Эпидуральная анестезия во время родов
статья по теме

Эпедуральная анестезия во время родов

        Эпидуральная (перидуральная) анестезия представляет собой метод регионарной анестезии, когда в эпидуральное пространство позвоночника через катетер вводится инъекция лекарственного препарата, призванного вызвать потерю болевой чувствительности в нижней части тела.

        Эпидуральная анестезия призвана блокировать нервные импульсы, передающие болевые сигналы в мозг, при этом женщинаостается в ясном сознании в процессе родов.

        Один из самых больших страхов беременных – это боязнь боли при родах. Многочасовые схватки, потуги и сам процесс родов приносят немало страданий большинству женщин. Но тут важны настрой, мировоззрение и порог чувствительности будущей мамы. Кто-то решается на естественные роды, а кто-то – на обезболивание. Один из самых популярных способов обезболивания – это эпидуральная анестезия.

        Эпидуральная анестезия – достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет его популярность растет. Эпидуральный блок снижает чувствительность в нижних частях тела и, что важно, не затрагивает сознание.Но ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является медицинским вмешательством и имеет показания, противопоказания и осложнения. Главная трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или снять боль, не замедлив при этом роды и не нанеся вреда матери и ребенку. Давайте заглянем в родовой блок и узнаем у специалистов о всех плюсах и минусах этого метода обезболивания.

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии

Плюсы ЭА:

• Эпидуральная анестезия позволяет сократить период раскрытия шейки матки и способствует плавному продвижению ребенка по родовому каналу.
• Полное отсутствие боли при ясном сознании женщины.
• Эпидуральная анестезия позволяет отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов — при открытии шейки матки.
• Незначительное проникновение анестетика в кровь ребенка в концентрации, не оказывающей существенного отрицательного влияния на его состояние.
• Эпидуральную анестезию можно сделать тем женщинам, которым противопоказан ингаляционный наркоз.
• При введении обезболивающего средства в эпидуральное пространство снижается артериальное давление, что хорошо для рожениц с гипертонией.

Минусы ЭА:

• Хотя при эпидуральном обезболивании сокращается период раскрытия шейки, период изгнания плода удлиняется. В потужном периоде в результате снижения активности матки продолжительность родов часто увеличивается, что в свою очередь увеличивает количество разрывов и акушерских пособий.
• Если женщина — гипотоник, то есть ее артериальное давление меньше 100 мм рт. ст., эпидуральная анестезия ей может быть противопоказана.
• Не получится использовать этот вид анестезии при некоторых деформациях позвоночника, сепсисе, нарушении свертываемости крови, кровотечении или воспалительных процессах в области предполагаемого прокола.

        Как и любая медицинская манипуляция, при которой вводятся лекарственные препараты, эпидуральная анестезия может вызвать ряд побочных эффектов и осложнений.

         Например, снижение артериального давления и головная боль, озноб, кожный зуд. Более тяжелые осложнения — аллергическая реакция на местные анестетики, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко, но все-таки о них надо знать, решаясь на этот метод обезболивания.

Положительные стороны эпидуральной анестезии.

• Облегчение боли в родах
• Дает возможность отдыха
• Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает гипервентиляцию.
• Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению)
• Идеально для кесарева сечения
• Может облегчить раскрытие шейки матки и процесс потуг
• Эпидуральная анестезия лучше системного введения опиоидов (промедола)

        Apгумeнты «зa» эпидуpaльную aнecтeзию будут тaкими:

1 Быcтpoe дeйcтвиe: эффeкт oбeзбoливaния будeт пpoявлятьcя ужe чepeз 20 минут пocлe ввeдeния лeкapcтвa.

 2 Poжeницa пpoдoлжaeт чувcтвoвaть cxвaтки, нo нe иcпытывaeт никaкoй бoли.

З Эпидуpaльнaя aнecтeзия нe oкaзывaeт влияния нa млaдeнцa, тaк кaк зa вpeмя poдoв к нeму в кpoвь пoпaдaeт минимaльнoe кoличecтвo oбeзбoливaющeгo.

4 Aнecтeтик, пpeднaзнaчaющийcя для ввoдa в cпиннoмoзгoвoй кaнaл, пoлнocтью гипoaллepгeнeн. Пoэтoму eгo paзpeшaeтcя пpимeнять дaжe для жeнщин c acтмoй или cильнoй aллepгиeй.

5 Cпиннoмoзгoвaя aнecтeзия нe пpoвoциpуeт peзкий пoдъeм дaвлeния. Oнa бeзoпacнa для жeнщин, cтpaдaющиx гипepтoниeй.

6 Пocлe пepидуpaльнoй aнecтeзии вo вpeмя кecapeвa ceчeния poжeницe нe пpидeтcя нa пpoтяжeнии нecкoлькиx днeй иcпытывaть плoxoe caмoчувcтвиe, кaк пocлe oбщeгo нapкoзa.

