Здоровый человек и его окружение Лекция 16, 17. Период беременности и родов
учебно-методический материал

Лекция  16.   Период беременности и родов

План

1. Сущность оплодотворения
2. Основные этапы развития плодного яйца
3. Физиологические изменения в организме беременной
4.  Диагностика беременности

1. Сущность оплодотворения

Сущность процесса оплодотворения заключается в слиянии женской и

мужской половых клеток. Оплодотворению предшествуют сложные процессы созревания яйцеклетки (оогенез)  и сперматозоида (сперматогенез).

Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. Поверхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. После выхода яйцеклетки из фолликула она покрыта многорядным эпителием, т. е. гранулезными клетками, образующими лучистый венец.

Зрелый сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть половой клетки - ядро, несущее наследственные признаки отца. Благодаря хвостику сперматозоид активно передвигается со скоростью 2-3 мм/мин.

В отличие от сперматозоида яйцеклетка подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит в брюшную полость из фолликула в момент овуляции и попадает в маточную трубу. Период овуляции и первые 12-24ч. после нее являются самыми благоприятными для оплодотворения (фертильные дни).

При половом сношении во влагалище извергается сперма 3-5 мл, которая содержит 300-500 млн. сперматозоидов. В 1 мл спермы содержится от 60 до 100 млн. сперматозоидов, 70% которых должны быть подвижны и иметь нормальное строение. Такая сперма считается полноценной. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды влагалища. Наиболее жизнеспособные попадают через шеечный канал в полость матки и маточные трубы. В щелочной среде в матке и маточных трубах сперматозоиды сохраняют способность к движению в течение 3-4 дней, а к оплодотворению 24-48часов. Подвижные сперматозоиды достигают полости матки через ½ -1ч, а в маточные трубы попадают через

1 ½ - 2ч, где встречаются с яйцеклеткой. Сперматозоиды, проникшие через матку и трубы в брюшную полость, погибают в течение суток.

Оплодотворение обычно происходит в ампулярном отделе маточной (фаллопиевой) трубы. К зрелой яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки образуется воспринимающий бугорок, через который в яйцеклетку проникает только один сперматозоид. Массовому проникновению препятствует лучистый венец и прозрачная оболочка. С момента слияния половых клеток, т.е. оплодотворения, начинается беременность. Образуется одноклеточный зародыш  – зигота, из которой за 40 недель развивается человеческий организм.

2. Основные этапы развития плодного яйца

Предимплантационный период. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по маточной трубе, подвергается дроблению, образуя две дочерние клетки – бластомеры, последующее деление - комплекс бластомеров, напоминающий тутовую ягоду - морула.        

В процессе деления образуется два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие мелкие и светлые. Скопление темных и крупных, располагающихся в центре морулы, получило название эмбриобласт. Из него впоследствии образуются клетки зародыша. Светлые мелкие клетки находятся на поверхности и образуют трофобласт, который обеспечивает имплантацию и питание зародыша. При прохождении через маточные трубы между эмбриобластом и трофобластом образуется небольшая полость, заполненная  жидкостью – бластоциста.

 Продвижение зародыша по маточной трубе  продолжается в течение 4-5 дней, на 5-6 день он попадает в матку. Движение зародыша осуществляется за счет перистальтики трубы, мерцания ресничек

покровного эпителия в сторону матки, продольного расположения складок трубы, а также - выделения секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой оболочки трубы.

На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где происходит процесс ее внедрения в слизистую оболочку  – имплантация. Трофобласт выделяет ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки и плодное яйцо оседает на ее поверхности.  В течение 24 ч. зародыш погружается в слизистую более, чем на половину, а за 40 ч. – полностью. После этого отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается (на 6-7 день после оплодотворения).

После имплантации начинается быстрое развитие зародыша и его оболочек. Происходит ответственный период закладки основных органов - органогенез, а также формирование плаценты - плацентация.

Плодное яйцо быстро растет, при этом происходит развитие, как самого зародыша, так и его оболочек:

• Из внутреннего слоя клеток трофобласта, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая продуцирует околоплодные воды и называется амнионом. 
• Из наружного слоя трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсинчатой - хорион. 

Ворсины хориона вначале не имеют сосудов, постепенно происходит васкуляризация хориона - в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между зародышем и организмом матери.

