Дети с аутизмом
статья по коррекционной педагогике на тему

Семья – особая социальная группа. Её члены не равны между собой по значимости и обязанностям. Они выполняют определённые роли по отношению друг к другу. Семья – является системой, живым организмом. Изменения, которые происходят с одним членом семьи, влияют на всю семейную систему в целом.

В результате рождения ребенка с ограниченными возможностями здоровья, отношения внутри семьи искажаются. Сообщение родителям о диагнозе, вызывает у них состояние паники, страха и депрессии. Они начинают винить себя, испытывают чувство стыда за ребенка перед окружающими, ограничивают контакты, даже с друзьями и родственниками. Их главной проблемой становится ребенок – он «не такой как все». Постепенно замыкаясь на своей проблеме, они перестают радоваться жизни, уходят с работы, оставляют свои мечты ради воспитания своего ребенка.

Аутизм относится к категории сложных нарушений, затрагивающих все сферы развития ребенка. При аутизме нарушается эмоциональный контакт между ребенком и окружающими людьми. Слабый психический тонус, повышенная сенсорная и эмоциональная чувствительность, нарушение общения с самого раннего детства затрудняет контакты аутичного ребенка с внешним миром. Что приводит к формированию жесткого симбиоза с мамой.

В таких семьях социальные роли изменены. Интересы семьи сосредоточены на ребенке. Мать, занятая его воспитанием, зачастую становится формальным лидером. В то же время сам особый ребёнок обладает значительно меньшей свободой и социальной значимостью, чем обычные дети.

Данной проблемой и оказанием помощи таким семьям занимались такие ученые, как Аршатская О. С., Баенская Е. Р, Лебединская К. С., Карвасарская И. Б., Морозов С. О., Никольская О. С., Ткачева В. В., Левченко И. Ю.

В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных психологов подчеркивается, что семейные отношения играют огромную роль в развитии ребенка. Искажение внутрисемейного климата может усилить формирование дисгармонии ребенка с аутизмом. Данные исследования изложены в работах Варга А. Я., Личко А. Е., Столина В. В., Эйдемиллера Э. Г., Юстицкого В. В. Вроно М. Ш. и Башиной В. М.

Психологические исследования раннего детского аутизма ведутся с использованием разных подходов, особого внимания заслуживают работы отечественных психологов: Баенской Е. Р., Башиной В. М., Лебединского В. В., Лебединской К. С., Никольской О. Е. и др.

Синдром раннего детского аутизма характеризуется наибольшей сложностью и дисгармоничностью, как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений, и является сравнительно редкой патологией развития. Основными признаками РДА при всех его клинических вариантах являются: отсутствие потребности в контактах; отгороженность от внешнего мира, слабость эмоционального реагирования; неспособность дифференцировать людей и предметы; недостаточная реакция на раздражители; приверженность к сохранению неизменности окружающего; боязнь всего нового; однообразное поведение; речевые нарушения.

Когда становится очевидной серьезность отклонений ребенка, реакция родителей проявляется в подавленности, растерянности перед неконтактностью ребенка, в комплексе собственной неполноценности, полном отказе от себя, во имя ребенка. Склонность аутичного ребенка к созданию множественных стереотипов, а также трудности установления контактов, не может не влиять на систему взаимоотношений в семье. Таким образом, проблема изучения семьи аутичного ребенка является актуальным вопросом.

Вся тяжесть воспитания аутичных детей ложиться на плечи родителей. Семьям аутичных детей приходится крайне тяжело адаптироваться, выдерживая психологическое напряжение и отвержение себя своим ребенком. И такие семьи, также как и все остальные, испытывают влияние семейного кризиса, с которым они уже не в силах справится, и им просто необходима помощь специалиста.

Психологическая помощь семье организуется с момента выявления у ребенка аутистических черт и сроки ее реализации не ограничиваться определенным количеством времени. И более того, сопровождение семьи должно осуществляться постоянно в течение всей жизни ребенка с аутизмом. Основной целью в работе с родителями является формирование у родителей позитивного взгляда на ребенка, имеющего эмоционально-аффективное нарушение развития.

Работа с родителями аутичного ребенка является чрезвычайно важной. Это обусловлено тем фактором, что организационно идеальной, естественной для аутичного ребенка средой является атмосфера семьи. Известны факты, когда исследователи, первоначально не считавшие роль семьи в коррекционной работе ведущей (Итальянская школа исследования), впоследствии утверждались в том, что только те дети, которые имеют эмоциональную поддержку в семье, обнаруживают прогресс в своем развитии. Остальным же не удается сохранить приобретенные навыки после того, как заканчивается курс коррекционной работы.

Аутизм является следствием особой биологической патологии (по результатам последних исследований, это совершенно особенное качество нервных клеток в лобной и височной долях  КГМ), следовательно, это образование вторичное и проще, чем основной и первичный дефекты поддающееся коррекции. Таким образом, чем раньше начнется коррекционная работа, тем более значимые плоды она принесет.

В данной ситуации наиболее проблематичной представляется ранняя диагностика РДА, которая может быть возможна только с подачи родителей.
    В настоящее время благодаря исследованиям отечественных психологов (Баенская, Либлинг), четко обозначены симптомы неблагополучного эмоционального развития детей раннего возраста (от 0 лет). Большинство исследователей сомневаются, что у таких детей существует хотя бы короткий период нормального развития. Хотя педиатры, как правило, оценивают такого ребенка как здорового, его «особость» заметна с самого рождения.

