Анкета для родителей "Здоровье вашего ребенка"
тест

 «Здоровье Вашего ребенка»

1.    Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________________________________

2.    Дата рождения __________________________________________________________________

3.    Домашний адрес, телефон __________________________________________________________________

4.    Медицинские данные

4.1  Травмы (если были, указать какие и когда) __________________________________________________________________

4.2  Перенесенные желудочно-кишечные заболевания (гепатит, сальмонеллез,  дизентерия, брюшной тиф, другое) _________________________________________________________________

4.3  Хронические заболевания (диатез, аллергия, кожные, бронхиальная астма, другие) __________________________________________________________________

4.4  Есть ли аллергия на продукты питания  ________________________________________________________________

4.5  Склонность к простудным заболеваниям  ________________________________________________________________

4.6  Как переносит солнце ______________________________________________________________

4.7  Укачивает ли в транспорте _______________________________________________________________

4.8  Что вы обычно делаете при обострении _______________________________________________ _______________

5.    Физическое состояние:

5.1  Умение плавать _________________________________________________________________

5.2  Зрение, ношение очков _____________________________________________________________

6.    Индивидуальные особенности  

6.1  Наиболее выраженные черты характера __________________________________________________________________

6.2  С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, со сверстниками, со старшими)  

__________________________________________________________________

6.3  Какими видами спорта занимается Ваш ребенок __________________________________________________________________

7.   Дополнительные сведения о ребенке, требующие особого внимания руководителя

8.   Фамилии, имена, отчества, контактные телефоны родителей

__________________________________________________________________

9. Другие ограничения _________________________________________________________________

10. Дата __________________________________________________________

11. Подпись родителей______________________________________________