Лекция на тему: Причины наступления родов. Предвестники родов.
учебно-методический материал на тему

Лекция

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ.

Роды (partus) - процесс изгнания плода из матки через естественные родовые пути под  действием родовых изгоняющих сил (схватки и потуги)  вместе с эмбриональными зачатками после достижения плодом жизнеспособности (начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше).  

Компоненты родового акта:

• Плод
• Родовые пути
• Родовые изгоняющие силы.
• Эмбриональные зачатки.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.

К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:

• увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);

• интенсификация окислительно-восстановительных процессов;

• повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;

• подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;

• повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.

Важное место в инициации родовой деятельности принадлежитмелатонину, концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.

Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГF2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.

Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

Простагландины ответственны за:

• образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;

• повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;

• стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);

• обеспечение автоматического сокращения мышц матки;

• депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин, секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

• возбуждения a-адренорецепторов;

• снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;

• синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;

• угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.

Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину, который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -

синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".

В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:

• "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• выпячивание пупка;

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

• выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

• "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл.) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

Таблица . Шкала оценки "зрелости" шейки матки

При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.

"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.