Система коррекционной логопедической работы по устранению врождённой открытой ринолалии в послеоперационный период.
методическая разработка по логопедии на тему

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

РЫБИНСКИЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР «ЗДОРОВЬЕ»

ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

Система коррекционной логопедической  работы

по устранению врождённой открытой ринолалии

в послеоперационный период.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

        УЧИТЕЛЬ - ЛОГОПЕД

        Е.В. СЕРГЕЕВА

2011

Введение

Социальная реализация и адаптация человека в современном обществе напрямую связана с его умением общаться. Социокультурные условия нашей жизни предъявляют высокие требования к качеству устной речи, в частности, к её фонетической стороне.

Немаловажен и психологический аспект внешнего благополучия и привлекательности человека (то есть отсутствие каких либо внешних деформаций,  в частности лицевых патологий).

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 7% живорождённых детей имеют врождённые пороки черепно-лицевой области. Среди других пороков развития врождённые расщелины губы и нёба встречаются наиболее часто и составляют до 30% врождённых аномалий. Отечественные специалисты называют цифру 1:300 – 1:700 новорожденных на территории СНГ. Неблагоприятная тенденция к росту рождаемости детей с данным видом патологии сохраняется.

При ринолалии, а это одно из самых тяжёлых речевых нарушений, наблюдаются множественные анатомо-физиологические дефекты речевого аппарата, эти нарушения не только влияют на изменение пропорциональности и предрасполагают к проявлению деформации лица человека, но и влекут за собой нарушение тембра голоса и звукопроизношения. Эти факторы особенно тяжело сказываются на неокрепшей психике маленького ребёнка, так как формирование психологических комплексов и развитие депрессивных состояний, связанные с переживанием своих дефектов, может препятствовать нормальному процессу становления его личности. Причинами врождённых расщелин нёба могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития — до 7—9 недель.

Дети с открытой ринолалией представляют серьёзную проблему для специалистов медицинского и психолого – педагогического профиля, им необходима комплексная медико – психолого – педагогическая помощь, успех которой определяется ранним началом лечения и коррекции речевых нарушений, комплексностью и систематичностью.

Система коррекционной работы по нормализации произносительной стороны речи у детей с открытой ринолалией  предусматривает пять взаимосвязанных разделов:

1. Развитие моторной функции речи;

2. Развитие речевого дыхания;

3. Развитие голоса;

4. Развитие фонематического восприятия;

5. Коррекция нарушений звукопроизношения.

Методика коррекционной работы состоит из комбинаций конкретных приёмов и направлений. Индивидуализация обучения детей с ринолалией обусловлена закономерностями развития произношения при нормальном речевом онтогенезе и особенностями фонетического и фонологического развития детей.  

Основной целью логопедической работы с детьми с ринолалией является коррекция нарушенных речевых функций, нормализация произносительной стороны речи, выработка самостоятельного речевого поведения и общения в социальной среде.

Основными задачами работы с детьми в послеоперационный период являются:

1) развитие подвижности мягкого нёба;

2) формирование полноценного небно-глоточного смыкания;

3) овладение направленной воздушной струей для выработки навыков фонационного дыхания;

 4) коррекция и автоматизация физиологического дыхания;

5)устранение неправильного уклада органов артикуляции при произнесении звуков;

6) формирование произношения всех звуков речи без назального оттенка (за исключением носовых звуков). 

7) восстановление процессов голосообразования и голосоведения.

Глава 1.

Анализ научно - теоретических источников исследования

открытой ринолалии.

1. История развития методов преодоления открытой органической ринолалии.

Первые работы по ринолалии принадлежат врачам. Вопрос о лечении больных с расщелинами неба обсуждался в отечественной литературе уже в начале XIX века. Усилия врачей были направлены на полное оперативное восстановление небного свода. Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Большой вклад в изучение ринолалии внесли зарубежные специалисты. Постепенно в ходе медицинского и педагогического изучения сущности дефекта выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой органической ринолалии. Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора.

1. Немецкое направление (принято в Германии и в ряде других стран). Его представители: Г.Гутцман (1924), В.А.Каретникова (1927), М.Е.Хватцев (1931, 1959) и другие. Это силовое направление в коррекционной работе. Применяемые упражнения носят напряженный, силовой характер. Сильные раздражители вызывают первоначальную иррадиацию возбуждения, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.).

Предполагалось сочетание логопедических занятий с применением электро- и вибромассажа. Наиболее яркий представитель немецкого направления - профессор Г.Гутцман. Он рекомендовал проводить речевые тренировки с применением обтуратора или носового зажима для образования сильного давления в ротовой полости, которое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений лежит использование голоса повышенной громкости для повышения иннервации всех внутренних частей ротовой полости. Бейсс предлагал использовать акцентуированный шепот. Фрешельс предложил толчкообразный метод устранения дефекта речи.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М.Е.Хватцевым. Он рекомендовал сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата, большое количество механических приемов работы. Однако сам автор подчеркивал трудность и недостаточную эффективность предложенной им методики.

2. Французское направление базируется на постановке правильного дыхания и голоса (представитель данного направления С.Борель-Мезони). Оно основывается на физиологически естественных, ненапряженных, дифференцированных речевых движениях, преимущественно дыхательных. Это щадящее направление работы.

С некоторой модификацией французское направление развивалось в ряде работ отечественных исследователей (Ф.А.Рау, Е.Ф.Рау, З.Г.Нелюбова, Т.Н Воронцова, А.Г.Ипполитова). В этих работах указывалось на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции.

По сравнению с предыдущими работами З.Г.Нелюбовой были введены новые приемы: массаж небной занавески, специальные упражнения для мягкого неба (позевывание, глотание, покашливание), постановка диафрагмального дыхания, формирование голосовыдыхательной струи, развитие слухового внимания к своей речи.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта.

Логопедом Н.И.Серебровой совместно с врачом Л.В.Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи при помощи одних логопедических приемов.

Наблюдения Н.И.Серебровой подтвердили предположение о том, что для нормально звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции дефектов произношения при ринолалии позволило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы.

А.Г.Ипполитовой (1958, 1963) предложена методика логопедической работы в дооперационный и послеоперационный периоды по воспитанию правильной речи, эффективность которой доказана ею в практике работы с большим количеством детей. По мнению Ипполитовой А.Г., главным условием в работе является активизация здоровых отделов речевого аппарата. В основе методики - сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений при использовании физиологического взаимодействия мышц речевого аппарата.

М.Д.Дубов (1960) описывает приемы, особое внимание в которых сосредоточено на пальцевом массаже, проводимом в поперечном направлении на границе твердого и мягкого неба и обеспечивающем рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба.

И.И.Ермаковой (1984, 1996) предложена методика поэтапной коррекционной работы по исправлению фонетической стороны речи и голоса при ринолалии у детей и подростков. Ею предложено учитывать возрастные особенности пациентов с расщелинами неба, имеющих расстройства голосообразования. Методика И.И.Ермаковой направлена на коррекцию нарушений звукопроизношения и голоса с помощью ортофонических упражнений. Автором особо подчеркивается важность дооперационного этапа, на котором необходимо предотвратить закрепление компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. Начинать послеоперационную логопедическую работу по устранению расстройств речи автор рекомендует спустя 15-20 дней. Работа после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить больного пользоваться в процессе речи новыми анатомическими условиями. Главной целью логопедических занятий становится развитие полноценного небно-глоточного смыкания.

Л.И.Вансовская (1973-2000) использовала комплексный метод логотерапии, в основу которого положен принцип единства и одновременного обучения речевому дыханию, голосообразованию и артикуляции. Основное внимание Л.И.Вансовская уделяла развитию кинестетических ощущений, позволяющих больным с небными расщелинами почувствовать контрастность положения языка в разных позициях и направленность выдоха. Однако, в отличие от А.Г.Ипполитовой, автор предлагает начинать устранение гиперназализации не с традиционного звука а, а с гласных переднего ряда – и,э. Таптапова С.Л., работая с взрослыми больными, предлагала своеобразный режим молчания - произношение про себя гласных звуков. Такой метод работы в сочетании с вокальными упражнениями давал положительные результаты.

Вопросам ранней коррекционной помощи детям с челюстно-лицевой патологией посвящены работы Волосовец Т.В. Ею впервые предложена методика логопедической работы с детьми в возрасте от 1 до 3 лет с врожденными расщелинами губы и неба (1995). Автор указывает на влияние ведущей деятельности возраста на речевое развитие и предлагает проводить коррекционное воздействие на детей в процессе формирования предметно-игровой деятельности. Ею разработана дифференцированная система индивидуальных логопедических занятий с ребенком в домашних условиях, в стационаре и в специальных группах детских образовательных учреждений.

Репина З.А. делает акцент в коррекционной работе на активизацию мышц мягкого неба, нормализацию артикуляционной моторики, исправление неправильно сформированных дыхательных навыков, а также предлагает своеобразный подход к коррекции согласных звуков, использование механического раздражения рефлексогенных зон для развития подвижности мышц мягкого неба.

Большой вклад в совершенствование системы коррекционно-логопедической работы по нормализации речи при ринолалии внесли Городилова В.И., Кузьмина Н.И., Чиркина Г.В., Соломатина Г.Н., Водолацкий М.П. и другие отечественные исследователи.

Проблемами комплексного изучения и устранения речевых расстройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом занимались D.C.Wilson, H.I.Morris, B.J.McWilliams, E.T.McDonald,C.Van Riper, M.E.Morley, Baker и т.д  

В зарубежной литературе наиболее полно разработаны и представлены программы лечения больных с небно-глоточной недостаточностью (D.C.Wilson, B.J.McWilliams, B.J.Philips и др.). В данном случае ведущим расстройством признается изменение тембра голоса - открытая назализация, придающая смазанное, глухое звучание всей речи. Основные задачи коррекционно-педагогической работы - нормализация резонанса, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани и воспитание навыков правильного голосоведения.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что помощь детям с открытой ринолалией, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, до настоящего времени представляет собой проблему для логопедии, психологии и целого ряда наук медицинского цикла.

2. Общие сведения о ринолалии

В последние несколько десятилетий наблюдается значительный рост числа детей с перинатальной патологией, обуславливающей атипичное формирование речи  - открытой ринолалии (А.Э.Гуцман, М.П. Водолацкий, С.В. Белякова и др.).

Основной цикл изучения развития детей с открытой ринолалией проводился в  50 – 80-е гг. ХХ в. К настоящему  времени в отечественных и зарубежных исследованиях накоплены данные об особенностях развития таких детей как физических, так и речевых, которые возникли вследствие особых анатомо–физиологических условий речеобразования.

В последние годы качественно изменилась медицинская помощь детям этой категории – сократились сроки хирургического лечения, иной стала лечебная тактика, повысилась эффективность ортодонтического лечения, что существенно улучшает условия для речеобразования у детей.

3. Определение ринолалии.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. пазиз - нос) тембра голоса.

При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном “в”, самое сильное - при “с”, обычно в 6-7 раз сильнее, чем при “а”. При нормальном произнесении назальных звуков м, м’, н, н’ воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

1.4. Классификация ринолалии.

1.4.1. Виды ринолалии. В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.

Рассмотрим открытую ринолалию. Это более распространенное речевое нарушение, чем закрытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.

Формы открытой ринолалии: функциональная и органическая.

