Методическая разработка открытого лекционного занятия МДК.01.01.3 Пропедевтика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии, специальность 31.02.01 Лечебное дело тема: «Диагностика рожи»
учебно-методический материал

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ТОРЕЗСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка открытого лекционного занятия

МДК.01.01.3 Пропедевтика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии,

специальность 31.02.01 Лечебное дело

тема: «Диагностика рожи»

Автор: Павленко Ольга Ивановна

Торез, 2023

Автор: Павленко О.И. - преподаватель высшей квалификационной категории,  

                                         ГПОУ «Торезский медицинский колледж»

Рецензенты:

1. Нещерет В.К. – методист  ГПОУ «Торезский медицинский колледж»

2.Пархоменко Ю.Н - методист ГПОУ «Торезский горный техникум

им.А.Ф.Засядько»                                                                    

В методической разработке представлены материалы интерактивной лекции с элементами визуализации по теме «Диагностика рожи» по учебной дисциплине МДК.01.01.3 Пропедевтика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии, специальность 31.02.01 Лечебное дело.

Разработка состоит из содержания, пояснительной записки, технологической карты занятия, лекционного материала, перечня используемой литературы и приложений. Методическая разработка составлена в соответствии с нормативными документами, регламентирующими требования оформления работ в учреждениях среднего профессионального образования.

Методическая разработка может быть полезна для преподавателей и методистов медицинских колледжей с целью практического применения в процессе преподавания клинических дисциплин.

Рассмотрена и одобрена на заседании цикловой методической

комиссии профессиональной и практической подготовки

протокол № 2 от 05.09.2023 г

Председатель ЦМК ____________ Еремченко Н.В.

СОДЕРЖАНИЕ

                                                                                                             Стр.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Данная методическая разработка  составлена  с целью  использования на  лекционном  занятии  по учебной дисциплине МДК.01.01.3 Пропедевтика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии по теме «Диагностика рожи» для обучающихся   2 курса, по специальности  31.02.01 Лечебное дело.

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями ГОС СПО, рабочей программой, приказа УМЦ СПО № 33 от 02.09.2016г. «Об утверждении Методических рекомендаций для педагогических работников по подготовке и проведению открытого занятия/урока в образовательном учреждении», методических рекомендаций УМЦ СПО по написанию и оформлению методических материалов.

 Лекционное занятие проводится в виде интерактивной лекции с элементами визуализации. Для активизации познавательной деятельности при изложении лекционного материала преподаватель использует работу обучающихся малыми группами (по 4 – 5 человек), проводится демонстрация презентации и учебного видеофильма «Рожа», с последующим обсуждением опорных симптомов и синдромов заболевания, диагностических критериев для постановки диагноза рожи по материалам видеофильма.

Применение нестандартных, интерактивных форм проведения лекционного занятия позволяет активизировать учебно-познавательную деятельность обучающихся, развивать интеллектуальные и коммуникативные способности обучающихся, способствовать формированию общих и профессиональных компетенций.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина: МДК.01.01.3 Пропедевтика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

І. Тема рабочей программы: Тема 3.6. Диагностика инфекционных болезней наружных покровов

Тема занятия «Диагностика рожи»

1.Вид лекции: информационная, интерактивная лекция с элементами визуализации

2.Формируемые компетенции:

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных

групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей

профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

3.Цели занятия:

Учебные

Формирование знаний по вопросам этиологии, эпидемиологии, клинических проявлений, осложнений, особенностей течения рожи в разные возрастные периоды, методами клинического и лабораторного обследования.

Развивающие

       Формирование навыков аналитического мышления, интеллектуальных навыков обобщения, внимания. Развитие речевых навыков и навыков коммуникационного взаимодействия.

        Воспитательные

 Формирование у обучающихся мотивации к учебной деятельности, умения работать в команде, культуры общения и взаимоуважения. Воспитание понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии.

4. Планируемые результаты обучения.

Студенты должны знать:

• этиологию, эпидемиологию, патогенез и патологическую анатомию

заболевания, классификацию.  клинические проявления и осложнения   рожи;

• методы клинического и лабораторного обследования при роже. 

Студенты должны уметь: использовать полученные знания в практической деятельности при постановке диагноза у больных с рожей, оформлении медицинской документации.

