Консультация для родителей: «Обучение навыкам самообслуживания и бытовым навыкам детей с РДА»
консультация по коррекционной педагогике

МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА № 14 МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТЕМРЮКСКИЙ РАЙОН

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ:

«ОБУЧЕНИЕ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ И БЫТОВЫМ НАВЫКАМ ДЕТЕЙ С РДА»

Подготовила и провела:

Учитель-дефектолог: Бухтоярова О.В.

Формирование навыков самообслуживания и элементарных бытовых навыков – одна из важнейших задач воспитания и обучения детей с РАС. В то же время, несформированность этих навыков достаточно редко осознается близкими ребенка как проблема. Когда родители обращаются за помощью к специалистам, среди жалоб иногда фигурирует лишь отсутствие навыков опрятности. Тот факт, что ребёнка в возрасте трех-пяти лет приходится кормить, полностью одевать и раздевать и т.д., часто воспринимается родителями как нечто само собой разумеющееся. Отчасти это объясняется тем, что они не задумываются, насколько умения, связанные с самообслуживанием, важны для развития ребёнка, для его социальной адаптации. Кроме того, для многих родителей трудность состоит в том, что они не знают, как подступиться к ребёнку, как начать обучение этим навыкам.

Постараемся понять, какие трудности могут встретиться при обучении навыкам самообслуживания и бытовым навыкам, и как попытаться эти трудности преодолеть.

1. Обучение навыкам самообслуживания

Характерные для аутизма особенности поведения часто препятствуют овладению навыками в естественных повседневных ситуациях. Избирательность в еде, интенсивные двигательные стереотипии, расторможенность, отсутствие реакции на просьбы и требования взрослого – типичные примеры поведения, не позволяющего эффективно обучать ребенка обслуживать себя. Преодоление выраженных проблем поведения является важной предпосылкой для того, чтобы ребёнок мог овладевать навыками самообслуживания. Однако возможна ситуация, когда коррекционные воздействия оказываются неэффективными для какого-либо вида проблемного поведения; наиболее часто это относится к двигательным стереотипиям. В подобных случаях учить ребёнка самостоятельно есть, одеваться, пользоваться туалетом, начинают, несмотря на наличии проблем поведения, но учитывая их влияние на процесс обучения.

Сформированность основ учебного поведения, умение ребёнка выполнять хотя бы несколько инструкций, концентрировать внимание на предметах также являются предпосылками, необходимыми для того, чтобы он мог обучаться навыкам самообслуживания. Как и при обучении использовать расписания, следует убедиться, что ребёнок переносит тактильный контакт (МакКланнахан, Крантц, 2003). Иногда формирование учебных навыков и обучение важным для повседневной жизни умениям можно проводить параллельно. Решение об этом должно приниматься совместно родителями и специалистами.

Научить ребёнка с РАС есть самостоятельно бывает непросто, поскольку, как отмечалось выше, сфера пищевого поведения часто страдает при аутизме. Определенные ритуалы, связанные с процессом еды, могут быть достаточно устойчивыми, а попытки изменить что-либо в них порой приводят к тому, что ребёнок расстраивается, начинает плакать, кричать, проявлять аутоагрессию. В то же время, некоторые дети не едят сами просто из-за того, что их кормят. Стоит вложить им в руку ложку, как они тут же начинают есть самостоятельно. Учитывая отмеченное выше, становится понятным, что прежде, чем приступать к обучению, надо провести наблюдение за поведением ребёнка во время еды и сформулировать предположение, что именно мешает ему овладеть навыком самостоятельного потребления пищи. Основными препятствиями могут быть:

• нарушения моторики;
• наличие стереотипа поведения;
• отсутствие практики пользования столовыми приборами.

Нарушения моторики часто встречаются у аутичных детей с органическим поражением ЦНС, в том числе с детским церебральным параличом. Они не удерживают в руке ложку, не могут зачерпнуть жидкую пищу (например, суп), проносят ложку мимо рта. В таких случаях необходимы специальные упражнения по развитию моторики и координации движений. Процесс обучения навыку есть самостоятельно порой затягивается на месяцы и даже годы, но всегда приводит к успеху.

Для того чтобы обучение было эффективным, ребенок должен быть голоден. Если ребёнок не хочет есть, у него отсутствует естественная мотивация, которая является двигателем обучения. Первый шаг – умение держать ложку. Следует подобрать удобную ложку: для кого-то лучше использовать легкую алюминиевую, а для кого-то важно, чтобы масса ложки ощущалась в руке. Обучение производят, используя физическую помощь: рукой ребёнка захватывают ручку ложки, и манипулируют рукой так, как если бы ребёнок ел сам. Желательно, чтобы взрослый находился позади или сбоку от ребёнка, но не перед ним – так будет легче уменьшать помощь незаметно для него. Постепенно на короткие моменты следует отпускать руку ребёнка, слегка подстраховывая её.

В некоторых случаях ребёнку бывает трудно попасть ложкой в рот. Сначала ребёнку дают пищу, которую можно есть без столовых приборов: яблоки, печенье и т.п. Затем кусочек печенья или яблока кладут в ложку, направляя руку ребёнка ко рту. Кусочки твердой пищи ребёнку легче положить в рот, к тому же, если он промахнётся, последствия легче устранить, чем при употреблении жидкой пищи. Постепенно переходят к обучению есть картошку, кашу, макароны, салаты, супы – важно предлагать ребёнку только то, что он ест с удовольствием. Все достижения в овладении навыком, должны поощряться так, как это приятно ребёнку. Желательно, чтобы другие члены семьи ели вместе с ребёнком за столом. Такая ситуация провоцирует естественное подражание со стороны ребёнка, является эмоционально комфортной и социально адекватной.