На II -III месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженного в слизистую матки, ворсины разрастаются, таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый.

В начале IV месяца (16нед) ветвистая часть хориона превращается в плодную часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки  - материнская часть плаценты.

К 12-14 неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации. К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы. Плод окружен околоплодными водами и тремя оболочками,  две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна - материнской  (децидуальная).

Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте (т.е. к матери),  по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены студенистой соединительной тканью – вартонов  студень.

После 12-14 недель начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития - фетогенез. До этого времени зародыш назывался эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания беременности.

Снабжение плода необходимыми питательными веществами, кислородом и удаление продуктов обмена осуществляется через плаценту.

К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-З см, массу 500-600г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю или плодную и наружную, или материнскую. На плодной поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек. Плацента вместе с оболочками и пуповиной составляют послед.

Плацента человека относится к самому совершенному типу развития - гемохориальному:  ворсины хориона, прикрепляются к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из материнских сосудов изливается в межворсинчатые пространства - лакуны. Ворсины как бы плавают в лакунарной крови. Из материнской крови, циркулирующей между ворсин, через стенку ворсин в их кровеносные сосуды проникают питательные вещества, кислород. Далее по сосудам кровь собирается в пупочную вену и поступает к плоду. В обратном направлении из крови плода в кровь матери поступают продукты обмена, подлежащие удалению.

Материнская кровь в лакунах не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам внутри ворсин. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения.        

Функции плаценты:  дыхательная,  трофическая,  выделительная,  секреторная и барьерная. Она синтезирует сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ, необходимых для правильного развития беременности. Плацента защищает плод от  токсических продуктов обмена матери. Однако защита плацентой осуществляется в ограниченных пределах. Так, через плаценту легко проходят наркотики, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк, некоторые лекарственные препараты, например,  антибиотики тетрациклинового ряда, возбудители внутриутробных инфекций, в т.ч. - вирус краснухи.

Необходимой средой обитания плода являются околоплодные воды, которые образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности накапливается 1-1,5л вод.

Состав околоплодных вод: белки, жиры, углеводы, калий, кальций, микроэлементы, ферменты, гонадотропные гормоны, окситоцин и др.

Функции околоплодных вод:  

- являются средой обитания плода, создают условия для его развития и движений;

- защищают организм плода от внешних воздействий;

- препятствуют сращению кожи плода с амнионом;

- предохраняют пуповину от сдавливания;

- участвуют в обмене веществ плода;

- являются питательной средой для плода.

 В околоплодные воды плодом  выделяется моча и секрет из дыхательных путей. Обновляющиеся в среднем через каждые  3-6 ч. воды,  подвергаются значительным изменениям в связи с состоянием матери и плода.

3. Физиологические изменения в организме беременной

 Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные сложные физиологические адаптационно - защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Перестройка организма регулируется ЦНС при активном участии желез внутренней секреции.

Нервная система. Происходят сложные изменения, имеющие

физиологический характер. В первые месяцы беременности и в конце её происходит понижение возбудимости коры головного мозга. Одновременно происходит возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга.

Наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале повышение тонуса) - изменение вкуса, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению.

Эндокринная система. В яичнике развивается новая железа - желтое тело беременности, продуцирующая прогестерон, с  III-IV   месяца подвергается регрессу, и его функцию выполняет плацента. В яичнике овуляция не происходит. В плаценте также вырабатываются гормоны – эстрогены. Увеличивается в 2-3 раза передняя доля гипофиза, в ней образуются клетки беременности. Усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактин) - подготавливают молочные железы к лактации. Щитовидная железа увеличивается на 35-40%. Надпочечник подвергается значительному изменению - повышается синтез стероидных гормонов.

Иммунная система. Возникающие изменения связаны с антигенной

неоднородностью организма матери и плода, в результате плод не отторгается.

Обмен веществ. Возрастает основной обмен и потребление кислорода, что компенсируется  увеличением частоты дыхания и легочной вентиляции. Изменяются белковый, углеводный, липидный, минеральный и водный обмены. В общем обмене большое значение имеют витамины, потребность в них возрастает.