У аутичных детей в это время обнаруживаются нарушения наиболее простых, инстинктивных форм приспособления к жизни: трудности засыпания, неглубокий прерывистый сон, искажение ритма сна и бодрствования, возможны трудности кормления (при отсутствии неврологических признаков), ранний отказ от груди, чрезмерная избирательность в принятии прикорма, неустойчивость функции пищеварения. Характерно нарушение оценки внешнего раздражителя и, как следствие, неправильность реакции на него. Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчивыми, так и возбудимыми со склонностью к панической реакции. При этом один и тот же ребенок может демонстрировать оба типа поведения. Возможны, например, полное отсутствие реакции на мокрые пеленки, и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный звук, отвергают яркие игрушки. Раз испытанный испуг может надолго фиксироваться у таких детей  и через месяцы и даже годы оказывать влияние на их поведение. Повышенная чувствительность (сензитивность) проявляется также в непереносимости тактильного контакта, брезгливости при кормлении и даже попадании на кожу капель воды, неприятии новой одежды.
Особенностью реакции на сенсорные стимулы является одновременно и другая, очень характерная тенденция развития, проявляющаяся у детей уже в первые месяцы жизни. При недостаточной активности обследования окружающего мира и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним, наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными впечатлениями – тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получить вновь и вновь. Часто отмечается очень длительный период увлечения каким-то одним впечатлением, которое сменяется другим. Таким же устойчивым, например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может быть шуршание целлофановым пакетом, листание книги, игра с пальчиками, наблюдение за движением тени или отражением в стеклянной дверце, созерцание орнамента обоев. Создается впечатление, что ребенок не может оторваться от очаровывающих его впечатлений, даже если он устал.

При аутистическом типе развития близкому практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок выглядит захваченным ими, тем сильнее он противостоит попыткам взрослого вмешаться в его особые занятия, предложить свою помощь, а тем более переключить его на что-то другое.

Особенности в установлении эмоционального контакта аутичных детей с близкими также проявляются на первом году жизни. Очень часто наблюдается пассивность в отношениях с родными: такой ребенок слабо (сверхдозированно!) выражает радость при появлении близкого лица, практически не просится на руки (отсутствует антиципирующая поза), не приспосабливается к положению на руках (по воспоминаниям мам, аморфный, как бы растекающийся на руках, либо чрезмерно напряженный, «как столбик»). Хотя, в большинстве случаев аутичный ребенок получает удовольствие от эмоционального контакта, любит, когда его подбрасывают, кружат, когда с ним возятся.

Обращают на себя внимание особенности моторного развития ребенка-аутиста. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Своевременное назначение лекарственных препаратов, массажа, как правило, вскоре дает возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок, начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке долго (3-4 месяца) не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

Чаще всего все эти особенности детей воспринимаются просто как индивидуальные особенности. Однако, все равно у внимательной мамы остается постоянное ощущение неблагополучия, которое трудно выразить словами. К сожалению, раннее обращение к специалистам – педиатрам и невропатологам, как правило, не помогает. Пока ребенок находится в младенческом возрасте, они часто не поддерживают родительских опасений, практикующие специалисты не располагают навыками для того, чтобы выявить аутизм в раннем возрасте. Чаще всего, клиницист видит проблему ребенка в своей области. Поэтому, судя по историям развития аутичных детей, процесс ранней диагностики идет со знаком минус – в силу выраженного нарушения тонуса, координации подозревают ДЦП, затем диагноз снимают; потом, в связи с проявлениями сурдомутизма, или псевдоглухоты, предполагают снижение слуха. Диагноз не подтверждается, так как ребенок прекрасно реагирует на шумы даже пониженной интенсивности (шуршание пакета и др.). Все это, конечно приводит к тому, что обычно диагноз РДА выставляется ребенку после 2,5 лет, когда аутистические проявления становятся очевидными.

Говоря о семье аутичного ребенка и ее роли в его обучении и воспитании, крайне важно понять, как складываются отношения близких с таким ребенком в таких непростых условиях, какой положительный  и отрицательный опыт они уже приобрели в контактах с ним до того времени, как попали на консультацию к специалисту и получили необходимые рекомендации, как они сами оценивают этот опыт, каким им представляется динамика психического состояния ребенка и дальнейшие перспективы. Аутичные дети, как правило, первые, а нередко и единственные в семье. Из-за отсутствия опыта родители долго не замечают особенностей ребенка.

Третий год жизни является критическим для родителей, так как становится очевидной серьезность отклонений ребенка. Реакция родителей проявляется в подавленности, растерянности перед неконтактностью ребенка, в комплексе собственной неполноценности, в полном отказе от себя во имя ребенка, в тревожных опасениях в связи с предполагаемой ролью «плохой наследственности». Это усугубляется невыгодным сравнением своего ребенка с нормальными детьми. Возникает напряженность, скрытая или явная конфликтность семейных отношений, взаимные обвинения родителей.

Следует отметить, что специалист, работающий с аутичным ребенком, должен знать и об особой ранимости его близких. Напряженностью своих переживаний семьи аутичных детей выделяются даже на фоне семей, имеющих детей с другими тяжелыми нарушениями развития. И для этого есть вполне объективные причины. Одна из них заключается в том, что осознание всей тяжести положения ребенка зачастую наступает внезапно. Даже если тревоги существуют, специалисты обычно долгое время их не учитывают, уверяя, что ничего необычного не происходит.

Трудности установления контакта, развития взаимодействия уравновешиваются в глазах родителей успокаивающими впечатлениями, которые вызывают серьезный, умный взгляд ребенка, его особые способности. Состояние стресса для семьи, которая продолжает "сражаться" за своего ребенка, с этого момента нередко становится хроническим. Более того, семья аутичного ребенка часто лишена и моральной поддержки знакомых, а иногда даже близких людей. Окружающие в большинстве случаев ничего не знают о проблеме детского аутизма, и родителям бывает трудно объяснить им причины разлаженного поведения ребенка, его капризов, отвести от себя упреки в его избалованности. Нередко семья сталкивается с нездоровым интересом соседей, с недоброжелательностью, агрессивной реакцией людей в транспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении.

