ПМ 02 МДК 02.01 Терапия, раздел 3: Диагностика и лечение нервных и психических заболеваний
методическая разработка

Лекция (с элементами самостоятельной работы):

Методы диагностики заболеваний нервной системы

План:

1. Строение нервной системы, отделы нервной системы и их функции
2. Кровоснабжение головного и спинного мозга
3. Черепные нервы
4. Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы
5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы

1.  Отделы нервной системы и их функции

Нервная система – это совокупность анатомически и функционально связанных между собой нервных клеток с их отростками.

Основные функции: регуляция жизнедеятельности организма, поддержание в нем гомеостаза, обменных процессов и осуществление связи с внешним миром.

НС состоит из нервных клеток, нервных волокон, нейроглии.

Нервная клетка – нейрон – структурная и функциональная единица НС, клетка, способная воспринимать раздражение, приходить в состояние возбуждения, вырабатывать нервные импульсы и передавать их другим клеткам. Функции:

1. Переработка поступающей на нейрон информации и передача нервного импульса
2. Поддержание своей жизнедеятельности

Строение нейрона – конспектировать самостоятельно.

Нейроглия – конспектировать самостоятельно

Нервное волокно – конспектировать самостоятельно

Серое вещество – конспектировать самостоятельно

Белое вещество  – конспектировать самостоятельно

Нервный центр - – конспектировать самостоятельно

Функциональный центр - – конспектировать самостоятельно

Рефлекс - – конспектировать самостоятельно

Рефлекторная дуга - – конспектировать самостоятельно

Рецепция - – конспектировать самостоятельно

Анализатор и виды анализаторов  – конспектировать самостоятельно

Гнозис – конспектировать самостоятельно

Праксис – конспектировать самостоятельно

Нервная система делится на центральную и периферическую. К ЦНС относится головной и спинной мозг. К ПНС – черепные и спинномозговые нервы и относящиеся к ним корешки, спинномозговые узлы и сплетения. Рассмотрим отделы более подробно.

Спинной мозг – цилиндрически тяж длиной 41-45 см. Расположен в позвоночном канале от С1 до L2. Принято считать, что граница между спинным и головным мозгом проходит на уровне перекреста пирамидных волокон (хотя эта граница весьма условна). Внутри спинного мозга имеется полость, называемая центральным каналом (лат. canalis centralis). Спинной мозг защищён мягкой, паутинной и твёрдой мозговой оболочкой. Пространства между оболочками и спинномозговым каналом заполнены спинномозговой жидкостью. Пространство между внешней твёрдой оболочкой и костью позвонков называется эпидуральным и заполнено жировой тканью и венозной сетью.

Спинной мозг без резкой границы переходит в продолговатый мозг у места выхода первого шейного спинномозгового нерва. Скелетотопически эта граница проходит на уровне между нижним краем большого затылочного отверстия и верхним краем I шейного позвонка.

Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (лат. conus medullaris), продолжающееся в концевую (спинномозговую) нить (лат. filum terminale (spinale) ), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Концевая нить (за исключением её верхних участков, где есть элементы нервной ткани) представляет собой соединительнотканное образование. Вместе с твёрдой мозговой оболочкой она проникает в крестцовый канал и прикрепляется у его конца. Та часть концевой нити, которая располагается в полости твёрдой мозговой оболочки и не сращена с ней, называется внутренней концевой нитью (лат. filum terminale internum), остальная её часть, сращённая с твёрдой мозговой оболочкой, — это наружная концевая нить (лат. filum terminale externum). Концевая нить сопровождается передними спинномозговыми артериями и венами, а также одним или двумя корешками копчиковых нервов.

Спинной мозг делится на отделы и имеет сегментарное строение.

Сегмент – конспектировать самостоятельно

СМ имеет 31-32 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых (рудиментарных).

Спинномозговые нервы образуются при слиянии передних и задних корешков спинного мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия. Каждая пара иннервирует определенный участок тела – метаметр.

