Учебно-методическая разработка для студентов
учебно-методический материал по теме

Бюджетное образовательное учреждение Республики Калмыкия

 «Калмыцкий медицинский колледж им. Т. Хахлыновой»

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для студентов 2 курса 31.02.01 Лечебное дело

ПМ 01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Часть 2 Пропедевтика и диагностика пациентов акушерско-гинекологического профиля

Тема: «АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ ТАЗ»

г. Элиста, 2015

АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ ТАЗ

Учебно-методическая разработка

для студентов 2 курса

специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Автор: Азыдов В.К., преподаватель ЦМК клинических дисциплин № 2

Актуальность темы: Несмотря на значительное снижение частоты, грубо деформированного таза и резких степеней его сужения проблема узкого таза не потеряла актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весоростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы тела новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются: высокой частотой преждевременного излития околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения и послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности.

Цель занятия: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ведения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.

Задачи: Студент должен знать: определение понятия "анатомически узкий таз", классификацию по форме и степени сужения таза, диагностику, особенности течения и ведения беременности и родов в зависимости от формы и степени сужения таза, биомеханизм родов при анатомически узком тазе, определение понятия "клинически узкий таз", причины клинического несоответствия, диагностику и врачебную тактику при клинически узком тазе, осложнения для матери и плода.

Студент должен уметь: поставить диагноз анатомически узкого таза на основании измерения наружных размеров таза с помощью тазомера, измерения диагональной конъюгаты, оценки признаков Вастена; провести диагностику форм сужения таза, определить степень сужения таза и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; уметь диагностировать клинически узкий таз в I и II периодах родов, прогнозировать течение родов при анатомически и клинически узком тазе, уметь выбрать правильную тактику родоразрешения.

Основные учебные вопросы и понятия:

• Понятие об узком тазе. Этиология.
• Классификация узких тазов по форме и по степени сужения.
• Диагностика узкого таза.
• Течение и ведение беременности при узком тазе.
• Течение родов при узком тазе. Осложнения для матери и плода.
• Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоскорахитическом тазах.
• Ведение родов при узком тазе. Показания к операции кесарево сечение.
• Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.
• Профилактика узкого таза.

Ответы на вопросы:

1. Понятие об узком тазе

Анатомически узкий таз – таз, в котором все размеры или хотя бы один укорочены по сравнению с нормальными на 1,5–2 см. и более.

Причины:

• частые общие заболевания;
• рахит, полиомиелит, ДЦП;
• инфантилизм;
• акселерация;
• деформация позвоночника вследствие различных причин;
• туберкулез костей и суставов;
• опухоли, травмы, врожденные аномалии таза.

2. Классификация узких тазов

I. По степени сужения:

I степень – истинная конъюгата равна 11–9 см.

II степень – 9–7,5 см.

III степень – 7,5–6,5 см.

IV степень – меньше 6,5 см. – влагалищное родоразрешение невозможно да же с применением плодоразрушающих операций

II. По форме сужения:

А. Часто встречающиеся формы:

1) поперечносуженный – нормальные прямые размеры, уменьшены поперечные;

2) общеравномерносуженный – все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1–2 см.;

3) плоский таз – укорочены прямые размеры

простой плоский – все прямые размеры укорочены;

плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;

таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный (асимметричный) – разница косых размеров больше2х см;

2) кифотический – уменьшен поперечный размер выхода. Полость таза воронкообразно сужается книзу;

3) остеомалятический – резко деформирован таз;

4) воронкообразный – сужены поперечный размер выхода либо поперечный и прямой размеры выхода таза;

5) спондиломестический – соскальзывание V поясничного позвонка с основания крестца, поэтому уменьшен прямой размер входа;

6) таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

3. Диагностика узкого таза

1) анамнез;

2) объективное исследование:

- общий осмотр;

- антропометрия;

- оценка формы ромба Михаэлиса.

3) акушерское исследование:

- форма и окружность живота;

- высота стояния дна матки;

- положение и предлежание плода;

- характер вставления головки и ее предлежание (высоко над входом в малый таз);

- определение предполагаемой массы плода.

4) наружная пельвиометрия (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

- размеры пояснично-крестцового ромба;

- размеры выхода таза;

- боковые конъюгаты;

- косые размеры таза;

- окружность таза на уровне симфиза;

- индекс Соловьева (норма 14–16 см.);

- высота лонного сочленения.

5) влагалищное исследование:

- оценка емкости таза;

- диагональная конъюгата;

- наличие экзостозов и деформаций в малом тазу;

- крестцовая впадина и крестцово-копчиковое сочленение.

6) УЗИ;

7) Рентгенопельвиометрия (используется редко);

8) Консультация травматолога, ортопеда (по показаниям);

4. Течение и ведение беременности при узком тазе

Течение и ведение беременности:

• одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;
• повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;
• неправильные положения плода и вставление головки;
• преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.
• беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и стоят в ЖК на спец. учете.
• за 2–3 недели до родов – госпитализация в ОПБ для уточнения диагноза выбора метода родоразрешения.
• во 2ой половине беременности рекомендуется носить бандаж.
• точно определить срок родов для исключения перенашивания.

5. Течение родов при узком тазе

• раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;
• аномалии родовой деятельности;
• клинически узкий таз;
• гипоксия плода;
• инфекция родовых путей и плода;
• образование свищей;
• родовой травматизм матери и плода;
• кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.

Осложнения для плода:

• гипоксия, смерть
• кефалогематома
• кровоизлияние в головной мозг
• поражение ЦНС
• травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса
• нарушение мозгового кровообращения

Осложнения для матери:

• затяжные роды
• развитие слабости родовой деятельности
• преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.
• разрыв матки
• разрывы промежности, влагалища
• свищи
• эндометрит, симфизит
• расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности
• расхождение симфиза.

6. Биомеханизм родов

Общеравномерносуженный таз:

• сгибание головки начинается во входе в таз;
• максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;
• область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;
• резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.

Поперечносуженный таз:

• косое асинклитическое вставление головки;
• максимальное сгибание головки;
• при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;
• часто наблюдается высокое прямое стояние головки.

Простой плоский и плоскорахитический:

• длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;
• небольшое разгибание головки во входе;
• асинклитическое вставление;
• резкая конфигурация головки;
• нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.

7. Особенности ведения родов

Спонтанные роды возможны при I степени сужения:

• под мониторным контролем за состоянием плода;
• ведение партограммы и функциональная оценка таза;
• профилактика гипоксии плода;
• профилактика кровотечения;
• профилактика родового травматизма (рассечение промежности);
• при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.

Плановое кесарево сечение:

• анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;
• переношенная беременность;
• крупный плод;
• тазовое предлежание;
• рубец на матке;
• хроническая гипоксия плода;
• отягощенный акушерский анамнез;
• тяжелый гестоз;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• предлежание и плаценты и др.

8. Признаки несоответствия размеров головки плода

и размеров таза

• длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;
• положительный симптом Вастена;
• особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;
• недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• положительный симптом Цангемейстера;
• отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;
• симптомы прижатия мочевого пузыря;
• симптомы угрожающего разрыва матки;
• отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;
• непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.

9. Профилактика развития анатомически узких тазов.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.
2. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.
3. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.

Дополнительная:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.
3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.
4. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.