Некоторые дети с аутизмом привыкают к определенному стереотипу, связанному с употреблением пищи. Здесь мы не будем говорить об избирательности в еде или о стереотипе есть только дома, но не в других местах. В нашей практике мы часто сталкивались с ситуацией, когда ребёнок не сидит за столом во время еды. Типичная картина такова: ребёнок перемещается по квартире, в то время как мама пытается, бегая за ним с тарелкой супа или каши, положить ему в рот хотя бы пару ложек. Другой распространенный стереотип: ребёнок привык, что его кормят, и отказывается брать в руку ложку или вилку. В обоих случаях у родителей должна быть решимость изменить ситуацию раз и навсегда. Если обучение начинается, делать шаг назад, сдаваться крайне нежелательно. Чтобы эмоционально травмировать ребёнка как можно меньше, необходимо продумать заранее, как будет строиться обучение, какие требования, и в какой последовательности будут предъявляться. Ниже описывается обобщенный ход обучения. Следует помнить, что все решения должны всегда приниматься с учетом особенностей каждого ребёнка и каждой семьи.

В первом случае (не сидит за столом) требуется подготовительный этап, который заключается в правильной организации пространства, где ребёнок будет есть. Место, где будет сидеть ребёнок, должно быть расположено так, чтобы он не мог его покинуть самостоятельно. Можно посадить ребёнка в уголок у шкафа, а взрослому сесть рядом с ним. Высота стула должна быть такой, чтобы ребёнку было удобно есть. Повторим ещё раз: на момент начала обучения ребёнок должен быть голоден. Для первого самостоятельного употребления следует предложить самую любимую еду. Если ребёнок никогда не пользовался столовыми приборами, на начальном этапе обучения пусть ест то, что можно есть руками: орехи, фрукты, сыр, колбасу и т.д. Первая задача: чтобы он съел всё, что лежит на тарелке, не покидая места за столом. Учитывая это, объём предложенной пищи должен быть таким, чтобы ребёнок мог её съесть быстро и полностью. Первый успех – то, что ребёнок сидел за столом и ел сам – необходимо каким-либо особенным образом поощрить (например, взять его на руки и покружить; дать подержать мамин мобильный телефон; подарить ему новую игрушку и т.п.). Что предложить ребёнку в следующий приём пищи – вопрос достаточно сложный. Основной принцип: лучше двигаться медленно, но при этом не останавливаться на достигнутом. Если три раза подряд предложить ребёнку лакомства, у него может сложиться уверенность, что теперь он всегда будет есть только их, поэтому меню следует варьировать, помня о том, что промежутки между приемами пищи должны быть длительными, чтобы ребёнок успел проголодаться. Количество пищи должно постепенно увеличиваться, однако при этом не следует превышать объём, необходимый для того, чтобы ребёнок мог насытиться. Разумеется, доступ к еде вне стола с момента начала обучения должен быть прекращён. Исключение может составить ситуация, когда ребёнок учится есть за столом не дома, а в другом месте – у бабушки, в коррекционном учреждении и т.п. В этом случае можно научить ребёнка самостоятельно есть за столом в одном месте, а затем, учитывая опыт обучения, приступить к освоению навыка в домашних условиях. Как говорилось выше, если ребёнок ест вместе с другими людьми, процесс обучения, чаще всего, проходит эффективнее.

Если привычный для ребёнка стереотип состоит в том, что его кормят, он может выражать негативное отношение при попытке научить его есть самостоятельно. В случае, когда ребёнок может пользоваться столовыми приборами, следует поставить перед ним тарелку, вложить ложку ему в руку и сказать: «Ешь сам». Если ребёнок не предпринимает попыток есть самостоятельно, дает ложку взрослому, следует достаточно твёрдым движением вложить её обратно в руку ребёнка и направить к пище. Физическая помощь может оказываться так же, как при нарушениях моторики (см. выше), с той разницей, что отход от использования помощи должен быть значительно более быстрым. Может возникнуть вопрос: когда мы манипулируем рукой ребёнка, не является ли это тем же самым кормлением? Если направлять руку ребёнка твердыми короткими движениями, находясь позади него, то это будут стимулировать его к тому, чтобы он самостоятельно пользовался ложкой. При кормлении более очевидно, что основная инициатива принадлежит взрослому: он держит ложку, зачерпывает ей пищу, а ребёнок лишь, подобно птенцу, открывает рот. Каждый шаг ребёнка на пути к самостоятельности желательно поощрять. Следует помнить о том, что, останавливаясь на каком-то этапе обучения длительное время, мы создаем новый стереотип, от которого некоторым детям будет трудно отказаться. Поэтому надо стараться как можно быстрее приблизить момент, когда ребёнок будет есть полностью самостоятельно.

Если ребёнок не ест сам потому, что он никогда не пробовал этого делать, то логика обучения будет такой же, как при нарушениях моторики. Однако в этом случае можно сразу начинать с привычной для ребёнка еды, и как можно быстрее уменьшать степень физической помощи. С самого начала следует обратить внимание на то, чтобы ребёнок правильно держал ложку (вилку): переучивать всегда труднее, чем учить. Как и в описанных выше случаях, не надо давать ребёнку больше еды, чем он хочет. Не стоит забывать о поощрениях, которые, по возможности, должны быть естественными.