Сердечно-сосудистая система. Разрастается сосудистая сеть матки и

других отделов половой системы, увеличивается масса крови, возникает новый круг плацентарного кровообращения. Происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличивается минутный объем, увеличивается проницаемость капилляров. АД при физиологической беременности не изменяется, однако во II половине появляется склонность к гипертензии.

 Кровь. Усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. Повышается свертываемость крови,  особенно в последние месяцы беременности.

Органы дыхания. Деятельность легких усиливается, благодаря

расширению грудной клетки, увеличивается использование кислорода.

Органы пищеварения. Изменение вкуса, повышение аппетита.

Секреция желез желудка и кишечника не изменяются, но снижается моторная активность, что ведет к запорам.

Мочевыделительные органы. Почки функционируют с большим

напряжением, т к. выводят продукты обмена матери и плода.

Кожа - пигментные пятна, рубцы беременности.

Масса тела. В норме прибавка массы тела за беременность  составляет 7 - 14кг.

Mолочные железы. Происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются, число их возрастает. В первые месяцы появляется молозиво.

  Матка к концу беременности увеличивается в 20 раз, занимает почти всю полость живота. Длина матки к концу беременности 37-38 см, объем внутренней полости возрастает в 500 раз. Увеличение происходит за счет гипертрофии мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз, одновременно происходит размножение мышечных волокон. Гиперплазия главным образом происходит в первой половине беременности (до 18-20 недель). Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению её пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена, с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам.

 Яичники        несколько увеличиваются, становятся мягче, овуляция в них прекращается.

   Связки удлиняются и утолщаются.

   Во влагалище резко возрастает кровоснабжение, стенки разрыхляются, становятся сочными и легко растяжимыми. Слизистая приобретает цианотичную окраску. То же происходит с наружными половыми органами.

4. Диагностика беременности

В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки:

- изменение аппетита, тошнота, иногда рвота по утрам;

- изменение вкуса и обоняния;

- изменение со стороны нервной системы (плаксивость, раздражительность, сонливость);

- пигментация кожи.

Вероятные признаки:

- прекращение менструации;

- увеличение молочных желез, появление молозива при надавливании на сосок;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.

Выявление вероятных признаков производится путем:

а)        опроса;

б)        пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

в)        осмотра наружных половых органов;

г)        исследования при помощи зеркал;

д)    бимануального исследования.

Диагноз беременности является  несомненным при наличии  достоверных  признаков,  появляющихся в более поздние сроки (с 20 недель):

- выслушивание сердцебиения плода стетофонендоскопом  (с  23 недель);    

- ощущение шевеления (у первобеременных –  с 20 недель, у повторнобеременных – с 18);

- пальпация частей  плода в полости матки при наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда);

- данные ультразвукового и рентгенологического исследования.

Срок беременности исчисляется с 1-го дня последних месячных.

Предполагаемый срок родов можно высчитать следующим образом:

• к первому дню последних месячных + 9 календарных месяцев + 7 дней;
• от 1-го дня последних месячных -3 календарных месяцев +7 дней.

Декретный отпуск выдается всем работающим женщинам и состоящим

на учёте по безработице в сроке беременности 30 недель на 140 календарных дней.

При многоплодной беременности декретный отпуск выдаётся в 28 недель.

Лекция  17.   Период беременности и родов

Роды – физиологический процесс изгнания  достигшего жизнеспособности плода с плодными оболочками и околоплодными водами из полости матки.

Причины наступления родов:

• Понижение возбудимости коры головного мозга и повышение возбудимости спинного мозга. Усиливается возбудимость нервных элементов и мышц матки;
• Матка сильнее реагирует на механические, химические и другие раздражители (рост плода, опущение предлежащей части);
• Выработка простогландинов, химических веществ повышающих тонус матки и сократительную деятельность;
• Повышается образование эстрогенов, понижается количество прогестерона, увеличивается выработка окситоцина, ацетилхолина.

Когда возбудимость матки и сила раздражителей достигают определённого предела, возникает регулярная родовая деятельность (родовые схватки)  -  начинаются роды.

За 2-3 недели до родов организм беременной начинает готовиться к родам.

Предвестниками родов называется симптомокомплекс, свидетельствующий о подготовке организма беременной к родам.

В конце беременности дно матки опускается, диафрагма освобождается от сдавления и беременная отмечает, что ей стало легче дышать.

