Здоровый человек и его окружение Лекция 5, 6. Внутриутробный период и период новорожденности
учебно-методический материал

Лекция 5.   Внутриутробный период и период новорожденности

1.Закономерности роста и развития человека во внутриутробном (антенатальном) периоде

Продолжительность  внутриутробного  периода  составляет  X  лунных  месяцев, 40 недель, (280 дней),  считая  с  первого дня  последнего  менструального  цикла  женщины до начала родовой деятельности.  

• Роды ранее 38 недель – преждевременные (недоношенная беременность).
• Роды после 42 недель – запоздавшие (переношенная беременность).

Условно беременность делится на 3 триместра:

• 1 – 3 месяц  1-й триместр,
• 4 – 6 месяц   2-й триместр,
• 7 – 9месяц   3-й триместр.

В   внутриутробном периоде развития  выделяют два  этапа:

Эмбриональный   -   начинается  с  оплодотворения  яйцеклетки  и имплантации  (внедрения)  образовавшегося  бластоцита  в  слизистую  оболочку  матки.  При  этом  только  50— 70  %  оплодотворенных  яйцеклеток  продолжают  дальнейшее развитие;  именно  в  это  время  происходит  закладка  и  формирование  тканей    внутренних  органов и систем, наблюдаются наиболее высокие темпы их развития. На этом этапе зародыш превращается в плод.

В  случае  воздействия  эндогенных  и  экзогенных  факторов  (болезни  женщины,  вредные  факторы  среды  обитания  и  т.д.)  — особенно  в  сроки  от  3  до  7  нед  —  возможно  формирование тяжелых  пороков  развития  или  даже  гибель  зародыша.  Если повреждающий  фактор  действует  кратковременно,  происходит  поражение  тех  органов,  которые  в  этот  момент  растут  и развиваются  наиболее  интенсивно.  При  длительном  воздействии  формируются  сложные,  комбинированные  пороки развития  многих  органов. В  конце  этого  периода  формируется  плацента  и  завершается  формирование  большинства  органов  (за  исключением центральной  нервной  и эндокринной  систем,  развивающихся позднее).

  Плацентарный  -  происходит  дальнейший рост  и  развитие  всех  тканей,  органов  и  систем, нарастание массы и длины тела плода.  Начинают функционировать  кроветворные  органы  (печень,  селезенка, позднее  —  костный  мозг).  С  9-й  недели  беременности  до рождения  у  плода  функционирует  плацентарное  кровообращение,  которое  и  обеспечивает  его  быстрый  рост  и  развитие за счет  поступления  питательных веществ  и  кислорода  из организма  матери.  Плод  может  самостоятельно  активизировать поступление  питательных  веществ  и  кислорода  от  материнского  организма  повышением  двигательной  активности,  что ощущается  матерью как шевеление  плода.

Плацента  выполняет следующие функции:

• дыхательную,
• трофическую,
• барьерную,  
• выделительную,  
• внутрисекреторную  функции,  
• объединяет  и  взаиморегулирует  функциональные  системы  матери и  плода.

Плацента имеет материнскую  и  плодовую  поверхности,  на которой  расположены  сосуды,  радиально  расходящиеся  от пуповины.

 Пуповина  -   представляет собой  шнуровидное  образование,  в  котором  проходят  одна  вена  и  две  артерии.  По вене  к  плоду  притекает  артериальная  кровь,  по  артериям  венозная  кровь  течет  от  плода  к  плаценте.  Кровь  матери  и  ребенка  может  иметь  разную  групповую  и  резус-принадлежность.  Когда  беременность  протекает  без  осложнений,  кровь матери  и  плода нигде  не  смешивается.

Во  время  плацентарного  периода  воздействие  повреждающих  факторов: могут  вызвать  пороки  развития  в  тех  органах  и системах,  формирование  которых  не  завершилось  к  3-му  месяцу  беременности  

Факторы риска оказывающие воздействие на рост и развитие:

• соматические заболевания  матери (эндокринные, ССЗ, почек, печени),  
• инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, краснуха, туберкулёз, СПИД)
• наличие очагов хронической инфекции,
• возраст родителей (мать старше 35 лет),
• наследственная предрасположенность,

• осложнения беременности,  
• употребление  алкоголя,  наркотиков,  табакокурение (токсическое воздействие),  
• действие  химических веществ (лаки, краски, растворители),
• приема лекарственных  препаратов,  пищевых добавок  без  назначения  или  консультаций  врача,
• неблагоприятное  воздействие  ряда  факторов  внешней  среды,
• экологическое  неблагополучие  в  районе  проживания  беременной,
• вредные  производственные  условия  -     контакт  с  агрессивными  химическими  веществами, подъем  тяжестей,  длительное  стояние  на  ногах,  работа,  связанная  с  вибрацией,  облучением,  перегреванием  или  переохлаждением,
• социальная  незащищенность,
• психо – эмоциональнве нагрузки (при длительных стрессовых состояниях в крови матери повышается количество стероидных гормонов, проходящих плацентарный барьер и влияющих на формирующийся мозг ребёнка)