Для некоторых родителей внутренним психологическим препятствием для того, чтобы учить ребёнка есть самостоятельно, служит опасение, что он испачкается, устроит беспорядок на кухне, испортит скатерть или обои и т.п. В этом случае следует подстраховаться: постелить на стол клеёнку (или положить под тарелку пластиковую подставку); вместо мягкого стула взять табуретку, которую легко вытереть. Ребёнку можно повязать фартук, засучить рукава (при нарушениях моторики он случайно может попасть локтем в тарелку). По возможности, надо стараться приучать ребёнка есть аккуратно, пользоваться салфеткой. Усилия, которые родители прикладывают для того, чтобы научить ребёнка есть самостоятельно, обычно быстро вознаграждаются. Положительный момент состоит не только в том, что в репертуаре ребёнка появляется новый полезный навык, но и в том, что со временем отпадает необходимость постоянно контролировать, как ребёнок ест, и у родителей появляется немного свободного времени.

Большинство детей с аутизмом без специального обучения не овладевают навыком самостоятельно одеваться и раздеваться. Основным препятствием для этого может быть то, что ребёнок:

• убегает с места одевания;
• не владеет отдельными операциями, которые требуется выполнить при одевании;
• не может запомнить последовательность операций;
• ждёт инструкций со стороны взрослого.

Многие дети с аутизмом в спонтанном поведении проявляют постоянную повышенную двигательную активность, которая может быть близка к расторможенности. Подобное поведение затрудняет овладение многими навыками, в числе которых одевание. Как и в случае кормления «в движении» (см. выше), часто имеет место одевание постоянно перемещающегося ребёнка. Иногда маме или папе удается на несколько секунд удержать его, чтобы натянуть на него колготки или свитер, но вскоре он снова вырывается и продолжает бегать по квартире. Правильная организация пространства совершенно необходима для того, чтобы сформировать стереотип одевания в определённом месте. Прежде всего, надо продумать распорядок дня ребёнка, отметив моменты, когда он должен переодеваться. Обычно это происходит не менее четырех раз в день: утром (снять пижаму, надеть домашнюю одежду); в течение дня (на прогулку; с прогулки); вечером (снять домашнюю одежду, надеть пижаму). Затем следует решить, где ребёнок будет переодеваться. Лучше сделать так, чтобы процесс каждого переодевания осуществлялся в определённом месте. Например, утреннее переодевание может происходить около кроватки, где ребёнок спит. Переодевание на прогулку и с прогулки желательно организовать в прихожей.

Каждое место для переодевания должно быть, по возможности, ограничено какими-либо пространственными рамками. Например, стул, на спинке которого висит одежда, может стоять у стены между шкафом и кроватью. Когда ребёнок встанет с постели, его следует сразу подвести к стулу, усадить на него, затем направлять к частично самостоятельному выполнению операций по переодеванию. На первом этапе обучения важно, чтобы все происходило быстро и энергично. В связи с этим требованием, физическая помощь является почти полной: руками ребёнка быстро снять пижамные штаны, положить их на кровать, взять трусы со спинки стула, надеть их, взять шорты и т.д. Желательно, чтобы домашняя одежда легко надевалась (без пуговиц, кнопок и молний), была удобной и комфортной. В дальнейшем наличие пуговиц будет необходимо, чтобы учить ребёнка их застегивать, но в начале, как уже говорилось, самое главное – избегать промедлений. Напомним, что наша основная задача – «удержать» ребёнка в ситуации одевания так, чтобы он не успел отвлечься. Как только мы замечаем, что он не пытается убежать, физический контроль постепенно можно ослабевать, предоставляя всё больше самостоятельности. Если последовательно проводить обучение таким образом во время всех переодеваний, ребёнок достаточно быстро научится оставаться на одном месте и, если не сразу станет самостоятельным, то, по крайней мере, будет участвовать в одевании.

Иногда ребёнок не может одеваться или раздеваться сам, потому что не умеет выполнять какие-либо операции: не может снять свитер, застегнуть пуговицы, молнию, натянуть колготки и т.п. Родители из года в год одевают его сами, не зная, как можно изменить эту ситуацию. В первую очередь, надо организовать место для одевания так, как это было описано выше. Затем следует путём наблюдения установить, какие именно операции ребёнок не может выполнить. Изучая это, надо предоставить ему возможность попробовать как можно больше делать самому. Иногда взрослые оказывают ребёнку помощь, не давая ему даже попытаться быть самостоятельным. Если не тревожиться, что ребёнок сделает что-то не так, то станет очевидно, что он умеет больше, чем казалось.

Следующий шаг: оценив реальные возможности ребёнка, решить, каким навыкам, важным для обучения одеванию, его можно начинать учить. Есть операции, которые можно отрабатывать сразу по ходу одевания (например, подтянуть штаны, колготки, надеть носки); некоторым навыкам необходимо учить специально, в другое время. Обычно это относится к умению застегивать пуговицы, выворачивать одежду. Для каждого из этих навыков следует решить, в каком порядке будет осуществляться обучение.

Приведем пример, как можно учить застегивать пуговицы. Сначала используются тренажёры с крупными пуговицами и петлями, в которые легко проходят пуговицы. При обучении используют физическую помощь и поощряют ребёнка за то, что он пытается самостоятельно застегнуть пуговицы. Затем предлагаются тренажеры с более мелкими пуговицами и более тугими петлями. Количество тренажёров, которые могут понадобиться, варьирует от двух до пяти. Затем ребёнка учат застегивать пуговицы на себе, что значительно сложнее, чем на тренажере. На этом этапе может потребоваться дополнительное обучение. Сначала предлагают застегивать большие и средние пуговицы и только, когда успех достигнут, ребёнка учат застегивать рубашки с мелкими пуговицами.

