Презентация "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде"
презентация к уроку

Слайд 1

Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде Тихонова Т.А.

Слайд 2

Актуальность Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5 – 30%. Рис. 1- Динамика заболеваемости населения России: общая и по отдельным классам болезней. Ось ординат слева – общая заболеваемость на 100 тыс. населения (общее число случаев болезней на 100 тыс. населения). Ось ординат справа – общая заболеваемость по отдельным классам болезней на 100 тыс. населения.

Слайд 3

По данным Минздрава России, в последнее десятилетие гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности. Кроме, они являются причиной тяжёлой заболеваемости и инвалидизации матерей и их детей. Рис. 2 - Структура заболеваемости беременных в РФ.

Слайд 4

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ . ! Преэклампсия и эклампсия ; ! Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ); ! Гестационная (индуцированная беременность) АГ ; ! ХАГ (существовавшая до беременности): гипертоническая болезнь; вторичная (симптоматическая) АГ.

Слайд 5

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) . Состояние , характеризующееся повышенным уровнем систолического артериального давления (САД) выше 140 мм.рт.ст, диастолического артериального давления (ДАД) выше 90 мм.рт.ст.

Слайд 6

ГЕСТАЦИОННАЯ (ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ) АГ . Это повышение артериального давления (АД), впервые зафиксированное после 20 -й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Если повышение АД сохраняется к концу 12-й недели послеродового периода диагноз « гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования .

Слайд 7

ХРОНИЧЕСКАЯ АГ ( ХАГ) . АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течении 12 недели, также классифицируется как ХАГ, но уже ретроспективно .

Слайд 8

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ( ПЭ). Мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели ), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), отёками и проявлениями полиорганной / полисистемной дисфункции/недостаточности.

Слайд 9

ЭКЛАМПСИЯ. Судорожный приступ или серия судорожных приступов у беременной женщины с клинической картиной преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др .).

Слайд 10

ПРЕЭКЛАМПСИЯ/ЭКЛАМПСИЯ НА ФОНЕ ХАГ . Диагностируется у беременных с ХАГ в случаях: появление после 20-й недели впервые протеинурии (более 0,3г белка в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20-й недели контролировалось; появление после 20-й недели признаков полиорганной недостаточности.

Слайд 11

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЭ : Первая беременность. Повторнородящие с ПЭ в анамнезе; перерыв после последних родов более 10 лет. Возрастные перво - и повторно беременные старше 35 лет. Избыточный вес/ожирение. Отягощённый семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры ). ДАД более 80 мм.рт.ст. Протеинурия при постановке на учёт беременности. Многоплодная беременность. Экстрагенитальная патология: ХАГ, заболевание почек, коллагенозы , заболевание сосудов, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром.

Слайд 12

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ Для ПЭ характерна триада ЦАНГЕМЕЙСТЕРА : отёки; протеинурия ; гипертензия.

Слайд 13

ОТЁКИ. При физиологически протекающей беременности умеренные отёки наблюдаются у 50 – 80% женщин. Отёки могут быть разной локализации и степени тяжести. Определить их можно как при осмотре, так и путём взвешивания. В пользу отёков свидетельствует прибавка массы тела до 500 – 700г. в неделю. Отёки могут то увеличиваться, то уменьшаться .

Слайд 14

ОТЁКИ. Различают 4 степени отёков: I степень – отёки голеней; II степень – отёки нижних конечностей, стенки живота; III степень – отёки нижних конечностей, стенки живота и лица; IV степень – анасарка (общий отёк ).

Слайд 15

ОТЁКИ. ПЭ, протекающая без генирализованных отёков более ОПАСНА для матери и плода, чем ПЭ с отёками. Массивные, быстро нарастающие отёки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ прогностических критериев тяжёлой ПЭ. В последнее время принято считать, что отёки не являются диагностическим критерием ПЭ, но опят показывает, что отёки на лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные , рецидивирующие отёки часто свидетельствуют о сочетанной ПЭ (на фоне патологии почек ).

Слайд 16

ПРОТЕИНУРИЯ . «Золотой стандарт» для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции мочи. Клинически значимая протеинурия во время беременности определяется как наличие белка в суточной моче более 0,3г/л, либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест – полоски (белок в моче) – показатель более «1 +».

Слайд 17

ПРОТЕИНУРИЯ . УМЕРЕННАЯ ПРОТЕИНУРИЯ – это уровень белка более 0,3г/24 ч или 0,3г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение «1+» по тест полоске. ВЫРАЖЕННАЯ ПРОТЕИНУРИЯ – это уровень белка более 5г/24ч или более 3г/л в двух порциях, взятых с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест полоске.