Выходя из позвоночного канала СМ нервы делятся на 4 ветви:

1. Передние (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)

Передние ветви образуют сплетения:

Шейное (С1-С4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно
Плечевое (С4-Тh1): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Поясничное (Тh12-L4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Крестцовое (L5-S4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Копчиковое (S5-Сос2): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

2. Задние (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)
3. Менингеальные (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)
4. Соединительные (функция – конспектировать самостоятельно).

Головной мозг расположен в черепной коробке, покрыт мозговыми оболочками, между которыми циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор).

Функция – регуляция всех процессов в организме.

ГМ состоит из ствола, мозжечка и двух полушарий.

Ствол – самая древняя часть ГМ.

Части ствола:

Продолговатый мозг (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Мост (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Ножки мозга (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Промежуточный мозг (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Мозжечок находится под затылочными долями мозга и отделен от них твердой оболочкой (мозжечковым наметом). В нем различают червь мозжечка (центральную часть) и полушария. В структуре мозжечка выделяют ядра (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно).

Большой мозг состоит из двух полушарий, соединенных белой спайкой (мозолистым телом). Поверхность полушарий покрыта корой, состоящей из клеток и разделенной бороздами. Участки коры между бороздами – извилины.

Наиболее глубокие борозды делят полушария на доли.

Функции коры лобной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры теменной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры височной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры затылочной доли - конспектировать самостоятельно

Стриопаллидарная (экстрапирамидная) система - конспектировать самостоятельно.

Лимбическая система - конспектировать самостоятельно

Лимбико-ретикулярный комплекс - конспектировать самостоятельно

Желудочки головного мозга - конспектировать самостоятельно

Оболочки мозга - конспектировать самостоятельно

Гематоэнцефалический барьер - конспектировать самостоятельно

Вегетативная нервная система – часть нервной системы, которая обеспечивает жизнедеятельность организма. Он иннервирует сердце, сосуды, внутренние органы, а также осуществляет трофику тканей, обеспечивая гомеостаз.

В составе ВНС различают две части: симпатическую и парасимпатическую. Они взаимодействуют как антагонисты и синергисты.

Симпатическая часть ВНС: функции, основной медиатор - конспектировать самостоятельно

Парасимпатическая часть ВНС: функции, основной медиатор - конспектировать самостоятельно

2. Кровоснабжение головного мозга

Артериальное

Твердая мозговая оболочка кровоснабжается ветвями наружной сонной артерии.

Головной мозг получает кровь из двух пар магистральных сосудов: позвоночных и внутренних сонных артерий.

Бассейн позвоночных артерий (вертебробазилярный):

Подключичная а. → позвоночная а. → х2 = базилярная а. →2х задние мозговые (средни        й мозг, мост, мозжечок, затылочные доли БП ГМ) + 2х спинномозговые а. (передние и задние, кровоснабжают спинной мозг)

Каротидный бассейн:

Общая сонная а.         → внутренняя сонная а. → ветви: глазная а., задняя соединительная а., передняя ворсинчатая а. → передняя мозговая а. (передний отдел лобной доли и внутренняя поверхность полушария) и средняя мозговая а. (часть коры лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра, большая часть внутренней капсулы)

Передние, средние и задние мозговые а. дают начало артериальным стволам, радиально входящим в мозг.

Артериальный круг большого мозга (виллизиев):

л. передняя мозговая а. +(передняя соединительная а.)+п. передняя мозговая а.

л. средняя мозговая а. +                                               +п. средняя мозговая а.

                                          (задние соединительные а)

л. задняя мозговая а.   +                                                + п. задняя мозговая а.

Функции виллизиева круга - конспектировать самостоятельно

Отток венозной крови происходит через вену Галена (большая мозговая вена) → прямой венозный синус.

Кровь из синусов твердой мозговой оболочки →внутренние яремные в. → верхняя полая в.