Когда операция освоена, её переносят в контекст одевания. Что касается обучения отдельным навыкам по ходу одевания, главное – решить для себя, как именно учить ребёнка выполнять то или иное действие, например, снимать или надевать куртку. Затруднения в освоении таких навыков обычно связаны с нарушениями моторики, концентрации внимания, которая проявляется в виде недостаточного контроля ребёнка за своими движениями. Поэтому единообразное обучение позволяет создать двигательный стереотип в обход нарушенных функций (например, при невозможности речевого программирования деятельности). При обучении иногда прибегают к различным специальным приемам, многие из которых, на первый взгляд, могут показаться искусственными и странными, но в реальности облегчают овладение навыками. Приведем несколько примеров.

Научить ребёнка самостоятельно надевать куртку с капюшоном можно так: сначала его учат надеть на голову капюшон, чтобы куртка повисла сзади, затем он должен вдеть руки в рукава и снять капюшон. Такой способ проще, чем обычный. Однако, постепенно надо учить ребёнка надевать куртки, кофты и рубашки, пользуясь обычным способом.

Многие дети надевают обувь «не на ту ногу». Можно на линолеум приклеить (или закрепить скотчем) вырезанные из картона контуры подошв, точно соответствующие по размеру обуви ребёнка: его учат ставить тапочки (туфли, сапоги), накладывая их на контуры. Таким способом ребёнок может научиться правильно надевать обувь без помощи взрослого. Со временем контуры следует убрать (можно делать это постепенно: сделать их менее яркими, только затем убрать совсем).

При обучении застегивать сандалии ребёнок должен совершать манипуляции с ремешком и застёжкой, требующие некоторой ловкости пальцев. Лишние помехи только затрудняют процесс, поэтому мы учим ребенка засучивать штанину на той ноге, на которой он застегивает обувь, а затем, после того, как всё сделано, опускать штанину обратно.

Некоторые операции, которые входят в состав навыка одевания, ребёнок длительное время не может выполнять сам, ему требуется помощь. В таких случаях надо учить просить о помощи каким-либо доступным для него способом: брать взрослого за руку, просить: «Помоги мне застегнуть куртку» и т.п.

Четкая пространственная организация места, где ребёнка учат одеваться, является фактором, облегчающим создание стереотипа одевания. Остановимся более подробно на этом моменте, обсуждая трудности, которые возникают у детей при запоминании порядка одевания.

Некоторые дети не могут запомнить, в каком порядке надо выполнять многочисленные операции при переодевании. Это проявляется в том, что они пытаются взять не тот предмет одежды, который нужен в данный момент, снимают то, что только что надели. Трудности овладения сукцессивно организованными процессами, характерные для аутизма, в полной мере проявляются при овладении навыками самообслуживания, состоящими из множества шагов. Есть два основных варианта решения этой проблемы: с использованием расписания в виде схемы операций, включенных в одевание, и без использования расписания. Рассмотрим сначала способ обучения без расписания.

Основными составляющими ситуации обучения в этом случае являются: а) удобное для ребёнка расположение тех предметов, которые нужны для одевания; б) чёткая единообразная физическая помощь со стороны взрослого. Приведем пример того, как может быть организовано место для переодевания на улицу в период от осени до весны, и как производится обучение.

На стене располагается подходящая ребёнку по росту вешалка с полочкой и тремя крючками. Рядом стоит стул, под которым лежит небольшой резиновый коврик. При переодевании на прогулку исходное расположение вещей таково: на полочке лежат шапка, шарф, колготки и свитер; на одном из крючков висит тёплый непромокаемый комбинезон, на другом – куртка, в карманах которой находятся варежки, на третьем – рубашка; рядом со стулом стоят сапоги, в которые вложены тёплые носки.

Ребёнка учат переодеваться на прогулку следующим образом:

1) он должен взять коврик и положить его перед стулом;

2) сесть на стул и снять тапочки, положить их перед ковриком;

3) снять футболку и повесить её на спинку стула;

4) снять домашние брюки и повесить их на спинку стула;

5) снять носки и положить их на брюки;

6) взять с полки колготки и надеть их;

7) снять с крючка рубашку, надеть и застегнуть её;

8) взять с полки свитер и надеть его;

9) достать тёплые носки из сапог и надеть их;

10) снять с крючка комбинезон и надеть его;

11) убрать коврик и поставить на него тапочки;

12) взять сапоги и надеть их;

13) встать, взять с полки шарф, надеть его;

14) взять с полки шапку и надеть её;

15) снять с крючка куртку, надеть и застегнуть её;

16) достать из карманов варежки и надеть их.

Таким образом, когда ребёнок возвращается с прогулки, вещи расположены так: на спинке стула - носки, домашние брюки, футболка; под стулом – коврик и тапочки.

Важно, чтобы при оказании физической помощи взрослый не действовал своими руками, а направлял руки ребёнка к выполнению тех или иных операций. Постепенно помощь следует уменьшать, предоставляя ребёнку все больше возможностей действовать самостоятельно.

У детей с первичными нарушениями двигательной сферы (например, при ДЦП), трудности при одевании могут быть столь существенными, что их самостоятельность оказывается минимальной. Тем не менее, необходимо ставить достижимые задачи по формированию хотя бы самых элементарных навыков.

Не имея внутренней речевой программы или наглядной схемы последовательности действий, запомнить порядок шагов, из которых состоит переодевание, очень сложно, поэтому обучение с использованием расписания бывает более эффективным, чем обучение без расписания. Если ребёнок соотносит предметы с их изображениями на фотографиях, то расписание может состоять из фотографий, каждая из которых означает определенное действие. Такое расписание может быть настенным (вертикальным, когда фотографии располагаются сверху вниз на специальном стенде или двумерным, в несколько вертикальных столбцов –шаги сверху вниз, потом слева направо) и в виде альбома (фотографии располагаются на страницах тетради или папки с файлами). В нашей практике мы чаще всего используем тетради с железными кольцами, в которые вставляем маленькие файлы с фотографиями.

