Ранние токсикозы, гестозы.
учебно-методический материал

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ.

ГЕСТОЗЫ.

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ

Ранние токсикозы – это патологические состояния, возникающие во время беременности в первой ее половине. К ранним токсикозам, которые встречаются чаще всего относится рвота беременных.

Рвота беременных – это вид раннего токсикоза, при нем на фоне беременности происходит возбуждение подкорковых структур ЦНС (рвотного, дыхательного, вазомоторного, слюновыделительного, обонятельного центров) с ответной вегетативной реакцией-тошнота, рвота, увеличение саливации(слюноотделения), учащение дыхания, его углубление, тахикардия, бледность кожи (спазм периферических сосудов).

При этом виде раннего токсикоза нарушается взаимодействие между нервной системой и внутренними органами. Концентрация гормона ХГЧ тесно связана с токсикозом. Его концентрация максимальна растет до 10-12 нед.  беременности затем концентрация гормона идет на спад. Так и ранние токсикозы проявляются чаще в первом триместре беременности.

Следствие рвоты беременных-нарушение всех видов обмена, снижение массы тела, нарушение водного, электролитного баланса, обезвоживание, организм пытается компенсировать потери питательных веществ и переходит к анаэробному распаду глюкозы и аминокислот, происходит накопление недоокисленных продуктов метаболизма-кетоновых тел (ацетона), ацетон можно обнаружить в моче.

Классификация рвоты по степени тяжести

• легкая
• умеренная
• тяжелая

Легкая рвота беременной. Аппетит умеренно снижен, тошнота умеренная, рвота до 5 раз в день, может быть умеренная слабость, саливация умеренная, ЧСС 80-90 уд. в 1 мин. (умеренная тахикардия), САД 110-120 мм. рт. ст., анализы в норме, общее состояние удовлетворительное, диурез в норме, ацетон в моче не обнаруживается. Снижение массы тела 1-3 кг (до 5 % от исходной массы).

Лечение возможно в амбулаторных условиях (дробное частое, легкоусвояемое питание, минеральная щелочная вода, витаминотерапия, прогулки на свежем воздухе)

Умеренная рвота беременной. Аппетит значительно снижен, тошнота значительная, рвота до 5-10 раз в день, слабость, ЧСС 90-100 уд в 1 мин, САД 110-100 мм. рт. ст., снижение массы тела 3-5 кг. (снижается масса тела 6-10 % от исходной, 1 кг в неделю), головокружение, слабость, апатия, может быть подъем температуры тела  до 37.5 0С ,наблюдается  бледность, даже желтушность кожи, склер, сухость кожи, снижение тургора кожи. Анализы – ацетонурия (обнаруживается ацетон в моче), увеличение концентрации билирубина в крови, характерны запоры (стул 1 р в 3 дня и реже), диурез снижен (700-800 мл в сут).

Тяжелая рвота беременной. Аппетит отсутствует, тошнота постоянная, мучительная, рвота более 10 раз в день или непрерывная. ЧСС более100 уд в 1 мин, САД менее 100 мм. рт. ст. Пациентка пищу и воду не удерживает, масса тела значительно снижена (потеря массы более 5 кг, 2-3 кг в неделю и более, более 10 % от исходной массы тела), общее состояние тяжелое, отмечается адинамия, головная боль, головокружение, кожа сухая, дряблая, желтушная, изо рта запах ацетона, диурез резко снижен (менее 700 мл в сут), может быть подъем температуры тела до 38 0С. В моче ацетон резко +, в моче появляется белок, обнаруживаются цилиндры, эритроциты, повышается уровень лейкоцитов. В крови: повышение мочевины, билирубина, креатинина, гематокрит повышен, отмечается лейкоцитоз. Увеличение гемоглобина (из-за обезвоживания).

Лечение умеренной и тяжелой рвоты проводится в стационарных условиях

(дробное частое, легкоусвояемое питание, минеральная щелочная вода, витаминотерапия, противорвотные препараты (метоклопрамид-церукал), инфузионная терапия, антигистаминные препараты, препараты для нормализации обмена веществ, метаболизма (кокарбоксилаза, вит С, фолиевая к-та), препараты для парентерального питания. К сожалению, при тяжелом состоянии пациентки, при угрозе ее жизни и неэффективности проводимого лечения в некоторых случаях беременность прерывают.

