Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Сестринский уход при маточных кровотечениях в гинекологической практике

Учебное пособие для студентов медицинских колледжей

2024

Одобрено на заседании цикловой комиссии

Протокол от «___»__________________г.  №______

Авторы:

Костина А.В.

Рецензенты:

Губерт М.В., преподаватель высшей категории ГБПОУ «Горячеключевской медицинский колледж»

Андреева С.В., врач акушер – гинеколог женской консультации ГБУЗ «Горячеключевская центральная районная больница» МЗ КК г. Горячий Ключ» МЗ КК

Учебное пособие для студентов «Сестринский уход при маточных кровотечениях в гинекологической практике» составлено в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта по специальностям 34.02.01 Сестринское дело при реализации профессионального модуля  ПМ.04 Оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдения за пациентами при заболеваниях и состояниях, входящего в состав основной профессиональной образовательной программы – программы подготовки специалиста среднего звена по данной специальности.

В данном учебном пособии для студентов медицинских колледжей специальности 34.02.01 Сестринское дело рассмотрены алгоритмы осуществления сестринского ухода при маточных кровотечениях в условиях гинекологического отделения стационара. Определение сестринского ухода при маточных кровотечениях проведено на основе модели процесса сестринского ухода В. Хендерсон.

Пособие рассчитано для углубления знаний по соответствующим темам профессионального модуля, а также для подготовки к практическим занятиям.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Причины маточных кровотечений        4

2. Сестринский уход при маточных кровотечениях различного генеза в условиях гинекологического стационара        6

2.1. Осуществление сестринского ухода при начавшемся самопроизвольном аборте        7

2.2. Осуществление сестринского ухода при ювенильных маточных кровотечениях        10

2.3. Осуществление сестринского ухода при аборте в ходу и при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью у пациенток репродуктивного возраста, в пременапаузальном периоде, в периоде постменопаузы в гинекологическом отделении        16

2.4. Осуществление сестринского ухода в послеоперационном периоде при маточных кровотечениях, связанных и не связанных с беременностью        20

1. Причины маточных кровотечений

Маточное кровотечение – выделение крови из матки. Вне естественных менструальных кровотечений данный процесс свидетельствует о наличии у женщины серьезных патологий. Причины маточных кровотечений делятся на две группы:

1. аномальные, обусловленные изменениями эндометрия в результате нарушения гормональной функции яичников, чаще всего гиперэстрогенией, абсолютной или относительной, на фоне дефицита прогестерона;
2. органические, имеющие определенный анатомический субстрат.

Аномальные маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периодах и периоде пременопаузы возникают на фоне нарушения функционального состояния системы гипоталамус – гипофиз - яичники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции аномальные маточные кровотечения подразделяются на овуляторные или ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

Маточные кровотечения органической природы могут возникать в различные возрастные периоды. В первое десятилетие жизни они могут быть обусловлены гормонально - активными опухолями яичников. Эти кровотечения необильны и сопровождаются клиническими симптомами преждевременного полового созревания: увеличением молочных желез, появлением полового оволосения и увеличением наружных и внутренних половых органов плодное яйцо или его остатки, опухоли шейки матки, тела матки, яичников, внутренний эндометриоз (артериальное давлениееномиоз) и др.

В пубертатном возрасте маточные кровотечения органической природы – большая редкость, так как они являются следствием опухолей шейки и тела матки, редко встречающихся в этом периоде жизни.

В репродуктивном возрасте органические маточные кровотечения чаще всего являются следствием прервавшейся маточной или внематочной беременности, опухолей шейки и тела матки (доброкачественных и злокачественных), трофобластической болезни, полипов эндометрия, артериальное давлениееномиоза (внутреннего эндометриоза). Причиной кровотечений могут быть и внутриматочные контрацептивы при неправильном их положении и травматизации шейки матки. В пременапаузальном периоде основной причиной этого типа кровотечений становятся опухоли шейки и тела матки (доброкачественные и злокачественные), а также артериальное давлениеемиоз.

Кровянистые выделения в постменопаузе в более чем в 50% случаев обусловлены раком эндометрия или шейки матки, реже их причиной являются полипы железисто – фиброзного строения и редко воспалительные процессы на фоне атрофического эндометрия.