Ребёнка направляют, чтобы он после выполнения каждого действия возвращался к расписанию, которое должно быть также расположено в прихожей, где происходит переодевание. Постепенно физическая помощь должна уменьшаться так, чтобы ребёнок самостоятельно, ориентируясь на расписание, мог переодеваться.

Если используется вертикальное расписание, после выполнения каждого действия ребёнок должен снимать карточку, обозначающую сделанное, и убирать её (например, класть в коробочку, стоящую на полу). Для этого удобно закрепить карточки на «липучках» или каким-либо другим образом – например, на магнитной доске.

Когда ребёнок научается использовать расписание самостоятельно, можно попробовать убрать расписание и посмотреть, не сможет ли он обойтись без внешней поддержки. Иногда это удаётся, в некоторых случаях необходимо дополнительное обучение в виде дозированной физической помощи.

Возможные затруднения при самостоятельном одевании могут быть связаны с зависимостью ребёнка от инструкций взрослого, что наблюдается у детей с аутизмом достаточно часто (МакКланнахан, Крантц, 2003). Ребёнок не переходит от действия к действию, если не ему не говорят: «Бери шапку, надевай, бери куртку» и т.д. В таких случаях необходимо дать ребёнку только начальную инструкцию: «Одевайся», затем полностью исключить словесное вмешательство. Полезно использовать расписания, так как они помогают ребёнку самостоятельно сосредоточиться на выполняемых действиях, а не на указаниях взрослого. Дозированные физические «подсказки», предоставляя которые взрослый находится позади ребёнка, позволяют создать и закрепить пошаговый стереотип одевания. Степень физической помощи должна быть уменьшена как можно быстрее по мере увеличения самостоятельности ребёнка.

В некоторых случаях для расписания по одеванию могут использоваться напечатанные или написанные слова.

Обучение навыкам личной гигиены - мыть руки, умываться, вытирать руки и лицо, чистить зубы и т.д. – требует четкого систематизированного подхода в той же мере, что и навыки, описанные выше. В первую очередь, необходимо расположить все предметы, которые могут понадобиться ребенку так, чтобы ему было удобно пользоваться ими самостоятельно. Надо заранее продумать, сможет ли он сам открыть кран, достать мыло, снять с крючка полотенце и т.п. Затем следует составить перечень шагов, из которых состоит навык, которому мы планируем обучать ребенка.

Примером может служить навык мытья рук.

Напомним ещё раз: единообразие в обучении помогает ребёнку быстрее усвоить как порядок операций, так и содержание каждой из них. Особенно это важно для обучения навыкам личной гигиены, поскольку использование расписаний в виде фотографий здесь невозможно, а словесные подсказки в большинстве случаев не позволяют ребёнку быть самостоятельным. В качестве основных приемов обучения используется физическая помощь и моделирование (показ). Моделирование обычно вводится как вспомогательный прием – например, при обучении мыть руки взрослый показывает ребёнку, как мылить руки и смывать мыло.

Обучение навыку чистить зубы занимает порой достаточно длительное время, так как этот навык включает в себя большое количество шагов. Однако продуманный и чёткий подход к обучению позволяет ребёнку запомнить необходимые действия и их последовательность.

2. Обучение навыкам опрятности

Навыки опрятности являются одними из наиболее важных для социальной адаптации ребёнка и наиболее трудными для обучения, что связано, прежде всего, с большим количеством внутренних биологических факторов, которые могут повлиять на проблемы в этой сфере. Жалобы на то, что ребёнок не просится в туалет, приходится слышать от многих родителей детей с аутизмом. Проблемы усугубляются по мере того, как ребёнок становится старше, а навыки опрятности так и не удается сформировать. Банальное утверждение о том, что чем раньше начинать обучение, тем лучше, по отношению к данным навыкам является истинным. Попытаемся описать возможные приёмы обучения в зависимости от того, какие проблемы имеют место. Речь будет идти только о проявлениях дневного энуреза (недержания мочи) и энкопреза (недержания кала). Типичные варианты:

• Энурез. Проявляет дискомфорт на мокрое белье.
• Энкопрез. Проявляет дискомфорт на грязное белье.
• Энурез и энкопрез. Не проявляет дискомфорт на мокрое и грязное белье.
• Особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности.

Предпосылкой для начала обучения навыкам опрятности является предварительный отказ от использования подгузников фабричного производства. Некоторое нарушение чувствительности к своим телесным ощущениям, характерное для большинства детей с аутизмом, усугубляется из-за применения памперсов. В норме одним из естественных мотивирующих факторов для того, чтобы ребёнок стал проситься в туалет, является чувство дискомфорта из-за того, что одежда или бельё становятся мокрыми и грязными. Памперсы сглаживают этот дискомфорт, ребёнок привыкает к неудобству, связанному с их ношением. Для того, чтобы прояснить, чувствует ли ребёнок, что он стал мокрым, следует прекратить использовать подгузники.