Травмирующим фактором, влияющим на эмоциональный статус родителей, безусловно, является нарушение способности ребенка к установлению адекватного контакта с окружающим социумом и с ними лично. Впоследствии эта черта ребенка проявляется в виде социально-бытовой неприспособленности и нарушения социальной адаптации. Родители тяжело страдают из-за отсутствия потребности у ребенка к адекватному контакту (прижаться, приласкаться к матери или отцу, посмотреть им в глаза, побеседовать).

Холодность и безразличие аутичных детей даже к близким часто сочетаются с повышенной ранимостью и эмоциональной хрупкостью. Дети пугаются резких звуков, громкого голоса, малейших замечаний в свой адрес, что особо затрудняет их взаимодействие с окружающими.

В особой ситуации растут братья и сестры таких детей: они тоже испытывают бытовые трудности, и родители часто вынуждены жертвовать их интересами. В какой-то момент они могут почувствовать обделенность вниманием, посчитать, что родители их любят меньше. Иногда они, разделяя заботы семьи, рано взрослеют, а иногда "переходят в оппозицию", формируя особые защитные личностные установки, и тогда их отчужденность от забот семьи становится дополнительной болью родителей, о которой они редко говорят, но которую остро ощущают.

Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия, вернее, обозначающего его события (получения паспорта, перевода к взрослому врачу и т. п.), порой вызывает у семьи такой же стресс, как и постановка диагноза. Поддержка таких семей должна развиваться прежде всего как помощь семье в ее основных заботах: воспитании и введении в жизнь ребенка с аутизмом. Главное - дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.

Кроме того, таким семьям вообще полезно общаться между собой. Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освоения конкретных приемов решения многочисленных бытовых трудностей. Существуют типичные установки родителей на понимание особенностей ребенка и подходы в его воспитании.

Вариант I. Это обычно очень преданные родители, стремящиеся как можно скорее исправить положение. Они делают отчаянные попытки преодолеть трудности, несмотря ни на что привлечь внимание ребенка, наладить с ним взаимодействие достаточно директивным путем – пересилить «упрямство», заставить, не идти у него на поводу. Очень часто эту роль берет на себя отец. Такой, не терпящий возражений подход (особенно, если он осуществляется в спокойной, бесстрастной форме) иногда срабатывает – ребенок действительно может однократно выполнить инструкцию и организоваться, но, к сожалению, очень непродолжительно, и это не оказывает решающего влияния на его развитие. Экстремальная необходимость «собраться» требует от ребенка такого напряжения, что в итоге он разряжается на более терпимой маме или в ее присутствии. Кроме того, постоянное повышение реально доступного малышу уровня взаимодействия может спровоцировать возникновение новых и даже более острых поведенческих проблем – фиксированных страхов, в том числе своих близких, нарастающего негативизма, агрессии, что приводит к еще большему уходу от контакта.

Вариант II. Как правило, это очень чуткие, бережно подходящие к малышу родители, занимающие, скорее всего, выжидательную позицию. Почувствовав, что ребенок испытывает больший комфорт, будучи включен в свои, не всегда понятные занятия, родители перестают пытаться в них активно вмешиваться, пассивно принимают ребенка таким, какой он есть. Они поддерживают лишь те ограниченные формы взаимодействия, против которых он не протестует или которых активно требует. Они сверхосторожны, сами не пытаются изменить сложившееся стереотипы отношений с малышом. Ощущение собственной беспомощности часто порождает у них состояние депрессии. В таком состоянии невозможно эмоционально отреагировать на прорвавшуюся живую реакцию малыша, адекватно поддержать его редкую инициативу контакта, наконец, сохранять в семье атмосферу взаимопонимания, душевной поддержки и безопасности. Таким образом, невольно возникает как бы вторичная аутизация ребенка и в итоге ограничение возможностей его развития.

Вариант III. Такие родители демонстрируют более естественный и гибкий подход: активный, направленный, но, вместе с тем, и осторожный. С одной стороны, он выражается в постоянном внимании к каждому проявлению активности ребенка, которое может быть использовано для коммуникации и исследования окружения. Вместе с тем, не упускается и малейшая возможность провоцировать такую активность. Избегается давление на ребенка, но интуитивно используются приемы непроизвольного включения его в ситуацию объединенного со взрослым внимания – комментирования того, на что смотрит малыш, того, что он делает. Такой подход, безусловно, самый продуктивный. В арсенале таких семей много блестящих родительских находок.
    Родители, владеющие даром такого подхода, конечно, прекрасно чувствуют состояние своего малыша, в большинстве ситуаций хорошо его понимают.

Однако, им самим тоже нужна постоянная поддержка. Ежедневный, требующий огромной и психической, физической  выносливости кропотливый труд, то удачи, то разочарования, постоянная тревога за будущее ребенка, вынужденное ограничение собственных отношений с миром, частое непонимание окружающих и даже родных – вот те постоянные условия, в которых живут и борются за малыша его близкие. Временами опускаются руки, возможны эмоциональные срывы, серьезные ошибки, не всегда ощущается положительная динамика развития ребенка. Именно поэтому всегда рядом с близкими должен находится специалист, который поможет адекватно оценить движение в развитии малыша, продумать следующий шаг.

