Как ребенок видит при косоглазии и амблиопии
консультация по коррекционной педагогике на тему

Как ребенок видит при  косоглазии и амблиопии

Раньше считали, что зрение у детей со зрительными нарушениями развивается и без тренировки настолько, насколько оно может развиться у данного ребенка. Теперь, однако, известно, что зрение - это функция организма, поддающаяся обучению, и что оно может быть улучшено с помощью тренировки, осуществляемой в определенный (чувствительный к тренировке) период развития ребенка. Дети с ослабленным зрением, как и нормально видящие дети, должны научиться аккомодировать, прослеживать движущиеся объекты и осуществлять конвергенционные движения глаз. Все эти функции необходимы, для того чтобы получить на сетчатке четкое изображение и обеспечить слияние изображений от двух сетчаток в мозге.

Педагог должен знать специфику видения каждого ребенка и учить другим, компенсаторным способам ориентации, применять другие приемы и способы действия с помощью технических средств и полисенсорных способов ориентации.

Косоглазие

К патологии глазодвигательного аппарата можно отнести косоглазие (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нистагм (самопроизвольные колебательные движения глазных яблок — дрожание глаз).

Последствием косоглазия является снижение остроты зрения косящего глаза и нарушение бинокулярного зрения. Выделяют два вида косоглазия: содружественное и паралитическое. Возникновение косоглазия может быть связано с психической травмой (испуг), острыми инфекционными заболеваниями, чрезмерной зрительной нагрузкой, поражением центральной нервной системы, аномалией рефракции, резким снижением зрения на одном глазу, наследственностью и т. д.

Содружественное косоглазие бывает сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри, к носу), расходящимся (глазное яблоко отклонено кнаружи, к виску), односторонним (монокулярным, отклоняется только один глаз), перемежающимся (альтернирующим, отклоняется попеременно то один, то другой глаз).

Лечение косоглазия у детей требует много времени, большого терпения со стороны больных, родителей и воспитателей. Хорошо поставлена эта работа в детских специализированных садах. Большинство детей с косоглазием после прохождения курса коррекцинно-воспитательной работы в детских специализированных садах могут обучаться в массовых школах.

Косоглазие может также сопровождать другие виды глазных заболеваний (врожденная катаракта, микрофтальм и т. п.).

Несколько реже встречается паралитическое косоглазие возникшее в результате паралича или пареза мышц глаза (последствия травмы, опухоли, инфекции и др.). При этом виде косоглазии отмечается ограничение подвижности косящегося глаза пли даже полная его неподвижность.

При параличе или парезе мышц нарушаются их функции, и снижается тонус. Так как тонус антагониста парализованной мышцы нормальный и ее сила превалирует, то происходит поворот глаза в сторону здоровой мышцы, то есть возникает косоглазие. Развивающаяся впоследствии контрактура антагониста усиливает отклонение глаза в сторону. При параличе глазных мышц голова поднимается или опускается, поворачивается в сторону парализованной мышцы. Признаком парализованной мышцы глаза является также ограничение подвижности глаза в сторону парализованной мышцы или полное отсутствие движения глаза в эту сторону.

При косоглазии и амблиопии возникает рассогласование в деятельности обоих глаз, каждый из которых несет в зрительные центры свою, несколько отличную информацию, а по принципу обратной связи, мозг отбирает ту информацию, которая наиболее четко и ясно отражает объективную реальность.                                  

Содружественное

Паралитическое

Альтернирующее

Монолатеральное

Сходящееся

При сходящемся косоглазии подбираются упражнения, не требующие напряжения аккомодации и конвергенции, связанные с направлением взора вверх и вдаль, что способствует дивергенции.

Расходящееся

При расходящемся косоглазии испоьзуются упражнения, вызывающие напряжение конвергенции и сопровождающиеся направлением взора вниз на близкое расстояние.