Внутриутробный  период  очень  важен  не  только для  физического  развития  плода,  но  и  для  его  интеллектуального, эмоционального,  психологического  развития.  Установлено, что дети  в  этом  периоде  хорошо  слышат,  могут различать  отдельные  слова  и  понятия,  узнают  голоса  родителей,  а  также людей,  входящих  в  ближайшее  окружение  будущей  мамы, дифференцируя  мужские и женские голоса, реагируют на них вспышками  радости,  при  этом  плод отличает интонацию,  реагируя  на  нервную  и  встревоженную речь учащением  сердцебиения,  которое  приходит  в  норму  при  размеренной  и  спокойной  интонации.  Плод  может запоминать события,  происходящие  во  внешней  жизни,  и  реакцию  на  них  родителей,  а также  стихи  и  колыбельные.  В  памяти  плода  фиксируется  и язык,  на котором  говорят окружающие,  и  впоследствии  ребенок легко усваивает язык своего окружения, даже если он  попадает в другую языковую  среду.

Антенатальная  охрана  -  это комплекс  мероприятий социально-медицинского,  профилактического, лечебного  характера,  направленных  на  создание  оптимальных  условий для  внутриутробного  развития  эмбриона  и  плода,  предупреждение у него  врожденных заболеваний  и  повреждений,  а также  внутриутробной гибели  плода.

При  контакте  с  беременной  женщиной  необходимо  выяснить:

•  характер  и  режим  питания;

•  режим ее двигательной  активности;

•  перенесенные  заболевания до  беременности  и  заболевания  во  время беременности,  их сроки;

•  наличие у нее вредных привычек (употребление наркотиков,  алкоголя,  курение);

•  состояние ее здоровья, осуществляется ли контроль за течением  ее  беременности.

При  выявлении  во  время  опроса  (сбора  анамнеза)  проблем,  связанных  с риском для  здоровья  матери  и  плода,  необходимо  провести  инструктаж  беременной, её обучение  или дать соответствующие рекомендации.

Первоочередной  задачей  деятельности  медицинской  сестры  является  содействие  обеспечению  оптимального  функционирования  организма  женщины  в  период  беременности  с учетом  изменившихся  потребностей:

• в дыхании,
• поступлении питательных  веществ,  
• витаминов,  
• минералов,
• двигательной активности,  с  учетом  особенностей  в  удовлетворении  физиологических потребностей,  
• социальных контактов,  
• переоценке своего  места  и  роли  в  семье  и  обществе,  ибо  удовлетворение потребностей  беременной  женщины  будет  способствовать антенатальной  охране  эмбриона  и  плода,  так  как  плод  удовлетворяет свои  потребности  в дыхании,  питательных  веществах,  выделении  через организм  матери.

Следует уделять  внимание  удовлетворению  потребностей  беременной в  адекватном  питании,  двигательной  активности,  соблюдению  необходимого  баланса  между  трудовой  деятельностью  и отдыхом,  т.е.  необходимо вести  речь об оптимальном режиме дня,  предусматривающем  время  для  прогулок  на  свежем  воздухе,  для  приема пищи,  достаточное  количество  времени для сна.  Потребность  во  сне  в  период  беременности  несколько возрастает,  беременная  должна  спать  не  менее  8  ч  в  сутки,

Питание  беременной должно  быть сбалансированным,  содержащим  достаточное  количество  белков,  углеводов,  минеральных  веществ,  витаминов,  соответствующее  физиологическим  потребностям  организма  женщины  во  время  беременности.  

Дородовые патронажи  -  это метод активного динамического наблюдения, направлены на выявление и устранения влияния факторов риска  по определённой схеме:

Патронаж -  регулярное оказание лечебно – профилактической помощи на дому.

1 (первичный)  дородовый патронаж  -  проводится участковой медсестрой детской поликлиники после постановки на учёт  в ЖК.

Цель: выявление факторов риска беременной и определение групп риска, составление индивидуального плана наблюдения за беременной, информирование женщины о влиянии питания, образа жизни, создание положительного эмоционального настроя.

2 (вторичный) дородовый патронаж  проводится перед оформлением декретного отпуска (30 – 32 нед) или на 30 – 38 неделе беременности.

Цель: оценка состояния беременной, результат выполнения данных ей рекомендаций, прогноз отклонений в поздних сроках беременности, подготовка семьи к рождению ребёнка (информация о первых признаках родовой деятельности, подготовка комнаты для ребёнка, мебели, белья, предметах ухода, обучение правилам подготовки молочных желёз к кормлению).

Группы риска беременных женщин:

1.Женщины до 18 лет, и первородящие старше 30лет.

2.Женщины с массой тела менее 45 кг и более 90кг.

3. Женщины, имевшие свыше 5 беременностей.

4. Женщины с угрозой преждевременных и запаздывающих родов (в т.ч. имеющие недоношенные и переношенные беременности).

5. Женщины с многоплодной беременностью.

6. Женщины с отягощённым акушерским анамнезом (аьорты, выкидыши, мёртворожденные, узкий таз, рубей на матке).

7 Женщины с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, порок сердца).

8. Женщины с социальнымифакторами риска (многодетные, одинокие, малообеспеченные).

9. Женщины с профессиональными вредностями.

10. Женщины с вредными привычками (алкоголь,  наркотики,  табакокурение).