                Организация коррекционной работы

1. Логика аффективного развития аутичного ребенка в силу тех патологических условий, в которых оно проходит (изначальная слабость тонуса и сверхчувствительность), отражает направленность на создание надежных способов аутостимуляции, повышающих его психический тонус и заглушающих постоянно возникающий дискомфорт, хроническое состояние тревоги и массивные страхи. Поскольку линия механической аутостимуляции выражена сильнее, взрослому необходимо подключаться к ней и постепенно, уже изнутри, наполнять ее новым содержанием эмоционального общения.
2. Вступая во взаимодействие с ребенком, нужно адекватно оценивать его реальный «эмоциональный» возраст. Необходимо помнить о том, что он легко пресыщается даже приятными впечатлениями. Очень часто мы видим 3-хлетнего ребенка и старше, аффективное развитие которого, прежде всего, способность понять эмоциональный смысл ситуации, находится на уровне ниже годовалого возраста. Одна из первых рекомендаций родителям: «Вспомните, как вы разговаривали с малышом, когда он был младенцем…»
3. Основная нагрузка, как физическая, так и психическая в воспитании ребенка ложится на его мать. Нужна регулярная помощь специалистов, которые могли бы квалифицированно оценить состояние ребенка, его динамику, доступный уровень взаимодействия, подсказать матери конкретные коррекционные приемы в работе с ним, наметить следующие закономерные этапы психологической коррекции и обучения. Механизм привязанности должен быть сформирован по отношению именно к матери. Специалист не должен подменять родителей.
4. Большое значение имеет правильная оценка динамики развития ребенка (это тот случай, когда появляются страхи у ребенка, у которого раньше не было чувства края, который мог спокойно убежать от мамы, когда индефирентно относившийся к близким  малыш стал проявлять сверхпривязанность к маме, или ранее ничего не просящий ребенок стал надоедать, приставать к родителям, а пассивно подчиняемый стал проявлять агрессию и негативизм).
5. При проявлении признаков аффективного неблагополучия, признаков нарушения аффективного контакта важно сосредоточить усилия родителей на создание для ребенка специальной лечебной среды, организации эмоционально стимулирующего режима. Однако, при выраженных аутистических тенденциях в поведении маленького ребенка модно предложить семье использовать метод холдинг-терапии.

     Метод холдинг-терапии (от английского «hold» - держать) давно известен и широко применяется зарубежом, используется при коррекции любых эмоциональных расстройств (аутизм, психопатия, синдром гиперактивности и т.д.). Автором метода является доктор Марта Велш, руководитель Материнского центра в Нью-Йорке. Сейчас холдинг-терапия активно применяется  в Англии, в Италии, Германии, Финляндии и Японии.

Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Причём ребёнок удерживается лицом к лицу с родителем, что позволяет наладить эмоциональный контакт.

               Обоснование проведения метода:

Первичный контакт и понимание, что мир не опасен, дети получают от матери. У аутистов этот контакт по каким-то причинам не устанавливается в должной мере.

Матери аутичного ребенка очень сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведен: не смотрит ей в глаза, не подкрепляет позу готовности взять его на руки, не улыбается в ответ, не реагирует на просьбы и т.п. Поэтому аутичный ребенок недополучает столь важные для развития вещи как голос матери, улыбка, телесный контакт. Кроме того, мать часто не может помочь такому ребенку пережить травмирующие события, утешить, успокоить, потому что сам ребенок никак не сигнализирует ей об этом.

Назначение холдинг терапии - пробиться через неприятие ребенком матери (а через это, позже, и всего мира) и развить в нем ощущение и привычку чувствовать себя комфортно. Этот подход включает в себя большую работу с родителями по разъяснению необходимости приучения ребенка к контакту с усиленным включением тактильных ощущений до тех пор, пока он не почувствует приятность от такого общения, несмотря на свое начальное отторжение.

          Принцип проведения холдинг-терапии

        Мать садится на стул, сажает ребёнка лицом к себе на колени, ноги ребёнка свободно свисают по сторонам от тела матери. Мать насильно удерживает ребенка в своих объятиях, преодолевая его физическое и моральное сопротивление. Во время тактильного контакта с ребенком говорит ему о своих чувствах, как его любят папа и мама, как они просят его остаться, не покидать их. Причём если у матери в момент холдинг-терапии нарастает раздражение, его тоже проговаривают, включая даже проявление гнева на его сопротивление. Такое словесное сопровождение учит ребёнка понимать язык и чувства матери, несмотря на то, что его эмоциональные особенности препятствуют процессу восприятия материнской ласки.

Различают систематические удерживающие упражнения, проводимые ежедневно 1-2 раза в сутки и специально организованные упражнения, которые проводятся в состоянии возбуждения у ребенка или из-за каких-либо других изменений его эмоционального поведения.

В первые месяцы ребенку с аутизмом эти упражнения крайне неприятны, и он сопротивляется до тех пор, пока не обессилит. Крайне важно преодолеть детское сопротивление, что является критическим периодом дальнейшей эффективности предпринимаемой терапии.

Психологически заложено, что чтобы ощутить комфортное состояние, надо испытать и осознать чувство дискомфорта. А для того, чтобы почувствовать защищенность, надо прочувствовать состояние беззащитности. Исходя из этого, для достижения последующего эффекта по ощущению чувства комфортности, ребенок вначале должен быть ввергнут в состояние дискомфорта.

Для провокаций неудовольствия у ребенка предлагаются такие упражнения, как например: показ желанных предметов без возможности завладеть ими или дотронуться до них; предотвращение попыток ребенка сориентироваться в пространстве, поворачивая голову или оборачиваясь; воздействие на ребенка такими стимулами, которые являются для него неприятными, но социально принятыми (длительный поцелуй, если он это не любит, шептания прямо в ухо, если у него повышенная чувствительность к близким звукам, поглаживание по волосам и т. п.). Мать должна четко контролировать и предотвращать любую попытку ребенка причинить ей вред, но в то же время она должна продолжать упражнения.

Именно в этом заключается двойственность ее роли. С одной стороны мать, должна дать ребенку почувствовать свою исключительность, и в этом отношении проявлять себя как сильная личность, а с другой стороны, - она должна выступать в роли защитницы.