Аккомодационное (неаккомодационное, частично аккомодационное)

Характер зрения (бинокулярный, одновременный, монокулярный)

Под бинокулярным зрением следует понимать совместную деятельность обоих глаз, обеспечивающую их одновременное направление на объект фиксации, слияние изображений от каждого глаза в один зрительный образ и локализацию его в соответствующем месте пространства. При бинокулярном восприятии повышается острота зрения, расширяется поле зрения и обеспечивается объемное восприятие наблюдаемых объектов.

Монокулярное зрение (зрение одним глазом) дает представление лишь о ширине, высоте, форме предмета, но не позволяет точно оценивать взаимоположение предметов в пространстве по глубине.

Одновременное зрение — зрение, при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от обоих глаз одновременно, но слияния изображения не происходит. Этот вид зрения также не позволяет оценивать взаиморасположение предметов в пространстве.

Восприятие относительной глубины положения предметов в пространстве называется глубинным зрением. При монокулярном зрении тоже возможно восприятие глубины. Оценка глубины пространственного расположения предмета происходит в таких случаях за счет так называемых вторичных факторов (распределение светотеней, пересечение контуров и т. д.). Однако качество бинокулярного глубинного зрения превосходит монокулярное благодаря наличию особого, свойственного только бинокулярному зрению механизма так называемого первичного фактора восприятия глубины.

Для описания трехмерности зрительного восприятия применяют ряд терминов: глубинное зрение, стереоскопическое зрение, пространственное зрение и др. Стереоскопическое зрение свойственно лишь бинокулярному зрению. О наличии стереоскопического зрения можно судить только после проверки зрения на специальных приборах.

Механизм бинокулярного зрения следующий: оба глаза фиксируют одну точку, ее изображение фокусируется на центральные ямки желтых пятен сетчаток и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что желтые пятна являются соответствующими (идентичными) или корреспондирующими точками сетчатки. Кроме желтых пятен, к корреспондирующим относятся все точки, которые равноудалены от центральной ямки сетчатки в одном направлении. Остальные точки сетчаток получили название неидентичных или диспаратных. Если объект проецируется на диспаратные точки, то его изображение передается на различные участки зрительных центров головного мозга, в связи с чем, не происходит слияния объектов и возникает двоение или диплопия. В этом легко убедиться, если, глядя обоими глазами на какой-нибудь предмет, слегка нажать пальцем на один глаз. При таком смещении глаза световые лучи от предмета упадут в нем не на центр сетчатки, а в стороне от него (на диспаратные точки). Отчетливое двоение предмета явится доказательством того, что слияние изображений происходит лишь при положении их в корреспондирующих точках правой и левой сетчаток.

Бинокулярное зрение — очень важная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение многих работ (водителя, летчика, токаря, хирурга и др.). Формируется бинокулярное зрение постепенно, начиная с трех-четырехмесячного возраста. Развитие и совершенствование его продолжается на протяжении всего школьного периода.

Для бинокулярного зрения необходим ряд условий: достаточно высокая острота зрения, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль, равный размер изображений на сетчатках обоих глаз (изейкония), наличие способности к слиянию двух изображений, проецирующихся на корреспондирующие точки (центральные ямки сетчаток).

Характер зрения определяется с помощью цветового прибора. Цветовой прибор представляет собой панель округлой формы, на которой расположены четыре разноцветные лампочки: верхняя и нижняя — зеленого цвета, в центре — лампа белого цвета, сбоку — красного цвета. Ребенку надевают красно-зеленые очки и просят назвать число и цвет лампочек. В зависимости от характера зрения ребенок будет видеть разное количество и разный цвет лампочек. Если у ребенка бинокулярное зрение, то он видит четыре цветные лампочки, одновременное зрение — пять лампочек (три зеленых и две красных), монокулярное зрение (подавление изображения в одном глазу) — или только две красные, или только три зеленые лампочки.