Кровоснабжение спинного мозга - конспектировать самостоятельно

3. Черепные нервы

Черепные нервы конспектировать самостоятельно в виде таблицы

4. Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы

Жалобы больного

Излагаются в порядке их значимости, группируются по системам и

синдромам. Необходимо уточнить выраженность и продолжительность ведущих симптомов, их взаимосвязь.

История развития настоящего заболевания

Начало заболевания, причинные и провоцирующие факторы, последовательность возникновения и динамика отдельных клинических проявлений, характер течения заболевания. Предшествующее лечение и его результаты.

История жизни

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапах развития. Образование. Состав семьи. Жилищные условия. Профессиональный анамнез, условия труда. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации, хирургические операции. Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или их плохая переносимость. Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды, уровень работоспособности. Вредные привычки. Состояние здоровья ближайших родственников.

Общее состояние

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение, рост, вес.

Температура тела.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек, волос и ногтей.

Подкожная клетчатка и лимфатические узлы.

Форма черепа (нормальная, долихо-, брахицефалия и др.) и его размеры (нормальные, микро-, макроцефалия), наличие сосудистого рисунка на коже головы.

Наличие рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов, локальной болезненности при пальпации или перкуссии головы.

Конфигурация позвоночника (нормальная, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз и др.), объем движений в его различных отделах, болезненность при пальпации паравертебральных точек и напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпации или перкуссии остистых отростков позвонков.

Суставы - деформации, болезненность при движениях и пальпации, контрактуры.

Органы дыхания. Глубина и ритм дыхания.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление, пульс.

Органы пищеварения.

Мочеполовая и эндокринная системы.

Неврологическое обследование

Состояние сознания и некоторых психических функций

Количественное определение состояния сознания (сознание ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная), оценка по шкале комы Глазго.

Качественные изменения сознания: делирий, сумеречное расстройство сознания, бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.

Ориентировка в собственной личности, месте и времени. Определяется возможность полноценного контакта пациента с врачом и окружающими, а также адекватность отношения к своему состоянию.

Соответствие интеллекта возрасту и уровню образования.

Активность внимания и память на ближайшие и отдаленные события. Амнезия.

Настроение (ровное, подавленное, депрессия, апатия, плаксивость, эйфория, повышенная раздражительность, тревожность, и др.). Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

 Сон: глубина и продолжительность, легкость засыпания и пробуждения, достаточность.

Речь, праксис, гнозис

Спонтанная речь и понимание речи. Правильность, четкость, выразительность речи. Необходимо отметить скандированный, монотонный характер речи, невнятность, брадилалию, заикание и другие дефекты. Сохранность артикуляции (дизартрия при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах). Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая, тотальная и др.) при полушарных поражениях.

Исследование письма, чтения, счета. Сохранность выполнения последовательности целенаправленных действий (праксис).

Понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в схеме частей своего тела (гнозис).

Функции черепных нервов

Черепные нервы и их функции, возможные варианты нарушений

 I пара.

Аносмия, гипосмия, гиперосмия, обонятельная агнозия, обонятельные галлюцинации.

II пара.

Острота зрения, цветоощущение, состояние полей зрения, глазного дна. Снижение остроты зрения, слепота. Концентрическое сужение полей зрения, скотомы. Половинные дефекты полей зрения: гомонимная, гетеронимная (битемпоральная, биназальная) гемианопсии. Ахроматопсия, дальтонизм. Изменения сосудов сетчатки, отек дисков зрительных нервов, признаки первичной или вторичной атрофии зрительных нервов.

III, IV, VI пары.

Ширина и равномерность глазных щелей. Положение и объем движений глазных яблок. Форма, величина и симметричность зрачков, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию. Птоз, неравномерность глазных щелей. Расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора. Двоение в глазах (диплопия). Миоз, мидриаз, анизокория. Нарушение (вялость, отсутствие) реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Экзо- или энофтальм. Синдром Горнера. Нистагм.