1. Предположим, что ребёнок, после того, как намочит штанишки, проявляет чувство дискомфорта видимым образом: плачет, пытается снять с себя мокрую одежду. В таких случаях обучение строится следующим образом. Если «конфуз» уже произошел, ребёнок должен принимать максимальное участие в переодевании. Желательно, чтобы он сам снимал мокрое бельё и относил его в ванну. Профилактика – основная часть обучения. Прежде всего, необходимо зафиксировать, как часто и когда обычно ребёнок ходит «по-маленькому». Важный момент – сколько времени проходит между потреблением жидкости и опорожнением мочевого пузыря. Когда данные удалось собрать, начинают «ловить» моменты, предоставляя ребёнку возможность сходить в туалет «правильно» (в горшок или унитаз). Предпочтительнее сразу учить ходить в унитаз (если он подходит ребенку по росту, и если у него нет страха унитаза); мальчиков старше двух лет лучше сразу учить писать стоя (так как переучивать сложнее). В некоторых случаях используют вспомогательные ёмкости (банку, кувшин), которые легко подставить в нужный момент, заметив признаки того, что ребёнок хочет в туалет (например, ёрзает на месте, приседает и т.п.). Однако в этом есть определенная опасность, так как у некоторых детей с аутизмом легко формируются стереотипы: они привыкают не горшку или унитазу, а к другим сосудам. Поэтому по возможности при обучении надо как можно чаще создавать ситуации адекватного пользования туалетом – такого, которое родители хотели бы видеть в идеале. В случае удачи необходимо поощрять ребёнка, пытаясь наглядно для ребёнка связать поощрение с тем фактом, что он сходил в туалет. Надо попытаться найти естественное поощрение, которое закрепило бы желательное поведение: например, некоторым детям нравиться спускать воду в унитазе; выливать горшок и т.п.

После того, как родители научились вовремя высаживать ребёнка (не более одного «промаха» в день), необходимо учить ребёнка ходить в туалет самостоятельно или проситься (если по какой-то причине он не может сам воспользоваться горшком или унитазом). Если ребёнок может произносить звуки и слова, его учат обозначать каким-либо способом потребность сходить в туалет. Например, прежде, чем отвести его в туалет, можно подсказать ему, чтобы он повторил за взрослым: «Писать» (или хотя бы «пи»). Неговорящих детей можно учить брать взрослого за руку и вести к туалету. Если обучают самостоятельности, то в те моменты, когда его отводят к унитазу (горшку), начинают всё меньше помогать ему, предоставляя больше возможностей действовать самому. Первое самостоятельное использование туалета должно быть подкреплено каким-либо существенным для ребёнка образом. Если ребёнок сам попросился в туалет, его также следует поощрить за это, чтобы закрепить это поведение.

2. Обучение ребёнка ходить в туалет «по-большому» в том случае, если ему не нравится быть грязным, как и в предыдущем случае имеет успех из-за того, что взрослый запускает механизм отрицательного подкрепления (см. часть I). Высаживая ребёнка на горшок, взрослый помогает ребёнку избежать неприятной ситуации, когда он испачкает штанишки и будет испытывать дискомфорт. График высаживания должен быть составлен на основании предварительных данных о том, как часто ребёнок ходит в туалет; сколько времени в среднем проходит между приемом пищи и опорожнением кишечника. Ситуация, когда ребёнок сидит на унитазе или горшке, должна быть достаточно комфортной, спокойной. Обычно специалисты не рекомендуют давать ребёнку игрушки и отвлекать его другим образом в то время, когда он сидит на горшке или унитазе (Бейкер, Брайтман). Для детей с аутизмом, многие из которых являются гиперактивными, по нашему мнению, может быть сделано исключение. В то же время, следует напоминать ребёнку тем или иным способом о том, что ему надо сделать. Время одного высаживания должно быть чуть меньше того промежутка времени, который ребёнок может выдержать, оставаясь на одном месте. Важно, чтобы он встал с горшка не по собственной инициативе, а чтобы его поднял взрослый. Если у ребёнка отмечаются запоры, можно в качестве дополнительных стимулирующих стул средств использовать свечи или клизму. Не следует забывать о том, что надо избегать причинения ребенку неприятных ощущений, так как наша цель – закрепить адекватный способ опорожнения кишечника. Если высаживание прошло успешно, следует поощрить ребёнка, стараясь сделать так, чтобы он понял, за что его поощряют. В случае если после начала обучения (то есть регулярного высаживания) ребёнок сходит в штанишки, не проявляя отрицательных эмоций, нужно задействовать его в ликвидации «последствий»: чтобы он сам снял одежду, положил в тазик с грязным бельем. Определенная негативная реакция ребёнка при этих действиях может послужить моментом, стимулирующим научение. Однако необходимо учитывать индивидуальные особенности и не предъявлять завышенных требований (например, не требовать от него взять в руки грязные штаны, если он брезглив). Как правило, дети, которые испытывают дискомфорт потому, что их одежда становится грязной или мокрой, при обучении достаточно быстро начинают ходить в туалет в те моменты, когда их высаживают.

3. Если ребёнок видимым образом не реагирует на мокрую и грязную одежду, процесс обучения занимает более длительное время. Основное обучение проходит так же, как было описано выше. Специфика заключается в том, что после «промаха» необходимо создать ребёнку искусственно некоторый дискомфорт, который бы ассоциировался с данной ситуацией. Снимать испачканную одежду ребёнок должен самостоятельно (по возможности). Мыть ребёнка следует водой, температура которой немного ниже или выше комфортной. Если ребёнок понимает речь, можно сказать ему спокойно: «Когда ты хочешь в туалет, надо садиться на горшок (унитаз)». В некоторой степени это «пустые слова», но по ходу обучения, они все чаще будут ассоциироваться с определенной реальностью.

В описанных случаях особенно важна регулярность стула и опорожнения мочевого пузыря, а также наблюдательность родителей в отношении признаков в поведении ребёнка, показывающих, что он хочет в туалет. Когда удается добиться желаемого, необходимо обращать внимание ребёнка на «результаты» выполненного действия. Это поможет компенсировать недостаточную чувствительность ребёнка к тактильным ощущениям. Поощрения в случае, когда ребёнок сходил в туалет «куда положено», должны быть максимально сильными и значимыми для ребёнка.