Слайд 18

ПРОТЕИНУРИЯ . Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо ИСКЛЮЧИТЬ наличии инфекции мочевыделительной системы . При подозрении на ПЭ у женщин с АГ и у беременных с нормальной АД при наличии ДВУХ СИМПТОМОВ ПЭ необходимо определить содержание белка в СУТОЧНОЙ моче или отношение ПРОТЕИН/КРЕАТИНИН . Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком ПОЛИОРГАННЫХ поражений .

Слайд 19

ГИПЕРТЕНЗИЯ . Уровень АД 140/90 мм.рт.ст. считается пограничным; он не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода. Критериями диагностики АГ является САД более 140 мм.рт.ст., ДАД более 90 мм.рт.ст .

Слайд 20

ГИПЕРТЕНЗИЯ . УМЕРЕННАЯ АГ САД – 140 – 159 мм.рт.ст., ДАД – 90 – 109 мм.рт.ст. ТЯЖЁЛАЯ АГ САД 160 мм.рт.ст., ДАД – 110 мм.рт.ст.

Слайд 21

ГИПЕРТЕНЗИЯ . Выделение двух степеней АГ: умеренной и тяжёлой – имеет принципиальное значение для оценки ПРОГНОЗА , ВЫБОРА ТАКТИКИ ведения , ЛЕЧЕНИЯ и РОДОРАЗРЕШЕНИЯ . Уровень САД более 160 мм.рт.ст. или ДАД более 110 мм.рт.ст при тяжёлой АГ ассоциируется с ВЫСОКИМ РИСКОМ развития ИНСУЛЬТА .

Слайд 22

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРЕЭКЛАМПСИИ. УМЕРЕННУЮ ПЭ ; ТЯЖЁЛУЮ ПЭ ; ПЭ НА ФОНЕ ХАГ .

Слайд 23

УМЕРЕННАЯ ПЭ . АГ : САД более 140 мм.рт.ст. или ДАД более 90 мм.рт.ст, возникшая после 20-й недели беременности у женщины с нормальным АД в анамнезе ; ПРОТЕИНУРИЯ – уровень белка более 3 г/л в суточной моче.

Слайд 24

ТЯЖЁЛАЯ ПЭ . - АГ: САД более 160 мм.рт.ст. или ДАД более 110 мм.рт.ст, при двукратном измерении АД с интервалом в 6 часов в состоянии покоя; - протеинурия – уровень белка более 5 г/л в суточной моче, более 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов. Или значение «3+» по тест – полоске; - церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек, пелена перед глазами и пр.); - цианоз; - боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте (правом подреберье); - олигурия (менее 500 мл/24ч); - нарушение функции печени (повышение АлАТ , АсАТ ); - тромбоцитопения; - задержка внутриутробного роста плода; - отёк лёгких.

Слайд 25

ПЭ НА ФОНЕ ХАГ наличие более одного из следующих критериев : - возникновение протеинурии – уровень белка более 0,3 г/л до 20-й недели беременности; - внезапное нарастание протеинурии, если имеются гипертензия и протеинурия до 20-й недели беременности; - внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась; - тромбоцитопения; - повышение АлАТ , АсАТ . ЖЕНЩИНЫ С ХАГ, У КОТОРЫХ РАЗВИЛАСЬ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СКОТОМА (ДЕФЕКТ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ) ИЛИ БОЛЬ В ЭПИГАСТРИИ, ТАКЖЕ МОГУТ БЫТЬ ОТНЕСЕНЫ В ГРУППУ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ НА ФОН ХАГ.

Слайд 26

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ. Нарушение функции ЦНС , в результате кровоизлияния в мозг. Нарушение дыхательной функции в результате отёка лёгких, пневмония. Нарушение функции печени HELLP – синдром, некроз, подкапсулярная гематома. Острая почечная недостаточность. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ( ПОНРП ). Геморрагический шок. ДВС – синдром .

Слайд 27

СИМПТОМЫ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ, ПОЯВЛЕНИЕ КОТОРЫХ УКАЗЫВАЕТ НА РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ : боль в груди; одышка; отёк лёгких; тромбоцитопения; повешение уровня печёночных трансаминаз ; HELLP – синдром; уровень креатинина более 90 мкмоль /л; ДАД более110 мм.рт.ст.; влагалищное кровотечение (любой объём ).