5.Основные понятия (впервые вводимые на занятии): рожа, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая формы рожи, лимфедема, фибредема.

6.Тип занятия: представления и усвоения нового учебного материала.

7.Основные методы, применяемые на занятии: словесный, наглядный.

8.Оснащение занятия:

8.1.Нормативная документация:

• Закон ДНР № 42-ӀHC от 18.05.2015г. «О здравоохранении»;
• Закон ДНР № 40-ӀHC от 18.05.2015г «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения» (С изменениями, внесенными Законом от 08.06.2018 № 230-IHC);
• Приказ МОЗ ДНР от 12.03.15 № 312 «Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности».

8.2. Методические материалы: лекционный материал.

8.3. Материально-техническое оснащение: мультимедийная установка, презентация, учебный видеофильм.

9.Междисциплинарные связи:

9.1. Обеспечивающие дисциплины: ОГСЭ.05. Психология общения, ОП.07. Основы латинского языка с медицинской терминологией, ОП.02 Психология, ОП.03. Анатомия и физиология человека, ОП.08 Основы патологии, ОП.09. Основы микробиологии и иммунологии.

9.2. Обеспечиваемые дисциплины: ПМ.01Диагностическая деятельность, ПМ.02. Лечебная деятельность, ПМ.03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, МДК.04.01. Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения.

9.3. Внутридисциплинарные связи: тема 3.2. Принципы и методы диагностики инфекционных болезней, тема 3.1. Общие сведения об инфекционном и эпидемическом процессе.

II. Ход занятия

Итого: 80 минут

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

 РОЖА (ERYSIPELAS) – острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко ограниченных участков кожи.

По распространённости в современной структуре инфекционной патологии рожа занимает 4-е место — после острых респираторных заболеваний, кишечных инфекций и вирусных гепатитов. Особенно часто она регистрируется в старших возрастных группах. Примерно треть пациентов составляют больные рецидивирующей рожей, в основном женщины.

Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение которого в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей (инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами).

В последние годы отмечается нарастание числа случаев геморрагической рожи, для которой характерна медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, более частым осложнениям.

Этиология. Эпидемиология.

Рожа, как инфекционное заболевание человека, известно с древних времен. Клинические проявления заболевания подробно описаны Гиппократом (V в. д.н.э.), Авиценной (Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Сина, 980-1037 гг.).

Большой вклад в изучение этиологии, патогенеза, лечение рожи в России внесли профессор В.Л. Черкасов, к.м.н. Р.Р. Рыскинд. В то же время и в настоящее время остается нерешенным ряд вопросов, связанных с пониманием этиологии патогенеза различных форм болезни, разработкой эффективных методов лечения.

Накопленные в течении многих лет научные данные по изучению этиологии рожи, с полным основанием позволяют утверждать о ведущей роли стрептококка группы А (СГА, Streptococcus pyogenes) в развитии этого заболевания. Основная роль СГА в развитии болезни была установлена еще в начале 20 века.

Вместе с тем низкая высеваемость этих микробов из патологического очага вносит определенные сомнения по поводу их этиологического значения. Однако высокая лечебная и профилактическая эффективность при роже пенициллинов и некоторых других антибиотиков, а также другие обстоятельства свидетельствуют о причастности стрептококков к этиологии заболевания.

С другой стороны, благодаря проведенным в последние годы исследованиям, рожу можно рассматривать и как полиэтиологическое заболевание в развитии которого, может регистрироваться микст-инфекция, где участвуют микроорганизмы, относящиеся к различным родам и даже семействам бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Citrobacter diversus, Escherichia coli, Proteus morganii и др.).

Преподаватель: при изучении учебной дисциплины «Основы микробиологии и иммунологии» Вы уже знакомились с этой группой бактерий, что вы можете сказать о стрептококках?

Обучающиеся отвечают, преподаватель дополняет и корректирует ответы.