2. Сестринский уход при маточных кровотечениях различного генеза в условиях гинекологического стационара

Маточные кровотечения, в условиях гинекологического стационара можно подразделить на маточные кровотечения, связанные с беременностью, и маточные кровотечения, не связанные с беременностью. Маточные кровотечения, связанные с беременностью, в свою очередь подразделяются на кровотечения при начавшемся самопроизвольном аборте, при аборте в ходу, свершившемся аборте (полном или неполном), а также при пузырном заносе

При поступлении пациентки в стационар необходимо провести субъективное сестринское обследование пациентки, которое заключается в выявлении жалоб, сборе анамнеза.

При установлении жалоб, как правило, выявляются жалобы на кровянистые выделения из половых путей различной степени интенсивности, которые могут сопровождаться болями внизу живота ноющего, тянущего или схваткообразного характера. При сборе анамнезе важно установить дату первого дня последней нормальной менструации.

Удобными критериями выраженности маточного кровотечения, являются данные о пропитывании используемых средств менструальной гигиены. Согласно шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена различают следующие варианты объема кровотечения:

1. Скудное (мажущее) – одна или две капли либо мазок крови на прокладке или верхушке тампона, или в менструальной чаше.
2. Очень легкое – слабое пропитывание гигиенического средства, смена которого через положенные по инструкции его использования каждые 6 часов гарантирует от протекания, при том, что можно менять его по желанию и чаще.
3. Легкое кровотечение – неполное пропитывание гигиенического средства, смена которого через положенные по инструкции каждые 6 часов также гарантирует от протекания, при том, что можно менять его по желанию и чаще.
4. Умеренное – требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства каждые 4 часа.
5. Обильное – необходима         смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности каждые 3–4 часа.
6. Интенсивное (тяжелое) – вынужденная смена гигиенического супервпитывающего средства каждые 2 часа и чаще.

Выраженность болевого синдрома оценивается по вербальной болевой шкале, которая представлена в таблице 1.

Таблица 1–Вербальная болевая шкала

2.1. Осуществление сестринского ухода при начавшемся самопроизвольном аборте

При субъективном сестринском обследовании при начавшемся аборте основные жалобы пациенток:

1. Боль внизу живота схаткообразного характера.
2. Кровянистые выделения мажущего характера из половых путей.

При объективном сестринском обследовании необходимо определить состояние сознания, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс), частоту дыхательных движений, температуру тела, оценить цвет кожных покровов, характер и выраженность болевого синдрома, объем и характер кровянистых выделений из половых путей.

Как правило, при начавшемся аборте показатели гемодинамики, температура тела, частота дыхательных движений, цвет кожных покровов остаются в пределах нормы.

В дальнейшем проводится сестринская диагностика, при которой определяются нарушенные потребности, настоящие, потециальные и приоритетные проблемы пациентки. При этом приоритетные проблемы могут варьировать в зависимости от течения процесса, а также от индивидуальных особенностей пациенток

Нарушенными потребностями при начавшемся аборте являются:

1. Физиологические: быть здоровым, избегать опастности, быть чистым.
2. Психосоциальные: общаться, работать.

        Настоящие проблемы пациенток: кровянистые выделения мажущего характера из влагалища; боль внизу живота схваткообразного характера; дефицит знаний о своём состоянии, диете; страх за своё здоровье и состояние плода.

Потенциальные проблемы пациенток: риск усиления кровотечения из половых путей, риск прерывания беременности, риск развития гиповолемического шока, риск гибели плода.

Приритетные проблемы пациенток при начавшемся аборте могут варьировать в зависимости от ситуации. Как правило, основными приоритетными проблемами являются боль внизу живота схваткообразного характера и кровянистые выделения мажущего характера из половых путей.

Цель сестринского ухода при приоритетной проблеме схваткообразные боли внизу живота: уменьшение выраженности болевого синдрома.