Слайд 28

ЭКЛАМПСИЯ РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ ПЭ ЛЮБОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

Слайд 29

ЭКЛАМПСИЯ. Почти половина всех случаев эклампсии встречаются во время беременности, более 1/5 – до 34-й недели беременности; при доношенной беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течении 6 часов после них; в 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 часов до 4 недель послеродового периода.

Слайд 30

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКЛАМПСИИ ! эклампсия во время беременности; ! эклампсия в родах; ! эклампсия в послеродовом периоде: ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 ч ); поздняя послеродовая эклампсия (в течении 28 суток после родов ).

Слайд 31

ОБ УГРОЗЕ РАЗВИТИЯ ЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННОЙ С ПЭ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ ПОЯВЛЕНИЕ: неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушение зрения, боли в эпигастральной области и в правом подреберье, периодический цианоз лица, парастезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без чёткой локализации, небольшие подёргивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот сонливость, затруднённое носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Слайд 32

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИИ ЭКЛАМПСИИ У беременной появляются мелкие фибрилярные подёргивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности, взгляд фиксирован, дыхание сохранено; продолжительность – около 20 – 30 секунд . I этап - предсудорожный

Слайд 33

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИИ ЭКЛАМПСИИ Лицо бледное, челюсти сжаты. Зрачки расширены, сознания нет, дыхание прекращается, пульс не определяется; продолжительность – 20 – 30 секунд . II этап – тонические судороги

Слайд 34

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИИ ЭКЛАМПСИИ Судороги следуют одна за другой и распространяются сверху вниз, сознания нет, дыхание отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово – синим, постепенно судороги прекращаются; продолжительность припадка – от 30 секунд до 1 минуты и более . III этап – клонические судороги

Слайд 35

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИИ ЭКЛАМПСИИ Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание, о припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость . IV – разрешение припадка

Слайд 36

ЭКЛАМПСИЯ. Чем больше судорожных припадков, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьёзнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы до начала следующего припадка. Такую серию приступов называют ЭКЛАМПСИЧЕСКИМ СТАТУСОМ .

Слайд 37

ЭКЛАМПСИЯ. Может наблюдаться особая форма – ЭКЛАМПСИЯ БЕЗ СУДОРОГ , когда беременная без единого припадка впадает в бессознательное состояние (часто заканчивающееся смертью). Прогноз ухудшается, ЕСЛИ появляются высокая температура, тахикардия, гипотензия ПРИ уменьшении диуреза. ЭТИ СИМПТОМЫ МОГУТ УКАЗЫВАТЬ НА КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ.

Слайд 38

ЭКЛАМПСИЯ ишемический/геморрагический инсульт; внутримозговое кровоизлияние/аневризмы; тромбоз вен сосудов головного мозга; опухоли головного мозга; абсцессы головного мозга; инфекции (энцефалит, менингит); эпилепсия; действие препаратов – амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин; гипонатриемия, гипокалиемия; гипергликемия; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура . При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Слайд 39

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА . При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза, тщательного мониторинга состояния беременной и плода в отделении патологии беременности, учреждение II - III уровня. Возможно пролонгирования беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода .

Слайд 40

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА . При тяжёлой ПЭ необходима госпитализация в ОРИТ, учреждение II уровня. Необходимо родоразрешения после стабилизации состояния матери, при возможности проведения профилактики респираторного дистресс – синдрома у плода (РДС ).

Слайд 41

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВОЗ: 22 – 24 недели Прекращение жизнеугрожающей беременности. 25 – 27 недель Пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода. 28 – 33 недели Пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ прогрессирования органной дисфункции у матери, плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению. Более 34 недель Лечение, подготовка, родоразрешение.

Слайд 42

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ (МИНУТЫ). кровотечение из половых путей, подозрение на отслойку нормально расположенной плаценты; острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 недель.

Слайд 43

ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ (ЧАСЫ). постоянная головная боль и зрительные проявления; постоянные эпигастральные боли, тошнота, рвота; прогрессирующее ухудшение функции печени и почек; эклампсия; АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции; Количество тромбоцитов менее 100 на 10(9)/л и его прогрессирующее снижение; Нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

Слайд 44

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЭ. Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ – АД БОЛЕЕ 140/90 ММ.РТ.СТ. Безопасный для матери и плода уровень АД при проведении антигипертензивной терапии – САД 130 – 150 ММ.РТ.СТ., ДАД 80 – 95 ММ.РТ.СТ..