 Ответ: Стрептококк группы А (ГСА)  является грамположительной бактерией овальной или округлой формы, размером 0.6-2.0 мкм. При росте на питательных средах бактерии могут располагаться в виде пар или цепочки кокков (деление бактерий происходит в одной плоскости), неподвижные, спор не формируют. Имеет капсулу, состоящую из гиалуроновой кислоты, достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание, выдерживают нагревание до 60оС в течение 30 минут, под действием основных дезинфекционных средств погибают в течение 15 минут. Является факультативным анэробом, растет на питательных средах с добавлением крови, сыворотки. При росте на кровяном агаре характеризуется в большинстве случаев развитием β-гемолиза.

Факторы патогенности стрептококка

• Антигены клеточной стенки:

• М-протеин (обеспечивает устойчивость к фагоцитозу, связывает фибриноген, препятствует активации комплемента);
• А-полисахарид (развитие аутоиммунного процесса)
• пептидаза стрептококков — третий фактор патогенности, подавляющий активность фагоцитов.

• Ферменты: 

• стрептолизин S и стрептолизин O (повреждают клеточные мембраны и вызывают гемолиз);
• стрептокиназа, дезоксирибонуклеазы, протеазы (оказывают местное и системное токсическое действие и способствуют распространению инфекции в организме).

• Токсины ( пирогенные , кардиогепатический и др.)

Преподаватель: Скажите с какими еще заболеваниями инфекционной природы связан стрептококк группы А?

Обучающиеся отвечают, преподаватель дополняет и корректирует ответы.

Ответ: СГА  − является распространённым в мире микробным патогеном человека. С ним связан целый спектр острых инфекционных заболеваний человека, таких как инфекции мягких тканей (импетиго, эктима), фарингит (тонзиллит) и скарлатина; тяжелые, жизнеугрожающие заболевания (синдром токсического шока, сепсис, некротический фасциит), острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца, постстрептококковый гломерулонефрит.  

Стрептококки группы А обнаруживают повсеместно. Они часто колонизируют кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель; основные пути передачи — контактный (с заносом в рот грязными руками) и воздушно-капельный, а также через инфицированные пищевые продукты, хранящиеся при комнатной температуре (например, молоко).

Эпидемиология рожи. Рожа – широко распространённое спорадическое заболевание с низкой контагиозностью.

Низкая контагиозность рожи связана с улучшением санитарно-гигиенических условий и соблюдением правил антисептики в медицинских учреждениях. Несмотря на то, что больных рожей нередко госпитализируют в отделения общего профиля (терапия, хирургия), среди соседей по палате, в семьях больных повторные случаи рожи регистрируют редко.

Примерно в 10-15% случаев отмечена наследственная предрасположенность к заболеванию.

Раневую рожу в настоящее время встречают крайне редко.

Практически отсутствует рожа новорождённых, для которой ранее была характерна высокая летальность.

Источник возбудителя инфекции обнаруживают редко, что связано с широким распространением стрептококков в окружающей среде.

Источником возбудителя инфекции при экзогенном пути заражения могут быть больные стрептококковыми инфекциями и здоровые бактерионосители стрептококка (до 20% населения). Наряду с основным, контактным механизмом передачи инфекции возможен аэрозольный механизм передачи (воздушно-капельный путь) с первичным инфицированием носоглотки и последующим заносом возбудителя на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путём.

При первичной роже ГСА проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы (экзогенный путь). При роже лица - через трещины в ноздрях или повреждения наружного слухового прохода, при роже нижних конечностей – через трещины в межпальцевых промежутках, на пятках или повреждения в нижней трети голени.

К повреждениям относят незначительные трещины, царапины, точечные уколы и микротравмы. При первичной и повторной роже, где экзогенный путь заражения является ведущим, инкубационный период, составляет чаще от 2 до 5-7 дней (возможно и несколько часов).

При рецидивирующей роже ГСА распространяется лимфогенно или гематогенно из очагов стрептококковой инфекции в самом организме: фарингит, синусит, отит и др. (эндогенный путь). При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфоузлах формируется очаг хронической инфекции (L-формы ГСА).

Под влиянием различных провоцирующих факторов – переохлаждения, перегревания, травм, эмоциональных стрессов – происходит реверсия L-форм в бактериальные формы ГСА, которые вызывают рецидивы заболевания. При редких и поздних рецидивах рожи возможна реинфекция и суперинфекция новыми штаммами (М-типы) ГСА.