Цель сестринского ухода при приоритетной проблеме кровянистые выделения мажущего характера из половых путей: остановка маточного кровотечения:

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств при приоритетной проблеме – боль внизу живота схваткообразного характера:

1. Подготовка пациентки к влагалищному исследованию (исследование проводится при пустом мочевом пузыре).
2. Подготовка пациентки к ультразвукому исследованию органов малого таза (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь).
3. Обеспечить лечебно-охранительный режим с целью уменьшения психологической и физической нагрузки на организм.
4. Контролировать общеее состояние пациенток (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела), а также наблюдение за характером и интенсивностью кровянистых выделений из половых путей.
5. Обеспечивать контроль интенсивности боли по вербальной болевой шкале (ВБШ), а также обучение пациенток самостоятельной оценки и контролю болевого синдрома.
6. Применять дополнительные методы обезболивания (изменение положения тела, лёгкое поглаживание болезненного участка, обучение методикам расслабления) с целью уменьшения болевого синдрома.
7. Проведение беседы с пациентками о важности соблюдения  послабляющей диеты с целью профилактики запоров. 
8. Провести беседу с пациентками и их родственниками о заболевании с целью восполнения дефицита знаний о состоянии пациенток.
9. Провести беседу с беременной и её родственниками о неблагоприятном влиянии стресса на течение беременности, необходимости исключения стрессовых ситуаций и создание благоприятной среды.
10. Провести адекватное обезболивание пациенток при помощи ненаркотических анальгетиков (анальгин, ректальные свечи с индометацином) и спазмолитиков (раствор сульфата магния 25% 10 мл внутримышечно, папаверин 2% 2 мл внутримышечно) в соответствии с назначением врача с целью уменьшения болевого синдрома. После проведенной терапии через 20 – 30 минут провести оценку эффективности терапии, в случае неэффективности сообщить врачу (зависимое действие).
11. Обеспечить подготовку пациенток к необходимым лабораторным и инструментальным методам исследования по назначению врача (зависимое действие)

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств при приоритетной проблеме – кровянистые выделения из половых путей:

1. Подготовка пациентки к влагалищному исследованию (исследование проводится при пустом мочевом пузыре).
2. Подготовка пациентки к ультразвукому исследованию матки и придатков (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь).
3. Обеспечить строгий постельный режим и покой, с целью уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
4. Провести контроль общего состояния пациентки (уровень сознания, температура тела, частота пульса, артериальное давление, частота дыхательных движений, цвет кожных покровов и слизистых), об изменениях состояния пациентки сообщать врачу.
5. Контролировать характер и интенсивность выделений из половых путей.
6. Обеспечить подготовку женщины к лабораторным и инструментальным методам исследования.
7. Обеспечить парентеральное введение гемостатических средств (этамзилат (дицинон) 12,5% 2 мл, викасол 1% 1мл) и пероральное введение гормональных средств (дюфастон) по назначению врача (зависимое действие).
8. Объяснить пациенткам схему приёма дюфастона.

2.2. Осуществление сестринского ухода при ювенильных маточных кровотечениях

Ювенильные маточные кровотечения (маточные кровотечения пубертатного периода) наблюдаются у девочек в возрасте 12 - 18 лет. Причиной данных кровотечений, как правило, является незрелость гипоталамо – гипофизарной структур, которые регулируют функцию яичников. При нарущении функции яичников в пубертатном возрасте эндометрий секреторно не трансфомируется, что препятствует его отторжению и обуславливает длительное кровотечение. Длительному кровотечению также способствует недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Тактика ведения пациенток пубертатного возраста с маточными кровотечениями несколько отличается от тактики при маточных кровотечениях репродуктивного возраста, в пременапаузальный период, период постменопаузы.

При удовлетворительном состоянии больной и состоянии средней степени тяжести, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены, проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами (эстроген – гестагенные препараты - монофазные комбинированные оральные контрацептивы), а также гемостатическую терапию ингибиторами фибринолиза - транексамовой кислотой. Только при отсутствии эффекта от консервативного гемостаза, при прогрессировании анемии и гиповолемии (нестабильность гемодинамики: снижение артериального давления, склонность к тахикардии) и продолжающемся кровотечении показан хирургический гемостаз – выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

При субъективном сестринском обследовании при ювенильных маточных кровотечениях устанавливаются жалобы пациентки: длительные мажущего характера кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся более 6 месяцев, или обильные кровянистые выделения из половых путей за короткий промежуток времени, слабость.

При сборе анамнеза следует выяснить дату первого дня последней нормальной менструации, имеется ли половая жизнь. При наличии половой жизни выяснить, какие методы контрацепции применяются.

При объективном сестринском обследовании необходимо определить уровень сознания пациентки, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс), частоту дыхательных движений, измерить температуру тела, оценить цвет кожных покровов и слизистых, оценить выраженность маточного кровотечения.