11. Женщины перенесшие в ходе беременности острые инфекции.

12. Женщины с резус – отрицательной кровью, особенно при 2 –й и последующей беременности.

13. Женщины студентки, учащиеся.

14. Женщины с наследственными заболеваниями.

При подсчёте пренатальных факторов риска выявляют:

• Группы высокого риска – требуют динамического наблюдения в условиях перинатальных центров.
• Группы среднего риска  -  необходимо наблюдение и обследование с привлечением узких специалистов городского уровня.
• Группы низкого риска  -  обычное наблюдение с усилением профилактической работы.

Литература для подготовки лекции:

1.Волков, С.Р.  Здоровый человек и его окружение / С. Р. Волков, М. М. Волкова, учебник для студентов учреждений СПО  -  Москва: Авторская академия, 2016г.

2. Волков, С.Р. Здоровый человек и его окружение /  С. Р. Волков, М. М. Волкова, учебное пособие к практическим занятиям для студентов учреждений СПО-  Москва: Авторская академия, 2016г.

3.Крюкова, Д. А. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие /Д.А. Крюкова, Л.А. Лысак, О. В. Фурса, 14 издание, Ростов – на – Дону «Феникс» 2016г.

Лекция 6.   Внутриутробный период и период новорожденности

Период новорожденности

Внеутробная  жизнь  человека  начинается  от  момента  перевязки  пуповины.  Ребенок  вступает  в  период  новорожденности. С  момента  рождения,  прекращения  плацентарного кровообращения  начинают  функционировать  легкие.  Первый  крик ребенка  —  это  его  первый  вдох.  Частота дыхания у новорожденного  40—60  в  минуту,  дыхание  поверхностное; частота  и  глубина  очень  быстро  могут  меняться.

 Во  время периода  новорожденности  происходит  адаптация  организма ребенка  к  внеутробному  существованию.  Продолжается  этот период  28 дней.

Выделяют:

• ранний  неонатальный (от  рождения  до  7-го  дня жизни)
• поздний  неонатальный (с  8-го  по  28-й  дни  жизни).

В  это  время  начинает  функционировать большой и  малый  круг  кровообращения  (закрываются  артериальный  проток и  овальное отверстие  —  пути  внутриутробной  гемодинамики),  наступает обратное  развитие  сосудов  пуповины.  

Ребенок  переходит  на энтеральное  питание.  Начинает образовываться  и  выделяться  моча.  Все  системы  организма  ребенка  находятся  в  состоянии  неустойчивого  равновесия,  

Доношенным  новорожденным -   считается  ребенок,  родившийся  в  срок  (на  38—40-й  неделе  беременности)  и  функционально  зрелый.  Масса  тела  доношенного  новорожденного колеблется  от  2500  до  5000  г,  составляя  в  среднем  3000— 3500  г;  длина  колеблется  от 45  до  57  см.

Признаки морфологической зрелости:

• хорошо  развит подкожный жировой  слой,
• кожа эластичная,  розовая  с  нежным  пушковым  покровом (лануго)   на  плечах и  спине,
• длина головы составляет ¼  длины туловища,
• волосы  на  голове  могут  быть длиной  до  2  см,
• ушные  раковины  упругие,  ногти  плотные,  выступают  за  края пальцев,
• пупочное  кольцо  находится  на  середине  расстояния  между  лоном  и  мечевидным  отростком,
• У  мальчиков яички  опущены  в  мошонку,  у  девочек  большие  половые губы  прикрывают малые,
• Наличие первородной смазки в естественных складках.

Признаки функциональной зрелости:

• Флексорная поза (физиологический гипертонус мышц – сгибателей конечностей) -  руки и ноги согнуты, приведены к животу, кисти сжаты в кулачки,
• Активно реагирует на внешние раздражители при осмотре,
• Крик ребенка громкий,
• Удерживает постоянную температуру тела(при адекватной температуры окружающей среды),
• мышечный тонус  и движения  достаточной  силы (совершает хаотичные движения конечностями),  
• хорошо  выражен  сосательный и глотательный  рефлексы и другие безусловные рефлексы,
• устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания (ЧСС 120 – 140 ударов в мин, ЧДД 40 – 60 дыханий в минуту)
• удерживает пищу в желудке.

Для  оценки  состояния  новорожденного  пользуются  шкалой Апгар. Оценка производится на 1-й  и 5-й минутах жизни  после  рождения ребенка и складывается  из суммы  цифровых  показателей  пяти  признаков:  сердцебиения,  дыхания, мышечного  тонуса,  рефлекторной  возбудимости,  окраски кожи с целью определения адаптационных возможностей ребёнка к внеутробному существованию.

• При  хорошем  состоянии  новорожденного  оценка  по Апгар  составляет  8—10  баллов,  
• При  удовлетворительном  состоянии  6—7  баллов
• ниже 6 — тяжелое.

Шкала  Вирджинии Апгар-  в динамике позволяет определить компенсаторные возможности организма ребёнка.

Сразу после рождения, ребёнка выкладывают на живот к матери, затем производят первичный туалет новорожденного и через 10 – 20 минут после рождения прикладывают к груди (первое кормление).