Занятие с ребенком заканчивается после того, как ребенок прошел через этап истощения и подчинения, что позволило матери предоставить ребенку комфортные условия покоя или спокойной непродолжительной игры. Она и сама в этот момент находится в состоянии истощения как физически, так и эмоционально. Однако именно в это время устанавливается особая эмоциональная связь и возникает тесный чувственный контакт у матери и ребёнка.

Классическая форма холдинг-терапии начинается с 1 часа удержания и идёт по сокращению времени, ориентируясь на успокоение ребёнка. Если же у ребёнка судорожный синдром или эпилепсия, то специально проводимая холдинг-терапия, проводится по увеличению времени от 3 минут до 10 минут ( к середине 2 недели холдинг-терпии) ежедневно 1-2 раза в день в определённое время.

Занятие в моменты возбуждения ребёнка проводятся гораздо более длительно – удержание осуществляется вплоть до 1 часа, пока ребёнок не расслабится полностью.

Аутичный ребенок при этом оказывает сопротивление, может драться, кусаться, вырываться. Мама ни в коем случае не должна сдаваться, продолжать держать ребенка и установить с ним контакт глазами, пока ребенок не прижмется к ней и не расслабится. Примерно после часа холдинга ребенок начинает контактировать с мамой и, расслабившись, может даже заснуть. Это считается наиболее благоприятным исходом ситуации.

Необходимо подключить к этой процедуре всех членов семьи, так отец поддерживает мать, которая держит ребенка. При отсутствии возможности проводить терапию в нужном объёме матерью, её проводят 2 раза в день: один раз – мать, другой- отец, а в случае возбуждения ребёнка – тот член семьи, который находится рядом или оба члена семьи. Холдинг-терапия проводится длительно, от 1 до 3 лет. Если же семья видит результативность терпи, возможно её более длительное сохранение как элемента занятий с ребёнком.

Реакция ребёнка на холдинг-терапию.

Автор метода доктор М. Уэлч выделяет в каждом занятии три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение. "Первая стадия холдинга - это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто весь день ждет его. Он (или она) может находить любые поводы, лишь бы уклониться от начала процедуры. Когда так или иначе матери удается настоять на своем, т. е. усадить ребенка к себе на колени и заключить его в объятия, после конфронтационной наступает фаза активного отвержения. Ее наступление не должно пугать мать и находящегося рядом отца, который может обнимать их двоих.

Само наступление стадии отвержения как раз говорит о том, что - холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаваться жалобам и плачу ребенка или пугаться и отступать под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но что она ни за что не отпустит его именно потому, что любит.

После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, он расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность: мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви" (из книги М. Уэлч "Время холдинга").

После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным, а может остаться и достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, реакция на их действия.

       Правила применения холдинг-терапии полной семьёй:

• холдинг-терапия должна проводиться ежедневно, в течение первых двух месяцев 2 раза в день; затем - три месяца один раз в день (но длительность сеанса в таком случае возрастает до 40 минут- 1 часа) Через полгода – раз через день или раз в 2 дня и дополнительно - по необходимости. Если ребёнок отказывается переходить на занятия через день, то вплоть до полутора лет холдинг-терапию проводят ежедневно.
• В случае отката, регресса ребёнка, холдинг-терапия опять проводится ежедневно по 2-3 раза в сутки. - Общая продолжительность психотерапии – от 1 года до 3 лет. - необходимо участие в холдинге двоих взрослых поочерёдно (т.е. у ребёнка 2 обязательные холдинг-терапии в день), и не только затем, чтобы распределить нагрузку во время сеансов, но также затем, чтобы в случае болезни или отъезда одного из родителей холдинг-терапия не прекращалась.
• первые 3-4 сеанса холдинга необходимо проводить в присутствии специалиста по холдинг-терапии (психолог, деектолог, специальный педагог);
• необходимо добиваться полного расслабления ребенка (уже на 3-4 сеансе). - Рекомендуется на этапе обучения специалистом начинать с 3 минут холдинг-терапии и довести к 4 сеансу до 10 минут. Если ребёнок не расслабляется к концу 3-хминутного сеанса, то с самого начала терапию проводят в объёме не менее 10 минут.
• В случае тяжёлых форм аутизма и наличии большого числа тактильных аутостимуляций (постоянное трогание вещей, обнимание и прижимание ребёнка к людям и вещам, нетерпение ребёнка к смене одежды, игры со своей и посторонней одеждой с целью получения тактильного контакта) с самого начала сеансы холдинг-терапии проводят в объёме не менее 10-15 минут. В таком случае допустимо начало занятий не с матерью, а с отцом, как более физически сильным человеком, а подключение матери в помощь. Самостоятельные занятия по холдингу мать в таком случае начинает проводить с 6-10 дня занятий, когда сопротивление ребёнка уже несколько снизится.
• Холдинг-терпию сопровождают общим массажем в 10-15 минут перед сном.
• По окончанию сеанса удержания, если ребёнок не заснул, вводят короткое 10-15 минутное приятное занятие. На начальном этапе (около 2 недель) играют в игры на закрепление зрительного контакта. Например, упрощенный вариант игры в прятки (когда мама закрывает ладонями свои глаза или глазки ребенка: "спрятались глазки - а вот они!"), игры типа "поехали-поехали, в ямку - бух" (с контактом в глаза!), «идёт корова рогатая – забодаю, забодаю!», дотрагивание до лица ребёнка руками с перечислением: это-носик, это-ротик и т.д. Через 2 недели холдинг-терапии вводятся тактильные и пальчиковые игры "ладушки", "сороку-ворону", "каравай", С того момента, когда зрительный контакт становится устойчивым, ребёнка можно развернуть к себе спиной, прижать и, удерживая на коленях, играть в пальчиковые игры более сложного содержания и подключать, ориентируясь на интерес ребенка, стихи А. Барто, К. Чуковского, Б. Заходера, Берестова. А далее - короткие, ритмичные сказки ("Колобок", "Теремок", "Репка"), затем - более сложные, с приключениями ("Кот, Лиса и Петух", "Заячья избушка", "Три поросенка" и т. п.). Далее слова сказок начинаем интерпретировать, так как особое внимание на холдинге, так же как и при любой другой работе с таким ребенком, уделяется развитию его понимания, осознания им окружающего мира, т. е. формированию у него системы эмоциональных смыслов. Ребенку любой из четырех групп аутизма по Никольской необходимы рассказы про него самого, про то, что происходит с ним в течение дня, про то, что было вчера, в прошлом году, много лет назад, когда он был совсем маленьким. Рассказывать об этом ребенку можно, опираясь на приятные ему эмоциональные детали, обыгрывая все фрагменты рассказа, стараясь заразить ребенка своими эмоциями. Позже, читая ему сказку, надо стараться находить связь между ее содержанием и деталями его жизни, быта всей семьи, вспоминать любимые и хорошо ему знакомые подробности. Например, так:  "Жили-были дед и баба. И у тебя есть дед и баба. деду зовут Саша, а бабу Катя. Они скоро в гости придут. И была у них курочка Ряба. А кто есть у наших деда и бабы? Кошка Мурка..." и т.д.
• Через 1-2 месяца занятий в играх, песнях, стихах, которые произносятся после терапии, важно стараться провоцировать ребенка на подражание действию, мимике, речи взрослого. Даже если это подражание вначале абсолютно механическое, ребенок усваивает форму реакции взрослого. Осваивая пластику, интонацию, мимику мамы и папы, перенимая их речевые шаблоны, ребенок постепенно вырабатывает собственные способы реагирования, становится более самостоятельным в контакте. Ребенка с тяжелым недоразвитием речи следует также провоцировать на вокальное, словесное подражание, договаривание слов в знакомых стихах (когда родители оставляют паузу в конце строфы), допевание знакомых песен. Ребенка со стереотипной речью надо вовлекать в совместный пересказ запомнившихся событий, эмоционально ярких впечатлений. При этом взрослые должны стараться использовать его непроизвольные реакции: сеанс холдинг-терапии проводится обоими родителями, и мать, пересказывая что-то отцу, мать оставляет для ребенка паузы, провоцируя его на договаривание (так же, как в стихах и песнях).
• Если ребёнок в процессе терапии заснул, то ребёнка продолжают 10-15 минут держать на руках, укачивая и напевая любые мелодии, независимо от того, хороший ли у них слух и голос. Необязательно петь те песни, которые традиционно считаются детскими, пусть мама с папой поют те песни, которые любят сами. Это обогощает мир ребёнка.
• Холдинг-терпию нельзя прерывать или сокращать по времени самовольно, так как это вызовет регресс у ребёнка. Начав холдинг-терапию, родители должны проводить её хотя бы полгода, в случае затруднений обращаясь к специалисту.
• Холдинг-терпия проводится, даже если ребёнок болен или утомлён в привычном ему объёме. Исключение – температура свыше 39 градусов. Тогда предварительно необходимо дать ребёнку жаропонижающее и сбить температуру или завернуть ребёнка в прохладную простыню, и потом провести холдинг. Оговоримся сразу, что это не травматично для больного ребёнка. Более того, укачивание и ласка во время болезни ребёнку строго необходимы, а ребёнку-аутисту тем более. Во время болезни сопротивление ребёнка не будет столь активным, зато он получит эмоциональную поддержку на заключительной стадии холдинга.

                   Ограничения холдинг-терапии:

Существует, однако, ряд обстоятельств, при наличии которых проведение холдинг-терапии становится крайне нежелательным:
- наличие у родителей или ребенка тяжелых соматических (острых или хронических) заболеваний. Так маме с ДЦП проводить холдинг-терапию с ребёнком запрещено. Изучая историю развития ребенка, следует обратить особое внимание на наличие эпилептических активных припадков. В подобных случаях не следует отказываться от холдинг-терапии, но проводить её щадаще – по 10-15 минут сеанс, тогда как в норме сеанс холдинга проводится с самого начала по времени 1 час- полтора часа.

- невозможность участия отца. Сюда относится и ситуация неполной семьи, и просто категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии. В таком случае специалисту необходимо найти из родственников того, кто сможет помогать маме в холдинге, выдержать ту нагрузку, одновременно поддерживая маму (физически и морально) и помогая ей удерживать ребенка;
- сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии, которая бывает свидетельством неприятия проблем ребёнка. Отказ от холдинг терапии (активный и даже пассивный в виде «забывания» выполнить сеанс) свидетельствует о непринятии ребёнка и наличии у родителей скрытой агрессии в его сторону. В таком случае сначала необходима психотерапия родителям.

Могут ли холдинг-терапию проводить не родители, а кто-то иной?

Если ребёнок воспитывается дедушкой и бабушкой при отсутсвии родителей, то выхода нет. Однако бывает, что к нам в Саратов приезжает ребёнок на лето. И бабушка, видя серьёзность нарушений ребёнка, пытается за лето дать внуку максимум, в том числе и в виде холдинг-терапии. Наш Центр категорически откажется от проведения такой работы. Установдение глубокого эмоционального контакта с бабушкой, конечно, нужно, однако что будет с ребёнком, когда через три летних месяца его вернут родителям и лишат этого контакта? Налаживание связи с родителями - всегда первично.

Бывало, что сначала холдинг-терапию проводили родители, а потом сами подключали к ней своих родственников. Это не возбраняется, но только после года-полутора холдинг-терапии родителями.

Многие родители хотят, чтобы сам специалист проводил холдинг-терпию. Мол, вот вам ребёнок - меняйте! ЭТО НЕВОЗМОЖНО. Есть виды терапии, которыми можно руководить, но невозможно провести в полном объёме постороннему человеку.