Госпитализируется 20- 30% больных в основном с геморрагическими формами заболевания (буллезно-геморрагическая и эритематозно-геморрагическая). В настоящее время у пациентов в возрасте до 18 лет регистрируют лишь единичные случаи рожи. С 20-летнего возраста заболеваемость возрастает, причём в возрастном интервале от 20 до 30 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с преобладанием первичной рожи и профессиональным фактором.

Основная масса больных – лица в возрасте 50 лет и старше (до 70% и более всех случаев).

Среди работающих преобладают работники физического труда. Наибольшую заболеваемость отмечают среди слесарей, грузчиков, шофёров, каменщиков, плотников, уборщиц, кухонных рабочих и лиц других профессий, связанных с частой микротравматизацией и загрязнением кожи, а также резкими сменами температуры.

Часто болеют  рожей пенсионеры (60% и более всех случаев), у которых обычно наблюдают рецидивирующие формы заболевания. Подъём заболеваемости рожей отмечают в летне-осенний период.

2. Патогенез рожи.

Как правило, инфицированию стрептококками подвергается поврежденная кожа. В отдельных случаях заболевание возникает и без нарушения целостности покровов. Микробы попадают на кожу от людей, являющихся источником гноеродных микробов (экзогенная инфекция), или же проникают различными путями (гематогенно, воздушно -капельно,  посредством контакта) из очагов собственного организма (эндогенная инфекция). Во всех случаях обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности.

Предполагается, что в ее основе лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Подтверждением этому является то, что при рецидивирующей роже поражаются одни и т е же участки покровов, а при заражении здоровых людей стрептококками, выделенными от больных, не удается воспроизвести это заболевание.

Патогенное действие стрептококков при роже проявляется местными и общими изменениями в организме. Патогенез рожи можно представить в виде следующих стадий:

 1. Внедрение ГСА в кожу в результате ее повреждения (при первичной роже) или путем инфицирования из очага дремлющей инфекции (при часто рецидивирующей форме болезни). Эндогенное распространение инфекции может происходить и непосредственно из очага самостоятельного заболевания стрептококковой этиологии (фарингит, синусит, отит и др.). Размножение и накопление ГСА в лимфатических капиллярах дермы, что соответствует инкубационному периоду заболевания.

 2. Развитие бактериемии, токсемии, что приводит к возникновению симптомов интоксикации (острое начало болезни с повышения температуры, озноба, слабости и др.).

3. Развитие местного очага инфекционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунокомплексного процесса (формируются периваскулярно расположенные иммунные комплексы, содержащие С-3 фракцию комплемента).  

4. Нарушение капиллярного лимфообращения в коже и микроциркуляции с формированием лимфостаза, возможным образованием геморрагий и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.

 5. Формирование очагов хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфоузлах с наличием бактериальных и L-форм ГСА, что приводит у части больных к развитию рецидивов заболевания (хроническому течению рожи).

 6. Элиминация бактериальных форм ГСА с помощью фагоцитоза и образования иммунных комплексов, и других иммунных механизмов и выздоровление пациента.

Преподаватель разделяет обучающихся на малые группы по 4 – 5 человек, предлагает каждой группе написать на листе бумаги 3 утверждения по пройденному материалу, 2 из которых должны быть правильными, а один – неправильным. Каждая группа по очереди зачитывает свои утверждения, а остальные определяют их правильность. Преподаватель регулирует дискуссию, делает корректировку ответов.

3.        Классификация рожи. Клинические проявления. Осложнения.

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни.

По характеру местных поражений:

• эритематозная;
• эритематозно-буллёзная;
• эритематозно-геморрагическая;
• буллёзно-геморрагическая.

По степени интоксикации (тяжести течения):

• лёгкая;
• средней тяжести;
• тяжёлая.

По кратности течения:

• первичная;
• повторная;
• рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).

По распространённости местных проявлений:

• локализованная;
• распространённая;
• блуждающая (ползучая, мигрирующая);
• метастатическая.

Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи, развитию очередного приступа заболевания часто предшествует переохлаждение, стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных на срок от нескольких часов до 1-2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечается головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38-40о С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи.  Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на лице (20-30%) и верхних конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов.

При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи лихорадка обычно не превышает 5 суток. У 10-15% больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период при буллезно-геморрагической роже. Свыше, чем у 70% больных рожей, отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5-8 суток, при геморрагических формах до 12-18 суток и более.