В последние недели беременности женщина отмечает появление периодических болей внизу живота и в области поясницы, которые называются ложные схватки. Они формируют родовую доминанту и вызывают структурные изменения в шейке матки (готовят шейку матки к родам).

Отхождение слизистой пробки. За несколько дней до родов беременная отмечает появление из половых путей густых слизистых выделений. Отхождение слизистой пробки свидетельствует о том, что шейка матки готова к родам.

Выделяют 3 степени зрелости шейки матки:

I «Незрелая шейка матки» - длина 3-3,5см; плотной консистенции, отклонена к крестцу, цервикальный канал закрыт. Роды невозможны.

II «Созревающая шейка матки» - длина 2-2,5 см; недостаточно размягчена, расположена ближе к проводной оси таза, наружный зев цервикального канала проходим для кончика пальца. Роды проблематичны.

III «Зрелая шейка матки» - длина 1-1,5 см; размягчена, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Роды, как правило, возможны при данной степени «зрелости шейки матки».

К концу беременности из перешейка начинает формироваться нижний сегмент матки. Это отдел матки, который под действием схваток растягивается и в конце родов ширина его достигает 6 см.

Во время схватки активно сокращаются трубные углы, дно матки и тело матки. Эти отделы в течение родов утолщаются и называются полым мускулом.

Во время схватки не сокращаются следующие отделы матки: плацентарная площадка, шейка матки и нижний сегмент.

Схватка в норме начинается с углов матки и далее распространяется на всё тело матки. В конце беременности предлежащая часть плода находится над входом в малый таз - в большинстве случаев это головка. Плод вступает в малый таз своим малым сегментом. Формирующийся нижний сегмент охватывает головку плода и образует пояс соприкосновения, который делит околоплодной воды на передние и задние. Воды, которые располагаются ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. В норме их количество составляет 150-200 мл. Воды, которые располагаются выше пояса соприкосновения, называются задними водами. Их количество более 1,5 л. Нижний полюс плодных оболочек называется плодным пузырём. Плодный пузырь в родах играет немаловажную роль. Во время схватки он ввинчивается в маточный зев и способствует плавному раскрытию шейки матки. Родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – ритмичные непроизвольные сокращения матки. В момент схваток в мышцах матки происходят следующие изменения:

контракция – сокращение мышц;

ретракция – смещение мышц;

дистракция – растяжение мышц.

Потуги – родовые изгоняющие силы II периода родов. Ритмичные сокращения матки, продолжительность и силу которых роженица может контролировать.

Общая продолжительность родов в норме составляет 12 -+2 часа. Для повторнородящих 8+-2 часа.

Началом родовой деятельности считается момент, при котором регистрируются, регулярные схватки продолжительностью 10-15 сек с паузой 10-15 мин.

В течение родов выделяют 3 периода:

I период раскрытия – продолжительность для первородящих 10+-2 часа, для повторнородящих 8 +-2 часа.

II период изгнания – продолжительность до 2 часов.

Ш последовый период – продолжительность от 5-7 мин. до 30 мин.

В первом периоде родов происходит раскрытие шейки матки. Начинается первый период родов с момента регистрации регулярной родовой деятельности и заканчивается открытием маточного зева на 10-12 см.

В первом периоде родов выделяют 3 фазы:

а) латентная фаза – родовая деятельность схватки по 10-15 сек. через 10-15 мин. В конце латентной фазы продолжительность схватки увеличивается, до 30-40 сек, паузы уменьшаются до 4-5 мин. Сила схватки нарастает. Окончанием латентной фазы считается момент родов, при котором фиксируется открытие шейки матки на 5см; скорость раскрытия шейки матки составляет 0,5 см в час, продолжительность 6-7 часов.

Шейка матки у перво- и повторнородящих открывается не одинаково. У первородящих вначале открывается внутренний зев шейки матки. Шейка укорачивается, а затем открывается наружный зев цервикального канала. Наружный зев цервикального канала называется маточным зевом. У повторнородящих наружный и внутренний зев цервикального канала открывается одновременно.

б) фаза активной родовой деятельности. Продолжительность до 3 часов, скорость раскрытия маточного зева составляет 1 см/ч, заканчивается фаза активной родовой деятельности открытием шейки матки на 8см. Родовая деятельность - схватки продолжительностью до 1 мин., с паузами 1,5- 2 мин. В этой фазе роженица нуждается в обезболивании.