Первый туалет новорожденного:

• Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей , сначала из ротовой полости, затем из носовых ходов электроотсосом или резиновой грушей после рождения головки,
• Профилактика гонобленнореи  -  проводят путём 3-х кратного закапывания  с интервалом 10 минут -  20%   раствора сульыацил –натрия (альбуцида) или 2% раствор нитрата серебра по 1 – 2 капли закапывают в каждый глаз, а девочкам ещё на слизистую половых губ,
  обработка и перевязка пуповины (после прекращения её пульсации),
• Туалет кожных покровов стерильным растительным маслом,
•  Антропометрия -  измерение массы, роста, окружности головы, окружности грудной клетки (масса доношенного новорожденного в среднем 3000 -  3500кг, рост 50 -  55 см, окружность головы 32 – 34 см, окружность груди 32 – 33 см.).

В родзале доношенный новорождённый находится 2 часа, потом его переводят в детское отделение. Температура в палате новорожленных должна быть 22 – 25 градусов.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

• Происходит «созревание» молочной железы,
• Уменьшаются случаи мастита и рака молочной железы,
• Ускоряется послеродовое сокращение матки,
• Возникает особая эмоциональная связь между матерью и ребёнком (импринтинг),
  молозиво (грудное молоко в первые  2 – 3 дня после родов) содержит большое количество белка. Витаминов и минеральных солей, что отвечает потребностям ребёнка в первые дни жизни, когда он может высосать только 10 – 20 мл за одно кормление (объём желудка 30 – 35 мл),
• В молозиве повышенное количество иммуноглобулинов, они защищают малыша от инфекции,
• Стимулирует деятельность кишечника -  подготавливает его к усвоению зрелого молока.

Первородный стул ребёнка -  меконий, вязкий, скудный, имеет тёмно – зелёный цвет (оливковый).

Суточная потребность доношенного ребёнка в грудном молоке в первые 10 дней жизни рассчитывается по формуле Финкельштейна:

Vсут  =n * 70 (80), где  n – количество дней жизни

70, 80 -  суточный объём молока,

• в 1-й день жизни ребёнка – 70, если масса ребёнка ниже 3200,
• 80, если  масса равна или более 3200

После 10дней жизни   Vсут  составляет 1/5 от его массы.

Шкала Апгар

Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по пяти наиболее важным клиническим признакам на 1-й и 5-й минутах жизни новорожденного, что в динамике позволяет определить компенсаторные возможности организма ребенка.

Если признак отсутствует или выражен слабо – 0 баллов, если выражен умеренно  – 1 балл, если хорошо  - 2 балла. Оценку состояния новорожденного проводят по сумме баллов:

- 8 – 10 – состояние удовлетворительное;

- 5 – 7 – состояние средней тяжести;

- 0 – 4 – состояние тяжелое.

Пограничные состояния новорожденных

Пограничные состояния новорожденных – это физиологические реакции, отражающие естественную адаптацию (процесс приспособления) организма новорожденного к новым условиям жизни (внеутробному существованию) в неонатальном периоде.

Они расцениваются как переходные, транзиторные, физиологические,которые сохраняются не дольше 3-х недель (у недоношенных младенцев – 4-х недель) и представляют для этого возраста физиологическую норму. В большинстве случаев пограничные состояния новорожденных самостоятельно исчезают к концу неонатального периода, однако, при нарушении адаптивных возможностей организма ребенка, дефектах ухода, неблагоприятных условиях окружающей среды физиологические процессы могут перерастать в патологические, требующие лечения.

Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно иные условия существования, нежели те, что окружали его весь период внутриутробного развития. Организм новорожденного вынужден адаптироваться к значительно более низкой температурной среде; воспринимать зрительные, слуховые и тактильные раздражители; приспосабливаться к новому типу дыхания, питания и выделения и т. д., что ведет к развитию изменений в различных системах организма, т. е. пограничных состояний новорожденных.

Родовой катарсис  -  это защитная реакция организма новорожденного в ответ на родовой стресс. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию.

Синдром «только что родившегося ребенка»    -  развивается под воздействием выброса различных гормонов (катехоламинов) в организме ребенка во время родов и большого количества внешних и внутреннихраздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. е. «сенсорная атака»). Это обуславливает первый глубокий вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного – конечности согнуты и приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.

Физиологическая убыль массы тела наблюдается у 100% новорожденных к 3-4-му дню жизни и составляет максимально 10% от первоначальной массы. Восстановление наступает к 7-10-му дню жизни.

Причины:

• недоедание в первые дни жизни;
• выделение воды через кожу и легкие;
• потери воды с мочой и стулом;
• недостаточное потребление жидкости;
• срыгивание околоплодных вод;
• усыхание пуповинного остатка.

Тактика:

• раннее прикладывание к груди;
• кормление по требованию ребенка;
• борьба с гипогалактией;
• контроль веса ребенка.

Транзиторная эритема кожи (физиологический катар кожи) проявляется простой и, реже, токсической эритемой.

Простая эритема — реактивная краснота кожи, иногда с легким синюшным оттенком кистей и стоп. Причина - рефлекторное расширение сосудов кожи вследствие мощного воздействия факторов внешней среды на кожные рецепторы новорожденного. У зрелых доношенных новорожденных сохраняется несколько часов, реже 1-2 дня.