В случае сравнительного удовлетворительного состояния пациентки при объективном сестринском обследовании сознание будет оставаться ясным, гемодинамика стабильной, цвет кожных покровов и слизистых с тенденцией к бледности, характер кровянистых выделений из половых путей – мажущий

В случае тяжелого состояния пациентка заторможена, вялая, гемодинамика нестабильная (артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия), кожные покровы и видимые слизистые бледные, кровянистые выделения из половых путей обильные)

В процессе сестринской диагностики определяются нарушенные портебности:

1) Физиологические: быть здоровым, избегать опастности, быть чистым.

2) Психосоциальные: общаться, работать.

При сестринской диагностике устанавливаются настоящие, потенциальные и приоритетные проблемы.

В случае сравнительно удовлетворительного состояния пациентки настоящими проблемами будут являться:  длительное маточное кровотечение мажущего характекра, слабость, дефицит знаний о своем состоянии.

При тяжелом состоянии пациентки настоящими проблемами будут являться: обильные кровянистые выделения из половых путей, выраженная слабость

Потенциальные проблемы: риск прогрессирования кровотечения, риск прогрессирования анемии, риск развития гиповолемического шока.

В обоих случаях приоритетной проблемой будет являться маточное кровотечение, и цели сестринского ухода будут сводиться к остановке маточного кровотечения, но планирование сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств будут отличаться.

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств у пациенток со сравнительно удовлетворительным состоянием и состоянием средней степени тяжести:

1. Подготовка пациентки к влагалищному исследованию в случае, если пациентка живет половой жизнью. Исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре. Если пациентка не живет половой жизнью проводится биманульное ректоабдоминальное исследование — не через влагалище, а через прямую кишку. Подготовка к данному исследованию заключается в проведении очистительной клизмы, если позволяет состояние пациентки.
2. Подготовка к ультразвуковому исследованию органов малого таза (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь).
3. Обеспечить лечебно-охранительный режим с целью уменьшения психологической и физической нагрузки на организм.
4. Контролировать общеее состояние пациенток (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела), а также наблюдение за характером и интенсивностью кровянистых выделений из половых путей.
5. По назначению врача применение гемостатических средств: транексам
6. Контроль за приемом гемостатических средств
7. По назначению врача применение гормональных средств (монофазные оральные контрацептивы) по схеме (4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения (обычно оно останавливается в течение 1 суток) с последующим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в сутки в течение 16- 18 дней)
8. Подготовка пациентки к дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям (взаимо – зависимое действие)
9. По назначению врача применение препаратов железа. Контроль за приемом препаратов железа (пероральные формы препаратов железа принимаются совместно с кислым фруктовым соком, что способствует их лучшему всасыванию)
10.  Проведение беседы с пациенткой о необходимости приема лекарственных препаратов
11. Проведение беседы с пациенткой о ее состоянии

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств у пациенток при тяжелом состоянии:

1. Подготовка пациентки к влагалищному исследованию в случае, если пациентка живет половой жизнью. Исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре. Если пациентка не живет половой жизнью проводится биманульное ректо-абдоминальное исследование — не через влагалище, а через прямую кишку.
2. Подготовка к ультразвуковому исследованию органов малого таза (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь).
3. Обеспечение медицинской сестрой строгого физического и эмоционального покоя с целью предотвращения усиления кровотечения.
4. Обеспечение контроля общего состояния пациенток (сознание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела, частота дыхательных движений, цвет кожных покровов и слизистых, почасовой диурез).
5. Контроль объёма кровопотери.
6. Обеспечение медицинской сестрой венозного доступа (катетеризация периферической вены, установка системы для инфузии растворов)-зависимое действие
7. Подготовка коллоидных и кристаллоидных растворов для проведения инфузионной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови (коллоидные растворы: желатиноль, реополиглюкин, полиглюкин и другие, кристаллоидные растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера – Локка, дисоль, ацесоль)
8. Подготовка пациентки к лабораторным исследованиям (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ вагинальных выделений, посев из влагалища на микрофлору, кровь на реакцию Вассермана (RW), антитела к вирусу иммуннодефицита человека (АТ к ВИЧ), антитела к вирусу гепатита С (АТ к ВГС), поверхностный антиген вируса гепатита B (HbsAg) - (взаимо – зависимое действие)
9. Проведение инфузионной терапии с целью восполнения дефицита объёма циркулирующей крови (зависимое действие).
10. Обеспечение предоперационной подготовки к экстренному выскабливанию слизистой оболочки матки. Непосредственная подготовка к экстренному выскабливанию слизистой оболочки матки заключается в опорожнении мочевого пузыря, при необходимости эвакуация желудочного содержимого (опорожнение желудка), удалении волосяного покрова и туалет наружных половых органов.
11. Обеспечение подготовки малой операционной к операции выскабливание слизистой оболочки матки.