Слайд 45

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Основными лекарственными средствами (ЛС), используемые в настоящее время для лечения АГ во время беременности, являются : ( МЕТИЛДОПА, НИФЕДИПИН ); бета – адреноблокаторы ( МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ, СОТАЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ ); по показаниям можно применять ( ВЕРАПАМИЛ, КЛОНИДИН, АМЛОДИПИН ).

Слайд 46

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА При беременности противопоказаны : ингибиторы АПФ ; антогонисты рецепторов ангиотензина II ( СПИРОНОЛАКТОН ); антогонисты кальция ( ДИЛТИАЗЕМ, ФЕЛОДИПИН ). Не рекомендуется применять ( АТЕНОЛОЛ, ПРАЗОЗИН ).

Слайд 47

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЭ МАГНИЯ СУЛЬФАТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СОБСТВЕННО ГИПОТЕНЗИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ. ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ ЕГО ВВЕДЕНИЕ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА.

Слайд 48

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ/ЭКЛАМПСИИ. ДО ПРИЕЗДА АНЕСТЕЗИОЛОГО – РЕАНИМАЦИОННОЙ АКУШЕРСКОЙ БРИГАДЫ, В УСЛОВИЯХ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА I - II УРОВНЕЙ, А ТАКЖЕ НЕПРОФИЛИРОВАННОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СМП) НЕОБХОДИМО: оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль. Судороги, одышка. Боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода; обеспечить венозный доступ: периферическая вена ;

Слайд 49

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ/ЭКЛАМПСИИ. ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия только сульфата магния на растворе натрия хлорида 0,9% (или другого кристаллоида ); при АД более 140/90 мм.рт.ст. – гипотензивная терапия: метилдопа , нифедипин ; при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей ; при судорожной готовности или судорогах – бензодиазепины ( диазепам 10 мг) в/в однократно ;

Слайд 50

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ/ЭКЛАМПСИИ. при отсутствии сознания или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ ; при эвакуации пациентки с тяжёлой ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

Слайд 51

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ/ЭКЛАМПСИИ. 2. В приёмном покое оценивается тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка. Боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода. В обязательном порядке в приёмный покой вызывается врач анестезиолог – реаниматолог, который начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях: развитие судорог (судороги в анамнезе); отсутствие сознания; высокое АД – более 160/110 мм.рт.ст.; нарушение дыхания; при рвоте; при симптомах отслойки плаценты, кровотечение из родовых путей и геморрагическом шоке .

Слайд 52

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ/ЭКЛАМПСИИ. 3. Пациентка госпитализируется в ОРИТ . 4. Дальнейшее ведение тяжёлой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом , при необходимости возможно привлечение смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии- реаниматологии .

Слайд 53

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ. Оценка состояния. Наблюдение/мониторинг. Обследование. Контроль АД: антигипертензивные средства. Профилактика судорог: магния сульфат. Профилактика РДС плода: кортикостероиды. Решение вопроса о времени родоразрешения. Постоянная настороженность в послеродовом периоде. Профилактика отдалённых осложнений .

Слайд 54

Мониторинг основных параметров . Со стороны матери измерение АД каждые 15 мин до стабилизации, затем каждые 30 мин; генерализованные отёки; глазное дно; рефлексы + - судороги; анализы всех образцов мочи на белок; контроль диуреза. Со стороны плода КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно если в родах); УЗИ ( фетометрия , амниотический индекс, плацентометрия ); Допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

Слайд 55

ОБСЛЕДОВАНИЕ . Катетеризация периферической вены катетером диаметра не менее 18 G . Не рекомендуется катетеризация вены без абсолютных показаний (шок , гиповолемия )! Анализы крови: определение группы крови и резус – фактора; общий анализ крови; электролиты; мочевина; креатинин ; печёночные ферменты ( АлАТ , АсАТ ); гемостазиограмма ; коагуляционный гемостаз. Анализ мочи: суточная моча (общий белок, креатинин , отношение альбумин/ креатинин ). Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии !

Слайд 56

КОНТРОЛЬ АД: АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА . Для предотвращения инсульта, тяжёлой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого САД НЕОБХОДИМО НЕМЕДЛЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ .

Слайд 57

КОНТРОЛЬ ВОДНОГО БАЛАНСА . Во время родов и послеродовом периоде рекомендуется ограничить назначение жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца. Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация , объём -1 – 1,2 л/ сут . Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при ПЭ/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями ( гиповолемия , шок, кровопотеря ).