V пара.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистых оболочек полости рта и языка. Чувствительность точек выхода ветвей тройничного нерва. Функции жевательных мышц. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы. Боли и нарушения чувствительности (гипестезия, парестезии, гиперестезия) в границах иннервации ветвей тройничного нерва или сегментарных зонах на лице. Болезненность тригеминальных точек. Слабость и атрофия жевательных мышц. Снижение корнеального и нижнечелюстного рефлексов.

VII пара.

Симметричность лобных, носогубных складок, глазных щелей, углов рта. Нахмуривание бровей, наморщивание лба, закрывание глаз, надувание щек, оскал зубов. Слух, слезоотделение, слюноотделение, вкус.

Асимметрия лица, нарушение движений мимической мускулатуры. Лагофтальм. Симптом Белла. Тики, фибриллярные или фасцикулярные подергивания мимических мышц.

Гиперакузия. Сухость глаза. Сухость во рту. Нарушения вкуса на передних 2/3 языка.

VIII пара.

Слух, воздушная и костная проводимость звука, вестибулярные функции.

Снижение слуха, шум в ухе, слуховые галлюцинации. Поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия.

IX, X пары.

Глотание, фонация, подвижность мягкого неба. Небный и глоточный рефлексы. Вкусовая чувствительность на задней трети языка.

Дисфагия, дисфония. Снижение глоточного рефлекса, рефлекса с мягкого неба. Нарушение вкуса на задней трети языка.

XI пара.

Поворот и наклоны головы, поднятие плеч.

Атрофия и слабость грудиноключичнососцевидных и верхних порций трапециевидных мышц.

XII пара.

Движения языка и артикуляция.

Нарушение подвижности языка, отклонение в сторону при одностороннем поражении, атрофия мышц, фибриллярные подергивания. Дизартрия.

Двигательная сфера

Объем, рельефность, правильность развития мышц.

Атрофии, гипотрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц.

Объем и характер активных (произвольных) движений. Объем пассивных движений. Некоторые формы привычной двигательной активности (ходьба и др.).

Ограничение объема движений.

Контрактуры. Акинезия, олигокинезия, брадикинезия. Походка - спастическая, паретическая, гемипаретическая, атактическая, паркинсоническая и др.

Сила мышц шеи, конечностей и туловища.

Снижение мышечной силы. Патологическая утомляемость диффузная

или определенной мышечной группы.

Мышечный тонус. Гипертонус пирамидного или экстрапирамидного типа, атония, гипотония мышц.

Сухожильные и периостальные рефлексы (биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, коленный, ахиллов).

Поверхностные рефлексы (верхний, средний и нижний брюшные, подошвенный, кремастерный, анальный).

Выпадение, снижение или повышение рефлексов. Неравномерность (анизорефлексия), расширение зон вызывания рефлексов. Клонус стоп, надколенников и др.

Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.

Кистевые патологические рефлексы. Защитные рефлексы. Патологические синкинезии.

Наличие и характер патологических двигательных феноменов.

Гиперкинезы (тики, хореический гиперкинез, атетоз, торсионная дистония и др.). Тремор конечностей, головы.

Миотонические феномены. Насильственный смех и плач. Крампи. Судороги.

Координация движений: правильность некоторых форм привычной двигательной активности (речь, письмо, ходьба и др.), пробы Ромберга (простая и усложненная), пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Проба на диадохокинез. Пронаторная проба. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского.

Скандированная речь. Мегалография. Пошатывание при ходьбе. Неустойчивость в позе Ромберга. Неуверенность или промахивание, интенционный тремор при выполнении указательных проб. Адиадохокинез.

Асинергия, дисметрия. Атаксии: статическая, динамическая; мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенсорная, истерическая.

Чувствительность

Боли, парестезии. Их характер, локализация, периодичность. Условия возникновения. Анталгические позы. Поиск болезненных при пальпации точек в проекциях нервных стволов и корешков. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др.).

 Возможные варианты нарушений

Поверхностная чувствительность - болевая, температурная, тактильная.

Глубокая чувствительность: анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, парестезии, суставно-мышечная, вибрационная.

Сложная чувствительность - дискриминационная, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство, стереогнозия и др.