 Функциональная открытая ринолалия - дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Функциональная открытая ринолалия чаще всего встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия - может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отолорингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м’, н, н’. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б’ д, д’. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых, затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей. При органической закрытой ринолалии, прежде всего, должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает существовать, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога.

Смешанная ринолалия. Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность, и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

1.4.2. Виды врождённых расщелин.

Открытая органическая ринолалия может быть врождённой и приобретённой. По своему виду дефекты нёба разнообразны. Расщелины могут быть следующего вида: сквозные и изолированные (несквозные), полные и неполные, односторонние и двусторонние. Различие их состоит в размере и расположении.

Сквозная расщелина – это комплексное нарушение целостности верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба.

Изолированные расщелины – это нарушение целостности мягкого нёба или твёрдого нёба, расщелина может доходить до альвеолярного отростка, иногда захватить его, но он при этом остаётся целым.

Сквозные расщелины могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние расщелины могут быть правосторонними и левосторонними.

Изолированные расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые (субмукозные).

1.5. Причины врождённых расщелин губы, твёрдого и мягкого нёба

Врождённые дефекты лица и нёба являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на эмбрион, самых разных патогенных факторов, воздействующих на плод на раннем этапе его развития – до 7-9 недель, когда происходит формирование челюстно-лицевой системы.

Причины врождённых дефектов  лица, расщелин верхней губы и нёба:

1.  Генетические факторы – неблагоприятная наследственность. Многие авторы подчёркивают наследственный характер этих аномалий. Большое значение неблагоприятной наследственности придают зарубежные исследователи. Однако, полной ясности в этом вопросе пока ещё нет.
2.  Биологические факторы:

• заболевания матери во время беременности (коревая краснуха, грипп, ОРВИ, эпидемический паротит, токсоплазмоз, малярия, брюшнотифозная т дизентерийная палочка и др.);
• общее состояние здоровья матери в период беременности (эндокринные нарушения, нарушения кровеносно – сосудистой системы, почечная недостаточность, гинекологическая патология, анемия, состояние истощения и т.п.);

3.  Химические факторы:

• контакт со многими вредными химическими веществами, широко применяемыми в быту и промышленности: хлор, бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы;
• плохое состояние и загрязнение окружающей среды. Радиационное излучение;
• алкоголь;
• курение (влияние никотина);
• наркомания;
• лекарственные вещества: жаропонижающие, противосудорожные, антипаразитические средства, антибиотики, препараты группы кортизонов, гормональные препараты и их синтетические аналоги, без контрольный приём лекарственных препаратов;
• дефицит основных питательных веществ и ряда микроэлементов. Причинами расщелин могут быть как гипервитаминозы, так и гиповитаминозы;

4.  Социальные факторы – стрессовые ситуации, психические травмы,  семейные неурядицы. Вопрос о влиянии социальных факторов дискутируется. Их значение в полной мере пока не изучено.
5.  Прочие факторы:

• примерно 20% приходится на неизученные случаи: беременность близнецами, многочисленные предшествующие аборты, попытка прервать беременность, возраст родителей – более 40 лет.

1.6. Влияние врождённых расщелин губы и нёба на развитие ребёнка

Наличие расщелины неба влечет за собой появление целого ряда симптомов, существенно осложняющих физическое и речевое развитие ребенка с первых дней жизни. Расстройства тембра голоса и звукопроизношения при ринолалии обусловлены нарушением анатомического строения речевого аппарата. Из данного определения следует первичность анатомического и вторичность речевого дефекта при данной патологии.

Первичные нарушения в структуре речевого дефекта при ринолалии

• Нарушение дыхания с самого рождения. Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом). Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.
•  Нарушение питания (сосания, глотания) с самого рождения. Наличие врожденных расщелин неба ставит ребенка в неблагоприятные условия для его физического развития. Чем обширнее дефект, тем большие нарушения претерпевает детский организм в период своего развития. Отмечается отставание в физическом развитии ребенка с врожденной небной патологией с самого рождения (позднее начинают держать голову, сидеть, ходить, позднее появляются первые молочные зубы, отмечается дефицит массы тела и роста).
• Повышенный уровень заболеваемости. Неполноценность и ослабленность  физического развития резко ослабляют жизненные силы ребенка, иммунитет. Дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области страдают разнообразной сопутствующей патологией (функциональные кардиопатии, пороки сердца, заболевания почек, нарушения иммунной системы, болезни легких, патология ЦНС, патология внутренних органов, инфекционные заболевания, рахит, анемия).
• Соматическое состояние детей с врожденными расщелинами губы и неба усугубляется необходимостью неоднократного оперативного вмешательства. Лечение начинается с первых часов жизни ребенка и нередко заканчивается к 16-18 годам. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции врожденной расщелины является дополнительной стрессовой ситуацией.
• Предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов. Переход воспалительного процесса со слизистой оболочки носа и глотки на слизистую евстахиевых труб приводит к воспалению среднего уха, что в свою очередь является причиной стойкого снижения слуха. Вследствие болезненных процессов в звукопроводящем и звуковоспринимающем отделах речевого аппарата возникают нарушения слуха.
• Неврологические нарушения, разнообразная рассеянная неврологическая микросимптоматика. Часто наблюдается микроорганическое поражение головного мозга (ММД), признаки раннего поражения и дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы: головные боли, снижение памяти, нарушение сна, слабо выраженные гемипарезы преимущественно органов речевого аппарата и отделов правой руки, оральная и артикуляторная апраксия, нарушение мелкой моторики, общемоторная неловкость, повышенная возбудимость, гиперактивность, повышение сухожильных рефлексов, нервные тики.
• Деформации в костно-мышечном аппарате речи. Нарушения зубо-челюстной системы: сужение верхней челюсти, недоразвитие альвеолярных отростков, изменение твердого неба, деформация верхних резцов, изменение наклона нижних резцов, изменение соотношения базиса челюстей. От 80 до 90% детей с челюстно-лицевой патологией имеют аномалии зубного ряда. Укорочение заднего края скелета твердого неба, увеличение поперечного расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки.
• Нарушение артикуляции: ослабление развития всей лицевой мускулатуры, аномалии в строении и подвижности губ, своеобразное расположение языка в полости рта, чрезмерное поднятие корня языка, его гипертрофия, истонченный вялый кончик языка, не принимающий участия в звукообразовании, нарушение оральной чувствительности ротовой полости, менее широкое открывание рта при произнесении звуков, расстройство работы мышц, осуществляющих движение мягкого неба. Мягкое небо пассивно, малоподвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. Таким образом, дефекты небного свода при ринолалии обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность мышц всего артикуляционного аппарата, изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора.
•  Нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в патологической активности лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Основную компенсаторную нагрузку в связи с недостаточным  функционирование небно-глоточного затвора берут на себя мимические мышцы. Анатомический дефект восполняется включением компенсаторных реакций.
• Структура речевого дефекта при ринолалии может осложняться моторной недостаточностью мышц артикуляционного аппарата, обусловленной нарушением их иннервации по типу спастичности, гипотонии или дистонии. Таким образом, можно говорить о наличии либо собственно дизартрии, либо минимальных проявлений дизартрии, в зависимости от степени выраженности расстройств мышечного тонуса.
• Своеобразие голосовой функции. Голос слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым оттенком (назализация), снижена разборчивость речи. Характерным является зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Тусклый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи. Это создает затруднения при общении со сверстниками и взрослыми.
• Особенности звукопроизношения при ринолалии. Страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Неправильное функционирование небно-глоточного аппарата, приподнятый корень языка делают произношение гласных гиперназализованным. Согласные звуки произносятся искаженно, появляются призвуки, напоминающие храп. Произношение согласных звуков при ринолалии характеризуется наиболее выраженными отклонениями: дети пропускают звуки, заменяют их другими или образуют дефектным способом. В ротовой полости не может образоваться воздушное давление, необходимое для правильного произнесения звуков. Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизношения, которое и называется ринолалией. Это очень характерный дефект, легко опознаваемый на слух. Общая характеристика - это храпящие звуки с носовым оттенком.
•  Утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингеальным. При ринолалии им произносятся почти все глухие согласные фонемы. Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором смычки и щели создаются на уровне гортани. Воздух трется о края голосовых складок. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным.
• Произношение носовых звуков при ринолалии также может нарушаться из-за того, что органы артикуляции не могут принять правильную артикуляционную позу.
• Из-за тяжести нарушения звукопроизношения и расстройства голосообразования речь таких детей в целом бывает малопонятной, лишенной интонационной выразительности, немодулированной. В качестве сопутствующей речевой патологии у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба может выступать заикание. Коррекция специфический отклонений речи, обусловленных врожденным анатомическим дефектом, сопровождается значительной нормализацией темпо-ритмической организации речи.

Логопедическая работа с детьми с сочетанной речевой патологией, то есть имеющими два речевых расстройства, требует использования дополнительных специальных приемов, направленных на устранение сопутствующих нарушений.

Вторичные нарушения в структуре речевого дефекта при ринолалии:

•      Нарушения фонематического восприятия.

•  При ринолалии на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные артикуляции, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре головного мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезий. Таким образом, центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным. Сами дети с ринолалией воспринимают свою речь как фонетически правильную, не слышат дефекты своей речи. Таким образом, отклонения в фонематическом восприятии у детей с ринолалией бывают вызваны недостаточным артикуляционным опытом, а также недостаточностью физического слуха.
• Незаконченность процессов формирования артикулирования звуков может привести к трудностям при овладении звуковым анализом. Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом. Исследования З.А Репиной подтверждают, что нарушения письма, выявленные у 64,9% обследованных детей с ринолалией, являются вторичными.
• Лексико-грамматические нарушения. С самого рождения отмечается запаздывание в развитии речи ребенка с расщелиной губы и неба. Первые слова появляются к двум годам и значительно позже. Импрессивная речь развивается относительно нормально. Качественные особенности проявляются в развитии экспрессивной речи. Уровень освоения лексики и сформированность грамматических форм и категорий языка зависит не только от степени нарушения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды, в которой он воспитывается. Словарь детей недостаточно точен по употреблению, с преобладанием слов, обозначающих конкретные предметы. В спонтанной речи преобладают существительные и глаголы, дети мало пользуются прилагательными, наречиями, причастиями и деепричастиями. Страдает словообразование, затруднен подбор однокоренных слов. Наблюдаются ошибки грамматического оформления речи: неправильное согласование слов в роде, числе и падеже, ошибки в использовании предлогов, в употреблении падежных форм множественного числа, неправильное построение предложений.
• Своеобразие формирования всех психических функций. Группа детей с ринолалией является полиморфной по уровню психического развития. Динамическое наблюдение выявило детей с различным уровнем развития памяти, внимания, мышления, восприятия. Наиболее характерным оказалось наличие дефицита внимания. Есть основания считать, что нередко задержка психического развития носит временный характер и успешно устраняется в адекватных дефекту условиях обучения и воспитания.
• Негативные последствия длительной госпитализации детей с врожденной небной патологией, усугубление особенностей поведения детей с ринолалией при неправильном семейном воспитании. Необходимо проведение психотерапевтических мероприятий с членами семьи ребенка и с ним самим с целью предупреждения трудностей поведения и коррекции личности ребенка с небной патологией. Отклонения психического развития у данной категории детей встречаются в 20 раз чаще, чем у детей с нормальным развитием челюстно-лицевого аппарата.