Фельдшеру необходимо следовать алгоритмам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, которые включают в себя как оказание лечебных мероприятий, так и тактику фельдшера на вызове.

Первым делом, медицинскому работнику необходимо правильно установить диагноз, на основании: жалоб, акушерского и гинекологического анамнеза и анамнеза заболевания, особенностей клинической картины, данных осмотра и дифференциальной диагностики.

При оценке жалоб обращать внимание на количество приступов рвоты, оценить потерю веса, диурез. При сборе анамнеза особое внимание уделяется менструальному анамнезу, дате последней менструации, перенесенным заболеваниям и операциям, акушерскому анамнезу.

При сборе анамнеза необходимо выяснить данные о сроке беременности, течении беременности, приеме лекарственных препаратов, данных УЗИ, анализов, наблюдения гинеколога.

          Для постановки диагноза необходимо проведение общего соматического осмотра и всех необходимых методов исследования.  Для постановки диагноза необходимо дать оценку состояния пациентки. Фельдшер должен провести оценку цвета кожных покровов и слизистых, оценить влажность и тургор кожи. Важно провести оценку состояния гемодинамики – определение пульса на периферических артериях и его характеристик (частота, наполнение, напряжение, величина); уровень АД. Фельдшеру необходимо провести оценку наличия спонтанного эффективного дыхания.      Необходимо оценить характер выделений из половых путей. Фельдшеру необходимо определить срок беременности.

     Фельдшеру необходимо провести дифференциальную диагностику, правильно установить срок беременности и степень тяжести рвоты.

     После постановки диагноза и оценки состояния пациентки необходимо своевременно оказать доврачебную помощь на основании разработанного стандарта, решить вопрос о транспортабельности пациента и возможности медицинской эвакуации в лечебное учреждение. При транспортабельности пациентки обеспечить ее медицинскую эвакуацию в лечебное учреждение на санитарном транспорте, при не транспортабельности – вызов бригады врачебной скорой медицинской помощи на себя. Во время транспортировки пациента фельдшеру так же необходимо контролировать состояние женщины и при необходимости оказывать оказать доврачебную помощь. 

Алгоритм медицинской помощи на этапе оказания скорой медицинской помощи

Профилактика ранних токсикозов заключается в регулярном посещении женской консультации, полном обследовании беременной, необходимо отказаться от вредных привычек, полноценно питаться, чаще гулять на свежем воздухе, соблюдать режим труда и отдыха и назначения врача.

ОТЕКИ ВЫЗВАННЫЕ БЕРЕМЕННОСТЬЮ (ВОДЯНКА).

Организм беременной физиологически накапливает воду и соли и склонен к отекам.

Отеки – избыточное скопление жидкости в организме, вследствие усиления ее диффузии из кровеносных сосудов и задержки в тканях. Общее состояние беременной обычно не страдает.

Степень тяжести отеков

• отеки голеней и стоп
• отеки нижних конечностей, живота, поясницы
• + отеки лица, верхних конечностей
• 4-генерализованные отеки-это анасарка

Диагностика отеков.

Отеки можно увидеть при визуальном осмотре. Но могут быть скрытые отеки. При диагностике отеков применяют: измерение окружности конечностей, обращают внимание на симптом ямки-при отеках после нажатия на ткани длительно остаются вдавления, симптом кольца (пациентка не может снять или одеть кольцо которое ранее  было по размеру, остается след-вдавление от кольца), обращают внимание на вдавления от резинок, патологическая прибавка массы тела указывает на  скрытые отеки, при отеках снижается диурез.

В 1 триместре беременности (с  1 до 14 недель) прибавка массы тела составляет 1-2 кг.

Нормы прибавки массы тела во 2-3 триместре беременности (2 триместр с 14 нед до 28 нед, 3 триместр с 28 недель до родов).

Индекс массы тела (ИМТ) =кг/м 2.  

При отеках у беременных обязательно контролировать их распространение, динамику, АД и белок в моче!

Отеки при беременности (водянку) нужно дифференцировать с почечными, сердечными отеками, заболеваниями вен нижних конечностей.

