АКТ ЖИЛИЩНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ
рабочие листы

Опубликовано 08.10.2024 - 22:10 - Харина Светлана Валентиновна

АКТ

ЖИЛИЩНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ

Скачать:

Вложение	Размер
akt_poseschenia_semey.doc	78.5 КБ

Предварительный просмотр:

АКТ

ЖИЛИЩНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ

«____» _______________________20__г. в _____________ час. _______________ мин.

Рабочая группа в составе:

1._________________________________ ____________________________________

(Ф.И.О.) (должность)

2._________________________________ ____________________________________

(Ф.И.О.) (должность)

Провела обследование материально-бытовых условий семьи ___________________________________

_________________________________ проживающей по адресу: _______________________________

_______________________________________________________________________________________

ВИД УЧЕТА: ___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать: _________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, телефон)

Отец: _________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, если проживает отдельно указать адрес проживания, телефон)

Основание для посещения по месту

жительства: __________________________________________

Сведения о детях

№	ФИО ребенка	Дата рождения	Место учебы, класс, курс	Наименование кружка, секции, спортивного клуба, который посещает ребенок	Участие ребенка в мероприятиях проводимых органами и учреждениями систем профилактики
1
2
3
4
5

На момент посещения указать: где дети? Чем заняты? Ситуация в семье на момент посещения (наличие / отсутствие признаков употребления родителями алкогольной продукции, наркотических веществ и т.д.)__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Состояние здоровья детей (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	Отсутствует	Недостаточное	В норме
Наличие питания для детей
Наличие отдельного спального места ребенка
Наличие постельного белья
Наличие игрушек / школьных принадлежностей
Наличие места для игр / для уроков

В случае выявления несовершеннолетних школьного возраста, которые не обучаются, указать причину и предложения по дальнейшему обучению __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения членов комиссии по организации занятости детей, проживающих в семье и сроках контроля их реализации__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В случае выявления родителя (-ей), которые не работают, указать причину и предложения их трудоустройству________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Состав семьи (лица, проживающие совместно с семьей в домовладении, квартире)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства (бабушки, дедушки, другие родственники, отчим, мачеха или сожители)	Проживает (постоянно/временно) участвует/не участвует в жизни обследуемой семьи	Сведения о занятости (работает/не работает) Состояние здоровья, (при наличии признаков употребления спиртных напитков отражать в акте))
1
2
3
4
5

Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Характеристика жилья: Количество комнат_____________ общая площадь_______________________

Отопление _____________________________________________________________________________

	Отсутствует	Недостаточное	В норме
Наличие топлива

Приусадебный участок (есть/нет; в надлежащем виде содержится)

_______________________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), съемное/собственное)

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный, и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее )______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии выявленных прочих условий, указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий, указать какие)

Обеспечение безопасности (отсутствие/наличие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий, указать какие)

Вывод по ЖБУ:

_______________________________________________________________________________________

(условия удовлетворительные/ неудовлетворительные)

Наличие факторов, представляющих угрозу жизни и здоровью детей, выявленных в момент посещения семьи	Да	Нет
1. Наличие любых признаков суицидального, жестокого обращения с ребенком(физического, психического, сексуального насилия, и/или психологического, наличие кровоподтеков, ссадин и др. (подчеркнуть))
2. Ребенок оставлен без присмотра родителей, что создает для жизни и здоровья ребенка (обязательно учитывайте возраст ребенка);
4. Родители не выполняют рекомендации медицинского работника, что может привести к серьезным последствиям для здоровья несовершеннолетнего
6. Аварийное, непригодное для проживания жилье, представляющее непосредственную угрозу;
11. Поведение родителей (родителя) представляет угрозу для ребенка в том числе бездействие, невмешательство родителей при жестоком обращении с ребенком со стороны третьих лиц;
12. Соответствие температурного режима в помещении
13. В семье выявлены нарушения пожарной безопасности (указать нарушения конкретно, и какие меры приняты в связи с этим)
13. Другие нарушения (указать, что конкретно выявлено):

Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведения в быту и т.д. __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Принятые меры по выявленным фактам неблагополучия:

_______________________________________________________________________________________

9. Оказание социальных услуг в ходе патронажа:

Оказана помощь по акции «Вторые руки», чел.
Оказана помощь продуктами питания, чел.
Оказана финансовая помощь (спонсорская), чел.
Вручено новогодних подарков, шт.
Другое (указать)

10. Рекомендации (действия, которые необходимо срочно предпринять)

_______________________________________________________________________________________

Проведен инструктаж (указать какой): по соблюдению правил пожарной безопасности, в том числе эксплуатации отопительных приборов и использовании восковых частей для освещения помещений, поведения детей на замерзающих поверхностях водоемов, крутых склонах, недопущению фактов жестокого обращения с детьми, сексуального и иного насилия в отношении них, нахождения детей в ночное время в общественных местах без сопровождения родителей (лиц, их заменяющих), родственников или ответственных лиц, соблюдении их прав и законных интересов, профилактике дорожно-транспортного травматизма, несчастных случаев при обращении с пиротехнической продукцией, ответственности за совершение преступлений и правонарушений, оставления детей без присмотра.

Выданы памятки: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись родителей (родителя):