Таким образом:

Первичными нарушениями при ринолалии являются: нарушения дыхания, питания, отставание в физическом развитии, астенический синдром, физическое снижение слуха, неврологические нарушения, нарушения в костно-мышечном аппарате речи, нарушения зубо-челюстной системы, нарушения артикуляционной моторики, голосовые нарушения и акустико-артикуляционные особенности звукопроизношения.

Вторичные нарушения - это нарушение фонематического слуха и фонематического восприятия, задержка в развитии речи, лексико-грамматические нарушения, общее недоразвитие речи, дисграфия и дислексия, снижение уровня познавательной деятельности, задержка психического развития, нарушения коммуникации, психологические особенности личности.

Глава 2

Комплексная методика коррекционной работы по ринолалии у детей дошкольного возраста (послеоперационный период) .

2.1. Характеристика речи детей с Ринолалией:

 В связи с нарушением речедвигательной периферии, ребенок лишается интенсивного лепета, тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Активность лепета постепенно уменьшается.

Отмечается позднее начало речи (первые слова появляются к двум годам и значительно позже) и имеет качественные особенности. Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетики. В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков: высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры. Отсюда следует  крайняя невнятность и выраженный назальный оттенок речи у детей с ринолалией. Нарушения звукопроизношения носят полиморфный характер

Нарушения тембра голоса проявляются в гиперназальности. В целом голос детей характеризуется слабостью, монотонностью, сипловатостью.

У детей с открытой ринолалией вырабатываются неправильные механизмы речевого дыхания: неэкономичное верхнегрудное, или ключичное, при котором происходит движение верхних отделов грудной клетки, плечевого пояса и лопаток.

Вдох во время речи, поверхностный и учащенный, осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается, вызывает форсированное и неравномерное распределение воздуха на протяжении произносимого слова или фразы. Уже к середине слова выдох иссякает, звуки получаются слабые и смазанные. Дыхание в потоке речи хаотическое со стертостью фаз вдоха и выдоха.

Нарушения фонематического восприятия  у детей с открытой ринолалией проявляются в разной степени. В лёгких случаях нарушения фонематического слуха  прослеживаются в заменах и смешениях артикуляторно- близких звуков, или звуков, близких по одному смыслоразличительному признаку (по способу образования, месту образования, месту резонирования).

В случаях более грубого нарушения фонематического слуха дети не различают звуки по нескольким смыслоразличительным признакам и звуки контрастные по артикуляторным признакам ((С) и (Х), (Т), и (К), (П) и (К)).

Общее речевое развитие детей с открытой ринолалией не носит равномерный характер. Так, среди них можно выделить детей с нарушениями фонетической системы языка, с фонетико – фонематическим недоразвитием (ФФНР) и с общим недоразвитием речи (ОНР). У детей с нарушениями фонетической системы языка выявляются лишь  единичные дефекты звукопроизношения, обусловленные неправильным формированием артикуляторных навыков. У детей с ФФНР при нормальном лексико – грамматическом развитии не сформированы фонематические представления и нарушено фонетическое формирование речи. Детей с ОНР характеризует нарушение всей речевой системы.

Мы не останавливаемся отдельно на анализе причин дефектности письма при ринолалии, однако укажем, что предлагаемая методика работы предупреждает нарушения письма и исключает их в случаях ранней логопедической помощи (в дошкольном возрасте).

2.2. Комплексное обследование детей с ринолалией.

Поэтапная реабилитация детей с врождёнными расщелинами губы и нёба основывается на сочетании лечебных, логопедических и психолого-педагогических мероприятий, которые проводятся в течение роста ребенка до 14-15 лет.

Логопедическое сопровождение детей с ринолалией носит длительный характер и начинается  в раннем грудном возрасте.

Организация комплексной коррекционной работы проводится с учетом основополагающих логопедических принципов:

• Принцип комплексного воздействия – взаимосвязь медицинского воздействия.
• Этиопатогенетический принцип - выделение ведущих расстройств и вторичных нарушений в структуре дефекта.
• Онтогенетический принцип предусматривает учёт общих закономерностей речевого развития ребёнка.
• Принцип дифференцированного подхода – возрастные и индивидуальные особенности детей с открытой ринолалией, уровень развития речи, структура нарушения.
• Принцип поэтапности – сначала формирование условий для развития произносительной стороны речи, затем осуществление системы упражнений для преодоления данного нарушения
• Наряду с логопедическими принципами в коррекционной работе следует опираться на дидактические принципы:
• Систематичности и последовательности обучения,
• Наглядность и доступность предлагаемого материала,
• Сознательность и активность,
• Прочность приобретённых навыков.
• Успешное решение задач коррекционного обучения зависит от следующих условий:
• возраста ребенка;
• степени тяжести дефекта артикуляционного аппарата;
• времени и качества оперативного лечения;
• степени компенсаторных возможностей ребенка;
• состояния слуховой функции, слухового внимания и восприятия;
• особенности развития личности ребенка;
• влияния речевой среды;
• состояния интеллекта ребенка с ринолалией;
• сопутствующих нарушений и заболеваний;
• состояния речевого развития ребенка;
• правильного выбора методики воздействия;
• сроков начала коррекционной работы.

Углубленному обследованию ребенка с ринолалией предшествует сбор анамнестических данных, изучение документации, а так же беседы с родителями. Отмечается наследственность: особенности протекания пренатального, натального, постнатального периодов; тип и вид расщелины; сроки оперативного вмешательства; небно-глоточное смыкание; аномалии в строении и нарушения функции органов артикуляции; голосовая и дыхательная функции; общее соматическое состояние; раннее физическое и речевое развитие; состояние моторной функции: общая моторика, мелкая моторика пальцев рук, артикуляционная моторика; состояние физического слуха; состояние интеллекта; роль социальных факторов, микросоциальное окружение; занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика; заключения специалистов.

 Важно определить, как родители оценивают состояние и прогноз развития ребёнка, какие ожидания они связывают с логопедической работой, в какой степени они намерены сами принимать участие в этой работе.

Логопедическое обследование ребенка с Ринолалией дошкольного возраста состоит из следующих разделов диагностики:

• Данные анамнеза (хирургическое вмешательство, лечение
• у ортодонта, раннее речевое развитие);
• Речевая среда;
• Строение артикуляционного аппарата;
• Состояние мышечного тонуса;
• Моторика речедвигательного аппарата;
• Состояние мимической мускулатуры
• Голос (сила, высота, тембр, степень назализации)
• Дыхание (тип дыхания, характеристика дыхания, речевое дыхание, речевая воздушная струя, дифференциация носового, ротового дыхания, давление в ротовой полости)
• Просодика речи (темп, ритм, интонация)
• Состояние звукопроизношения
• Фонематическое восприятие
• Физический слух;
• Состояние сенсорной сферы;
• Понимание лексико-грамматических категорий;
• Состояние экспрессивной речи (уровень речевой коммуникации, слоговая структура, внятность речи, активный словарный запас)
• Грамматический строй речи;
• Состояние связной речи.

На основе проведённой диагностики, с учётом психофизического состояния ребёнка, характера и степени проявления речевого дефекта, разрабатывается поэтапная индивидуальная программа коррекционной работы, в которой комбинируются задания из необходимых разделов.

В разделы индивидуальной программы входят:

1.прогнозирующие задачи,

2.направления коррекции речи,

3.методы и приёмы, применяемые в процессе реабилитации речи.

Эта программа представляется нам гибкой, динамичной и позволяет вносить коррективы в процессы логопедической работы.  Индивидуализация обучения обусловлена закономерностями развития произношения при нормальном речевом онтогенезе и особенностями фонетического и фонологического развития детей

Динамика реабилитации речи включает в себя основные разделы логопедической работы и определяет результаты коррекции речи. Результаты коррекционной работы отражаются в заключении, которое показывает состояние речи ребёнка, эффективность реабилитации речи (Приложение 1 Разработанный логопедический статус для детей с врожденной послеоперационной  ринолалией).

2.3. Система коррекционной работы

Система коррекционной работы по нормализации всех сторон речевой деятельности у детей с открытой ринолалией предусматривает следующие разделы работы:

1. Развитие моторной функции речи

2. Развитие речевого дыхания

3. Развитие голоса

4. Развитие фонематического восприятия

5. Коррекция произношения звуков.

Рассмотрим подробнее содержание и методы каждого направления. (Приложение 2 Система коррекционной работы по нормализации произносительной стороны речи, схема)

2.3.1. Развитие моторной функции речи

Одним из необходимых условий формирования правильного произношения является определённый уровень развития артикуляционного праксиса, т.е. моторных функций артикуляционного аппарата. У детей с ринолалией к моменту занятий, как правило, уже сформированы патологические особенности артикуляции, обусловленные дефектом анатомического строения речевого аппарата. Их устранение является важнейшим разделом коррекционного воздействия, так как для постановки правильного звукопроизношения необходима полноценная работа органов артикуляции. В комплекс мероприятий входит:

- массаж артикуляционных и мимических мышц;

- гимнастика артикуляционного аппарата и мимических мышц.

Логопедический массаж мимической и артикуляционной мускулатуры.

Массаж является эффективным средством при коррекции расстройств двигательной сферы. Массаж направлен на нормализацию тонуса мышц, улучшение кровоснабжения речевых органов, активизацию кожно–мышечной чувствительности поражённых отделов нервно мышечного аппарата.

Виды логопедического массажа.

В своей практике мы  используем различные  виды массажа в зависимости от состояния мышечного тонуса органов, участвующих в образовании речи:

• Дифференцированный массаж (укрепляющий или расслабляющий)
• Точечный массаж,
• Массаж рефлексогенных зон,
• Массаж с применением специальных приспособлений (зондов, зубных щёток, шпателей)

У детей с врождёнными расщелинами губы и нёба мышцы, как правило, напряжены, и требуют расслабления, однако, в некоторых случаях отмечается пониженный тонус лицевой и артикуляционной мускулатуры. В таких случаях необходим тонизирующий, укрепляющий массаж.

Перед логопедическим массажем проводим парафинотерапию на круговую мышцу рта с целью улучшения мышечного тонуса речедвигательного аппарата.

Массаж проводится на кушетке, в положении лёжа, для полного расслабления ребёнка. Работа начинается с общего расслабления шейной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем следует массаж лицевой мускулатуры.

При выполнении логопедического массажа дифференцированно используем основные приёмы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация.

Массаж проводится ежедневно, курсами. Курс  включает 10 – 20 процедур. (Приложение 3  Логопедический массаж при ринолалии)

Большое значение в формировании правильных артикуляционных укладов и точных артикуляционных движений имеет специальная логопедическая гимнастика, включающая ряд комплексов:

• для мышц плечевого пояса
• для мышц шеи
• для жевательно-артикуляторных мышц
• для мимико-артикуляторных мышц
• упражнения на стимуляцию движений нижней челюсти
• гимнастика мышц зёва и глотки

Одним из важных направлений формирования качественной моторной функции речи является  артикуляционная гимнастика.

Основная цель применения артикуляционной гимнастики -  выработка четкости, направленности движений всего артикуляционного аппарата и координация его работы с органами дыхания и голосообразования.