К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура.

Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.

Эритематозная рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи.

При  эритематозной форме  рожи пораженный участок кожи характеризуется эритемой,  отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма заболевания начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи. Буллезно-геморрагическая рожа имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.

Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечаются увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов (регионарный лимфаденит).

Наряду с этим на коже между очагом воспаления и пораженным и лимфоузлами появляются продольной формы изменения, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью ее (лимфангит).

Общие симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) сохраняются 3 -10 суток. Их продолжительность в значительной мере определяется сроками начала рациональной этиотропной терапии. Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме заболевания сохраняются 5-8 суток, а при других– 10-15 суток и более.

1. Демонстрация учебного видеофильма «Рожа».  

2. Свободная дискуссия по обсуждению опорных симптомов и синдромов заболевания, диагностических критериев для постановки диагноза рожи по материалам видеофильма.

Легкая форма рожи характеризуется кратковременной (в течение 1 -3 суток), сравнительно невысокой (до 39,0°С) температурой тела, умеренно выраженной интоксикацией и эритематозным поражением кожи одной анатомической области.

Среднетяжелая форма рожи протекает с относительно продолжительной (4-5 суток) и высокой (до 40,0°С) лихорадкой, выраженной интоксикацией (резкая общая слабость, сильная головная боль, анорексия, тошнота, рвота и др.) с обширным эритематозным, эритем атозно-буллезным, эритематозно -геморрагическим поражением больших участков кожи.

Тяжелая форма рожи сопровождается большой продолжительности (более 5 суток) очень высокой (40,0°С и выше) лихорадкой, резкой интоксикацией с нарушением психического статуса больных (спутанность сознания, делириозное состояние), эритематозно - буллезным, буллезно-геморрагическим поражением обширных участков кожи, часто осложняющимся флегмонозными, гангренозными явлениями, сепсисом, пневмонией, инфекционно - токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией и др.

Рецидивирующей считается рожа, возникшая на протяжении 2 лет после первичного заболевания на прежнем участке покровов. При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение “часто рецидивирующая рожа»

Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего заболевания. Рецидивирующая рожа наблюдается в 15-45% случаев (реже встречается у молодых людей и чаще – у пожилых). Чаще всего она локализуется на нижних конечностях, кожа которых чаще других участков тела подвергается травматическим воздействиям и сопутствующим болезням. Факторы риска рецидива:

• нерациональное лечение первично возникшего заболевания;
• длительное сохранение нарушений лимфатического отока (лимфостаза) и слоновость различной этиологии;
• хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь);
• грибковые поражения кожи , опрелость;
• переохлаждения и профессиональные вредности;
• хроническая ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирениегрибковые, гнойничковые поражения.

Осложнения. В современных условиях они встречаются у 5 -10% больных, преимущественно  при тяжелой форме заболевания. Чаще всего это флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, хроническое нарушение лимфотока и лимфостаз (с развитием при повторных заболеваниях слоновости), инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционно -токсический шок. У людей преклонного возраста, а также страдающих иммунодефицитным состоянием могут возникать вторичные пневмонии и сепсис. 

Для закрепления изученного материала преподаватель предлагает решить тестовые задания, представленные на слайде. (Приложение №1)

Обучающиеся отвечают, преподаватель дополняет и корректирует ответы.

4.        Лабораторные методы исследования. Диагностика.

Изменения со стороны периферической крови у больных рожей в 40-60 % случаев характеризуется умеренно выраженным лейкоцитозом (до 10.000-12.000 в мкл), преимущественно нейтрофильного характера. Умеренно повышенная СОЭ (до 20-25 мм/час) регистрируется у 50-60% больных, преимущественно с первичной рожей.

В период реконвалесценции картина крови нормализуется, сохраняющиеся изменения в анализе крови обычно сопровождают сопутствующие заболевания или указывают на развитие осложнений (флегмона, абсцесс и другие). В остром периоде у ряда больных (20-30%) может отмечаться кратковременная альбуминурия (лихорадочная), тяжелые поражения почек (острый гломерулонефрит) при роже не характерны.

