Протокол психологического обследования

№ _____                                                                                                            от «____» _____________ 20___г.

Дата проведения обследования: _________________________________________________________

Фамилия, имя ребёнка: ________________________________________________________________

Дата рождения ребёнка: ___________________ Группа ______________________________________

Используемая методика: Тест на выявление детских страхов А.И. Захарова и М. Панфиловой «Страхи в домиках».

Цель: выявить и уточнить преобладающие страхи у ребёнка.

Фиксация результатов (положительный ответ ребёнка отмечен знаком «+» напротив страха):

1. когда остаешься один;

2. нападения;

3. заболеть, заразиться;

4. умереть;

5. того, что умрут твои родители;

6. каких-то детей;

7. каких-то людей;

8. мамы или папы;

9. того, что они тебя накажут;

10. Бабы Яги, Кощея Бессмертного, Бармалея, Змея Горыныча, чудовища. (У школьников к этому списку добавляются страхи невидимок, скелетов, Черной руки, Пиковой Дамы - вся группа этих страхов обозначена как страхи сказочных персонажей);

11. перед тем как заснуть;

12. страшных снов (каких именно);

13. темноты;

14. волка, медведя, собак, пауков, змей (страхи животных);

15. машин, поездов, самолетов (страхи транспорта);

16. бури, урагана, наводнения, землетрясения (страхи стихии);

17. когда очень высоко (страх высоты);

18. когда очень глубоко (страх глубины);

19. в тесной маленькой комнате, помещении, туалете, переполненном автобусе, метро

(страх замкнутого пространства);

20. воды;

21. огня;

22. пожара;

23. войны;

24. больших улиц, площадей;

25. врачей (кроме зубных);

26. крови (когда идет кровь);

27. уколов;

28. боли (когда больно);

29. неожиданных, резких звуков, когда что-то внезапно упадет, стукнет (боишься, вздрагиваешь при этом);

30. сделать что-либо не так, неправильно (плохо - у дошкольников);

31. опоздать в сад (школу);

Дополнительные пометки педагога-психолога:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Педагог-психолог ___________ / _____________