В процессе  работе с детьми с ринолалией артикуляционная гимнастика служит:

1) устранению высокого подъема корня языка и его смещения вглубь ротовой полости;

2) развитию полноценной губной артикуляции;

3) ликвидации чрезмерного участия корня языка в произнесении звуков;

4) последовательному формированию непроизвольных, а затем и произвольных мимических движений;

5) развитию устойчивых двигательных и речевых кинестезий, развитию дифференцированного кинестетического восприятия;

6) укреплению всего мышечного фона.

Активизация артикуляционного аппарата занимает длительное время.

В комплексах артикуляционной гимнастики с целью развития функций речевого аппарата проводится пассивная и активная гимнастика. На начальных этапах работы мы проводим пассивную гимнастику (дети выполняют упражнения с помощью логопеда). Постепенно переходим к тренировке активных движений.

Проводить артикуляционную гимнастику надо ежедневно, чтобы вырабатываемые у ребенка артикуляционные навыки закреплялись и автоматизировались. Артикуляционная гимнастика включает комплексы:

• Для активизации нёбно-глоточного затвора
• Для губ и щёк
• Для языка

(Приложение 4 Комплекс упражнений логопедической  гимнастики)

2.3.2. Развитие речевого дыхания

Особенности речевого дыхания у детей с расщелинами нёба выражаются в учащении дыхания, в преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объект утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох  бывает равен вдоху. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.

Поэтому мы считаем первостепенной задачей в общей системе нормализации произносительной стороны речи детей - развитие речевого дыхания.

Развитие речевого дыхания мы рекомендуем проводить в четыре этапа

(рис. 1):

1. Постановка диафрагмально-реберного типа дыхания
2. Формирование длительного ротового выдоха.
3. Дифференциация ротового и носового выдоха.
4. Формирование речевого дыхания.

Рис.1 Этапы работы над дыханием

Рассмотрим подробнее каждый этап коррекционного обучения.

1. Постановка диафрагмально-реберного дыхания.

При этом типе дыхания полностью расширяется грудная полость, максимально вентилируются все участки легких. Напряжение нижних межреберных мышц позволяет удерживать диафрагму в сокращенном состоянии, что ведет к спокойному, равномерному выдоху, незаметному для окружающих, что в свою очередь опосредованно снижает утечку воздуха через нос.

В дошкольном возрасте формирование диафрагмального дыхания необходимо проводить на начальном этапе в положении лежа. В этом положении мышцы всего тела слегка расслабляются, и диафрагмальное дыхание без дополнительных инструкций устанавливается автоматически.

Методические указания:

1. Дыхательные упражнения должны быть организованы таким образом, чтобы ребенок не фиксировал внимание на процессе вдоха и выдоха.

2. Для детей дошкольного возраста дыхательные упражнения организуются в виде игры так, чтобы ребенок непроизвольно мог сделать более глубокий вдох и более длительный выдох.

3. Все упражнения на тренировку речевого дыхания связаны с выполнением двух основных движений: руки из положения «в стороны» движутся «кпереди» с обхватом грудной клетки или из положения «вверху» движутся вниз. Движения корпусом при этом связаны с наклоном вниз.

4.  Большинство упражнений для детей дошкольного возраста включают выдох с произнесением согласных (в основном щелевых) или фонацией гласных звуков, что позволяет логопеду на слух контролировать длительность и непрерывность выдоха, а в дальнейшем формирует у ребенка обратную биологическую связь.

2. Формирование длительного ротового выдоха

 Цель этого этапа -  научить целенаправленному, длительному выдоху. Ребёнка учат делать глубокий вдох через нос, и плавный, длительный выдох через рот (можно попросить ребёнка подуть на кончик языка, который лежит на нижней губе). При отработке длительного, ротового выдоха, используют различные игры на дутьё.

3. Дифференциация ротового и носового выдоха по системе

 А.Г. Ипполитовой:

Вдох - выдох через нос

Вдох через нос – выдох через рот

Вдох через рот – выдох через нос

Вдох – выдох через рот

В результате выполнения комплекса упражнений ребенок  учится ощущать разницу в направлении воздушной струи.

Для работы над дыханием на данном этапе мы применяем три комплекса упражнений созданные Г.Н.Соломатиной

Первый комплекс направлен на формирование фиксированных (плавных) выдохов через нос или рот и их чередований. Фиксированный выдох необходим для произнесения фрикативных (щелевых) согласных звуков - «ф», «в», «с», «з», «ш», «ж», «щ», «х».

Второй комплекс предназначен для овладения форсированным (толчкообразным) выдохом через нос или рот и чередованием одного и другого. Форсированный выдох необходим для произнесения взрывных (смычных) согласных звуков - «п», «б», «т», «д», «к», «г».

Третий комплекс должен помочь научиться сочетать фиксированный и форсированный выдохи. Это необходимо для произнесения аффрикат («ц», «ч») и групп согласных звуков разного способа образования («тс», «пл», «вр» и т.д.).

После отработки первого комплекса необходимо последовательно переходить к следующим.

Главная особенность этих комплексов - сочетание дыхательных упражнений с работой артикуляционного и голосового аппаратов, что способствует развитию координации между дыханием, голосом и артикуляцией.

4. Формирование речевого дыхания имеет большое значение для плавности речи.

Логопедическая работа на данном этапе проводится последовательно. Сначала осуществляется распределение выдоха в процессе речи, а потом - добор воздуха.

Распределение выдоха заключается в овладении умением сознательно делить объем выдыхаемого воздуха на равномерные отрезки. Четкое распределение выдоха необходимо для правильного членения фразы на интонационно-смысловые единицы речи - синтагмы.

Специальные упражнения  проводятся с использованием приема наращивания слогов. Они должны быть составлены с одним из согласных звуков: сначала с одинаковыми, а затем с разными гласными.

 Слоги произносятся громко, отрывисто, равномерно, на одном дыхании. Постепенно их количество нужно увеличивать.

Затем навыки произношения слогов на одном выдохе переносятся на слова, словосочетания и предложения. С детьми, в речи которых присутствуют атипичные компенсаторные артикуляции, каждое удлинение «цепочки» на одно слово должно отрабатываться в течение недели. При заднеязычных артикуляциях новый речевой материал изучается три дня. Когда у ребенка наблюдаются дефекты звукопроизношения, нехарактерные для детей с расщелинами нёба, количество слов можно увеличивать ежедневно.

Добор воздуха необходим для того, чтобы ребенок быстро, энергично, а главное, незаметно для слушателей пополнял запас воздуха в каждой удобной паузе. Упражнения сначала рекомендуется проводить с использованием детских считалочек. Затем добор закрепляется на материале стихотворений. Выдыхать новую порцию воздуха необходимо после каждой строки, сохраняя связность текста. Между словами и в паузах не должно быть утечки воздуха. Для самоконтроля ладонь ребенка должна лежать на грудной клетке, ощущая ее подъем при вдохе.

Дыхательный тренинг должен проводиться со всеми детьми, независимо от степени назализации и характера нарушения звукопроизношения. Отличаться будет только темп усвоения материала на втором и третьем этапах и подбор речевого материала в последнем случае. Здесь необходимо учитывать особенности произношения каждого ребенка, т.е. по возможности исключать дефектно произносимые звуки. При большом количестве нарушенных звуков можно использовать метод приближенного произношения

При проведении работы по нормализации дыхания необходимо соблюдать ряд правил:

1. Заниматься необходимо только в проветренном помещении, до еды.
2. Следует не переутомлять ребенка, то есть строго дозировать количество и темп упражнений, при недомогании лучше отложить занятия.
3. Не делать слишком большой вдох.
4. Следить, чтобы ребенок не напрягал плечи, шею.
5. Ребенок должен ощущать движения диафрагмы, межреберных мышц, мышц нижней части живота.
6. Движения необходимо производить плавно, медленно, под счет.
7. Необходимо сочетать дыхательные упражнения с работой артикуляционных и голосовых органов.

(Приложение 5 Комплекс упражнений на развитие физиологического и речевого дыхания)

2.3.3. Развитие голоса 

Коррекция голоса занимает важное место в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринолалии.

 (Приложение 6 Приёмы коррекции голоса у детей с диагнозом ринолалия. Схема)

 Основные задачи этих мероприятий:

• нормализация тембра;
• развитие природных голосовых данных детей;
• восстановление двигательной функции гортани;
• нормализация ротоглоточного резонанса;
• воспитание навыков правильного голосоведения.

Расстройство голоса при ринолалии многосторонне. Ведущим является изменение тембра голоса — открытая назализация — неприятный носовой резонанс, придающий к тому же смазанное, глухое звучание всей речи.

Назализация возникает из-за отсутствия разграничения носовой и ротовой

полостей. Она значительно изменяет акустические характеристики фонем. Голос становится монотонным, неполетным и слабым.

Работа над голосом в послеоперационный период состоит из:

• дыхательной гимнастики, удлиняющей выдох и активизирующей внутренние межреберные мышцы и подвижность диафрагмы, усиление нёбно-глоточного смыкания;
• выработки навыка правильного голосоведения;
• расширения диапазона голоса;
• увеличения его силы;

Голосовая терапия состоит из фонопедических упражнений, а так же уточнения артикуляции гласных звуков. Фонопедические упражнения способствуют активизации мускулатуры всего гортанно-глоточного аппарата.

Логопедические занятия при работе над голосом включают в себя артикуляционную  и дыхательную гимнастику, а так же голосовые упражнения. Только после постановки ротового выдоха, диафрагмального дыхания и перемещения языка вперёд в полости рта можно начинать работу по постановке гласных звуков.

 Главная цель – добиться произношения гласных на диафрагмальном выдохе. Сочетание арткуляционных и простых дыхательных упражнений позволяет сформировать навыки речевого (фонационного) дыхания. Работа над фонационным дыханием проводится одновременно с постановкой и коррекцией гласных, а затем и согласных звуков.

При автоматизации навыков произношения гласных и ротового выдоха идёт развитие силы и высоты голоса.

Развивая силу голоса, ребёнка учат говорить чётко, но не крикливо, постепенно изменяя силу голоса от громкого произнесения к среднему и тихому и наоборот. Для развития высоты голоса используются упражнения, направленные на постепенное расширение диапазона (объёма) голоса, развитие его гибкости и модуляции.

Работа над произношением гласных должна проводиться в определённом порядке (А-Э-О-И-У-Ы), который основан на  изменение силы мышц, необходимой для удержания сегментов нёба и для увеличения объёма глоточной полости.

Начинают пение с низкого тона. Последующий переход к более высокому тону резко активизирует мышцы гортани и глотки, что помогает значительно дольше удерживать сегменты неба в высокой позиции.

• Подбор вокальных упражнений должен быть строго дифференцированным для каждого обучающегося, поскольку в пении участвуют все отделы голосового аппарата, и очень важно, чтобы они работали без всякого напряжения и насилия, вредно отражающихся на голосе. Детский голос требует максимально щадящего отношения, которое должно проявляться в соблюдении следующих требований:
• петь только в соответствующем возрасту диапазоне,
• при пении не использовать крайние ноты присущего данному возрасту диапазона,
•  петь на коротких певческих фразах, петь негромко, без напряжения.

Эти требования основаны на анатомических и физиологических особенностях детского организма. Пренебрежение ими ведет к нарушению голосовой функции.

Вокальные упражнения проводятся не только на логопедических, но и на музыкальных занятиях. По ходу обучения идёт воспитание внимания к звуковой стороне речи -  ребёнок начинает различать и воспроизводить отдельные элементы речи, удерживать их в памяти, слышать звучание собственной речи и исправлять ошибки.

