«Анализ процессов возникновения и коррекции ринолалии»
учебно-методический материал

Введение

В настоящее время в трудах отечественных и зарубежных ученых распространено объективное мнение, что ринолалия - это наиболее сложная клиническая форма речевой патологии. И это неудивительно, так как ринолалия - это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленная некоторыми анатомическими и физиологическими дефектами речевого аппарата. При ринолалии возникает назализованный тембр голоса, а артикуляция и фонация значительно отличаются от нормальных значений.

Теоретическими аспектами возникновения ринолалии занимались такие видные ученые как Ипполитова А.Г., Нелюбова З.Г., Вансовская Л.И., Соломатина Г.Н., Соболева Е.А., Пятница Т.В. и другие.

Статистические исследования показывают, то в среднем на 1000 детей рождается один с врожденной расщелиной неба и губы. Однако в целом по России цифры значительно выше. Так, по состоянию на 2012 год число нарушений на 1000 родившихся детей в России было зафиксировано в среднем 11 случаев появления детей с данным видом внутриутробного развития.

Неблагоприятная тенденция к росту рождаемости детей с данным видом патологии сохраняется.

    1. РИНОЛАЛИЯ

1. 1. Сущность ринолалии как речевого заболевания

Ринолалия – это речевое нарушение, выражающееся в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи. Для ринолалии характерно патологическое изменение резонирования носовой полости во время фонации, следствием чего является назальность речи.

Хватцев М.Е. [13] считает, что ринолалия - это самостоятельное нарушение, в то время как Правдина О.В. и Олтушевский В. рассматривают ее как форму механической дислалии.

Иногда ринолалия описывается под названием ринофония. С моей точки зрения, последний термин неоднозначен с понятием ринолалия, так как он указывает лишь на специфически назальный оттенок голоса, в то время как термин ринолалия говорит о нарушении артикуляционной и акустической характеристики звука.

Я считаю, что ринолалия является самостоятельным речевым нарушением, характеризующимся своеобразным сочетанием расстройств голоса и неправильной артикуляции звуков. В отличие от механической дислалии при ринолалии страдает произношение не только согласных, но и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при ринолалии страдает произношение и звонких, и глухих согласных звуков.

Специалисты-логопеды в отечественной логопедии различают ринолалию и ринофонию как отдельные нозологические единицы и выделяют внутри этих синдромов отдельные формы. Это необходимо при определении направления и при планировании объёма логопедической работы [7].

1. 2. Классификация врождённых расщелин губы и нёба

Логопедическая наука относит к ринолалии такой дефект речевого аппарата, как врожденные расщелины нёба.

В настоящее время принята следующая классификация (см. Приложение 2):

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, полная ращелина и неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелина мягкого нёба: скрытая (субмукозная); неполная; полная;

2) расщелина мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;

3) полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двухсторонняя;

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двухсторонняя.

Расщелины бывают сквозными, полными и неполными, двусторонними и односторонними (как правосторонними, так и левосторонними).

Сквозными расщелинами считаются такие, которые, начинаясь от верхней губы, проходят через верхнюю челюсть, твердое и мягкое нёбо вплоть до маленького язычка, который также оказывается раздвоенным или же может совсем отсутствовать. Неполные расщелины могут ограничиваться только укорочением мягкого нёба, отсутствием маленького язычка или раздвоением его. Наблюдаются и незначительные дефекты костного остова твердого нёба, притом скрытые под слизистой оболочкой - так называемые субмукозные (подслизистые) щели; такая щель прощупывается при легком нажиме на задний край твердого нёба и обнаруживается при громком отрывистом произнесении звука а в виде втягивающегося внутрь треугольника в том же месте, причем величина его будет соответствовать костной расщелине.

2. АНАЛИЗ ПРОЦЕССОВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСЛАЛИИ

Врожденные небные расщелины один из самых часто встречающихся пороков развития челюстей и лица. Врожденные расщелины неба могут быть вызваны различными как внешними, так и внутренними факторами, которые воздействовали на плод на сроках от семи до восьми недель.

Медицинская литература приводит такую статистику: каждый год в России на свет появляются почти пять тысяч детей с пороком врожденные расщелины неба, к тому же отмечается рост детей с таким пороком развития. Возникновение врожденных расщелин неба может быть обусловлено несколькими причинами, такими как неблагоприятное протекание беременности, - особенно первые два месяца, если мать переболела такими болезнями как токсоплазмоз, грипп, краснуха, паротит, если у матери присутствуют эндокринные нарушения или она была подвержена вредному влиянию на производстве, получила психическую травму. Наследственность также одна из причин возникновения небных расщелин.