Специалист может использовать кратковременные сеансы холдинг-терапии в начале занятий для создания контакта с ребёнком. При этом такая терапия проводится при обратном положении тела ребёнка (лицом от себя) и проводится длительностью в 3-5 минут, а в периоды эмоционального перенапряжения – 10 минут максимально.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, ни в коем случае не может и не должен делать полноправный холдинг сам, так как при этом ребенок привязывается к нему больше, чем к матери, что лишь усугубляет проблемы семьи. Нельзя также пытаться помогать маме удерживать ребенка, заменяя на холдинге отца. Однако это не означает, что на индивидуальных занятиях с ребенком педагогу нельзя брать его на руки, кружить, качать, подбрасывать на коленях. Все это - необходимые элементы занятий, но педагогу, подчеркну, нельзя удерживать ребенка насильно в положении лицом к себе на коленях, пытаясь выполнить холдинг в полном объеме.

Итоги холдинг-терапии (согласно практике):

1) В 90% случаев происходит уменьшение, смягчение аутизма, установление более тесного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители отмечали, что ребенок теперь больше хочет быть рядом с ними, а не в одиночестве. Примерно в половине случаев мамы говорили о том, что ребенок стал проявлять инициативу в контакте. Многие родители рассказывали, что ребенок начал постоянно приставать, требует активного внимания, заигрывает, провоцирует общение в понятной ему форме. 100% детей, прошедших полную холдинг-терапию, стали больше контактировать и с другими членами семьи. В двенадцати случаях мамы говорили, что ребенок «стал хвостиком, скандалит, не отпускает меня из дома», а когда родитель возвращается с работы или из магазина, бежит встречать его в прихожую. Практически все дети меньше стремились уединиться;

2) В 80% случаев произошло смягчение сверхчувствительности многих детей, уменьшение связанных с ней страхов. Именно после холдинг-терапии для многих детей становятся доступными гигиенические процедуры: чистка зубов, причёсывание, стрижка в парикмахерской, стрижка ногтей.

3) 100% детей улучшили зрительный контакт - стали чаще смотреть в глаза не только близким, но и чужим людям, с которыми сталкивались в транспорте, приходящим в гости и др.

4) практически все родители отмечали возросшую активность детей, проявление или усиление интереса к окружающему, их возросшее любопытство. Многие родители говорили, что после холдинга ребенок начинает обследовать, ощупывать лицо мамы, гладить волосы, будто её только что заметил. Вне холдинга дети начинали изучать свою комнату, всю квартиру. Одна из мам жаловалась на то, что с ребенком невозможно стало ходить в гости: он залазил во все шкафы и полки, доставал и рассматривал вещи. Это свидетельствует об уменьшении аутичных страхов и увеличении познавательной активности ребёнка. Конечно, это может поначалу доставлять родителям беспокойство, но любопытство помогает ребёнку развиваться.

5) 40% детей повысили свою контактность настолько, что начали подражать отдельным бытовым действиям родителей (помогали стирать, раскладывать посуду, ухаживать за младшим ребёнком и животными). 30% детей стали проявлять интерес к незнакомым людям: начали наблюдать за другими детьми, за их игрой на детской площадке и даже пытались по-своему общаться с ними через совместную беготню или игру в песочнице. Трое впервые стали проявлять инициативу в контактах с другими детьми: подходили к ребенку, тянули его за руку, предлагали игрушки.

6) 100% детей через месяц холдинг-терапии проявили большее желание и возможность взаимодействовать с другими людьми. По отзывам родителей, дети становились более отзывчивыми, менее погружёнными в себя. Это сказывалось положительно на эффективности фронтальных занятий с дефектологами, а также значительно расширило интересы детей. Например, часть из них стала слушать сказки и разглядывать картинки в книжках.

7) 100% детей по свидетельствам родителей стали более эмоционально устойчивыми, то есть, менее капризными и более послушными. У преобладающего большинства детей уменьшились активные истерики с катанием по полу и нанесением себе увечий, уменьшилась самоагрессия. У троих детей самоагрессия практически исчезла. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении двадцати трёх детей до начала холдинг-терапии, позже возникали только иногда во время холдинга и совсем не наблюдались в другое время;

8) У всех детей появилось стремление к большей самостоятельности, что было видно после полугода занятий. Наши наблюдения показывают, что через полгода-год холдинг-терапии (а в некоторых случаях гораздо раньше) возросшая контактность, включенность ребенка в ситуацию и появившееся стремление к самостоятельности позволяют в короткий срок отработать и закрепить практически любой навык, связанный с самообслуживанием, помощью по дому и т. п.

9) У 30% детей стал заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первично возрастало желание слушать чужую речь, стихи и сказки. Постепенно внимание к тому, что рассказывают родители, становилось все более протяженным: ребенок начинал давать адекватную эмоциональную; реакцию (хмурился, когда "появлялся серый волк", смеялся, когда родители говорили о его собственных шалостях, и т. п.).

Если ребенок начинал на холдинге подражать мимике и артикуляции родителей и выполнял по их просьбе в игре действия, имитирующие чье-то поведение ("Покажи козу рогатую", "Сделай, как Мишка косолапый, ногою „топ", "Как мама делает „но-но-но"), то можно было рассчитывать на то, что вскоре он проявит инициативу и в речи.