4. У некоторых детей с аутизмом существуют особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности. Часто ребёнок не ходит в туалет из-за негативных эмоций, связанных с туалетом, горшком. Иногда такие эмоции являются последствиями реакций страха. Когда ребёнок активно проявляет нежелание заходить в туалетную комнату, скорее всего, его что-то пугает (например, звук спускаемой воды). В этом случае обучение проводят, используя горшок. Одновременно с этим желательно проводить специальные психологические занятия, направленные на уменьшение страха.

В некоторых случаях ребёнок не выражает отрицательных эмоций, когда его высаживают на унитаз, но по каким-то причинам «поймать момент» не удаётся. Вырабатывать стратегию обучения для каждого ребёнка приходится методом проб и ошибок.

Подход должен быть строго индивидуален, действовать при обучении надо продуманно, спокойно и осторожно, в тесном сотрудничестве с семьей.

Иногда у детей с аутизмом формируются стереотипы поведения, связанные с навыками опрятности: ходить в туалет только дома; пользоваться только одним горшком и т.п. Обучение, направленное на преодоление этих стереотипов, должно быть четко спланировано. Во многих случаях помогает использование расписания. Если ребёнок отказывается ходить в туалет где-либо помимо дома, на начальном этапе обучения фотографию с изображением туалета можно вставить в домашнее расписание ребёнка. Когда, выполняя расписание, он доходит до этой страницы, его направляют сходить в туалет. Разумеется, надо постараться угадать момент, когда такая потребность действительно возникла. После того, как он научится самостоятельно идти в туалет, ориентируясь на фотографию, такую же страницу вставляют в расписание, которое ребёнок выполняет в коррекционном учреждении или у бабушки. Стереотип расписания во многих случаях оказывается «более сильным», чем нежелание посещать незнакомый туалет. Желательно приурочить поход в туалет к определённому моменту – например, делать это перед выходом на улицу. В таких случаях необходимость использования расписания довольно быстро отпадает.

В заключение отметим, что обучение навыкам опрятности, несмотря на свою сложность и длительность, всегда дает положительные результаты, что значительно облегчает жизнь семьи, в которой воспитывается ребёнок с аутизмом.

3. Обучение бытовым навыкам

Формирование бытовых навыков у детей с аутизмом – одна из необходимых составляющих социальной адаптации. В связи с нарушениями общения, эмоциональной сферы, восприятия временных связей спонтанный интерес к бытовым действиям взрослых, подражание этим действиям, фактически отсутствуют при аутизме. В норме маленькие дети часто пытаются принимать участие в домашней работе, стремятся помочь родителям на кухне или при уборке. Детей с аутизмом приходится специально обучать бытовым навыкам, используя особые приёмы, многие из которых уже рассматривались выше применительно к другим навыкам.

При выборе навыков для обучения следует учитывать:

1. Интересы ребёнка: изначально навык не должен вызывать у ребенка негативного отношения. Например, если он боится звука, который издает работающий пылесос, то не следует учить его пылесосить до тех пор, пока страх не будет преодолён. В то же время, если у ребёнка есть выраженные предпочтения, связанные с компонентами обучающей ситуации, это также может неблагоприятно сказаться на обучении. Например, если ребенок очень любит играть с водой, то обучать его мыть посуду будет сложно, потому что он будет стремиться разбрызгивать воду, переливать её и т.д.
2. Возможности ребёнка: необходимо заранее продумать, как особенности двигательной сферы, восприятия, поведения скажутся на обучении тому или иному навыку. Если ребёнок с трудом сосредоточивает внимание на предметах, то обучать его сложному навыку приготовления пищи, скорее всего, еще рано. Если у него плохая моторика, то не следует учить, например, заваривать чай – поскольку неосторожное движение может привести к травме (может пролить на себя кипяток). Надо решить, где ребёнок справится сам, а где ему потребуется помощь взрослого, и как за этой помощью обратиться. Например, в навыках, где задействована бытовая техника, не всех детей можно учить включать приборы в розетку. В таких случаях мы обучаем ребёнка подойти к взрослому и сказать: «Включи, пожалуйста, пылесос».
3. Возможности организации среды для обучения: надо решить, сможем ли мы организовать ситуацию обучения так, чтобы ребёнок смог быть самостоятельным. В некоторых случаях, например, при обучении мыть посуду, может потребоваться перестановка мебели на кухне. Прежде чем начинать обучение, надо простроить адекватную пространственную организацию навыка.
4. Возможности применения этого навыка в повседневной жизни: бытовые навыки по мере освоения должны встраиваться в повседневную жизнь ребёнка. Поэтому следует заранее выяснить, заинтересованы ли родители в обучении ребёнка конкретным бытовым навыкам, будут ли они привлекать его к домашней работе. Если ребёнок научился самостоятельно готовить яичницу в коррекционном учреждении, а дома ему не предоставляется такой возможности, навык не будет переноситься в новые условия, не принесет пользы для семьи ребёнка.

Приведем несколько примеров обучения различным бытовым навыкам. Накрывание на стол – один из наиболее простых для обучения навыков. Можно учить ребёнка приносить посуду только для себя (если ребёнок ест один) или для всех членов семьи (если за стол садятся все вместе). Надо заранее проверить, сможет ли ребёнок самостоятельно брать необходимые предметы: если полка, на которой обычно стоят тарелки, находится слишком высоко, то следует переставить их на полку пониже. Если ребёнка учат накрывать на стол для нескольких человек, надо решить, как он самостоятельно будет отсчитывать нужное число столовых приборов и тарелок. Обычно для детей, которые не умеют считать, используют какой- либо ориентир: это могут быть стулья, расставленные вокруг стола (напротив каждого стула ребёнок должен положить тарелку, чашку, столовые приборы, салфетку и т.п.). Иногда ребёнка учат сначала раскладывать пластиковые подставки под посуду; число этих подставок регулируется взрослым в зависимости от того, сколько человек будет за столом. Отсчитывая количество посуды при дальнейшем накрывании, ребенок ориентируется на число подставок. Наиболее эффективно обучение накрывать на стол по расписанию в виде фотографий.