Слайд 58

КОНТРОЛЬ ВОДНОГО БАЛАНСА . Трансфузия альбумина возможно только при гипоальбуминемии менее 25г/л, лучше после родоразрешения. Темп инфузии не более 40 – 45 (максимальный болюс – 80) мл/ч или 1 мл/кг в час. Контроль проводимой инфузионной терапии осуществляют за счёт оценки темпа диуреза. Диуретики применяют только при отёке лёгких. Ограниченный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения ( исключение - HELLP – синдром). При любом варианте развития критического состояния при ПЭ/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию. Растворы глюкозы при родоразрешении не используют из – за риска гипогликемии к новорожденного .

Слайд 59

ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА . При сроке беременности до 34 недель назначают кортикостероиды. В 35 - 36 недель – решение о возможном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров гинекологов. РЕКОМЕНДОВАНО НАЗНАЧЕНИЕ ДВУХ ДОЗ БЕТАМЕТАЗОНА ПО 12 МГ В/М С ИНТЕРВАЛОМ В 24 ЧАСА. МОЖЕТ БЫТЬ ПРИМЕНЁН ДЕКСАМЕТАЗОН В ТОМ ЖЕ РЕЖИМЕ, ЧТО И БЕТАМЕТАЗОН . Профилактика и лечение судорог. Противосудорожная терапия показана при тяжёлой ПЭ, при риске развития эклампсии .

Слайд 60

ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА . Необходимо оценить у пациентки следующие признаки и симптомы: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия , мышечное сокращение, возбудимость, усталость. Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, продолжаться не менее 24 часов после родоразрешения или последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее), за исключением ситуаций, когда присутствуют клинические показания к продолжению терапии. В антенатальном периоде назначение магния сульфата сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ .

Слайд 61

ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА . Магния сульфат вводить только в/в, обязательно с использованием устройства для постоянного введения ( инфузомата , помпы и т.п ). нагрузочная доза – 4 – 6г сухого вещества (возможная схема 20 мл 25% раствора – 5 г сухого вещества) в течение 10 – 15 мин. Поддерживающая доза – 1 – 2 г сухого вещества в час . Бензодеазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог, кроме случаев неэффективности сульфата магния .

Слайд 62

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . Лечение начать на месте. Развернуть ПИТ в родильном блоке (приёмном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии – реаниматологии. Пациентку уложить на ровную поверхность на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Быстро освободить дыхательные пути (открывая рот и выдвигая вперёд нижнюю челюсть), одновременно аспирировать содержимое полости рта. Необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать её активно.

Слайд 63

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . При сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и начать ингаляцию кислорода, накладывая носолицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси. 6. При дыхательном апноэ немедленно начать принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выхода. Если судороги повторяются или больная остаётся в состоянии комы, ввести миорелаксанты и перевести пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции .

Слайд 64

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . 7. Параллельно выполнить катетеризацию переферической вены и начать вводить противосудорожные препараты (магния сульфат – 4г на протяжении 5мин в/в, затем поддерживающая терапия – 1 – 2г при тщательном контроле АД и ЧСС). Если судороги продолжаются, в/в ввести ещё 2г магния сульфата (8 мл 25% раствора) в течение 3 – 5 мин. Примечание Вместо магния сульфата можно использовать диазепам , в/в, медленно (10 мг) или тиопентал – натрия (450 – 500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 мин, это состояние расценивается как эклампсический статус .

Слайд 65

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . 8. Если ДАД остаётся более 110 мм.рт.ст., проводят антигипертензивную терапию . 9. Катетеризируют мочевой пузырь (постоянный катетер – почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии ). ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ИЛИ КОМЕ ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРОВОДЯТ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ТИОПЕНТАЛОМ НАТРИЯ. НЕ ПРИМЕНЯЮТ КЕТАМИН!

Слайд 66

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . 9. После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия и белкового обмена. БОЛЕЕ ПОДРОБНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДЯТ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ СУДОРОГ.

Слайд 67

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ: консультация невролога, окулиста обязательным исследованием глазного дна; ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ: развёрнутый клинический анализ крови, общий белок, уровни альбумина, глюкозы , мочевины , креатинина , трансминаз , электролитов, кальция, магния, фибриногена, протромбина, протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия.

Слайд 68

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . 10. Проводят постоянный мониторинг АД, почасового диуреза, оценку клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов (ежечасно). После окончания эпизода судорог для своевременного выявления аспирации всегда выполняют АУСКУЛЬТАЦИЮ ЛЁГКИХ . Выполняют непрерывную КТГ . РОДОРАЗРЕШЕНИЕ проводится после стабилизации состояния.