Токсическая эритема является своеобразной аллергической реакцией кожи новорожденного. В отличие от простой эритемы возникает не сразу после рождения, а на 2-5-день жизни. Проявляется в виде гиперемированных пятен, везикул на всей поверхности кожи, кроме ладоней и стоп. Сыпь угасает через 2-3 дня. Эритема по мере угасания переходит в шелушение, чаще мелкое, а иногда и крупное.

Тактика:

- тщательный уход за кожей;

- гигиеническая ванна с раствором калия перманганата.

Транзиторная лихорадка развивается в результате неустойчивости водного обмена и несовершенства терморегуляции. Проявляется на 3-5-день жизни в виде лихорадки с температурой 38 ̊ - 39 ̊ С, беспокойства, жажды, сухости кожи и слизистых. Через 1-2 дня температура нормализуется.

Причины:

• недостаточное количество поступления жидкости в организм;

- высокое содержание белка в молозиве;

• перегревание ребенка;
• влияние эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника микрофлорой.

Тактика: дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Транзиторная желтуха - появление желтушного окрашивания кожи и слизистых без нарушения самочувствия. Проявляется на 3-и сутки, достигает максимума к 4-5-му дню и к 7-10-му дню жизни исчезает.

Причина - сочетание, с одной стороны, недоразвития ферментных функций печени, в которой происходит гибель и переработка эритроцитов, и с другой стороны - массивное разрушение фетальных эритроцитов, количество которых у плода очень велико. В результате такого сочетания факторов не успевший переработаться пигмент эритроцитов накапливается в коже и слизистых, окрашивая их в желтый цвет.

Тактика:

• контроль за состоянием ребенка;
• дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Гормональный криз - обусловлен переходом эстрогенов матери в кровь плода в антенатальном и интранатальном периодах и поступлением их к новорожденному с молоком матери.

Может проявляться в виде:

1. физиологической мастопатии у мальчиков и девочек. При этом у ребенка обнаруживается симметричное нагрубание молочных желез без признаков воспаления. Из сосков может быть сероватое отделяемое. Проявляется на 3-4-день, достигает максимума к 7-8-му дню и исчезает к концу 2-3-й недели.
2. отека мошонки у мальчиков, который тоже симметричен и проходит без лечения.

3.      десквамативного вулъвовагинита у девочек. При этом появляются выделения из половой щели серовато-белого, а иногда коричневатого цвета. Проявляется так же, как и отек мошонки у мальчиков, в 1-е дни жизни и к 3-му дню исчезают.

Тактика:  тщательный уход за ребенком.

Мочекислый инфаркт почек - это отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете мочевых канальцев.

Причины:

• усиленный распад большого количества клеток;

- особенности белкового обмена.

Проявляется изменением мочи. Она становится мутной, желтовато-коричневого цвета. После высыхания такой мочи на пеленках остаются коричневые пятна и песок. Обнаруживается на 3-4 день жизни на фоне

физиологической олигурии (сниженного суточного объема мочи). По мере нарастания диуреза и вымывания кристаллов в течение 7-10 дней исчезает.

Тактика: дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Перечисленные состояния названы пограничными, так для всех систем новорожденного характерно состояние «неустойчивого равновесия», поэтому даже незначительные изменения условий окружающей среды могут привести к развитию заболеваний.

Следовательно, необходимо:

• осуществление специального тщательного ухода за новорожденным с соблюдением правил асептики и антисептики;
• соблюдение особых гигиенических условий его содержания;
• правильная организация вскармливания новорожденного.

Выписка из роддома осуществляется на 3 - 4-е сутки, после отпадения пупочного остатка и проведения вакцинации, при условии удовлетворительного состояния ребенка и матери.

Патронаж новорожденного

Первичный патронаж новорожденного осуществляют врач и медсестра детской поликлиники не позднее третьих суток после выписки из роддома.

Цели:

- оценка состояния новорожденного (определение врожденных и наследственных заболеваний, вида вскармливания, групп риска, группы здоровья).

- обучение матери правилам ухода и вскармливания новорожденного.

Схема первого патронажа к новорожденному

1. . Паспортная часть:

1.  Ф.И.О. ребенка
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Ф.И.О. матери
5. Возраст
6. Место работы, профессия
7. Ф.И.О. отца, возраст
8. Место его работы, должность
9. Домашний адрес        

10. Дата патронажа

11. Возраст ребенка (в днях)

II. Субъективное обследование:

1. От какой по счету беременности родился ребенок
2. Как протекала беременность (отеки, тошнота, рвота, повышение АД, прибавка в весе)
3. От каких по счету родов ребенок
4. Как протекали роды (быстрые, стремительные, слабость родовых сил, акушерские пособия, раннее отхождение околоплодных вод)
5. Масса тела при рождении, длина, окружность головы, окружность груди
6. Когда приложен к груди (на какие сутки, через сколько часов)
7. На какие сутки отпал остаток пуповины

8. Сделана ли вакцинация БЦЖ в роддоме (на какие сутки)