Тип чувствительных нарушений: периферический, полиневритический, сегментарный (заднероговой, корешковый и др.), проводниковый, корковый.

Указывается точная локализация чувствительных нарушений. Границы расстройств чувствительности описываются при помощи схемы распределения зон сегментарной и периферической иннервации.

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний), Лесажа.

Вегетативные функции и возможные варианты нарушений

Состояние кожи, ее придатков, мягких тканей.

Кожная температура.

Потоотделение.

Дермографизм (местный и рефлекторный).

Пиломоторный рефлекс.

Функции тазовых органов.

Бледность, склонность к покраснению, синюшный или мраморный оттенок кожных покровов.

Сальность, сухость кожи. Особенности распределения волос, облысение, гипертрихоз, поседение.

Хрупкость, деформация ногтей.

Общее или локальное изменение температуры тела или кожных покровов.

Уменьшение или увеличение потоотделения.

Пролежни. Трофические язвы. Артропатии. Разлитой, возвышенный, стойкий красный или белый дермографизм. Отсутствие пиломоторного рефлекса и рефлекторного дермографизма в зоне сегментарного поражения.

Атонические или спастические запоры, склонность к повышенному газообразованию, усиление перистальтики, понос. Полиурия, частые позывы к мочеиспусканию, изменения концентрации мочи. Задержка или недержание мочи и кала, императивные позывы, нарушения половой функции.

После оценки анамнеза и состояния пациента ставится предварительный диагноз. Чтобы его подтвердить либо опровергнуть, а также получить объективные данные о состоянии пациента с целью оценки дальнейшей динамики проводят дополнительно лабораторные и инструментальные исследования.

5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы

Общие анализы крови и мочи.

Биохимическое и серологическое исследования крови.

Нейроофтальмологическое исследование.

Отоневрологическое исследование.

Исследование ликвора с ликвородинамическими пробами.

Электроэнцефалография.

Эхоэнцефалоскопия.

Реоэнцефалография.

Электронейромиография.

Рентгенологическое исследование - краниография, спондилография и др.

Контрастные методы рентгенологического исследования (ангиография, миелография).

Компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография.

( К зачету знать правила подготовки к исследованиям и порядок их проведения, а также иметь представление о нормах показателей)

Примерный перечень групп препаратов, применяемых для лечения в психиатрии и наркологии

Нейролептики

Транквилизаторы

Антидепрессанты

Ноотропы (а также вещества с ноотропным компонентом действия)

Антиоксиданты

Нормотимики

Дополнительная группа - сборная группа: аминокислоты (глицин), антагонисты опийных рецепторов (налоксон, налтрексон), нейропептиды (бромокриптин, тиролиберин)

План конспекта:

1. Название группы препаратов
2. Механизм действия
3. Показания к применению
4. Противопоказания
5. Примеры лекарственных средств

Контрольные вопросы для подготовки по дисциплине

«Диагностика и лечение нервных и психических заболеваний»

1. Порядок клинического обследования в психиатрии и наркологии.
2. Методы диагностики нервных и психических заболеваний.
3. Немедикаментозное и медикаментозное лечение в неврологии. Основные группы препаратов и их характеристика.
4. Немедикаментозное и медикаментозное лечение в психиатрии. Основные группы препаратов и их характеристика.
5. Расстройства мозгового кровообращения: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
6. Опухоли центральной нервной системы: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
7. Понятие о ЧМТ. Причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
8. Заболевания периферической нервной системы: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
9. Инфекционные заболевания нервной системы (энцефалиты, менингиты): причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
10. Расстройства вегетативной нервной системы: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
11. Эндогенные заболевания в психиатрии (шизофрения, БАР, депрессия, инволюционные психозы): причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
12. Психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы): причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
13. Эпилепсия: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
14. Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение психо-поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя.
15. Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение психо-поведенческих расстройств, вызванных употреблением психически активных веществ.
16. Особенности работы с пациентами в острой фазе психических нарушений.