Слайд 69

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПРИСТУПА ЭКЛАМПСИИ . ЕСЛИ ПРИЧИНА СУДОРОГ НЕ ОПРЕДЕЛЕНА , женщину ведут так же, как в случае эклампсии, продолжая выявлять истинную причину судорог . ИВЛ не является основным способом лечения эклампсии, однако УСТРАНЕНИЕ ГИПОКСИИ ( важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) – обязательное условие проведения других мероприятий .

Слайд 70

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ . Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины . Родоразрешение лучше проводить в течении рабочего времени . До 32 недели беременности – предпочтительно кесарево сечение . После 34 недели беременности – влагалищное родоразрешение при головном предлежании плода . Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения .

Слайд 71

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ . II период родов может быть сокращён путём вагинального оперативного родоразрешения . В III периоде родов с целью профилактики кровотечения вводится окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в, но не метилэргометрина (повышение АД). В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяют карбетоцин – 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/в после извлечения плода при кесаревом сечении. Это новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2 – часовой инфузии обычного окситоцина .

Слайд 72

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ . Всем женщинам при консервативном родоразрешении проводят эпидуральную анастезию для профилактики развития эклампсии в родах . Целесообразно проведение адекватной тромбопрофилактики . Командный подход с участием акушеров – гинекологов, анестезиологов – реаниматологов, терапевтов, неонатологов, акушерок, медицинских сестёр.

Слайд 73

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ . До 34 недели беременности при неэффективности проводимой антигипертензивной и противосудорожной терапии или ухудшении состояния плода выбор может быть сделан в пользу кесарева сечения или индукции родовой деятельности (в зависимости от клинической ситуации, состояния матери, плода ). 2. В 34 – 37 недель беременности решение о родоразрешении принимается в течении 6 – 24 ч после стабилизации состояния женщины в учреждение III уровня . 3. После 37 недель беременности решение о родоразрешении принимается в течение 24 – 48 ч в учреждении III уровня .

Слайд 74

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ЭКЛАМПСИИ . Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, с предварительной стабилизацией состояния пациентки . 2. Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении для матери являются гемодинамически менее стрессовыми и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных .

Слайд 75

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА . Необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа) опытным персоналом . Назначение антигипертензивных препаратов может потребоваться до 3 месяцев (хотя у большинства женщин терапия прекращается до этого срока ). Назначение магния сульфата по показаниям . Продолжение введения окситоцина 10 ЕД . Антибактериальная терапия.

Слайд 76

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА . 6. Ранняя внутритивная поддержка до 2000 ккал/ сут (с первых часов после операции, через назогастральный зонд при эклампсии ) 7. Магния сульфат 1 – 2 г/ч в/в не менее 24 ч (при тяжёлой ПЭ и эклампсии ). 8. Профилактика тромбоэмболических осложнений:введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина через 6 – 12 часов после родоразрешения и до выписки; эластическая компрессия нижних конечностей .

Слайд 77

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА . 9. Контроль баланса жидкости . 10. Консультация пациентки о рисках, связанных с приёмом антигипертензивных препаратов и грудным вскармливанием (наиболее изучены и имеют меньше побочных эффектов метилдопа , нифедипин , эналаприл , каптоприл ).

Слайд 78

ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЁННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ . Перед выпиской из стационара проконсультировать родильницу о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения . 2. Контрольный осмотр через 2 недели после выписки (при отсутствии экстренных показаний ). 3. При гипертензии, сохраняющейся дольше 2 недель последового периода, необходима консультация терапевта .

Слайд 79

ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЁННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ . 4. При сохранении протеинурии 1+ и выше после 6 – 8 недель послеродового периода необходима консультация нефролога . 5. При диагнозе «эклампсия» следует рассмотреть необходимость выполнения КТ головного мозга . 6. Специфические исследования: антифосфолипидные антитела; волчаночный антикоагулянт; скрининг на тромбофилию .

Слайд 80

ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЁННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ . 7. Рекомендовать пациентке диспансерное наблюдение терапевта, акушера – гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии. 8. Проконсультировать родильницу в отношении факторов риска в будущем, по вопросам здорового питания (возможна консультация диетолога при ожирении), планирование семьи. 9. При выписке новорожденного от женщины с гипертензивными расстройствами в детскую поликлинику передают телефонограмму (извещение) о необходимости особо тщательного наблюдения за малышом.

Слайд 81

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!!