Устранение назальности требует длительного времени, так как она обусловлена рядом физиологических и психологических факторов. Чем старше ребёнок, тем труднее устраняется этот дефект (навыки нормальной речи трудно автоматизируются) в силу привычки к назальному звучанию своего голоса.

Работу по нормализации просодической стороны речи следует проводить на материале стихотворений, потешек, песенок, сказок. Сначала дети учатся вслед за логопедом подбирать нужные интонации, повышать или понижать голос, делать паузы, как того требуют знаки препинания. Затем совершенствуется темпо – ритмическая сторона речи. (Приложение 7 Гимнастика артикуляционно – резонаторного аппарата, Упражнения с использованием сонорных согласных М, Н.)

2.3.4.Развитие фонематического восприятия.

Фонематическое восприятие – это способность к восприятию звуковой стороны речи, умение различать звуки речи и их последовательность в словах. Основой фонематического восприятия является фонематический слух, т.е. способность выделять и идентифицировать звуки речи по их отношению к звуковым эталонам – фонемам.

Развитие фонематического восприятия (Приложение 8 Схема) проводится в несколько этапов:

1. Развитие неречевого слуха. На этом этапе проводятся упражнения на различение неречевых звуков. Эти упражнения способствуют развитию фонемы, слухового внимания и слуховой памяти, без чего невозможно научить ребёнка вслушиваться в речь окружающих и дифференцировать.

Упражнения на развитие неречевого слуха включают задания на распознавание:

- звучащих инструментов (губная гармошка, свисток, дудочка);

- звучащих предметов (погремушка, крупа в коробках, шуршание бумаги, шелест листьев);

 - действий предметов (хлопанье, свист, скрип, стучание, звуки транспорта)

Проводятся игры на узнавание голосов товарищей, голосов других людей, мелодий.

2. Формирование ритмической организации речи. (Восприятие и воспроизведение ритмических структур)

3. Развитие речевого слуха:

• Различение сокращённых  звукокомплексов
• Различение высоты голоса
• Определение дальности звучания
• Различение тембра, эмоциональной окраски, характера одного и того же звука
• Определение правильности звучания
• Определение слова не похожего по звуковому рисунку
• Подбор слов похожих по звуковому рисунку
• Подбор слов в рифму
• Выбор слов близких по звуковому составу
• Воспроизведение речевых звучаний
• Воспроизведение слогового ряда со сменой ударного слога
• Воспроизведение слоговых сочетаний с одним согласным звуком и разными гласными звуками
• Воспроизведение слоговых сочетаний с одним гласным звуком и разными согласными звуками
• Повтор ряда слов похожих по звуковому рисунку

4. Развитие звукового анализа и синтеза.

Учитывая различную сложность форм фонематического анализа и синтеза и последовательность овладения ими в онтогенезе, логопедическая работа проводится в следующей последовательности:

1.  Выделение (узнавание) звука на фоне слова, т.е. определение наличия звука в слове.

2.  Вычленение звука в начале в конце слова. Определение первого и последнего звука в слове, а также его места (начало, середина, конец слова).

3.  Развитие сложных форм  фонематического анализа (определение последовательности, количества и места звуков по отношению к другим звукам в слове).

 Таким фонематическим анализом дети овладевают лишь в процессе специального обучения

1. Выделение (узнавание) звука на фоне слова, т.е. определение наличия звука в слове.

В процессе развития элементарных форм фонематического анализа необходимо учитывать, что умение выделять и вычленять звук зависит от его характера, положения в слове, а также от произносительных особенностей звукового ряда.

Известно, что ударные гласные узнаются гораздо легче, чем безударные. Ударные гласные легче выделяются из начала слова, чем из его конца или из середины. Щелевые и сонорные звуки, как более длительные, воспринимаются лучше, чем взрывные. При этом щелевые звуки легче выделяются из начала слова, чем из конца, а взрывные звуки — наоборот, из конца слова.

С большим трудом дети определяют наличие в слове гласного и выделяют его в конце слова. Это объясняется особенностями восприятия слога, трудностями расчленения его на составляющие звуки. Гласный звук часто воспринимается детьми не как самостоятельный звук, а как оттенок согласного звука.

Что касается согласных звуков, то исследователи указывают на то, что щелевые согласные, в том числе шипящие и сонорные, выделяются легче других согласных. Однако выделение шипящих и сонорных р и л часто затруднено вследствие их дефектного произношения детьми. Поэтому работу по выделению звуков на фоне слова начинают с артикуляторно простых звуков (м, н, х, в и др.).

Прежде всего, необходимо уточнить артикуляцию согласного. Затем определяется наличие или отсутствие звука в слогах, предъявленных на слух.

Далее логопед предлагает детям определить наличие или отсутствие звука в словах различной сложности: односложных, двусложных, трехсложных, без стечения и со стечением согласных. Заданный звук должен находиться в начале, середине и в конце слова (кроме звонких согласных).

Сначала наличие звука определяется на слух, и на основе собственного произношения, затем или только на слух, или только на основе собственного произношения и, наконец, по слухо - произносительным представлениям, т.е. в умственном плане.

2. Вычленение из слова первого  и последнего звука, определение его места (начало, середина, конец слова).

Вычленение первого ударного гласного из слова. Работа начинается с уточнения артикуляции гласных звуков.

Дети часто затрудняются в определении временной последовательности звуков (раньше — позже), так как длительность звучания каждого отдельного звука в потоке речи очень кратковременна.

В связи с этим важно обратить внимание на различение самих понятий раньше - позже, первый - последний. Различение этих понятий уточняется с опорой на зрительное восприятие звуков, поскольку артикуляция звуков уже предварительно уточнена. Так, с помощью зеркала и непосредственного зрительного восприятия артикуляции звуков ученик определяет, что, например, в сочетании иу первый звук и (губы сначала растягиваются), а последний звук у (губы вытягиваются в трубочку).

Вычленение первого согласного из слова. Вычленить первый согласный  звук из слова гораздо труднее, чем выделить согласный на фоне слова. Основная сложность заключается в расчленении слога, особенно прямого, на составляющие его звуки. Так, например, если ребенку предлагают назвать первый звук в слове шапка, он вместо ш называет "ша", а первым звуком в слове муха называет слог "му". Причиной этого является нерасчлененное восприятие слога, несформированность представлений о слоге и звуке. Поэтому сам процесс произношения как бы препятствует фонематическому анализу. И чем более слиты в произношении согласный и гласный, тем сложнее слог для фонематического анализа, для вычленения изолированного согласного и гласного, определения их последовательности в слове.

Определение конечного согласного в слове. Определение конечного согласного проводится вначале на обратных слогах, таких, например, как ум, ам, ух, ах, ус. Это умение воспитывается последовательно и опирается на ранее сформированное действие по определению наличия звука, находящегося в конце слога или слова. Предлагаются слова, сходные по составу с ранее предъявленными слогами: ам - сам, ом - сом, ук - сук. Определяется конечный согласный сначала в слоге, потом в слове.

В дальнейшем вычленение конечного согласного производится непосредственно в словах (типа дом) на слух, при самостоятельном произношении, по слухопроизносительным представлениям. Действие считается закрепленным, если ученик, не называя слова, научается определять конечную согласную. Например, логопед предлагает ребенку отобрать картинки, в названии которых последним является указанный звук.

При определении конечного согласного звука используются те же виды заданий, что и при определении первого гласного и согласного звука.

3. Развитие сложных форм фонематического анализа (определение количества, последовательности и места звука в слове)

Логопедическая работа по формированию сложных форм фонематического анализа (определению последовательности, количества, места звука в слове по отношению к другим звукам) проводится в тесной связи с обучением чтению и, письму.

Обучение письменной речи начинается со знакомства ребенка со звуковой материей языка: распознаванием звуков, выделением их из слова, со звуковой структурой слов как основных единиц языка.

При формировании сложных форм фонематического анализа необходимо учитывать, что всякое умственное действие проходит определенные этапы формирования: составление предварительного представления о задании (ориентировочная основа будущего действия), освоение действия с предметами, далее выполнения действия в плане громкой речи, перенос действия во внутренний план, окончательно. (Приложение 9 Игры и упражнения для развития фонематического восприятия.)

2.3.5. Коррекция произношения звуков. 

Патологическое звукообразование при ринолалии имеет антропофонические и фонологические признаки. Первые заключаются в искажении звучания фонем, а вторые — в замене одной фонемы другой. Практически все звуки при ринолалии назализованы, многие из них звучат лишь приближенно, и одновременно они взаимозаменяются внутри групп, сходных по способу образования и акустическим признакам. Поэтому работа по исправлению звукопроизношения занимает длительный период времени. Органические дефекты и многолетний опыт патологической артикуляции фонем еще больше затрудняют коррекцию.

Коррекция каждого звука предусматривает формирование следующих умений:

1) выделять его среди других;

2) соотносить с определенной артикулемой;

3) правильно воспроизводить артикулему;

4) применять это умение в потоке связной речи.

Как упоминалось выше, воспитание слуховых дифференцировок предшествует созданию артикуляционного уклада. Приступая к постановке звука, ребенок  должен уметь выделять в речи фонему, над которой работает.

Особенность ребенка с ринолалией состоит еще и в том, что у него полностью отсутствует кинестетический опыт многих, казалось бы примитивных, действий: дутья, прорыва смычек, ощущения повышенного давления воздуха в полости рта и т. д. Такую недостаточность ребенок компенсирует усиленным напряжением. Это избыточное напряжение часто сохраняется и после постановки звуков и придает речи специфический акцент. Поэтому в задачу коррекционно-педагогической работы входит в первую очередь выработка новых кинестезий.

Логопед должен вызывать у ребенка необходимые движения от непроизвольных действий и фиксировать внимание именно на испытываемых в этот момент ощущениях. При повторении упражнения ребенок ориентируется на воспроизведение кинестезии. Поэтому все инструкции логопеда должны обязательно отражать ощущения. Таким образом, кинестетический анализатор становится ведущим, опорным при коррекции звукопроизношения у детей с ринолалией.

Воспроизведение звука предусматривает образование преграды в нужной зоне, подачу на нее направленной воздушной струи, обеспечение достаточного внутриротового давления и при необходимости включение фонации.

Величина воздушного давления в полости рта не зависит от произвольного усилия. Она достигается только благодаря компенсированному нёбно-глоточному смыканию. При недостаточности последнего давление во рту падает из-за утечки воздуха в нос. Любая попытка возместить утечку усиленным выдохом или сужением глотки и носовых ходов увеличивает скорость воздушного потока, усиливает носовой оттенок и понижает разборчивость речи. Имеется прямая зависимость объема утечки воздуха от размера нёбно-глоточной недостаточности. Тем не менее, успех коррекционно-воспитательной работы в значительной мере определяют индивидуальные компенсаторные способности детей и в первую очередь уровень развития фонематического слуха.

При недостаточности нёбно-глоточного смыкания не фиксируют внимание ребенка на объеме утекающей воздушной струи, а стараются сделать ее максимально бесшумной. Этому помогает плавное выполнение всех упражнений без резких утрированных движений и скандирования.

Вызывая звуки, нужно стараться максимально использовать уже доступные ребенку движения и фонемы, а не создавать абсолютно новые модели. Поскольку согласные звуки в слове звучат и артикулируются несколько по-разному, не так, как изолированные, из-за влияния на них последующих фонем желательно вызывать согласные непосредственно в слоге.