       9. На какие сутки выписан домой

10. На        каком вскармливании находится ребенок

11. Через сколько часов кормится        

        12. Продолжительность одного кормления

13. Соблюдается        ли ночной перерыв

14. Получает         ли воду между кормлениями

15. Где         находится кроватка

16. Есть ли все необходимое для ухода за новорожденным

17. В        каком состоянии его белье

III. Осмотр ребенка:

1.  Активность, рефлексы новорожденного
2. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, эластичность, влажность)
3.  Характеристика подкожного жирового слоя и мышечной ткани

       4. Состояние костной системы (роднички, швы, позвоночник)

       5. Состояние пупочной ранки

       6. Осмотр и пальпация живота

       7. Стул (цвет, консистенция, сколько раз в день, гомогенность, примеси: слизи, зелени, белых комочков)

8. Мочеиспускание (частота, цвет, болезненность, окрашивание    пеленок)

4. Заключение:

1. Вид вскармливания, степень лактации        

2. Группы риска

3. Группа здоровья

V. Рекомендации:

1. По организации вскармливания
2.  По уходу за ребенком.

В дальнейшем патронаж новорожденного (до 28 дней жизни) осуществляется только участковой медсестрой один раз в неделю, врача вызывают по мере необходимости. Со второго месяца жизни проводится диспансерное наблюдение грудного ребенка в детской поликлинике.

Недоношенный ребёнок

Недоношенный ребёнок - это ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности.

Недоношенный новорожденный имеет:

• малые размеры,
• непропорциональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое положение пупочного кольца),
• отличается рядом анатомических особенностей: вес его обычно ниже 2500 г; рост менее 45 см, а окружность головы, наоборот, на 3-4 см превышает окружность груди. Поэтому голова кажется большой по сравнению с туловищем, преобладание размеров мозгового черепа над размерами лицевого, швы и роднички (малый — в области темени и большой — надо лбом) — открытые, широкие; уши очень мягкие и плотно прилегают к черепу (на малом сроке гестации лишены рельефа),
• ареол сосков недоразвиты, менее 3 мм., а при глубокой недоношенности могут не определяться,
• борозды на ступнях редкие, короткие,
• кожа тонкая, выражена физиологическая эритема, обильно покрытая пушком, особенно на лице, щеках, лбу,
• поверхностное, ослабленное неритмичное дыхание,
• подкожно-жировой слой выражен незначительно, у глубоко недоношенных детей полностью отсутствует,
• тонкий голос, подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок,
• пупок расположен низко,
• стенки сосудов бедны эластическими волокнами, вследствие чего во время родов могут возникать внутричерепные кровоизлияния,
• Ногти не доходят до края фаланг пальцев, 
• пуповина расположена ниже средины длины тела, 
• половые органы недоразвиты — у мальчиков яички не спущены в мошонку (яички находятся в паховых каналах или в брюшной полости),
• у девочек малые половые губы не прикрыты большими (зияние половой щели),
• движения скудные, гипотония (сниженный тонус) мускулатуры,
• физиологические рефлексы снижены, могут отсутствовать даже сосательный и глотательный рефлексы. 

Течение периода новорожденности у недоношенных детей имеет некоторые особенности и зависит от степени физиологической зрелости.

У недоношенных новорожденных отмечается вялость, сонливость, слабый крик, физиологическая эритема выражена резко.

Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3—4 недель жизни.

Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (к 8—14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное.

У многих недоношенных на 1—2-й неделе жизни наблюдаются отеки, которые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе.

Терморегуляция недостаточно стабильная, обнаженный ребенок быстро охлаждается, температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышенной окружающей температуре быстро наступает перегревание («кувезная лихорадка»).

 Частота дыхания у недоношенных детей непостоянная, при движениях доходит до 60—80 в 1 мин., в покое и во сне значительно уряжается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые дни жизни часто наблюдается ателектаз - спадение доли или целой части лёгкого.

Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий и состояния ребенка (120— 140).    Физиологическая потеря в весе восстанавливается ко 2—3-й неделе жизни. Прибавка в весе на первом месяце незначительна (100—300 г). Вместимость желудка в первые 10 дней составляет 3мл на1 кг. умноженное на кол –во дней.

Недоношенных детей обычно выхаживают в отделениях интенсивной терапии. Врачи учитывают не только его гестационный возраст (срок беременности, в который малыш появился на свет), но и соотношение веса и роста, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы. Педиатры, которые специализируются в выхаживании детей, называются неонатологами.

Основные потребности новорожденного и способы их

 удовлетворения

        Для периода новорожденности характерны следующие основные потребности:

• Есть
• Спать
• Пить
• Выделять
• Двигаться
• Общаться
• Быть в безопасности
• Быть чистым
• Быть здоровым
• Поддерживать постоянную температуру тела.

Удовлетворение перечисленных потребностей реализуется в процессе сестринского ухода за новорожденным.

• Первичные мероприятия:
• Отсасывание слизи изо рта и носа сразу после рождения головки малыша,
• Профилактика гонобленнореи,
• Двухмоментная обработка пуповины
• Антропометрия новорожденного
• Оформление 2 «браслеток» (надевают на ручки) и «медальона» (надевают поверх пелёнок из клеёнки по следующей схеме:

• Туалет кожи новорожденного стерильным растительным маслом с целью удаления первородной смазки
• Пеленание ребёнка с «браслетками» и «медальоном».