Бактериологические, серологические, молекулярно-биологические методы исследования играют второстепенное значение в рутинной диагностике рожи, их используют при проведении дифференциально-диагностического поиска, научных и  эпидемиологических исследований.

Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител (полисахариду А, М-протеину и другие) выявление бактериальных и L-форм ГСА в крови, слюне, отделяемом из буллезных элементов у больных (латексагглютинация, коагглютинация, ИФА), что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов.

Использование полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК микроорганизмов в различных биологических субстратов у больных рожей (кровь, пунктат из воспалительного очага, содержимое булл) позволяет проводить дифферециально-диагностический поиск, корректировать проводимую антибактериальную терапию.

 Установлена высокая клиническая эффективность использования термографии в оценке распространенности местного воспалительного очага, что характеризуется значительным усилением микроциркуляционного русла за пределами визуально наблюдаемого местного очага, эффективности проводимой терапии, диагностике лиимфангиита, осложнений рожи (флебит, абсцесс и другие).

Дополнительные лабораторные и необходимые инструментальные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих (фоновых) заболеваний и тяжести основного заболевания (биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, глюкоза крови, рентгенографическое исследование, ультразвуковая допплерография сосудов и др.).

Консультации врачей-специалистов (терапевт, эндокринолог, отоларинголог, дерматолог, хирург, офтальмолог) проводятся по показаниям при наличии сопутствующий заболеваний и их обострений, а также при необходимости проведения дифференциального диагноза.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз рожи основывается в основном на клинических данных: острое начало болезни с выраженной интоксикацией, лихорадкой и своеобразными проявлениями местного воспалительного процесса.  

Диагностика рожи основывается на типичной клинической картине заболевания, для которой характерно:

• острое начало заболевания;
• выраженная интоксикация (повышение температуры, озноб, слабость, головная боль);
• развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
• преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
• четкие границы эритемы с краевым валиком и отеком;
• чувство жжения, распирания, в месте поражения;
• наличие лимфангоита, регионального лимфаденита;
• отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Поскольку достоверных лабораторных методов диагностики заболевания не существует, окончательный диагноз может быть поставлен на основании совокупности вышеописанных клинических признаков заболевания.

При формулировке диагноза «Рожа» учитывают особенности клинического течения заболевания (форма и локализация местного очага, тяжесть, кратность заболевания) и приводят его обоснование. Пример: Эритематозно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, первичная.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

 – Осложнение: ….

– Сопутствующее заболевание: ….

При обосновании диагноза следует указать клинические данные, данные анамнеза, лабораторные данные на основании которых подтвержден диагноз «Рожа». Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям специалистов.

Для активизации познавательной деятельности обучающихся преподаватель предлагает каждой малой группе выбрать шесть ключевых слов из материала, который прослушали, записать слова на бумаге и нарисовать символы, представляющие каждое слово.

Подумать, на какой вопрос у обучающихся прежнему нет ответа, записать этот вопрос и передайть преподавателю.

Обучающиеся представляют свои варианты ответов, преподаватель руководит дискуссией.

Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи – эризипелоидом, дерматитами, экземой, узловатой эритемой, флегмоной, абсцессом и другими.

Абсцессы в периоде, предшествующем возникновению флюктуации, наиболее часто принимаются за рожу. В области назревающего абсцесса отмечаются инфильтрат и отек, участок гиперемии кожи над инфильтратом не имеет четких границ и значительного распротранения. При пальпации выраженная болезненность в центре инфильтрата. Позднее здесь возникает флюктуация. Боли в очаге воспаления наблюдаются в покое, но особенно увеличиваются при пассивных и активных движениях в пораженной конечности. Нередко абсцессы развиваются в местах инъекций.

Флегмона, как и рожа, начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации. Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона обычно сопровождается лимфангиитом. Для флегмоны типичен гаперлейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.

Нагноившаяся гематома ошибочно принимается за геморрагическую рожу, так как сопровождается багровой окраской кожи над инфильтратом и лихорадкой. При пальпации в области гематомы определяются боли, быстро появляется флюктуация. Учитывая посттравматический характер гематом, важны данные анамнеза.

Панариций подкожный при его вялом течении сопровождается гиперемией кожи одного пальца, интенсивными болями в покое. Однако боль значительно усиливается при давлении на воспаленную фалангу, отмечается ограничение движений в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах. Гиперемия кожи как правило не распространяется с пальца на кисть и предплечье.