Результаты при исследовании зрения вдаль могут быть одни и совершенно другие при исследовании зрения вблизи. Для определения характера зрения вблизи пользуются цветовым прибором для близи (принцип тот же, что и при исследовании для дали) либо применяют тест с растровыми стеклами. Это стекла с линейной исчерченностью, которые вставляют в оправу таким образом, что линии на стеклах образуют угол в 90° (одно стекло на 45°, другое на 135°). При бинокулярном зрении ребенок, глядя на светящуюся точку через растровые стекла, видит фигуру «реста, образованную световыми лучами, с точкой в центре. При отсутствии бинокулярного зрения ребенок видит лишь один луч, проходящий через светящуюся точку. Если ребенок видит две точки с проходящими через них световыми лучами (по одному лучу через каждую точку), то это свидетельствует о наличии диплопии (двоения).

А.Л. Ярбус (1964) писал, что когда объект восприятия, перемещаясь в пространстве, приближается или удаляется от наблюдателя, прослеживание осуществляется путем конвергенции и дивергенции зрительных осей. Это возможно только при нормальном зрении. В условиях же монокулярного зрения такие акты отсутствуют, действует один глаз, у которого возможность определения точного местоположения осложнена из-за отсутствия видения удаленности, протяженности, объемности пространства.

При монокулярной ориентации в пространстве отмечается отсутствие возможностей фиксировать точное положение объекта в пространстве, невозможность с помощью зрения анализировать глубину, удаленность, протяженность и объемность пространства.

Для развития бинокулярного зрения у детей со сходящимся косоглазием используются упражнения, в которых внимание ребенка привлекается к далеким высокорасположенным предметам, их можно рассматривать через бинокль, а также метание, настольный баскетбол и др. Эти игры, упражнения способствуют дивергенции при сходящемся косоглазии и развитию бинокулярного зрения.

При расходящемся косоглазии применяются упражнения, вызывающие сведение зрительных осей (направление взора вниз на близкое расстояние). Эти игры, упражнения способствуют выработке и закреплению  бинокулярного и стереоскопического зрения.

Пространственное (глубинное, стереоскопическое) зрение.

Стереоскопическое зрение (стереопсис) – это способность воспринимать глубину пространства и оценивать удаленность предметов от глаз.

Изображения на сетчатках двумерны, а между тем мы видим мир трехмерным. Очевидно, что как для человека, так и для животных важна способность определять расстояние до объектов. Точно так же восприятие трехмерной формы предметов означает оценку относительной глубины.

Человек обладает многими механизмами оценки глубины. Если приблизительно известна величина объектов, например, в случае таких объектов, как человек, дерево или кошка, то можно оценить расстояние до него. Если один предмет расположен впереди другого и частично его заслоняет, то мы воспринимаем передний объект как расположенный ближе. Если взять проекцию параллельных линий, например, железнодорожных рельсов, уходящих вдаль, то в проекции они будут сближаться. Это пример перспективы – весьма эффективного показателя глубины.

Если какой-либо предмет поворачивается даже на небольшой угол, сразу же выявляется его трехмерная форма.

Основной особенностью стереоскопического зрения, позволяющего воспринимать окружающий мир в его трехмерности, является совместная работа глаз. Задача этих упражнений – добиться нормального стереоскопического зрения (В.П. Жохов, И.А. Кормакова, Л.И. Плаксина, 1989).

Стереоскопические упражнения развивают видение разнообразных факторов (окраска, пересечение контуров, светотени и т.д.).        

Самопроизвольное восстановление бинокулярного глубинного зрения без специальных упражнений не развивается или развивается редко         (М.М. Тарасцева,, 1967; R. Sachsenweger, 1956).

Упражнения по стереоптике можно включать, как только устанавливается правильное положение глаз, при  нормальной фиксации и при остроте зрения не ниже 0,4, при наличии фузионных возможностей, при  нормальной подвижности глазных яблок.

Для развития стереоскопического зрения применяются специальные упражнения, основанные на принципе оценки различной степени глубины (М.М. Тарасцева,, 1967; R. Sachsenweger, 1956).

