оставаться на одном месте.

3. Требования ребенка должны выполняться немедленно.

4. Задевает (беспокоит) других детей.

5. Возбудимый, импульсивный.

6. Легко отвлекается, удерживает внимание на короткий промежуток времени.

7. Не заканчивает работу, которую начинает.

8. Поведение ребенка требует повышенного внимания учителя.

9. Не учится (не старается учиться).

10. Легко расстраивается (плаксив).
 Количество симптомов в опроснике для учителей и родителей сокращено.

В опроснике для учителей:

∙ сокращение количества симптомов затрудняет выделение в разных областях деятельности и поведения;

 ∙ симптомы не дифференцируются по проявлениям (невнимательность, гиперактивность, импульсивность), что осложняет выделение подтипов;

∙ изменены формулировки симптомов, добавлены проявления, которые изменяют смысл, искажают точность проявления. Так, например, вместо «выпаливает ответы» – «Отвечает на вопросы, не подумав, и раньше, чем вопрос будет закончен» или вместо «Прерывает и вмешивается» – «В разговоре часто прерывает, навязывает свое мнение, в детских играх часто является мишенью». Последняя формулировка содержит неописанные в DSM-IV нарушения поведения (навязывает мнение, «является мишенью»);

∙ исключены некоторые формулировки, что также осложняет диагностику. Например, симптом невнимательность: «недостаточно внимателен к деталям» отсутствует, а это очень характерная черта, особенно в том случае, если у ребенка ярко выражен синдром гиперактивности без нарушений внимания. В опроснике для родителей:

∙ резко сокращено количество симптомов (10 вместо 18), что затрудняет выделение специфических нарушений поведения, свойственного детям с СДВГ. Причем из 10 симптомов фактически к симптомам, близким к DSM-IV, можно отнести лишь 5 (1, 2, 5, 6, 7). Остальные характеристики слишком общие, нечеткие;

∙ симптомы не дифференцируются, что не позволяет выделить подтипы СДВГ;

∙ кроме симптомов в опросник включены рекомендации (например, «Поведение ребенка требует повышенного внимания учителя»);

 ∙ включены формулировки, не относящиеся к специфическим симптомам СДВГ (например, «Не учится (не старается учиться)».

Причем для такой характеристики ребенка могут быть десятки признаков, совсем не связанных с СДВГ)

Рассмотрим еще один вариант широко применяемых анкет (по Брязгунову, Касатиковой, 2001)

Различия формулировок этих анкет незначительны (первая – совсем не отличается от второй, отличаются два последних вопроса). Однако изменения даже двух последних вопросов отнюдь не безобидны: сама формулировка «Не старается в учебе» для характеристики проблем гиперактивного ребенка некорректна, т.к. такие дети не «не хотят», а «не могут» соответствовать многим школьным требованиям. Гиперактивный ребенок, даже очень старательный, будет иметь школьные проблемы.

Формулировка десятого признака «Демонстративен в поведении (истеричен, плаксив) характеризует не импульсивность как проявление синдрома дефицита внимания, а либо проявление акцентуаций в характере, либо проявление нарушений психического здоровья ребенка.

Еще больше осложняет диагностику четырехбалльная оценка, которая предлагается для родителей. Как показывает опыт работы с родителями, им не всегда просто ответить на вопрос «да» или «нет», четырехбалльные градации будут вызывать большие трудности.

Любые изменения диагностических критериев усложняют диагностику, снижают вероятность объективного диагноза.

Для диагностики СДВГ авторы данной работы предложили единую Анкету для родителей и педагогов (воспитателей), в которой сохранены все симптомы СДВГ(невнимательности, гиперактивности, импульсивности).

Для диагностики СДВГ необходимо не менее шести утвердительных ответов на пункты 1-9 и не менее шести утвердительных ответов на пункты 10-18.

Для выявления детей с признаками дефицита внимания и гиперактивного поведения по предлагаемой анкете, содержащей 18 вопросов-утверждений о поведенческих особенностях ребенка в полном соответствии с критериями DSM-IV и определения субтипа СДВГ должны быть использованы критерии, также представленные в DSM-IV. 7

К первому субтипу могут быть отнесены дети, у которых отмечено не менее 6-ти симптомов невнимательности, при частичном наличии (2-х или более) симптомов гиперактивности/импульсивности.

Ко второму субтипу могут быть отнесены дети с признаками (минимум 6) гиперактивно-импульсивного поведения при частичном наличии признаков дефицита внимания.

К третьему субтипу – дети, для которых было характерно наличие как симптомов невнимательности (не менее 6-ти), так симптомов гиперактивности/импульсивности (не менее 6-ти).

Выделение субтипов СДВГ невозможно при использовании анкет с существенными отличиями формулировок – признаков симптомов от DSM-IV и отсутствием разделения по группам симптомов невнимательности, гиперактивности, импульсивности