Уход за новорожденным

1. Свободное  пеленание, смена пелёнок перед каждым кормлением.
2. Туалет пупочной ранки 1 раз в день до её заживления (7 – 10 день), используют растворы -  3%перекиси водорода, 70% спирт, 5% перманганат калия (отпадение пуповинного остатка происходит на 2 – 3 день).
3. Гигиеническая ванна: начинают после заживления пупочной ранки с температурой воды 37 -  37, 5 грС, ежедневно, не более 5 – 7 минкт.
4. Подмывание тёплой проточной водой, каждый раз после акта дефекации. Девочек подмывают только спереди назад.
5. Голову моют с мылом 1 раз в неделю.
6. Ежедневный утренний туалет новорожденного: умывание лица, осмотр полости рта на стоматит, обработка глаз, носовых ходов, слуховых проходов, естественных складок с целью профилактики опрелостей (для глаз и складок используют ватные шарики , для носа и ушей ватные жгутики).
7. Уход за ногтями -  стригут по мере отрастания, не реже 1 раза в неделю, на руках -  округло, на ногах прямолинейно. Ножницы с закруглёнными кончиками предварительно обрабатывают 70% спиртом.
8. Прогулки летом  -  с первого дня после выписки, зимой при температуре 10гр с 5 – 10 минут до 2 часов 2 – 3 раза в день.
9. Выкладывание на животик, воздушные ванны при температуре двадцать четыре градуса пред каждым кормлением,
   Первый патронаж детской участковой медсестры в первые три дня после выписки, потом в течении месяца один раз в неделю.

Подготовка сосков к кормлению грудью

• Начинать подготовку с первых месяцев беременности
• Ежедневно обмывать молочные железы водой комнатной температуры
• После обмывания молочных желез растирать соски жёстким полотенцем
• Ежедневно делать массаж молочной железы через чистую ткань
• Подшить кусочки холщёвой ткани во внутреннюю сторону бюстгалтера для постоянного раздражения сосков (что вызывает их огрубение и предохраняет в дальнейшем от трещин сосков).
• Если соски плоские или втянутые  - вытягивать их.

Основные проблемы периода новорожденноcти

Затруднения  при  кормлении  грудью  со  стороны  матери

Делятся на две  группы:

а)  проблемы с  молочными железами:

•  неправильная  форма  сосков  (плоские,  малые,  втянутые, инфантильные,  крупные  отечные);

•  трещины,  раздражения сосков;

•  застой  молока,  закупорка молочных  протоков;

•  мастит;

б)  проблемы с  количеством  молока:

•  гипогалактия;

•  галакторея;

•  слишком большое количество молока, поступающего быстро;

•  затруднения  выделения  молока из молочной железы.

Помочь молодой  маме разрешить эти  проблемы  —  одна иззадач  медицинской сестры.

Неправильная  форма  сосков -  необходимо  приложить максимум  усилий  к тому,  чтобы  изменить  форму сосков  (этоможно делать еще во  время  беременности)  или  приспособить ребенка  к  сосанию.  Перед  кормлением  ребенка  маме  можно порекомендовать  сцедить  небольшое  количество  молока,  что позволит  сделать  грудь  более  мягкой,  и  ребенку  будет  легчесосать.

Трещины соска  -  обычно  появляются  в  первую  неделю  после родов,  они  могут  привести  к  развитию  мастита,  поэтому очень важно  своевременно  заметить  их  появление  и устранить причину их возникновения.

К  развитию  трещин  сосков  могут  привести:

• неправильная техника  кормления  грудью,  
• травмирование  сосков  при  кормлении,
• неправильный  уход  за  грудью,
• аномалии  соска.  

Профилактика

• правильное прикладывание  ребенка  к  груди,  
• соблюдению  техники  кормления,  
• правила  ухода  за  сосками  (не  рекомендуется  использование  антисептиков,  грубого  мыла  для  мытья  сосков),
• При  небольших  размерах  повреждения  и  неинтенсивной  болезненности  необходимо  чаще  кормить  грудью,  чтобы  предотвратить  травмирование  соска  жадно  сосущим  голодным  ребенком,  
• смена  положение  при  кормлении, чтобы  менялось  давление  на  разные  участки  соска,  
• после  кормления  извлекать  сосок  под  защитой  пальца,  
• смазывать сосок  молоком.  

В  случае  сильной  болезненности  сосков  при кормлении  можно  использовать  накладки  в  течение  1 — 2 дней либо  кормить ребенка сцеженным  молоком.

Застой молока  -  проявляется   болезненностью груди вследствие  увеличения  количества  молока.  Бороться  с  этими  явлениями  следует обеспечением  правильного и  неограниченного сосания, сцеживанием оставшегося молока в молочной железе.

Мастит  - это экзогенноеинфицирование  трещины  соска.

К его развитию  способствуют:

• неправильный  уход  за  молочной железой,  
• застой  молока,  
• нарушение правил личной  гигиены,  

Профилактика  мастита:

• тщательный  уход  за  молочной  железой,  
• своевременное  лечение  трещин  соска,  
• правильное прикладывание ребенка к груди.

Гипогалактия  -может  наблюдаться  в первые  10 дней после родов (ранняя форма гипогалактии)  или спустя  10 дней и более (поздняя форма).  