Тромбофлебит (флебит) подкожных вен сопровождается болями по ходу сосудов пораженной конечности, ее отеком. Гиперемия кожи отмечается в виде пятен или полос над пораженными венами. При пальпации по ходу вен отмечаются уплотнения в виде узелков, вены плотные и болезненные. Отсутствует регионарный лимфаденит.

Дерматит контактный диагностируется на основании данных анамнеза. Наряду с гиперемией кожи на ее фоне возникают мелкие узелки, чешуйки, корочки. Несмотря на наличие отека и напряжение кожи инфильтрация выражена незначительно. Отсутствуют регионарный лимфаденит, интоксикация, высокая лихорадка.

Экзема острая характеризуется полиморфизмом поражения: наряду с гиперемией и отеком видны мелкие пузырьки, эрозии, мокнутия, сухие корочки. Нет лихорадки и симптомов интоксикации, отсутствует регионарный лимфаденит. Выражен зуд кожи в очаге поражения.

Опоясывающий лишай начинается с болей по ходу нервных стволов, локализуется по ходу ветвей того или иного нерва, что определяет размеры участка поражения кожи. На фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.

Эризипелоид (рожа свиней) - кожная форма - обычно локализуется на коже пальцев и кистей рук. В области входных ворот развивается эритема красного, розовато-красного или багрово-красного цвета, охватывающая пальцы и иногда переходящая на кисти. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Отсутствует лихорадка, интоксикация и регионарный лимфаденит. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида).

Узловатая эритема - полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого большое значение имеет, в том числе, стрептококковая инфекция. Как и при роже, заболеванию нередко предшествуют ангины. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, симтомов интоксикации. В области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, симметрично высыпают плотные, болезненные узлы, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Несмотря на сходный с рожей начальный период заболевания, формирование нескольких ограниченных узлов с локальным покраснением кожи над ними не укладывается в картину местного процесса при рожистом воспалении, что позволяет исключить этот диагноз.

Для закрепления изученного материала преподаватель предлагает каждой малой группе решить ситуационные задачи, представленные на слайде. (Приложение №1). Обучающиеся отвечают, преподаватель дополняет и корректирует ответы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика / под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 176 с.
2. Инфекционные болезни: учебник для студентов медицинских вузов / Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, [и др.]. — 9-е изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: Спец Лит, 2020. — 575 с.: ил.
3. Матвеева, С. И. Пропедевтика клинических дисциплин: учебно-методическое пособие для спо / С. И. Матвеева. — 3-е изд., стер. — Санкт-Петербург: Лань, 2020. — 48 с. — ISBN 978-5-8114-5534-8. — Текст: электронный // Лань: электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/142374. (дата обращения: 11.01.2022). — Режим доступа: для авториз. пользователей.
4. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник / В.М. Нечаев, Т.Э. Макурина, Л.С. Фролькис [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 808 с.: ил. - ISBN 978-5-9704-5751-1. - Текст: электронный // Электронно-библиотечная система Консультант студента. - URL: http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970457511.html Режим доступа : по подписке.
5. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни: учеб. / Н.Д. Ющук, Г.Н. Кареткина, М.М. Гаджикулиева.- 6-е изд., перераб. и доп.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.-520с.

Приложение №1

КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

ТЕСТЫ

1. Какой из возбудителей вызывает рожистое воспаление

А. Стафилококк

 Б. Стрептококк

 В. Синегнойная палочка

 Г. Кишечная палочка

 Д. Протей

Ж. Анаэробы

2. Что способствует возникновению рожистого воспаления

А. Аллергия

Б. Травмы, охлаждение

 В. Опухоли кожи

Г. Хроническая почечная недостаточность

3. Наиболее часто при роже поражаются

А Пальцы кистей

Б. Верхние конечности, грудная клетка

В. Слизистые оболочки

Г. Лицо, голова, нижние конечности

4. Воспаление при роже распространяется на

А. Эпидермис и лимфатические сосуды

 Б. Сосочковый слой кожи

 В. Подкожную клетчатку

 Г. Все слои кожи и лимфатические сосуды
5. Укажете формы рожистого воспаления:

А. Эритематозная

Б. Эмфизематозная

В. Эритематозно-буллезная

Г. Эритематозно-геморрагическая

Е. Септическая

Д. Абсцедирующая

6. Укажите местные симптомы эритематозной формы рожи:

А. Местное повышение температуры

Б. Яркая гиперемия с фестончатыми четкими границами

В. Жгучая боль

Г. Разлитая гиперемия без четких границ.