в) фаза затухания родовой деятельности. Продолжительность до 2 часов, скорость раскрытия 2 см/ч., заканчивается эта фаза полным открытием маточного зева. Родовая деятельность - схватки продолжительностью до 1 мин., с паузами 3-4 мин, менее интенсивные и менее болезненные, чем в фазе активной родовой деятельности.

Второй период родов начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Продолжительность не должна превышать 2 часов. Во втором периоде родов выделяют потужной период, который значительно короче. Потуги начинаются в момент, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно и раздражает мышцы тазового дна. Нагрузка на роженицу наивысшая.

Предлежащая часть плода, проходя по плоскостям таза, совершает движения, запрограммированные природой. Совокупность этих движений называется биомеханизмом родов.

Биомеханизм родов в переднем виде затылочного предлежания, состоит из 4 моментов:

а) сгибание головки. Головка сгибается для того, чтобы пройти своим наименьшим размером по плоскостям таза.

б) внутренний поворот головки. Начинается на 2-ой тазовой плоскости и заканчивается на 3-ей тазовой плоскости для того, чтобы головка фиксировалась подзатылочной ямкой под нижним краем лонного сочленения.

в) разгибание головки. Головка плода разгибается и рождается.

г) наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. В следующую потугу головка поворачивается личиком к одному из бедер матери. В этот момент рождается переднее плечико и фиксируется под лонным сочленением на границе верхней и средней трети плеча. Туловище изгибается и рождается заднее плечико. В дальнейшем рождение плода происходит беспрепятственно.

Третий период начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Послед состоит из плаценты, оболочек и остатка пуповины. Продолжительность от 5-7 мин. до 30мин. После рождения плода объём матки резко уменьшается, мышцы матки сокращаются, а плацентарная площадка складывается в складки. Ворсины, прикрепляющие плаценту к стенке матки, разрываются, вскрываются лакуны, и кровь из вскрывшихся лакун изливается наружу. В норме кровопотеря в последовом периоде 250-300 мл, то есть то количество крови, которое содержится в лакунах, но не более 0,5% от массы роженицы.

Кровотечение в момент отслойки плаценты может быть наружным (явным) и скрытым. Если плацента отслаивается с краю (краевая отслойка), то кровь из вскрывшихся лакун отслаивает оболочки и изливается наружу. Если плацента отслаивается в центре, то излившаяся кровь может скапливаться между плацентой и стенкой матки, формируя позадиплацентарную (ретроплацентарную гематому), которая может достигнуть больших размеров.

Фельдшер, принимаемый роды должен знать признаки отделения последа. Отделившийся послед изгоняется маткой в нижний сегмент, и формируются в этом случае некоторые клинические симптомы:

а) изменение величины и формы матки. После изгнания последа матка уплощается в передне - заднем размере и располагается справа, дно выше пупка.

б) отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

в) удлинение петли пуповины: если послед опускается в нижний сегмент, то петля пуповины удлиняется.

г) признак Кюстнера-Чукалова: если ребром ладони надавить над лоном, то при отделившимся последе, петля пуповины не втягивается во влагалище.

После рождения последа его тщательно осматривают, взвешивают и отправляют на гистологическое исследование.

Родовые пути осматривают, все разрывы ушивают.

Роженицу оставляют на 2 часа на родовом столе под наблюдением акушерки.

Послеродовый период

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В пуэрперальном периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню пуэрперия, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия.  

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко.  

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности :в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.

Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.

Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактостаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.

Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью. Лечение: ненаркотические анальгетики.

Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.

Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.

Лечение – катетеризация.

Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.

Основной проблемой в более позднем периоде являются запоры (снижен тонус кишечника). Обычно эта проблема формируется во время беременности. Лечение: диетотерапия и очистительная клизма.

Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков. Лечение: по назначению врача.

Потенциальные проблемы:

- кровотечение

- послеродовые септические заболевания

- гипогалактия

- патологический лактастаз.

Рекомендации ВОЗ:

1. Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.
2. Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.
3. До 6-ти месячного возраста ВОЗ не рекомендует, вводит никаких смесей, при условии, если достаточно молока.
4. Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.
5. При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.
6. Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.