Динамика развития речи, согласно нашим наблюдениям, была всегда разной, в зависимости от того, говорил ли ребенок раньше или нет. Детям, речь которых нормально развивалась до двух-трех лет, а затем регрессировала достаточно было нескольких сеансов холдинга, чтобы спровоцировать возврат некоторого количества аффективных высказываний (ситуативных, аффективных воспоминаний, цитат из любимых раньше книг). Более сложной в этом случае была задача сохранения и поддержания речевой активности ребенка на определенном уровне не только в ситуации холдинга, но и в течение дня, для чего требовались усиленные дефектологические занятия. Без занятий слова, появившиеся в результате холдинг-терапии, пропадали, и требовались недели, а иногда и месяцы для того, чтобы вывести речь на более стабильный уровень.
Дети, которые не пользовались речью до начала холдинг-терапии, нуждались в длительной работе (от двух месяцев до трех лет) по растормаживанию и закреплению в ежедневной речи отдельных слов и коротких высказываний, хотя аффективные высказывания и короткие восклицания появились на холдинге достаточно быстро - после 2-15 занятий; В возрасте свыше 6 лет увеличивалось понимание речи, возникали отдельные аморфные слова и звукоподражания, но о полноправном становлении речи говорить не приходится, что связано с физиологическими особенностями отмирания речевых функций в возрасте от 6 лет. Однако короткие слова бывали часто достаточными, чтобы ребёнок мог кратко изъясняться, так как появлялись слова «да», «нет», «мама», «бо-бо» (больно).

10) холдинг-терапия, по нашим наблюдениям, оказала положительное влияние на родителей в тех семьях, где ее применяли не менее трех месяцев (шестнадцать семей). Родители отмечали, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком, лучше понимают его проблемы, желания. Холдинг показал родителям, что у их ребенка есть и возможность, и стремление к контакту. Холдинг помог почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок и подобрать ключик к снятию его напряжения.

 11) Ценное свойство холдинг-терапии обнаружилось также в том, что она организует регулярную работу родителей с ребенком, постепенно вписываясь в режим дня. Дети быстро привыкают к определенным часам занятий, и, как отмечают многие родители, ребенок сам стал приходить в определенный час, садиться на руки и требовать, чтобы с ним занимались. Регулярность холдинг-терапии гарантирует стабильность развития ребенка. В тех семьях, где холдинг-терапия не прекращалась, у детей не было ни одного аффективного срыва, и все они (правда, каждый в своем темпе) продвигались в психическом развитии.
Проблемы и сложности холдинг-терапии:.
Необходимо отметить, что семья и специалист, ведущий холдинг-терапию, сталкиваются с рядом серьезных проблем. Первая из них - это временный аффективный дисбаланс, который наблюдался почти у всех аутичных детей в первые месяцы холдинга. Он связан с ломкой стереотипов жизни аутичного ребенка, прежде всего - стереотипов контакта. Его симптомы таковы:
- усиление аутостимуляции вне ситуации холдинга (встречается в 30%),
- расстройство сна (встречается в 7%)
- усиление на начальном этапе агрессии, негативных влечений, общего негативизма ( у 23% детей)
- большая возбудимость и расторможенность ребенка ( у 30-32% детей)

Но отметим, что перечисленные симптомы всегда сочетались с возрастанием активности, контактности ребенка и с другими положительными сдвигами в его психическом развитии. Подобные проявления часто сопутствуют не только холдинг-терапии, но и первым этапам любой целенаправленной интенсивной работы по развитию аутичного ребенка. В результате интенсивной коррекционной работы оковы аутизма ослабляются и ребёнку открывается постепенно широта мира, что его с одной стороны пугает, с другой вызывает повышение активности. Ведь этот новый мир надо исследовать, узнать, понять.
Поэтому важно подготовиться к возможному появлению негативных симптомов и "подстелить соломку".

Еще одна проблема, с которой мы столкнулись в нескольких семьях, - это стереотипизация самого холдинга. За один-два месяца ребенок привыкал к определенной последовательности действий во время терапии и требовал ее стереотипного воспроизведения. Например, ребёнок требовал, чтобы в процессе терапии в определенном порядке и с неизменным содержанием читались одни и те же стихи и сказки. В этом случае холдинг-терапия лишалась своего смысла и начинала только усиливать аутизм. Этого можно избежать, если подходить к холдингу не как к бессмысленной процедуре, а творческому занятию. Нужно менять стихи и песенки, сказки, нужно делать упор на понимание смысла, эмоциональное соучастие ребенка в происходящем; постепенно вводить короткие истории о самом ребенке, планы на будущее и воспоминания, небольшие сказки. Если ребенок предпочитает пассивно слушать, но не подражать, то в холдинг в большом объёме добавляют игры, песни, потешки.

Если родители осваивают каждую из составных частей холдинга и могут гибко их сочетать, эффективность холдинг-терапии может быть достаточно высокой на протяжении многих лет, обеспечивая стабильную базу для развития детей даже с  формами аутизма.

Холдинг-терапия является «двигателем» эмоционального развития, но она не заменяет всего комплекса необходимых аутичному ребенку коррекционных и обучающих занятий, так как холдинг-терапия не учит ребёнка писать или считать, не знакомит с буквами и не показывает, как кататься на велосипеде или делать бутердброд.

Кроме эмоциональной сферы ребёнку необходимо развивать интеллект, речь, логическое и абстрактное мышление, мелкую и крупную моторику, межполушарные связи, обогащать систему знаний, развивать навыки самообслуживания. То есть, необходимы паралельные занятия с дефектологом и домашняя работа по закреплению материала с занятий со специалистом.

   Специалист, работающий с семьями аутичных детей должен научить родителей способам эффективного взаимодействия с ребенком. Но также следует учитывать особую ранимость близких ребенка, их внутреннее тревожное состояние. Ранимость семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, увеличивается в периоды семейных кризисов, которые оставляют значительный след в развитии семьи. Именно поэтому родители нуждаются в сопровождении специалиста. Им необходимо объяснить, что способствует развитию социализации их ребенка. Все взрослые члены семьи должны достичь единства в понимании поведения и нужд ребенка, а также предъявляемых ему требований. Для этого специалист ведет работу с родителями, помогает формировать адекватное отношение к себе и своему ребенку.