В ринолалии применяется прием беззвучной подготовки согласных. Возможна также подготовка отдельных элементов артикуляции без ориентации ребенка на определенный звук. Поводом для таких уловок послужило то, что при назывании фонемы ребенок сразу увязывает ее с привычной глоточной артикуляцией и, произнося звук, воспроизводит либо глоточную артикуляцию, либо параллельно и язычную, и глоточную. Не называние звука уменьшает напряжение, облегчает введение звука в слоги и выражает принципы опоры на уже сформированные умения и переход от простого к сложному для каждого обучающегося.

Приемы вызывания согласных описаны в специальной педагогической литературе довольно подробно. Однако при врожденных расщелинах нёба и губы они не всегда подходят из-за органических изменений артикуляционного аппарата, снижений кинестезии и слуховых дифференцировок. Особенность всех корригирующих приемов при ринолалии заключается в том, что они должны быть достаточно ощутимы, не вызывая попутно напряжения артикуляторов, что усиливает эмиссию воздуха в нос и удлиняет и без того увеличенное время смычки.

Последовательность коррекции согласных определяется доступностью их данному ребенку. Она связана с особенностями строения его артикуляционного аппарата. Если при длинной и подвижной нёбной занавеске легко начинать с фрикативных звуков, то нёбно-глоточная недостаточность, сопровождающаяся значительной эмиссией воздуха в нос, вынуждает начинать со взрывных фонем. В любом случае вначале прорабатываются глухие звуки. Поскольку для них необходимо большее давление воздуха, они ощутимее. Мышцы при их артикуляции напряженнее.

Выбор приемов и упражнений устанавливается также строго индивидуально.

Однако выраженные органические дефекты могут препятствовать достижению идеальной артикуляции. Рубцовые изменения губы ограничивают ее подвижность: открытый прикус, прогения, прогнатия, нарушения зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти, постоянное ношение массивного ортодонтического аппарата осложняют постановку губно-губных и переднеязычных звуков. Значительные рубцовые изменения уплощают нёбный свод и ограничивают открывание рта. Поэтому, стремясь к акустической полноценности фонем, можно допускать отклонения в артикуляции.

Детям со сниженными кинестезиями и расстройствами фонематического слуха приходится задерживаться на промежуточных, более грубых артикуляциях: межзубной, одноударной и пр., т. е. пользоваться звуками-аналогами. Следует отметить, что подготовительные упражнения для коррекции отдельных звуков могут продолжаться довольно долго, пока не будет выработан четкий кинестетический стереотип.

Коррекция взрывных звуков при ринолалии особенно трудна. В образовании взрывных фонем самым важным моментом является обеспечение достаточного внутриротового давления для мгновенного прорыва преграды. Утечка воздуха в нос при укорочениях и свищах нёба ведет к разрежению давления, и сила звуков ослабляется. Компенсация усиленным напряжением ведет к пролонгации смычки, что воспринимается на слух как «сдавленность» звука. Преодолеть указанный недостаток помогает легкое придувание. Для этого звук произносят в виде смычно-фрикативного. Например, не па, а двугубное легкое пфа.

Помимо этой трудности, свойственной всей группе взрывных, коррекцию звуков п, п'; б, б' может осложнять малоподвижная верхняя губа, стянутая рубцами; т, т'; д, д' — расщелина альвеолярного отростка и нарушения зубного ряда; к, к'; г, г' — выраженное укорочение нёба и свищи на границе твердого и мягкого нёба.

Постановка двугубного п возможна различными способами. Так, при наличии направленной воздушной струи предлагают ребенку похлопать губами во время мягкого тихого дутья. При этом слышится шепотное па-па-па. Увлажнение губ создает незначительное залипание и облегчает смыкание.

Как исходный прием можно использовать «поплевывание» губами, если ребенок уже научился делать это упражнение с высунутым языком.

При длинном подвижном нёбе рекомендуют надуть щеки и хлопнуть по ним ладонями, чтобы воздух изо рта резко прорвался сквозь сомкнутые губы. Затем следует многократное повторение этого движения при постепенном уменьшении объема воздуха во рту с помощью рук и без них. Ребенок фактически переходит к «поплевыванию» губами.

Надуть щеки при нёбно-глоточном несмыкании невозможно. В этом случае зажимают пальцами крылья носа, чтобы уменьшить утечку воздуха, и учатся легкому «поплевыванию». Затем делают это же упражнение с открытыми крыльями носа.

Относительно зажимания крыльев носа в специальной литературе высказываются противоречивые мнения. На наш взгляд, применение данного приема целесообразно в период вызывания звука. До операции он позволяет усилить направленную воздушную струю, обеспечить необходимое давление воздуха, в результате чего ребенок ощущает артикулему. После операции усиленные таким образом кинестезии лучше восстанавливаются. Ребенок понимает, к чему следует стремиться, учится их воспроизведению и через несколько дней повторяет звук, не зажимая крыльев носа.

Применяя данный прием, нужно объяснить, что ноздри берут «в щепоть» левой рукой: большой палец лежит на левой ноздре, четыре — других — на правой. Локоть поднят вверх, что позволяет следить за артикуляциями в зеркале. Зажимая же нос только двумя пальцами (обычно большим и указательным), дети очень сильно сдавливают его и вызывают неприятные ощущения.

При укороченном нёбе, когда при разжимании носа давление падает и звучание резко ослабевает, можно также временно зажимать одну ноздрю. Подушечкой указательного пальца крыло носа   слегка   прижимают  к  лицу  (не   к   носовой   перегородке).

Иногда до операции можно посоветовать положить горизонтально указательный палец на верхнюю губу под нос. Это несколько ограничит утекающий поток воздуха, не изменив формы резонаторов.

Необходимо отметить, что звук п, вызванный похлопыванием губами, легче ввести в прямые слоги, а от «поплевывания» и надувания щек — в обратные.

Можно предложить ребенку дуть и одновременно указательным пальцем попеременно смыкать и размыкать нижнюю и верхнюю губу. При этом палец лежит горизонтально под красной каймой нижней губы. Легкими ритмичными движениями поднимает и опускает ее. В результате слышится многократно звук п.

Но, как мы отметили из практики, при применении такой сугубо механической помощи наиболее трудно перейти к вызыванию изолированного звука и к введению его в слог.

Звук т отмечается некоторыми исследователями в числе наименее разборчивых при ринолалии. Межзубный т легко получить от «поплевывания» — подготовительного упражнения I этапа. Для этого нужно улыбнуться, чтобы обнажились зубы, и плюнуть, слегка высунув кончик языка.

Звук т может быть вызван от я. Несколько раз подряд повторяют слоги па-па-па, положив широкий язык на нижнюю губу. Затем воспроизводят эти же слоги улыбаясь, чтобы отключить губы от артикуляции. Возможно и изолированное вызывание звука таким образом. Но послоговое произнесение значительно облегчает введение нового звука в слова.

Межзубная фонема с также позволяет перейти к т при ритмичном смыкании и размыкании  резцов, закусывающих язык.

Вызывание фонемы от уже имеющихся звуков желательнее, поскольку звук произносится менее напряженно и легко вводится в слоги и слова.

Обычно стараются ненадолго затормозить занятия на межзубной артикуляции т, чтобы закрепить при зрительном контроле более сильные ощущения и грубые движения. Переход к призубной артикуляции трудностей не вызывает, для этого достаточно попросить ребенка воспроизвести звук при сомкнутых зубах.

Коррекция взрывного к обычно проводится где-то в середине курса. Это объясняется тем, что, во-первых, к вызывают традиционно от т, а во-вторых, глоточный к по сравнению с другими согласными фонетически наиболее близок к норме. Поэтому, с одной стороны, возможно использование его как звука-аналога, а с другой стороны, для ребенка очень трудны кинестетические и слуховые дифференцировки нормального и патологического звуков.

Звук к при ринолалии либо отсутствует, либо заменяется глоточным паразвуком. Его исправляют традиционно, шпателем сдвигая переднюю часть спинки языка в глубину полости рта во время произнесения слогов та-та-та.

По мере перемещения языка слог та превращается в тя, затем в кя и, наконец, в ка. Фонему вводят в другие слоги, продолжая пользоваться механической помощью. Ребенок самостоятельно нажимает на язык указательным пальцем. Неожиданное для обучающегося отведение руки вызывает правильное произнесение последующего слога по инерции. Затем механическая помощь полностью отменяется.

Исправление звука невозможно при узком, высоком готическом твердом нёбе или при выраженном укорочении мягкого нёба, когда спинка языка не имеет опоры для смычки. В подобных случаях можно не тормозить глоточную артикуляцию звука, поскольку акустически он незначительно отличается от нормального. Однако предварительно следует опробовать произнесение звука к при контакте корня языка с нёбом в различных точках свода, поскольку возможны различные комбинации локализации соприкосновения языка и нёба. Они зависят от последующего гласного звука и компенсаторных способностей ребенка.

Фрикативные согласные при врожденных расщелинах чаще всего образуются фарингеальным способом (глоточным). Эффективность их исправления тесно связана с наличием направленной воздушной струи. При утечке воздуха в нос коррекция также возможна. Но звук получается ослабленным.

По мнению А. Г. Ипполитовой (1983), из фрикативных согласных легче всего проходит постановка звука ф. Для этого пациент по инструкции или с механической помощью приближает нижнюю губу к верхним зубам и дует на нее. Логопед следит, чтобы ребенок не напрягал нижнюю губу и не прижимал ее плотно к зубам.

Звук с исправляют чаще всего традиционным способом. Учат дуть на вату, дуть с просунутым между зубами широким языком, дуть на язык между зубами (межзубное с), дуть на язык, придвинутый к нижним резцам. Но дутье при этом должно быть тихим, почти беззвучным. Внимание ребенка сосредоточивается на ощущении прохладной воздушной струи на определенной точке кончика языка. Подчеркиваем, что «свист» образуется благодаря трению воздуха о край верхних резцов. Переходя к зазубной артикуляции, ребенок старается возобновить кинестезии в тех же точках.

Особенность коррекции звука с при небно-глоточной недостаточности состоит в невозможности использования упражнений с утрированным дутьем. Если два первых подготовительных приема не вызывают заметных трудностей, то как только дети приступают к упражнениям с приоткрытыми губами, почти все они переходят на выдох глоткой.

Чтобы предупредить это явление и заранее подготовить образование желобка на языке, мы рекомендуем дуть через соломинку. Пластмассовая соломинка лежит на середине высунутого языка. Она задвинута на 2-2,5 см за зубы вдоль языка между резцами. Ребенок учится дуть на руку или на пух через соломинку, придерживая ее сначала губами, а потом только зубами и языком. Постепенно соломинку выдвигают изо рта, и ребенок самостоятельно воспроизводит зазубное с.

Звук с иногда используют в качестве теста для прогнозирования эффективности постановки согласных. Применение данного согласного объясняется наибольшей плотностью смыкания нёба с глоткой при его артикуляции. Однако практический опыт показывает, что при длительной, до нескольких месяцев, работе можно  вызвать звук  с даже  при  выраженных  укорочениях  нёба.