Выделяют первичную  и  вторичную  гипогалактию.  

Первичная  гипогалактия, причиной  которой  являются  нейроэндокринные  нарушения, встречается  редко.  

Вторичная гипогалактия встречается довольно часто.

Причины развития:

• вследствие отсутствия желания и настроя на грудное вскармливание,  
• позднее  прикладывания  к  груди,  
• нарушения  техники  кормления  (беспорядочное  кормление,  прикладывание без  обхвата  околососковой  области  и  т.д.),  
• недостаточности кормления  (редкое,  недостаточно  полное),  
• снижения  сосательной  активности  ребенка,
• неправильный  образ  жизни женщины ( неправильное  питание,  переутомления,  новая  беременность,  появления  менструаций).  

Рекомендацииспособствующие  полноценной лактации:

• соблюдение правильного режима жизни кормящей матери,
• адекватное  питание,  
• обеспечивающее  потребности  материнского организма  и  восстановление  энергетических  и  пластических расходов,  связанных  с  образованием  молока,  
• полноценный отдых  с  достаточным  сном,  
• полное опорожнение  молочных желез,  
• частое,  регулярное и  правильное  кормление  ребенка  грудью,  
• профилактика  и
• своевременное лечение трещин сосков и мастита.

Галакторея -  это   самопроизвольное  истечение  молока, встречается  в двух  формах:

•  молоко  самопроизвольно  выделяется,  когда  ребенок  сосет другую  грудь;

•  молоко  вытекает  самопроизвольно  из  обеих  молочных желез  и  вне кормления.

Это  состояние  рассматривается  как  проявление  невроза, поэтому  основными  методами  профилактики  и  лечения  галактореи  являются:

• правильная  организация  режима дня,
• беседы  с  кормящей  матерью,
• меры  по  защите  кожи  от  раздражения  постоянно  вытекающим  молоком  (применять  специальные  прокладки,  повязки,  своевременно их менять).

Слишком  большое  количество  молока,  поступающего  быстро  -   может  приводить  к тому,  что  ребенок  при  кормлении  будет  захлебываться.  Поэтому  перед  кормлением  необходимо немного сцедить грудь,  а затем  кормить ребенка.

Затруднения  выделения  молока  из  молочной  железы  -   возникают,  когда  молоко  вырабатывается,  но  блокируется  его  поступление.  В  этом  случае  ребенок  практически  не  получает молоко,  несмотря  на  правильное  прикладывание  и  сосание, становится  беспокойным,  отталкивает  грудь.  

 Причинызатруднения  выделения  молока:

• переутомление матери,  ее болезнь,  беспокойство,  
• психологическая неуверенность  в достаточном  количестве  молока.

Меры  разрешению  сложившейся  ситуации:

• объяснение  причин  такого явления,  
• обучение  матери  приемам  рефлекторного  поступления  молока  (массаж груди  круговыми  движениями,  поглаживание  груди  по  направлению  к соску,
• наклоны  вперед,  чтобы  молоко  могло  спуститься  под действием  силы тяжести),  
• помощь  в создании спокойной  обстановки.

Затруднения для  вскармливания грудью со стороны ребенка:

•  наличие  врожденных аномалий  развития  (незаращение губы  и твердого  неба);

•  заболевания  ребенка  (насморк,  молочница).

Слабососущие  «ленивые»  сосуны  -  чаще являются  недоношенные  дети,  дети получившими травму  во  время  родов  —  в  таких  случаях  новорожденных  кормят  сцеженным молоком  с ложечки.  Ленивых  сосунов  кормят непродолжительное  время,  не  дают  им  засыпать  во  время  кормления,  стимулируют сосательный рефлекс.

При  уходе  за  новорожденным  необходимо  обеспечивать безопасную  среду, учитывая  его  анатомо-физиологические особенности.  Так,  в  целях  профилактики  аспирации  и  асфиксии,  ребенка  не  следует сразу  после  кормления  класть  в кроватку,  его необходимо в течение  5—10 мин держать вертикально  до  отхождения  заглоченного  при  кормлении  воздуха.

При  этом  нужно  осторожно  придерживать  рукой  и  ладонью головку и спинку новорожденного, так как его шейные  мышцы  очень  слабы.  После  того  как  воздух  отошел,  новорожденного  ребенка можно  положить  в  кроватку,  но  обязательно  на бок.  Ночью  кормить  ребенка  необходимо  в  положении  сидя, чтобы  случайно  не  заснуть  во  время  кормления  и  не  перекрыть грудью дыхательные  пути ребенка.

Литература для подготовки лекции:

1.Волков, С.Р.  Здоровый человек и его окружение / С. Р. Волков, М. М. Волкова, учебник для студентов учреждений СПО  -  Москва: Авторская академия, 2016г.

2. Волков, С.Р. Здоровый человек и его окружение /  С. Р. Волков, М. М. Волкова, учебное пособие к практическим занятиям для студентов учреждений СПО-  Москва: Авторская академия, 2016г.

3.Крюкова, Д. А. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие /Д.А. Крюкова, Л.А. Лысак, О. В. Фурса, 14 издание, Ростов – на – Дону «Феникс» 2016г.