        Эпидуpaльнaя aнecтeзия являeтcя oтличным peшeниeм пpoблeмы для тex, ктo иcпытывaeт пaничecкий cтpax пepeд poдaми. Hacтpoившиcь изнaчaльнo нa бoль, жeнщинa дaжe пpи нeзнaчитeльныx бoлeвыx oщущeнияx мoжeт cильнo иcпугaтьcя, a вмecтe c нeй иcпытaeт cтpecc и нoвopoждeнный.

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии со стороны мамы

• Возможны многомесячные головные боли (если происходит прокол твердой мозговой оболочки, прокол случается у 3%, и 70% таких женщин страдают головными болями)
• Возможны многомесячные боли в спине
• Возможно снижение АД, что потребует находиться в положении лежа и, возможно, внутривенного введения жидкостей.
• Заставляет женщину лежать и тем самым убирает действие гравитации, помогающей продвижению ребенка
• Может потребоваться введение окситоцина (особенно в первых родах)
• Может возникнуть дрожь
• Выше риск того, что потребуются щипцы и вакуум-экстракция (это увеличивает возможность травматизма, недержания кала и мочи)
• Выше вероятность того, что потребуется кесарево сечение (особенно если ЭА сделана слишком рано, и в первых родах)
• Обезболивание может получиться односторонним или сегментарным (участками)
• Может вызвать послеродовую задержку мочи
• Может вызвать подъем температуры у мамы до 38 С из-за нарушения терморегуляции через ЦНС (это очень трудно бывает отдифференцировать с инфекцией, соответственно выше риск получить антибиотики после родов)
• Может затруднить потуги
• Может вызвать зуд лица, шеи, груди
• Может привести к септическому менингиту(внесение инфекции при проколе и длительном стоянии катетера). 
• Может возникнуть гематома из-за повреждения сосудов эпидурального пространства
• Может быть послеродовое ликворотечение
• Может быть гидротравма спинного мозга (лекарство вводится под давлением)
• Может быть аллергия на препараты для ЭА

• Часто ЧСС ребенка падает, обычно на 40 минут, однако это требует мониторирования и часто трактуется как гипоксия и показание к КС. Падение ЧСС связано с падением АД у мамы и снижением маточно-плацентарного кровотока.
• Может вызвать дыхательные нарушения у родившегося ребенка (и потребовать механической вентиляции, интубации, госпитализации)
• Часто вызывает дизориентацию, нарушение моторики, затруднения сосания, детям после эпидуральной анестезии у мамы в 5 раз чаще ставят диагноз энцефалопатии
• Нарушает установление связи мать-ребенок
• Дети матерей, у которых повышалась температура, чаще получают антибиотики.

Основные показания к эпидуральной анестезии во время родов – это:

• Повышенное артериальное давление у женщины во время беременности и в родах (это может быть признаком артериальной гипертензии или преэклампсии, поэтому для предупреждения более высокого подъема давления рекомендуется выключить болевую чувствительность);
• Некоторые виды аномалий родовой деятельности – такие как дискоординация родовой деятельности. В этом случае верхний сегмент матки сокращается изолированно от нижнего, что не сопровождается раскрытием шейки матки;
• Тяжелые экстрагенитальные заболевания (патология внутренних органов), когда роды необходимо щадяще провести;
• Преждевременные роды, когда риск травматизации плода относительно велик;
• Сниженный порог болевой чувствительности роженицы.

Во всех случаях, когда производится обезболивание во время родов, необходимо получить информированное согласие женщины на эту процедуру в письменном виде. Перед ее подписанием анестезиолог рассказывается женщине вкратце суть методики, ее преимущества и возможные осложнения. Решение женщина принимает самостоятельно.

        Регионарные методы обезболивания родов могут применяться не во всех случаях, так как существуют определенные противопоказания. Их учет обязателен всегда.

Противопоказания к эпидуральной анестезии во время родов выглядят следующим образом:

• Наличие гнойно-воспалительных изменений в месте пункции (в данной ситуации существует риск генерализации инфекции с ее внедрением в спинномозговой канал);
• Повышение температуры в родах;
• Сниженный уровень тромбоцитов, создающий реальную угрозу кровотечения с образованием гематомы в спинном мозге и всеми вытекающими последствиями;
• Эпидуралка также не может быть проведена и в случае искривлений позвоночника, создающих технические трудности для введения иглы и установки катетера;
• Сниженное артериальное давление, которое на фоне обезболивания еще более снижается;
• Нарушения сердечного ритма.