Такие вредные привычки как алкоголизм, курение, а также неблагоприятная экологическая среда, тоже влияют на возникновение данного порока. Возможно взаимодействие нескольких вышеперечисленных вредных факторов.

Установление точной причины для каждого случая невозможно.

На сегодняшний день факторы, которые провоцируют возникновения небных расщелин, разделены на две группы:

1) Окружающая среда.

Сюда входят внутриутробные инфекции. Среди них самые опасные герпес первого и второго типа, грипп, вирусный гепатит, сифилис, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз и прочие инфекции, которые передаются половым путем, особенно в острый период развития.

Химически активные вещества, такие как нефтепродукты, вещества, которые используются в изготовлении пластмасс, вискозы, синтетический каучук, анилиновые красители. Физические вещества, такие как высокая температура помещений на производстве, ионизирующая радиация.

Лекарственные вещества такие как витамин А, барбитураты, кортизон, цитостатики, антагонисты фолиевой кислоты также негативно влияют на развитие плода и вызывают различные пороки. Тератогенное действие этих факторов доказано.

Плохие социальные и экономические условия, поздний возраст родителей.

2) Наследственность. Вероятность рождения ребенка с небной расщелиной низка - приблизительно 0, 002%. Но, если один из родителей имеет такую патологию или один уже ребенок родился с такой патологией, то вероятность рождения ребенка с небной расщелиной возрастает до, приблизительно, 2 - 5%. Если же оба родителя имеют данный порок, или один родитель и один ребенок, то вероятность рождения ребенка с такой патологией становиться еще выше и составляет уже 13-14%. В том случае, если оба родителя и один ребенок страдают такой патологией, то вероятность будет уже составлять приблизительно 20 - 50%, однако такие случаи редки.

Конечно, особое внимание необходимо уделять наследственности, ведь этот фактор подразумевает нахождение заболеваний, передающихся из поколения в поколение. Исключив этот фактор – можно добиться того, что в будущем у детей будет здоровое потомство. Однако, существует еще более 300 различных синдромов, которые влияют на развитие ринолалии у ребенка. Поэтому в момент рождения ребенка, необходима серьезная консультация у специалиста-генетика. Кроме того, родители должны получить при рождении ребенка всю возможную информацию о последствиях при последующей беременности в конкретном браке, а также меры по профилактике таких нарушений.

Дети с врожденными небными расщелинами страдают от тяжелых функциональных расстройств внешнего дыхания (дыхание становиться поверхностным из-за попадания наружного воздуха в верхние дыхательные пути), глотания (пища попадает в носовую полость), сосания и других расстройств, которые понижают устойчивость к разным болезням. Таким детям требуется регулярное наблюдение у врача и постоянное лечение. Психическое развитие детей с таким пороком весьма различно, то есть это могут быть дети с нормальным умственным развитием, дети с задержкой умственного развития, дети с олигофренией разной степени тяжести. У детей с врожденными небными расщелинами встречаются неврологические микро- симптомы, выражающиеся в нистагме, легкой асимметрии глазных щелей, повышении сухожильных и перистальных рефлексов, в асимметрии носогубных складок. В таких ситуациях наряду с ринолалией присутствует поражение центральной нервной системы. Еще чаще у детей с таким пороком присутствует повышенная возбудимость, психогенная реакция обусловленная дефектом, и прочие функциональные нарушения нервной системы.

Основные причины, приводящие к дефектному функционированию небно-глоточного затвора:

-врожденные расщелины мягкого и твердого неба (в редких случаях приобретенные), что приводит к абсолютной невозможности разобщения ротовой полости с носовой;

-нестандартное мягкое небо (короткое);

-раздвоенность и полное отсутствие маленького язычка;

-порезы или паралич мягкого неба, что исключает или сильно ограничивает возможность его движения, в свою очередь это мешает разобщению носовой и ротовой полостей;

-вялость мышц, отвечающих за артикуляцию, в частности мягкое небо. Такое часто наблюдается у физически слабых детей и препятствует формированию нормального небно-глоточного затвора.