Набор для выскабливания слизистой оболочки матки включает: корнцанг для обработки наружных половых органов раствором антисептиком, зеркало ложкообразное влагалищное детское и подъемник гинекологический детский для осмотра шейки матки, длинный пинцет для обработки влагалища и шейки матки раствором антисептика, пулевые щипцы для фиксации шейки матки, маточный зонд для для уточнения расположения матки, ее длины и проходимости цервикального канала, набор расширителей Гегара для расширения цервикального канала, набор кюреток № 1, 2 для выскабливания слизистой стенки матки, антисептическое средство для обработки наружных половых органов и слизистой влагалища и шейки матки, флаконы с раствором формалина 10% для хранения и транспортировки образцов ткани, полученных при выскабливании, почкообразный лоток, стерильные шарики и салфетки, стерильные перчатки; стерильная пеленка.

2.3. Осуществление сестринского ухода при аборте в ходу и при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью у пациенток репродуктивного возраста, в пременапаузальном периоде, в периоде постменопаузы в гинекологическом отделении

При поступлении пациенток с маточным кровотечением в гинекологический стационар невсегда точно при осмотре можно определить причину, которая вызвала это маточное кровотечение.

Для установления причины кровотечения, а также с целью остановки кровотечения проводят выскабливания слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Если при осмотре определяются признаки прервавшейся беременности (аборт в ходу), что естественно наиболее часто определяется у женщин репродуктивного возраста, с целью остановки кровотечения проводят малую операцию  - выскабливание полости матки с целью удаления плодного яйца и его остатков с последующим гистологическим исследованием соскоба

При субъективном сестринском обследовании  пациенток репродуктивного возраста, в пременапаузальном периоде, в периоде постменопаузы с маточными кровотечениями устанавливаются основные жалобы: обильные кровянистые выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, слабость.

Обращают на себя внимание и данные анамнеза: в случае прерывания беременности пациентки указавают на задержку менструации с последующим сначала мажущими, а потом обильными кровянистыми выделениями, сопровождающимися схваткообразными болями внизу живота. При кровотечениях, не связанных с беременностью, пациентки указывают на ацикличность кровянистых выделений из половых путей в течение жизни или определенного промежутка времени.

При объективном сестринском обследовании необходимо определить уровень сознания, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс), частоту дыхательных движений, температуру тела, оценить цвет кожных покровов, характер и выраженность болевого синдрома, объем и характер кровянистых выделений из половых путей.

Как правило, при маточных кровотечениях при абортах в ходу и выраженных кровотечениях, не связанных с беременностью, имеется тенденция к уменьшению артериального давления и тахикардии, но часто показатели гемодинамики остаются в пределах нормы, температура тела при выраженной кровопотере снижается, кожные покровы бледные, выраженность болевого синдрома достигает 4 баллов по вербальной болевой шкале, особенно при аборте в ходу.

В результате сестринской диагностики определяются нарушенные портебности:

1. Физиологические: быть здоровым, избегать опастности, быть чистым.
2. Психосоциальные: общаться, работать.

        При сестринской диагностике устанавливаются настоящие, потенциальные и приоритетные проблемы.

Настоящими проблемами при аборте в ходу и при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, являются:

1. кровотечение из половых путей;
2. боли в нижних отделах живота схваткообразного характера;
3. слабость;
4. дефицит знаний о своём состоянии;
5. страх перед операцией.

Потенциальные проблемы пациенток: риск развития гиповолемического

шока, риск инфицирования половых органов (развитие эндометрита, сальпингоофорита).

Приоритетной проблемой пациенток при данных состояниях является кровотечение из половых путей, представляющее собой неотложное состояние и требующее экстренной медицинской помощи.