Аффрикат ц легко получается обычным способом от слияния звуков тис. Следует только напомнить в этом случае об артикуляции звука т у нижних резцов. Но ребенок может справиться и без напоминания, поскольку любые указания на положение языка, на подробности артикуляции делают ее более напряженной.

Введение в слова, фразы и даже спонтанную речь межзубных артикуляций используется для усиления кинестетического и зрительного контроля при расщелинах альвеолярного отростка, открытом прикусе, снижении слуховых дифференцировок, выраженной нёбно-глоточной недостаточности и накладывании ортодонтических аппаратов. Сквозной дефект альвеолярного отростка при односторонних расщелинах провоцирует боковые артикуляции свистящих звуков. Двухсторонние дефекты приводят к верхней призубной артикуляции. Тогда задачей логопеда становится.максимальное приближение звучания бокового или верхнего звука к норме.

Перевод на зазубную артикуляцию свистящих возможен только при полном отсутствии глоточного призвука.

Трудности исправления шипящих связаны с их сложным артикуляционным укладом. Сближенные зубы затрудняют зрительный контроль. Все элементы артикуляции приходится отрабатывать отдельно: положение губ, языка, подача воздушной струи на язык.

При постановке звука ш много времени уходит на обучение подниманию языка в форме ковшика. Обучающимся также трудно направлять вверх струю воздуха, продвигая одновременно язык в форме «ковша» в полость рта. Вместо направленной воздушной струи дети часто переходят на выдох носом. Поэтому достаточно научить удерживать в полости рта приподнятый широкий язык на весу, а потом, слегка сблизив зубы, дунуть сквозь нижние резцы. Позицию губ можно вначале удерживать механически. Главное — помочь ребенку хоть раз почувствовать направление воздушной струи, чтобы он понял, к получению каких ощущений следует стремиться. Поэтому обучать дутью начинают еще до упражнений в поднимании языка.

При наличии проторного звука р наиболее проста постановка звука ш от его шепотного произнесения при сближенных зубах и округлых губах. Если легче удается по подражанию нижняя артикуляция звука ш, ее закрепляют и вводят в речь. Показаниями к нижним шипящим можно считать дефекты переднего отдела твердого нёба, массивную подъязычную уздечку, отсутствие слуховых дифференцировок.

Для исправления звука щ достаточно произнести с, округлив губы и оттягивая назад кончик языка. Используя этот прием, можно не вызывать изолированный звук, а попытаться сразу произнести прямые слоги: ся, се, сё, сю, си. Если кончик отодвинулся, то слышатся соответственно: ща, ще, що, щу, щи. Если ребенок уже владеет верхним ш, то можно вызвать щ от него, опуская широкий кончик языка вниз. Спинка и корень языка остаются неподвижными.

В тех случаях, когда ребенка затрудняет изменение положения органов артикуляции по инструкции, можно вызвать щ как мягкий вариант ш. Предварительно объясняют, что согласный звук можно произнести строго, твердо, например: м, л, с, а можно ласково, мягко: м', л', с'. Затем просят: «Скажи строго, твердо ш-ш! А теперь скажи ласково, мягко...»

Аффрикат ч ставят от т' или слияния т' и щ. Введение его в слоги начинается с закрытых.

Звук х обычно трудностей не вызывает и стимулируется от выдоха или удлиненного произнесения звука к.

Звук j получают слиянием согласного с а в словах, например: иакорь вместо якорь и т. п.

Мягкий вариант звука л оказывается сохранным чаще других согласных. При нарушении твёрдый звук вызывается от ы или а. Нужно только научить ребенка удерживать суженный колышком язык. Получить упор напряженного кончика языка помогает вылизывание вогнутой поверхности маленькой ложечки для горчицы. Протяжное произнесение гласного ы с закушенным языком позволяет, вызвать изолированный л, а ритмичное покусывание напряженного высунутого языка при фонации гласного а стимулирует слоги типа ла-ла. Параллельное глоточное смыкание при переводе на зазубную артикуляцию устраняется опусканием корня языка при широком открывании рта. Характерная ошибка — подъем нижней челюсти со сближением зубов вместо подъема языка. Этой же ошибки следует избегать при постановке звуков т, д, н, л. Прикрытый рот не только помогает сохранить   глоточное   смыкание,   но   и   усиливает  носовой   резонанс.

Вибрирующий р довольно редко удается поставить при недостаточности нёбно-глоточного смыкания. В этих случаях направленная воздушная струя может не достичь надлежащей силы, чтобы вызвать вибрацию кончика языка. При этом на силу струи влияет не только длина, но и степень активности нёбной занавески.

Утечка воздуха в носовую полость позволяет получить вибрацию кончика языка только при зажимании крыльев носа. Некоординированные замедленные движения мягкого нёба не дают воспроизводить вибрирующий р в потоке речи, хотя имеется возможность его произнесения в изолированных словах. В таких случаях обучают одноударному или проторному звуку и вводят его в речь. Эти звуки-аналоги пригодны для воспитания слуховых дифференцировок и обучения грамоте благодаря оригинальности артикуляции и звучания.

Разумеется, при наличии соответствующих условий не отказываются от получения вибранта. Коррекция звука проводится традиционными способами, но чаще исходными фонемами служат звуки ж и з.

Смычно-проходные носовые звуки м, н также могут нарушаться при ринолалии. Это расстройство бывает двух типов: звуки заменяются вокализацией или глоточной смычкой или после операции теряют носовой резонанс, когда дети полностью переходят на ротовой резонанс.

Исправление этих недостатков не вызывает затруднений. Детям предлагают сомкнуть губы, приоткрыть зубы и длительно произносить гласный а, добиваясь ощущения вибрации в носу. Получив таким образом м, просят воспроизвести его, зажав язык между зубами. При этом четко слышится межзубный я.

Артикуляция мягких вариантов согласных отличается от твердых большим подъемом средней части спинки языка к твердому нёбу. Чтобы вызвать мягкие губно-губные и губно-зубные фонемы п', б', ф', в', достаточно упереть кончик языка в нижние зубы и растянуть губы в улыбке. Язык при этом спонтанно изгибается. В такой позиции произносят слоги, например, па, пэ, по, пу, пы, но слышится соответственно пя, пе, пё, пю, пи.

Образование мягких соноров и свистящих обычно не затрудняет. Они часто появляются по подражанию и даже спонтанно. При   необходимости  достаточно  указать   на   изгибание  языка.

Постановка среднеязычных к’, г’, х' проводится с механической помощью аналогично твердым звукам. Но язык отодвигается к середине полости рта, а не в глубину. Беззвучными или резко носовыми эти фонемы становятся при наличии свищей на границе мягкого и твердого нёба. В таких случаях коррекцию среднеязычных согласных приходится откладывать до пластического закрытия дефектов или накладывания обтуратора.

Наиболее отличны по артикуляции твердые т, д и мягкие т', д'. Если твердые образуются за счет смыкания поднятого кончика языка с зубами или альвеолами, то при артикуляции мягких кончик языка опущен к нижним зубам, а смыкание осуществляется поверхностью передней части спинки языка с верхними зубами. Поэтому коррекции мягких звуков уделяются особые занятия. Предварительно ребенок должен четко усвоить артикуляцию твердых звуков, ввести их в речь. (Хорошо, если после них он поработает еще над одним-двумя звуками.) Тогда автоматизированные, непринужденные, координированные движения позволят легко вызвать мягкие звуки приемом «по контрасту». Логопед просит ребенка сказать слог та, уточнив верхнее положение кончика языка. Затем перед зеркалом демонстрирует артикуляционный уклад с подъемом спинки языка. Разъясняет, что при поднятом получаются твердые, «строгие» звуки, а при опущенном — мягкие, «ласковые» согласные. Затем перед зеркалом по команде логопеда проговариваются все парные слоги, ориентируясь только на верхнее или нижнее положение языка: та-тя, то-тё, ту-тю, ты-ти. Логопед синхронно беззвучно артикулирует. При задержке на смычке можно предложить сочетания со звуками с' и з' типа тся, дзя и т. п. Мягкие свистящие вынуждают опускать кончик языка и поднимать его спинку. Постепенно свистящие оглушаются до беззвучного произнесения и так переходят к проговариванию прямых слогов.

По мере усвоения артикуляции твердых и мягких вариантов т я д в слогах привлекается внимание к фонетическому образу звука. Ребенку предлагаются слуховые дифференцировки слогов, а позднее и слов с вопросом: «Где находится кончик языка?» Дальнейшая работа проводится в обычном порядке.

Закрепляя произношение мягких фонем, необходимо дифференцировать их слуховое восприятие с твердыми. При чтении вслух школьники могут нуждаться в уточнении гласных букв, написание которых означает мягкость предшествующих согласных.

Присоединение звука и к согласному звуку редко дает эффект при исправлении ринолалии, так как создает задержку-паузу на артикуляции вызываемой фонемы.

В литературе имеются данные, что при ринолалии воспроизведение и разборчивость глухих взрывных и фрикативных согласных фонем страдают больше, чем звонких.

Тем не менее, обычно начинают исправлять звукопроизношение именно с глухих звуков. Условия занятий в этом случае облегчаются обострением кинестезии, поскольку глухие звуки требуют большего давления воздуха в полости рта. Кроме того, при отсутствии вокализации заметнее и легче поддается контролю носовая эмиссия. Работа без голоса позволяет также при необходимости готовить и стимулировать звуки, не называя их, что помогает предотвратить проявления действия фиксированной патологической установки.

Этот симптом не позволяет опираться при постановке на тактильный контроль гортани. Практика подтверждает неэффективность данного приема. После операции у детей  наблюдается некоторая дискоординация органов ротовой полости и гортани, что приводит к упреждению или запаздыванию фонации при вызывании звонких согласных. Кроме того, при ринолалии не рекомендуется произносить согласные протяжно и утрированно, поскольку усиливаются напряжение, выдох и удлиняется время смычки. При коррекции ринолалии вообще не рекомендуется артикулировать утрированно чеканно, поскольку возрастает напряжение, увеличивается время смычки, усиливается эмиссия воздуха в нос. Звонкие же согласные, особенно взрывные, необходимо произносить с утрированно расслабленной  артикуляцией.  Применяют два  приема озвончения.

Первый эффективен при работе с детьми без голосовых расстройств. Ребенок длительно произносит или поет на основном тоне голоса гласный звук. Во время фонации он должен спокойно, не увеличивая напряжения,но достаточно быстро воспроизвести   нужную  артикуляцию,   не  прерывая   голосообразования.

Словесная инструкция логопеда может выглядеть примерно так: «Тяни звук а-а-а. Снова тяни а-а-а, но в середине звука легонько «хлопни губами» или пой а-а-а, но в середине дотронься нижней губой до верхних зубов». Таким образом ребенок воспроизводит звуки б и в в интервокальной позиции. Логопед одновременно беззвучно выполняет задание, чтобы ребенок мог синхронно артикулировать и не затормаживаться на смычках. Нельзя заранее называть звук, даже его глухую пару. Иначе дети воспроизводят дефектный звонкий или прерывают фонацию на глухом.

Вызывание звуков б, в, г, д, ж начинают с гласного, а. Гласный а применяется при вызывании звонких согласных фонем, так как широко открытый рот позволяет обучающемуся наблюдать себя, а расслабленные губы не мешают артикуляции. Произнося звук д, следует коснуться зубами высунутого языка. Или, наоборот, поднимая язык, слегка коснуться корней верхних зубов. Работая над звуком ж, проводят следующие упражнения: 1) обучающийся тянет звук а и одновременно поднимает язык «ковшиком»; 2) обучающийся тянет звук а и одновременно поднимает язык «ковшиком» и сближает зубы и округляет губы. Разумеется, вызывание звука ж от р проще. Звук г вызывают с механической помощью аналогично к, но во время фонации.