Подобные последствия могут развиться после удаления аденоидных разрастаний, которые препятствовали нормальному функционированию небно-глоточного затвора (либо последствия после дифтерийного паралича);

-искривление перегородки носа, полипы, аденоиды и различные опухоли в области носоглотки создают условия для изоляции ротовой и носовой полостей, но воздух практически не попадает в носовую полость, поэтому устная речь также характеризуется выраженным носовым оттенком;

-гиперфункция (повышенная) мягкого неба, приводят к хроническому поднятому положению, в том числе и при произношении всех звуков, в том числе и носовые, изолирует ротовую полость от носовой;

Первые пять перечисленных причин приводят к хроническому отсутствию обособленности ротовой полости от носовой, две последние причины приводят к хроническому отделению носовой и ротовой полостей при воспроизведении речи. Во всех перечисленных случаях заметны нарушения резонирования полости носа при воспроизведении речи, что способствует возникновению различных видов ринолалии (речь также имеет носовой оттенок, при выключении носового резонатора).

Приведенные причины ринолалии делят на функциональные и органические с учетом того, какое влияние они оказывают на строение речевого аппарата в центральном или периферическом отделе (с анатомической точки зрения), либо же приводят к функциональным дефектам. К органическим причинам относятся небные расщелины и другие выше названные дефекты полости носоглотки (органические повреждения периферического отдела речевого аппарата), паралич мягкого неба (органическое повреждение центрального отдела речедвигательного анализатора). К функциональным причинам относятся гиперфункция или гипофункция мягкого неба без наличия ярких признаков органических повреждений. Исключительные случаи, когда функциональной причиной ринолалии может стать подражание.

            3. АНАЛИЗ ПРОЦЕССА КОРРЕКЦИИ РИНОЛАЛИИ

При органических формах необходимо устранить имеющиеся анатомические дефекты. Проводится аденотомия, удаление новообразований глотки, а также хирургическая коррекция деформаций лица:

• Уранопластика. С помощью этой операции сужается средний отдел глоточного кольца, устраняется расщелина, удлиняется мягкое нёбо. Лучше всего делать в дошкольный период, чтобы оставалось время для постановки правильной речи перед поступлением в школу.
• Хейлопластика верхней губы. Может проводиться сразу после рождения, либо по показаниям после 6 месяцев.

При функциональной ринолалии основными методами коррекции являются физиотерапия и психотерапия.

Специфика логопедического воздействия при данном речевом нарушении, как правило, основывается на организации чистого звучания, а также работе с ребенком для его успешной социализации.

В ходе беседы выясняется круг интересов ребенка, особенности его личности. Устанавливается личный контакт, ребенку объясняется необходимость проведения логопедической работы и упражнений.

Проводится артикуляционная гимнастика, целью которой является активизация и восстановление правильной работы всех органов артикуляционного аппарата. Важно исключить из образования звуков компенсаторные механизмы. Особое место отводится дыхательной гимнастике, необходимой для получения длительного ротового выдоха под контролем брюшного пресса и движений диафрагмы.

Коррекционную работу можно условно разделить на 2 этапа – до и после операции (уранопластики). С рождения и до года, а также от года до 3 лет, работу проводят родители и воспитатели под контролем логопеда.

Первый этап:

• Стимулирование гуления и лепета, а также взаимное подражание.
• Нужно уделять максимальное внимание моторике правой руки. Нужно проводить пальчиковую гимнастику, вкладывать в руку погремушки, сжимать и разжимать пальцы.
• Обеспечивать правильное речевое окружение.
• Развитие ротового дыхания (надувание шариков, дуть на бумажный кораблик, который находится в воде и т.д.).

С 3 лет занятия проводятся с логопедом в специальном детском саду, либо в поликлинике. Задача – подготовка к операции (уранопластике).

Логопедом проводится:

• массаж твердого нёба по краям расщелины;
• массаж на границе твердого и мягкого нёба (пассивный и активный);
• гимнастика задней стенки глотки и мягкого нёба;
• развитие нижнедиафрагмального дыхания (физиологического и речевого);
• дифференциация носового и ротового дыхания;
• мимическая гимнастика;
• развитие артикуляционной моторики;
• работа над голосом, интонацией.

После проведения операция наступает восстановительный период. К занятиям можно приступать на 20 день (с разрешения врача).

Проводится следующая коррекционная работа:

• Продольный массаж, разглаживание рубца.
• Ребенок должен носить спецпластинку, которая регулирует рост твердого нёба и верхней челюсти.
• Гимнастика и массаж задней стенки глотки и мягкого нёба.
• Занятия с физической нагрузкой.
• Проведение артикуляционных упражнений для изучаемого звука.
• Постановка нижнедиафрагмального дыхания.
• Формирование речевого дыхания с помощью придыхания.
• Дифференциация ротового и носового дыхания.
• Массаж, развитие мимики.