Часто во время беременности возникает водянка в виде незначительных отеков нижних конечностей без артериальной гипертензии и протеинурии. Такие отеки требуют так же пристального внимания и динамического наблюдения (регулярные осмотры, взвешивание, измерение АД на двух руках, исследование мочи на белок, контроль диуреза и водного баланса,

контроль за состоянием беременной и плода, контроль за динамикой развития отеков).

Рекомендуется лечебно-охранительный режим, ограничить потребление соленых, сладких, копченых продуктов, устраивать разгрузочные дни (творожный,яблочный, молочный, гречневый) 1 раз в неделю,

коленно-локтевое положение по 5-10 мин., 7-10 раз в сутки. Строгое ограничение приема жидкости не обосновано. Использование диуретиков не обосновано!!! Рекомендуются прогулки    на свежем воздухе, полноценный отдых.

Индикаторы эффективности лечения отеков и безопасности для беременной и плода-отсутствие нарастания и исчезновение отеков, отсутствие АГ и протеинурии (физиологическая потеря белка -менее 0.3 г/л в суточной пробе мочи, патологическая- более или равно 0.3 г/л в суточной пробе мочи). В противном случае беременную женщину госпитализируют в стационар. Так как нарастающие и выраженные отеки могут быть симптомами грозных осложнений во время беременности.

Выраженные, быстро нарастающие, генерализованные отеки -это грозный симптом! Требующий срочной госпитализации в стационар. Такие отеки не подлежат амбулаторному наблюдению и лечению.

         Отеки в настоящее время не являются диагностическим признаком преэклампсии (позднего токсикоза) и не отражают ее степень тяжести. Кроме внезапно появившихся, резко нарастающих, генерализованных отеков. Такие могут рассматриваться как фон или проявление тяжелой преэклампсии.

Определения гипертензивных расстройств во время беременности:

Хроническая артериальная гипертензия - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии.

Гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, инициированная беременностью, установленная после 20 недель беременности без значительной протеинурии.

Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией.

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ (ГЕСТОЗЫ)

Преэклампсия (ПЭ)- мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

Преэклампсия это и есть поздний токсикоз или гестоз. 

Этиология поздних гестозов

 У плода после 20 недель беременности образуются антигены они попадают в кровь матери соединяются с ее белками. Так образуются  иммунные комплексы, которые повреждают внутренний слой сосудов матери и вызывают образование тромбов, повышают проницаемость стенки сосуда, спазм сосудов, нарушают  ток крови и отсюда все проявления и осложнения поздних  гестозов.

Прогнозирование риска развития преэклампсии

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ. Всем женщинам при планировании и в течение беременности должна проводиться оценка факторов риска ПЭ.

Факторы риска преэклампсии

• Преэклампсия в анамнезе.
• Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.
• Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.
• Хронические заболевания почек.
• Аутоиммунные заболевания:        системная красная волчанка,
• антифосфолипидный синдром.
• Наследственная тромбофилия.
• Сахарный диабет 1 или 2 типа.
• Хроническая гипертония.
• Первая беременность.
• Интервал между беременностями более 10 лет.
• Новый партнер.
• Вспомогательные репродуктивные технологии.
• Семейная история преэклампсии (мать или сестра).
• Чрезмерная прибавка веса во время беременности.
• Инфекции во время беременности.
• Многократные беременности.
• Возраст 40 лет или более.
• Этническая принадлежность:        скандинавский, чернокожий,
• южноазиатский или тихоокеанский регион.
• Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.
• Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.
• Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.
• Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.
• Низкий социально-экономический статус.
• Прием кокаина, метамфетамина.

Критерии диагностики преэклампсии

1.Артериальная гипертензия

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

Правила измерения АД

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
• Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
• Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
• АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.
• АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
• У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
• Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

2. Клинически значимая протеинурия

• Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.
• Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л.
• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче > 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа).

        При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия».

Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

3. Отеки 

В настоящее время отеки не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии. 

В современной классификации гестозов различают:

•  умеренную преэклампсию
•  тяжелую преэклампсию

Умеренная преэклампсия: Артериальная гипертензия ( систолическое АД 140-159 мм рт ст, диастолическое АД 90-109 мм рт ст) возникшая после 20 нед. беременности с нормальным АД в анамнезе. Протеинурия более или равно 0.3 г/л в суточной пробе мочи.