Общий наркоз или эпидуральная анастезия?

Общий наркоз

        Общий эндотрахеальный наркоз при плановом кесаревом сечении сегодня проводится все реже. Однако именно его делают, когда операцию необходимо провести в экстренном порядке, и нет времени ждать, пока анестезиолог проведет регионарное обезболивание.

        Манипуляция проходит в несколько этапов. Сначала в вену женщине вводитсяпрепарат, погружающий ее в медикоментозный сон и отключающий сознание. Затем в трахею вставляется трубка для подачи смеси кислорода с наркозным газом и искусственной вентиляции легких. Действие наркоза, при правильном введении препаратов, проявляется практически мгновенно. Женщина находится в полностью бессознательном состоянии.

Плюсы общего наркоза при кесаревом сечении

• моментальное действие при срочной операции;
• низкий риск падения уровня артериального давления, стабильная работа сердечнососудистой системы;
• полное расслабление мышц тела роженицы, что очень удобно для хирурга;
• возможность своевременного продления действия, путем дополнительных инъекций, контроль глубины наркоза;
• возможность для мамы не видеть операции, если ее пугает такая перспектива (при том, что даже при региональной анестезии хода операции она все равно не увидит, так как на уровне груди будет установлена ширма).

Минусы и осложнения после общего наркоза

        Препараты общего наркоза могут повлиять на ребенка. Это выражается в некотором угнетении мышечной активности, нервной и дыхательной систем малыша. Как правило, это действие кратковременно и выражается в том, что ребенок после извлечение малоподвижен и не кричит в первые секунды.

        Но бывают и случаи последующего развития осложнений, вплоть до гипоксическо-ишемической энцефалопатии; все зависит от того, какую дозу препаратов ввели женщине и как быстро извлекли малыша. Впрочем, медицина не стоит на месте, и с каждым годом появляются новые препараты, минимизирующие негативное воздействие на ребенка.

        Возможность тяжелого «отхождения» от наркоза. Здесь все зависит от индивидуальных особенностей организма женщины: кто-то мучается головным болями, тошнотой и спутанностью сознания еще сутки после операции, а кто-то уже через несколько часов прекрасно себя чувствует.

Раздражение и боль в горле, кашель – все это последствия не слишком аккуратных действий по установке трахейной трубки, кроме того, кашель после кесарева сечения доставляет женщине множество неприятных ощущений, так любое напряжение живота отзывается болью.

        Риск аспирации – попадания содержимого желудка в дыхательную систему в связи с тем, что при введении трубки в трахею, может начаться рвота.

        Вероятность воздействия препаратов на сердечно-сосудистую систему, а также возникновения аллергических реакций.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии после родов

        Попадание медикаментозных препаратов в кровь. В эпидуральном пространстве есть много вен, поэтому повышен риск проникновения анестетиков в кровоток. Когда это случается, женщина чувствует тошноту, головокружение, слабость, странный привкус во рту, происходит онемение языка. При появлении подобных состояний нужно срочно обращаться к врачу, так как их быть не должно; Аллергия. Вполне возможно, что после введения обезболивающего возникнет анафилактический шок, то есть произойдет сбой в работе жизненно важных систем организма. Такое может произойти, если роженица никогда в жизни не стыкалась с подобными веществами и не знает о своей негативной реакции на них.

        Чтобы исключить такие последствия, вначале врач вводит минимальную дозу и внимательно следит за состоянием женщины; Трудности с дыханием. Довольно редкое побочное явление, которое возникает из-за действия обезболивающего препарата на нервы, ведущие к межреберным мышцам; Боли в спине.

        Самая частая желоба после проведения такой процедуры. Болезненность возникает в результате прокола мозговой оболочки и попадания в эпидуральное пространство небольшого количества спинномозговой жидкости. Обычно боли проходят спустя сутки, но многие пациентки утверждают, что они могут наблюдаться еще в течение нескольких месяцев; Головные боли.

        Они возникают по той же причине, что и боли в спине. Для устранения этих двух неприятных эффектов используют медикаментозные препараты или повторяют прокол с последующим введением крови самой женщины, которая заблокирует прокол; Понижение артериального давления. Могут возникнуть «мушки» перед глазами, внезапно начаться тошнота и даже рвота.

        Чтобы не допустить таких эффектов, ставят капельницы. После выполнения обезболивания роженица не должна вставать на протяжении установленного врачом времени; В ряде случаев возникают затруднения мочеиспускания; Самым опасным осложнением является паралич нижних конечностей. Это довольно редкая ситуация, но все-таки не стоит ее исключать из возможных рисков