анкета для родителей при зачислении ребенка на АОП
рабочие листы

Анкета для родителей

1. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________
2.  Дата рождения________________________________________________________________________

3. Дом. адрес: ____________________________________________________________________________ тел. сотовый мамы:_____________________________   папы__________________________________

4. Ф.И. О. родителей, дата рождения, образование, место работы:

мама ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

папа_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Анамнестические сведения. (Подчеркнуть)

1. Как протекала беременность: токсикоз, травмы, падения, несовместимость по резус-фактору, прием антибиотиков, гормонов, угроза выкидыша, неустойчивое кровенное давление, нервно-психологическое состояние, анемия (низкий гемоглобин), гипоксия плода (кислородное голодание), инфекционно-вирусные заболевания (грипп, краснуха, корь), интоксикация (курение, алкоголь, наркотики), хронические заболевания и другие факты _________________________________________________________________________________________

2. Роды (по счету)- _____: досрочные, в срок, срочные, стремительные (быстрые), затяжные, раннее отхождение вод, стимуляция, применение  щипцов, кесарево сечение, другие факты ________________

_________________________________________________________________________________________

3. Проблемы  новорожденного: была ли асфиксия (обвитие пуповиной) ___________________________

    неправильное прилежание плода (ягодичное, ножное, поперечное)______________________________    

    Закричал сразу? _________________________________________________________________________

    Родовая травма (черепно-мозговая, шейных отделов, другая)__________________________________

4. Когда принесли на кормление? ____________________________________________________________

    Период грудного вскармливания _______________ При кормлении поперхивался, срыгивал, сосал вяло и мало или кормление протекало без особенностей (подчеркнуть)

5. При рождении ВЕС - __________________.      РОСТ __________________.

6. Раннее физическое развитие ребенка.

• Когда начал держать голову (в норме к 2 мес.) _____________________
• Когда начал самостоятельно сидеть __________,  самостоятельно ходить _____________.
• Появление первых зубов _________________, всего зубов в 1 год ________________________.
• Особенности сна до года: спокойный, крепкий сон, беспокойный, вздрагивал, часто просыпался, постоянно плакал  (подчеркнуть).
• Заболевания до года:  рахит (степень-     ), дисбактериоз, диатез, гайморит, отит, бронхит, пневмония, ОРВи, ОРЗ – подчеркнуть, другие – дописать.__________________________________ ___________________________________________________________________________________
• Заболевания после года (ОРВи, ОРЗ, аденоиды, в/оспа, другие –дописать)____________________

___________________________________________________________________________________

      Сколько раз в год болеет простудными заболеваниями? ___________________________________

• Наблюдается ли ребенок  у узких специалистов (ЛОР, невропатолог, окулист, аллерголог – подчеркнуть, др. - указать) ___________________________________________________________________________________

7. Раннее речевое развитие ребенка:

• Когда ребенок начал произносить первые звуковые сочетания (лепет, в норме с 6 мес)?________
• Когда ребенок начал  говорить первые конкретные слова? _________________________________

• Когда ребенок начал пользоваться простыми предложениями? _____________________________

8. У кого-либо из близких  родственников были дефекты речи в детском возрасте? ______________

В настоящее время у кого  из близких есть дефекты речи?________________________________________

ДАТА___________________        ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЕЙ_____________________________________

Целостное представление о личности и проблемах вашего ребенка.

 (дописать, подчеркнуть)

1.Имеются  ли в вашей семье другие дети (Имя, возраст) ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Нет ли недостатка внимания  из-за занятости родителей, негативного отношения к ребенку или наоборот, гиперопеки, разбалованности?______________________________________________________

3. Кто из членов семьи чаще и больше уделяет внимания и занимается воспитанием ребенка?_________________________________________________________________________________

4. Использует ли ребенок неречевые средства общения: мимику (движения мышц лица), пантомимику (движение тела), жестикуляцию рук? Чем  больше пользуется жестами или речью?_________________

5. Каким образом ребенок реагирует на что-то новое, интересное? (Радостно восклицает, взмахивает

    руками, подпрыгивает, просит рассмотреть, или молча берет, реагирует очень сдержанно, или

    фактически ни как не реагирует). Сопровождается ли его эмоциональное проявление речевыми

    средствами (возгласы, слова, фразы)?_______________________________________________________

6. Понимают ли другие люди то, что  ребенок говорит или просит?________________________________

7. Как вы можете определить характер вашего ребенка? (Вспыльчивый, капризный, доброжелательный,

    жестокий, упрямый, послушный, ласковый, любознательный, безразличный.)

8. Есть ли у вас дома животные, птицы, растения? Каково отношение ребенка к ним? _______________

_________________________________________________________________________________________

9. Чем больше всего любит заниматься ребенок?_______________________________________________

      Какие книги, игрушки, игры, телепередачи у него любимые?__________________________________

_________________________________________________________________________________________

      С желанием ли ребенок заучивает маленькие стишки, считалки?_______________________________

10. Играет ли ребенок самостоятельно? ____________ Каков характер его игры? (Манипулирует,

      переставляет игрушки с места на место, разбирает, исследует, разбрасывает.)

11. Получается ли играть вам вместе с ребенком в настольные или словесные игры?_________________

      Как часто и долго (по времени) играете? __________________________________________________

12. Как он решает возникающие трудности? (Плачет; психует; обращается за помощью и наблюдает

      за Вами молча, или мешает вам; спрашивает взглядом, речевыми средствами, словами.)

        Дата____________________ Подпись родителя_______________________________