Тяжелая преэклампсия: Артериальная гипертензия ( систолическое АД 160 мм рт ст и более, диастолическое АД 110 мм рт ст и более) возникшая после 20 нед. беременности с нормальным АД в анамнезе. Протеинурия более или равно 5 г/л в суточной пробе мочи.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

• НЕLLР-синдром;
• устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства (мушки, пятна, пелена);
• нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
• острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;
• отек диска зрительного нерва;
• нарушение функции печени (повышение ферментов Ал АТ, Ас АТ, ЛДГ);
• боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);
• тромбоцитопения и/или её прогрессирование;
• внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;
• подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, внутриутробная гипоксия).

Осложнения преэклампсии:

• -эклампсия - судороги,
• -НЕLLР-синдром - внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз
• (АСТ, АЛТ), снижение количества тромбоцитов ( менее 100 Х 10 ^9 /л)
• -острая почечная недостаточность,
• -отек легких, инсульт,
• -инфаркт миокарда,
• -преждевременная отслойка плаценты,
• -гибель плода,
• -отслойка сетчатки.

Эклампсия-это приступ судорог или серия судорожных припадков на фоне преэклампсии.  Во время судорог может быть падение, травмы пациентки, потеря сознания, остановка дыхания, прикусывание языка.

Симптомы-предвестники эклампсии:

• головная боль, головокружение, общая слабость;
• нарушения зрения («мелькание мушек», «пелена и туман», вплоть до потери зрения);
• боли в эпигастральной области и правом подреберье;
• опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);
• гиперрефлексия и клонус;
• расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

Приступ эклампсии:

• мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
• тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;
• клонические судороги с распространением на нижние конечности;
• глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.

Во время судорог может быть падение, травмы пациентки, потеря сознания, остановка дыхания, прикусывание языка. При эклампсии развитие судорожного припадка может быть спровоцировано любым внешними раздражающими факторами: резкой болью, ярким светом, громкий звук и даже обычным влагалищным исследованием.

          Продолжительность судорожного припадка составляет 1-2 минуты. Начинается с подергивания мышц век, лица, распространяясь затем на мышцы конечностей и всего тела. Взгляд застывает, зрачки закатываются под подвижное веко, уголки рта опускаются, пальцы рук сжимаются в кулаки.

          Через 30 секунд развиваются тонические судороги: тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Ввиду задействованности дыхательных мышц наступает прекращение дыхания и потеря сознания. В этот период может наступить кровоизлияние в головной мозг и смерть беременной.

          Спустя 10-20 секунд наступают клонические судороги: пациентка бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами и, как бы, подпрыгивая в постели. Через 30 секунд - 1,5 минуты судороги ослабевают и прекращаются, появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание. Нередко, в связи с прикусыванием языка, пена окрашивается кровью. Еще через 30 секунд дыхание выравнивается, кожа розовеет, зрачки сужаются. После возвращения сознания пациентка не помнит о припадке, испытывает общую слабость и головную боль. Приступ эклампсии.

       При эклампсии могут возникать опасные для жизни матери и плода осложнения: геморрагический инсульт, отёк мозга и легких, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияния в почки и печень, кома.

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

• Сосудистые заболевания ЦНС.
• Ишемический/геморрагический инсульт.
• Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
• Тромбоз вен сосудов головного мозга.
• Опухоли головного мозга.
• Абсцессы головного мозга.
• Инфекции (энцефалит, менингит).
• Эпилепсия.
• Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
• Гипонатриемия, гипокалиемия.
• Гипергликемия.
• Постпункционный синдром.

• Острые интоксикации.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Оказание помощи при преэклампсии

 Оказание помощи при преэклампсии включает снижение АД, профилактику судорог, нормализацию функций жизненно важных органов и систем, профилактику и лечение осложнений и родоразрешение.

Фельдшеру необходимо следовать алгоритмам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, которые включают в себя как оказание лечебных мероприятий, так и тактику фельдшера на вызове. Первым делом, медицинскому работнику необходимо правильно установить диагноз, на основании: жалоб, акушерского и гинекологического анамнеза и анамнеза заболевания, особенностей клинической картины, данных осмотра и дифференциальной диагностики.

При оценке жалоб обращать внимание на наличие головной боли, зрительных расстройств, болей в эпигастрии. При сборе анамнеза особое внимание уделяется менструальному анамнезу, дате последней менструации, перенесенным заболеваниям и операциям, акушерскому анамнезу.