Контрастная чувствительность

Поле зрения

У детей нарушается поле обзора из-за выпадения из акта восприятия одного глаза. Ориентация осуществляется хуже видящим глазом, поэтому значительная часть удаленных предметов зрением не анализируется. Монокулярное зрение не способно анализировать глубину, удаленность, протяженность и объемность пространства. Мы обнаруживаем так называемую «монокулярную пространственную невосприимчивость», которая затрудняет движение детей.

Глазодвигательные функции

Основная задача глазодвигательной системы придать и удержать глаза в положении, при котором изображение рассматриваемого объекта располагается на центральных ямках сетчатки.

При косоглазии наряду с сенсорными нарушениями, часто имеются поражения глазодвигательного аппарата (парезы, паралич, гиперфункции мышц-глазодвигателей). От состояния глазодвигательной функции зависит возможность формирования и развития бинокулярного и стереоскопического зрения (Медведь).

Мышцы могут поворачивать глаз в разные стороны, но только до определенного предела: книзу — до 50°, кнутри — до 45°, кнаружи — до 43° и кверху — до 40°. Мы почти никогда не пользуемся максимальными поворотами глаз. При таких поворотах глаза быстро устают. Поэтому очень важно использовать специальные упражнения для повышения работоспособности глазодвигательного аппарата.

Амблиопия дисбинокулярная

Снижение остроты центрального зрения, как правило, более выражено на одном глазу. Такого рода особенность негативно отражается на формировании бинокулярного зрения, глазомерной оценки, приводит к затруднениям в установлении пространственных связей между предметами. Отмечаются недостатки прослеживающих функций, что нередко бывает обусловлено сужением поля зрения. Все это затрудняет формирование зрительного восприятия, вызывает глубокие нарушения в макро- и микроориентировке.

Фиксация

Выделяются следующие виды фиксации: перемежевывающаяся, когда объект фиксируется то на центральной ямке, то на периферийных участках; устойчивая нецентральная фиксация и неустойчивая нецентральная фиксация. Процесс формирования фиксации обусловлен процессом слияния (фузии), над которой можно работать тогда, когда разница между остротой обоих глаз небольшая. Поэтому в период повышения остроты зрения косящего глаза (когда выключается лучше видящий глаз), дети испытывают значительный дискомфорт при ориентации в пространстве.

Локализация

Упражнения в локализации проводят после того, как в процессе лечения получена центральная фиксация. Эти упражнения способствуют восстановлению пространственной локализации, и придает фиксации более устойчивый характер. При отсутствии специального прибора для упражнений в локализации можно использовать красную точку на белом экране, расположенную на уровне глаз ребенка. Ребенок садится на расстоянии 35-40 см от экрана и закрывает точку пальцем. Упражнения повторяются несколько раз в течение 15 минут.

При наличии угла косоглазия назначаются ортоптические упражнения, целью которых является получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеального слияния и развитие фузионных резервов.

При симметричном положении глаз, которое достигается благодаря оптической коррекции или операции, проводятся диплоптические упражнения. Задача диплоптических упражнений заключается в восстановлении бинокулярного слияния в естественных условиях.

Для лечения косоглазия применяются следующие методики:

•  упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального
  слияния на синоптофоре;
•  метод бинокулярных последовательных образов;
•  упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре;
•  упражнения  по  развитию  фузионных резервов  и  бинокулярного
  зрения   на   призменном   устройстве  с   использованием   бипризмы
  переменной силы типа бипризмы Ландольта-Гершеля,
  офтальмокомпенсатора ОКП-1;
•  способ развития устойчивости фузии на приборе ППФ;
•  упражнения    по    усилению    разобщения    («прочности»)    между
  аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации);
•  способ восстановления механизма бификсации;
•  способ  цветных  светофильтров   (различной  плотности   и  длины
  волны);
•  пенализация (как элемент диплоптики);
•  хирургическое лечение.