После операции должны заново прорабатываться те звуки, которые ставились до операции. Объясняется это тем, что артикуляционные условия изменились, поэтому ребенку нужно к ним привыкнуть.

Следующий этап – это голосовые упражнения. Пение песен, чтение стихов, вокальная гимнастика, использование игровых занятий, направленных на развитие высоты голоса – все это помогает изменить назальную окраску голоса. Ведется комплексная работа над постановкой звуков с их дальнейшей автоматизацией (в слогах, словах, предложениях, стихах, связной речи).

Заключение

Таким образом, в ходе работы я пришла к выводу, что ринолалия - это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата (расщелинами нёба). Данные дефекты являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на раннем этапе внутриутробного развития. Отмечается также наследственный характер этой аномалии. Отрицательное влияние оказывают также заболевания матери краснухой, малярией, алкоголь, курение.

Проявляется ринолалия в патологическом изменении тембра голоса, который оказывается избыточно назализованным вследствие того, что голосовыдыхательная струя проходит при произнесении всех звуков речи в полость носа и в ней получает резонанс. При этом дефекте часто встречаются и просодические нарушения, речь при ринолалии мало разборчива (невнятная), монотонная.

В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная. Общий признак открытой ринолалии: проход в носовую полость по тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звуки произносятся с носовым оттенком. Общий признак закрытой ринолалии: проход в носовую полость всегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голос имеет глуховатый оттенок, как при насморке. При смешанной ринолалии наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии.

Дети с ринолалией нуждаются в комплексном воздействии логопеда, медиков и психологов. Работа по коррекции ринолалии направлена на исправление нарушений звукопроизношения и тембра голоса. Логопедическая работа при ринолалии делится на дооперационную и послеоперационную. На дооперационном этапе проводится подготовка активности мягкого нёба, нормализация положения языка, усилении мышечной деятельности губ.

Послеоперационная коррекция ринолалии включает постановку правильного звуко- и голосообразования путем активизации артикуляционной моторики, голосовой терапии, стимуляции небно-глоточных мышц, массажа рубцов нёба, развития фонационного дыхания и т.д.

Список литературы

1. Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей / Е.С. Алмазова; под общ. ред. Г.В. Чиркиной. - М: Айрис-пресс, 2005. - 151 с.
2. Архипова Е.Ф. Логопедическая работа с детьми раннего возраста / Е.Ф. Архипова. - М.: АСТ: Астрель, 2007. - 222 с.
3. Дикман К.Д. Логопедическая работа по развитию голоса у детей с риноланией / К.Д. Дикман // Логопедия сегодня. - 2008. - №2. - С. 46-52.
4. Ермакова И.И. Коррекция речи и голоса при ринолалии у детей и подростков: Книга для логопеда / И.И. Ермакова. - М. Просвещение, 1996. - 143 с.
5. Зайцева Л.А. Нарушения произносительной стороны речи и их коррекция: учеб. пособие / Л.А. Зайцева и др. - Мн.: БГПУ, 2006. - 74 с.
6. Ипполитова А.Г. Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде / А.Г. Ипполитова // Логопедия. - 2003. - С. 32-35.
7. Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия: Учеб. пособие / А.Г. Ипполитова; под ред. О.Н. Усановой. - М.: Просвещение, 1983. - 95 с.
8. Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. - М.: Владос, 2004. - 704 с.
9. Полушкина Н.Н. Диагностический справочник логопеда / Н.Н. Полушкина. – М.: АСТ: Полиграфиздат, 2010. – 607с.
10. Понятийно-терминологический словарь логопеда: Учеб. пособие. / Ред. В.И. Селиверстов. - М.: Академический Проект, 2004. - 480 с.
11. Пятница Т.В. Логопедия в таблицах, схемах, цифрах / Т.В. Пятница. – Изд. 6-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 173с.
12. Соболева Е.А. Ринолалия: общие сведения о ринолалии; классификация врожденных расщелин губы и неба; причины, механизмы, формы ринолалии и др. / Е.А. Соболева. - М: Высшая школа, 2006. - 128 с.
13. Хватцев М.Е. Логопедия / М.Е. Хватцев. - М.: Изд-во АСТ, 2002. - 258 с.