Д. Пузыри, наполненные серозным экссудатом.

7. При буллезной форме рожи имеются

А. Абсцессы.

Б. Пузыри.

В. Язвы.

Г. Некрозы кожи.

8.  Укажите осложнения часто рецидивирующего рожистого воспаления

А. Облитерирующий эндартериит сосудов конечности

Б. Лимфостаз, слоновость конечности

В. Облитерирующий атеросклероз

Г. Острый тромбофлебит

Д. Варикозная болезнь

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

 Больная М., 55 лет, заболела 2 дня назад, когда появился озноб, головная боль, мышечные боли, повысилась температура тела до 39,3°С. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек. Из анамнеза выяснено, что в течение длительного времени страдает хроническим гайморитом с периодическими обострениями 1 раз в 1,5 года.

При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область и ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Эритема болезненна при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие, возвышаются. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфатические узлы справа. АД-155/60 мм рт.ст., ЧСС 122 /мин.

 1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Необходима ли госпитализация?

Задача № 2

 Больной М., 65 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на боли, отек левой голени, усиливающийся при ходьбе, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза выяснено, что 6 месяцев назад находился на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

При осмотре: состояние средней тяжести. По всей поверхности левой голени отмечается болезненная и горячая на ощупь возвышенная эритема с неровными краями. Движения в коленном суставе затруднены из-за выраженного отека. На передней поверхности левой голени на фоне эритемы отмечаются пузыри с серозным содержимым. Пальпируются болезненные подколенные лимфатические узлы.

 1. Ваш диагноз.

 2. Тактика ведения больного.

Приложение №2

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО КОНТРОЛЮ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ                                                                                                                                                                                                  

Эталоны ответов на тесты

1 – Б,

2 – А, Б

3 – Г

4 − Г

5 – А, В, Г

6 – А, Б, В

7 – Б

8 − Б

Эталоны ответов к ситуационным задачам

 Эталон ответа к задаче № 1:

1. Рожа лица первичная, эритематозная форма. Фон: Хронический гайморит.

 2. Необходима в связи с локализацией и распространенностью отека, риска возникновения тромбоза кавернозного синуса.  

Эталон ответа к задаче № 2:

1. Рожа левой голени первичная, эритематозно-буллезная форма.

Фон: Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

2. Направление на госпитализацию в хирургическое отделение.

Приложение №3

Внеаудиторная самостоятельная работы обучающихся по теме «Диагностика рожи»

Задание: 

1. Ознакомьтесь с условием ситуационной задачи, поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
2. Используя условия задачи и материалы лекции заполните немые графы в схеме ориентировочных действий фельдшера при обследовании больного с подозрением на рожу.

Ситуационная задача

Больная П. 56 лет вызвала фельдшера 03.08.2023 в связи с очень плохим самочувствием, ознобом, повышением температуры тела, головной болью, болями в мышцах спины. Заболела накануне, к вечеру появилась слабость, головная боль, озноб. Температура тела повысилась до 39,6°С. Ночью плохо спала, дважды была рвота. Утром отмечала чувство жжения и боль в правой паховой области, быстро появилось покраснение и отек кожи в области голени.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, пульс 112 уд/мин, температура тела 40,0°С. На коже средней и нижней трети правой голени имеется эритема и отек с неправильными очертаниями, возвышающимися над окружающей кожей краями, горячая на ощупь, много кровоизлияний в этой области. Пальпируются увеличенные, болезненные бедренные и паховые лимфатические узлы, кожа над ними гиперемирована. Краснота по внутренней поверхности правого бедра. Ногти деформированы, имеется мокнутие в области межпальцевых промежутков стоп. Печень и селезенка не увеличены, менингеальных явлений нет. В прошлом подобных состояний не было, в последнее время беспокоил зуд в области пальцев ног.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РОЖУ