Учить ребёнка убирать посуду после еды можно без использования расписания. Нужно направить ребёнка последовательно убрать тарелки, чашки, столовые приборы, подставки и сложить их в раковину; собрать использованные бумажные салфетки и выбросить их в мусорное ведро. Как и при обучении другим навыкам, желательно избегать вербальных инструкций, помня о том, что сама ситуация со временем должна направлять ребёнка к выполнению действий, а не руководство со стороны взрослого.

Обучение мыть посуду необходимо организовать так, чтобы ребёнку была очевидна последовательность действий, которые необходимо выполнять. Если ребёнок не умеет читать, расписание в виде фотографий для обучения этому навыку использовать не удастся – ребёнок не сможет прерываться и мокрыми руками переворачивать страницы расписания. Как и для любого бытового навыка, взрослый должен продумать, какие шаги будут входить в состав навыка, и записать их. Следует закрепить список действий так, чтобы обучающий мог видеть его в момент обучения, поскольку удержать в памяти четкую последовательность операций поначалу не удается. Вот пример подобного списка действия для обучения навыку мыть посуду.

Как Катя моет посуду

Что необходимо приготовить:

• большой таз лежит на нижней полке шкафа;
• фартук и полотенце для рук висят на крючке;
• губка и моющее средство находятся на краю раковины;
• поверхность стола свободна, на нём ничего не лежит;
• сухая тряпка висит на батарее.

Дальнейшая последовательность действий:

После инструкции: «Катя, мой посуду», Катя должна:

1. Снять с крючка фартук и надеть его;

2. Достать с нижней полки шкафа таз, поставить его на стол рядом с раковиной;

3. Засучить рукава;

4. Открыть кран, поднимая ручку вверх;

5. Взять губку и капнуть на неё одну каплю моющего средства;

6. Намылить тарелки с обеих сторон, сложить тарелки в таз;

7. Намылить ложки, сложить их в таз;

8. Намылить чашки внутри и снаружи, сложить их в таз;

9. Вымыть губку под струёй воды;

10. Сполоснуть чашки внутри и снаружи; поставить чашки на сушку (сверху);

11. Сполоснуть ложки, поставить их в банку;

12. Сполоснуть тарелки с обеих сторон, поставить их вертикально на сушку;

13. Вымыть таз, поставить его на сушку;

14. Сполоснуть руки, закрыть кран;

15. Вытереть руки о полотенце, висящее на крючке;

16. Взять тряпку с батареи, вытереть стол;

17. Повесить тряпку на батарею;

18. Снять фартук и повесить его на крючок.

Если в доме имеется микроволновая печь, можно научить ребёнка самостоятельно готовить простые блюда: каши быстрого приготовления, горячие бутерброды, замороженные овощи. Для обучения детей, не умеющих читать, можно использовать расписания в виде фотографий. В некоторых случаях достаточно использовать чёткий алгоритм действий для того, чтобы ребёнок его запомнил и мог действовать самостоятельно.

Обучение навыку пылесосить ковры можно проводить в несколько этапов. На первом этапе используют ковры небольших размеров (площадью 2-3 квадратных метра), желательно тёмные и однотонные. Прежде чем обучать ребёнка, надо искусственно загрязнить ковер легко удаляемым «мусором», высыпав на него мелкие бумажки, крошки и т.п. Ребёнка учат включать пылесос (самостоятельно или с помощью), а затем последовательно, полосами пылесосить ковер, удаляя грязь. Наша цель – чтобы ребёнок последовательно передвигал щетку пылесоса по всему пространству ковра. Для того, чтобы он научился делать это самостоятельно, может потребоваться длительное время. Однако формирование двигательного стереотипа в сочетании с тем, что ребенок наглядно видит результат своей работы (ковер становится чистым), приводит к тому, что самостоятельность постепенно увеличивается. На втором этапе ребёнка учат пылесосить ковры большей площади и несильно загрязненные. Следующий этап: обучение пылесосить ковер, на котором стоит мебель. Как правило, мелкие предметы (стулья, табуретки) учат отодвигать, пылесосить место, где они стояли, и ставить предметы на место. Под столами, креслами учат пылесосить, не сдвигая их с места. При сохранении четкой пространственной организации навыка (например, начиная с дальнего левого угла, двигаясь постепенно к ближнему правому) ребенок научается действовать самостоятельно.

Один из самых не сложных навыков – раскладывать разные виды одежды по ящикам.

Желательно привлекать детей с аутизмом к помощи во всех бытовых делах. Участие в совместной деятельности не менее важно, чем самостоятельная работа по дому. Фактически любого ребёнка можно научить выполнять простые действия, позволяющие принять участие в работе по дому. Примеры таких действий: тереть на тёрке овощи; проворачивать мясо в ручной мясорубке; сложить грязное бельё из корзины в стиральную машину; переложить чистое белье из машины в таз и т.д. Можно учить детей резать овощи и хлеб, развешивать бельё на веревки, складывать сухие полотенца и простыни и т.д. Обучение этим навыкам отвлекает родителей от собственных занятий, но следует помнить, что затраченные усилия обязательно окупятся в будущем. Нам известны случаи, когда подростки с аутизмом, которых с детства обучали бытовым навыкам, выполняли значительную часть работы по дому, что значительно облегчало быт семьи.