Свистящий з целесообразнее стимулировать, пользуясь гласным э. Губы при артикуляции последнего чуть раздвинуты в стороны, а опасность включения носового резонатора невелика. Ребенка просят слегка  высунуть язык и сблизить зубы.

Далее упражняются в произнесении звонких звуков в интервокальной позиции между разными гласными, например:

ава      эва      ова      ува       ива

авэ      эвэ       овэ      увэ       ивэ

аво      эво      ово      уво      иво

аву      эву       ову      уву       иву

авы     эвы      овы     увы      ивы

Эти сочетания фонируют голосом различной громкости, усиливая первый гласный и заглушая второй, и наоборот. Тем самым постепенно приучаются произносить один из гласных шепотом, т. е. подготавливаются к изолированному произнесению прямых и обратных слогов.

В период упражнений с интервокальной позицией логопед подбирает слова, в которых нужный звук стоял бы между гласными. Переходя к произношению слогов, стараются не задерживаться на этом, а быстрее приступать к произнесению слов.

Возможно также применение как исходного и ротового сонора л. Корригируя произношение звонких взрывных и фрикативных согласных, нельзя полностью отождествлять их артикуляцию с артикуляцией глухих. При произнесении последних возможны более замедленные движения, необходимо большее напряжение органов артикуляции. Звонкие фонемы звучат чисто, без сдавленного оттенка только при плавных неутрированных переключениях от звука к звуку. Значительно облегчает закрепление звонких согласных пение. Петь можно любые хорошо известные мелодии, оформляя их в виде повторяющихся слогов. Но начинать мелодию нужно с гласного, например: а-за-за-за.

Подготовка и постановка звуков при ринолалии продолжается долго —  несколько лет. Тем не менее, тщательный подбор приемов коррекционно-педагогической работы позволяет исправить звукопроизношение и значительно улучшить речь даже при выраженной нёбно-глоточной недостаточности.

2.3.6. Нетрадиционные формы работы.

Коррекционно – логопедическая работа успешно сочетает традиционные и нетрадиционные формы работы. В логопедической практике мы применяем следующие логопедические технологии:

1. Модифицированные приёмы парадоксальной гимнастики

А.Н. Стрельниковой.

 Парадоксальная гимнастика способствует увеличению объема вдоха и диафрагмального выдоха. Каждое движение соответствует определенным фазам дыхания. Так, вдохи делаются при движениях, сжимающих грудную клетку. Вдох должен быть максимально активен, выдох - пассивен. В отличие от традиционной дыхательной гимнастики при слегка сомкнутых губах делается шумный короткий вдох носом. Выдох осуществляется свободно через рот.

Все упражнения ритмизованны. Каждое из них выполняется 8 раз, после 3-5-секундного перерыва рекомендуется переходить к следующему. Общая продолжительность гимнастики 5-6 минут. В начале обучения осваивается одно упражнение. В каждый следующий день добавляется еще по одному. Весь комплекс состоит из одиннадцати упражнений.

2. Тренажер Дельфа- 130. 

В индивидуальной логопедической работе применяю компьютерные технологии для речевой реабилитации детей – инвалидов. Компьютерный тренажер Дельфа-130 позволяет работать не просто индивидуально, но по-разному с каждым ребенком, стимулируя его к своему собственному индивидуальному достижению. Программа содержит широкий выбор специальных упражнений  и игр для:

• закрепления навыка длительного ротового выдоха;
• постановки свободного речевого дыхания;
• отработки четкой артикуляции и правильного произношения гласных и согласных звуков;
• формирования процессов голосообразования;
• закрепления важных  параметров структуры речи: интонации, темпа речи, слитности, словесного ударения.

Использование тренажера Дельфа- 130 в индивидуальной логопедической работе с детьми с ринолалией способствует созданию игровых ситуаций, установлению личного и рабочего контакта с ребенком и активному, сознательному включению ребенка в процесс восстановления нарушенных речевых функций, помогает сделать занятия интересными.

3. Индивидуальный дыхательный тренажер В.Ф. Фролова применяется мною в индивидуальной работе для развития физиологического дыхания. Основная  цель его применения – формирование продолжительности, силы и направленности речевого выдоха. Регуляция интенсивности и объема воздушного потока активизирует небно-глоточное смыкание, способствует уменьшению носовой эмиссии воздуха. Как показывает практика. систематическое применение аппарата В.Ф. Фролова способствует координации дыхания, фонации, артикуляции и позволяет оптимизировать процессы речевого развития. Хорошие результаты  отмечены при применении тренажера  в работе с детьми с ринолалией разной степени выраженности.

4. Миогимнастика.

.Для устранения нарушенного звукопроизношения, для целенаправленного формирования или восстановления функций отдельных мышц, страдающих при патологии прикуса, необходимо включать в работу дополнительные упражнения узкой направленности. Мы предлагаем использовать в сочетании с традиционной артикуляционной гимнастикой элементы миогимнастики, адаптированной нами в целях формирования и нормализации функций мышц челюстно – лицевой области.  

Такой комплексный подход будет способствовать: во-первых, более быстрому и устойчивому формированию артикуляционных навыков детей, имеющих звукопроизносительные расстройства, осложнённые деформациями строения органов артикуляции; во-вторых, целенаправленной коррекции патологического развития функций жевательных и мимических мышц, наблюдающегося при ринолалии. (Приложение  Миогимнастика)

Заключение

Проблема ринолалии является актуальной в современной логопедии. Помощь детям с открытой ринолалией, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, до настоящего времени представляет собой проблему не только для логопедов, но и для психологов и врачей, занимающихся данной проблемой. Данные многочисленных исследований выявляют серьезность этой проблемы и определяют своевременность и комплексность логопедического воздействия.

Врожденные расщелины губы и неба приводят к появлению врожденной открытой ринолалии, при которой нарушаются произношение звуков, тембр голоса, процессы дыхания, просодические характеристики речи. Возможно нарушение и других компонентов: словообразования, фразообразования, связной речи. В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.

Причины возникновения ринолалии разнообразны по сути проявления, имеют первичный и вторичный характер, непосредственно влияют на качество речевого развития, могут привести к психологическому дискомфорту и снижению социального статуса ребенка.

Понимание структуры дефекта позволяет выбирать более обоснованные и целенаправленные методы и приемы логопедической работы. Восстановление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба является сложной задачей и требует длительного логопедического сопровождения. Наша цель: научить говорить ребенка так, чтобы его речь не отличалась от речи здоровых детей.

Комплексная коррекционная логопедическая работа способствует формированию у детей с ринолалией качественной, полноценной речи и является важным моментом в процессе социализации ребенка Поэтапная реабилитация детей с врождёнными расщелинами губы и нёба основывается на сочетании лечебных, логопедических и психолого-педагогических мероприятий, которые проводятся в течение роста ребенка до 14-15 лет.

Организация комплексной коррекционной работы проводится с учетом основополагающих логопедических принципов и  начинается она с углубленного обследования всех сторон речевой деятельности.

На основе проведённой диагностики, с учётом психофизического состояния ребёнка, характера и степени проявления речевого дефекта, разрабатывается поэтапная индивидуальная программа коррекционной работы, в которой комбинируются задания из необходимых разделов. Предлагаемая нами система коррекционной работы по нормализации всех сторон речевой деятельности у детей с открытой ринолалией, предусматривает следующие разделы работы: развитие моторной функции речи; развитие речевого дыхания; развитие голоса; развитие фонематического восприятия; коррекция произношения звуков.

Основным, в этой методике, является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных по артикуляционным признакам. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания и звукопроизношения.

Применение комплексной системы работы с послеоперационной ринолалией в логопедической практике имеет высокую результативность, способствует становлению положительных черт характера, компенсации дефекта и реабилитации речевых функций. На результаты коррекции влияют также следующие факторы: возраст, в котором проводилось оперативное лечение, качество операции, начало оказания логопедической помощи, длительность обучения, помощь членов семьи.

Эффективность коррекционной работы зависит от правильного распределения логопедической нагрузки в течение дня и преемственности в работе логопеда и других специалистов при закреплении полученных навыков.

Целенаправленная работа по преодолению дефекта речи, совершенствование методов и приемов коррекции речевых нарушений, применение в логопедической практике современных техник, компьютерных технологий, успешное сочетание традиционных и нетрадиционных форм работы делает логопедический процесс более эффективным и способствует повышению качества комплексной реабилитации детей с ринолалией.

Библиографический список

1. Акименко В.М. Новые логопедические технологии. – Ростов на Дону, Феникс, 2009.

2.Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. М. , 1973.

3. Блыскина И.В. Массаж в коррекции артикуляторных расстройств. - СПб.: САТИС, 1995.

4. Будённая Т.В Логопедическая гимнастика – СПб – «Детство – Пресс», 2003.

5. Блыскина И.В. Логопедический массаж. Комплексный подхлд к коррекции речевой патологии у детей. СПб – «Детство – Пресс» 2004.

6. Вансовская Л.И. Устранение нарушений речи при врожденных расщелинах неба. - СПб.: Гиппократ, 2000.

7. Волосовец Т.В. Логопедическая работа с детьми в возрасте 1-3 лет с врожденными расщелинами губы и неба: Автореферат дисс. канд. пед. наук. - М., 1995.

8. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. - М., 1990.

9. Городилова В.И., Кузьмина Н.И. Устранение недостатков произношения при ринолалии. - М.: Просвещение, 1961.

10. Гутцман М. Логотерапия при оперированной нёбной расщелине. //Вопросы логопедии. – Харько, 1936.

11. Григоренко Н.Ю., Цыбульский С.А. Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстройств у детей с нетяжёлыми аномалиями органов артикуляции. Книголюб, 2003.

12. Дьякова Е.А. Логопедический массаж. – М., АСАDEMA, 2005.

13. Ермакова И.И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. - М.: Просвещение, 1984.

14. Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия. - М.: Просвещение, 1983.

15. Коррекция речевых нарушений у детей с челюстно-лицевой патологией: Методические рекомендации / Под ред. проф. Е.Т.Лильина. - М., 1999.

16. Козлянкова И.П. Чарели Э.М. Тайны нашего голоса. Екатеринбург 1992.

17. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М.,1968.

18. Логопедия  / Под ред. Л.С.Волковой, С.Н.Шаховской. - М.: ВЛАДОС, 2003

19. Логопедическая работа при открытой ринолалии после уранопластики: Методические рекомендации. - СПб., 1994

20. Соболева Е.А. Ринолалия. - М.: АСТ: Астрель, 2006.

21. Соломатина Г.Н. Водолацкий В.М. Устранение открытой ринолалии у детей. Творческий центр Сфера. –М., 2005.

22. Таптапова С.Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушениях голоса. - М.: Просвещение, 1984. - 112 с.

23. Чиркина Г.В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. -М.: Педагогика, 1969.

24.Чиркина Г.В. Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции: Автореферат дисс. докт. пед. наук. - М., 1987.

25. Чиркина Г.В. Преодоление носового оттенка речи у детей с ринолалией //Дошкольное воспитание. №3.1983.