При сборе анамнеза необходимо выяснить данные о сроке беременности, течении беременности, приеме лекарственных препаратов, данных УЗИ, наблюдения гинеколога, данных обменной карты.

          Для постановки диагноза необходимо проведение общего соматического осмотра и всех необходимых методов исследования.  Для постановки диагноза необходимо дать оценку состояния пациентки. Фельдшер должен провести оценку цвета кожных покровов и слизистых, определить наличие и степень тяжести отеков, наличие судорожной готовности.

         Важно провести оценку состояния гемодинамики – определение пульса на периферических артериях и его характеристик (частота, наполнение, напряжение, величина, время кровенаполняемости капилляров); уровень АД на 2-х руках. Фельдшеру необходимо провести оценку наличия спонтанного эффективного дыхания.      

           Необходимо провести наружное акушерское исследование с определением формы, размера, тонуса матки; положения и предлежания плода; провести аускультацию сердечных тонов плода; оценить характер выделений из половых путей. Фельдшеру необходимо изучить данные обменной карты, определить срок беременности. Если начались схватки необходимо зафиксировать время начала схваток, оценить родовую деятельность, определить период родов, при излитии околоплодных вод определить время безводного промежутка.

         Фельдшеру необходимо провести дифференциальную диагностику, правильно установить срок беременности и степень тяжести преэклампсии.

         После постановки диагноза и оценки состояния пациентки необходимо своевременно оказать доврачебную помощь на основании разработанного стандарта, решить вопрос о транспортабельности пациента и возможности медицинской эвакуации в лечебное учреждение. При транспортабельности пациентки обеспечить ее медицинскую эвакуацию в лечебное учреждение на санитарном транспорте, при не транспортабельности – вызов бригады врачебной скорой медицинской помощи на себя. Во время транспортировки пациента фельдшеру так же необходимо контролировать состояние женщины и при необходимости оказывать оказать доврачебную помощь. Необходимо успокоить пациентку; уложить женщину; исключить психологическую нагрузку (устранить все внешние раздражающие факторы: яркий свет, резкие запахи, звуки); тщательно проветрить помещение, обеспечить доступ свежего воздуха.

Алгоритм медицинской помощи на этапе оказания скорой медицинской помощи

Пациентка с преэклампсией должна быть госпитализирована в акушерский стационар.

Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы:

• Противосудорожная терапия магния сульфатом.
• Антигипертензивная терапия.
• Родоразрешение.

Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД 140/90 мм рт. ст.  Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст.  ДАД 80-95 мм рт. ст.

Клинико-лабораторный контроль при введении сульфата магния

Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: 

• -Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);
• - Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, (препарат второй линии);
• -В-адреноблокаторы: метопролол.  При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

         При любом исходном уровне артериального давления его снижение должно быть плавным - на 10-20 мм рт. ст. в течение каждых 20 мин. Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии.

При умеренной преэклампсии необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности.

Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. При тяжелой преэклампсии необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы. У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению.

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях преэклампсии (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода. При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение. Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического < 110 мм рт. ст.

Профилактика преэклампсии

     Профилактика поздних гестозов заключается в регулярном посещении женской консультации, полном обследовании беременной, необходимо отказаться от вредных привычек, полноценно питаться, чаще гулять на свежем воздухе, соблюдать режим труда и отдыха и назначения врача, выявление групп риска по преэклампсии. Необходимо выявлять женщин входящих в группу риска по гестозам и брать их под более пристальное наблюдение, а при необходимости госпитализировать. Выявлять и лечить сопутствующую патологию, которая может привести к утяжелению гестоза. Риск развития преэклампсии определяется так же при проведении 1 скрининга.

       Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

Низкие дозы аспирина (75-162 мг в день), начиная с 12 нед. до родов, который улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях матки.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина всем пациенткам с высоким риском преэклампсии:

• Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности.
• Хронические заболевания почек.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром).
• Диабет 1 или 2 типа.
• Хроническая гипертензия.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии:

• Первая беременность.
• Возраст 40 лет и старше.
• Интервал между беременностями более 10 лет.
• ИМТ более 35 кг/м2.
• Семейный анамнез преэклампсии.
• Многоплодная беременность.

     Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сут