Цель сестринского ухода: остановка маточного кровотечения

Таким образом, план сестринского ухода направлен на экстренную предоперационную подготовку пациентки с диагнозом: аборт в ходу к операции - выскабливание полости матки, а пациенток с маточными кровотечениями, не связанными с беременностью, к операции: раздельное лечебно -  диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой тела матки.

План сестринских вмешательств при неотложном состоянии – кровотечение из половых путей, связанное с абортом в ходу, или не связанное с беременностью

1. Вызов врача через третье лицо.
2. Применение пузыря со льдом на гипогастральную область
3. Подготовка пациентки к влагалищному исследованию (исследование проводится при пустом мочевом пузыре).
4. Подготовка пациентки к ультразвукому исследованию матки и придатков (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь) взаимо – зависимое действие.
5. Обеспечение медицинской сестрой строгого физического и эмоционального покоя с целью предотвращения усиления кровотечения.
6. Обеспечение контроля общего состояния пациенток (сознание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела, частота дыхательных движений, цвет кожных покровов и слизистых).
7. Контроль объёма кровопотери.
8. Обеспечение медицинской сестрой венозного доступа (катетеризация периферической вены, установка системы для инфузии растворов)-зависимое действие

Обеспечение подготовки женщин к лабораторным и инструментальным методам исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ вагинальных выделений, посев из влагалища на микрофлору, кровь на реакцию Вассермана (RW), антитела к вирусу иммуннодефицита человека (АТ к ВИЧ), антитела к вирусу гепатита С (АТ к ВГС), поверхностный антиген вируса гепатита B (HbsAg), электрокардиографию) (взаимо – зависимое действие)

9. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, проведение инфузионной терапии с целью восполнения дефицита объёма циркулирующей крови (зависимое действие).
10. Обеспечение предоперационной подготовки к экстренному выскабливанию полости матки, лечебно – диагностическому выскабливанию слизистой матки и слизистой цервикального канала. Непосредственная подготовка к экстренному выскабливанию полости матки при абортах в ходу, лечебно – диагностическому выскабливанию слизистой матки и слизистой цервикального канала при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, заключается в опорожнении мочевого пузыря, при необходимости эвакуация желудочного содержимого (опорожнение желудка), удалении волосяного покрова и туалет наружных половых органов, а также в обследовании женщин, проведение предоперационной антибактериальной профилактики  - цефтриаксон 2г внутривенно болюсно (зависимое действие);
11. Обеспечение подготовки малой операционной к операции выскабливание слизистой оболочки матки. Набор для выскабливания раздельного лечебно – диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и слизистой матки включает: корнцанг для обработки наружных половых органов раствором антисептиком, зеркало ложкообразное влагалищное и подъемник гинекологический для осмотра шейки матки, длинный пинцет для обработки влагалища и шейки матки раствором антисептика, пулевые щипцы для фиксации шейки матки, маточный зонд для уточнения расположения матки, ее длины и проходимости цервикального канала, набор расширителей Гегара для расширения цервикального канала, набор кюреток: кюретка № 1 для выскабливания слизистой цервикального канала, кюретки № 2, 4 для выскабливания слизистой стенки матки, антисептическое средство для обработки наружных половых органов и слизистой влагалища и шейки матки, флаконы с раствором формалина 10% для хранения и транспортировки образцов ткани, полученных при выскабливании, почкообразный лоток, стерильные шарики и салфетки, стерильные перчатки; стерильная пеленка.

2.4. Осуществление сестринского ухода в послеоперационном периоде при маточных кровотечениях, связанных и не связанных с беременностью

        В первые часы первых суток после операции субъективное обследование затрудненно, так как его проведение возможно только при наличии сознания у больной.

        При объективном сестринском обследовании пациенток в первые часы первых суток после выскабливания полости матки и раздельного лечебно -  диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и слизистой тела матки определяются уровень сознания, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление), температура тела, частота дыхательных движений, объем кровянистых выделений из половых путей.

        В проведении сестринской диагностики определяются нарушенные потребности пациенток в первые часы первых суток:

1. Физиологические (быть здоровым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, двигаться, избегать опасности, быть чистым).
2. Психосоциальные (общаться, работать).

        Также в процессе сестринской диагностики устанавливаются настоящие, потенциальные и приоритетные проблемы пациенток.

        Настоящей проблемой пациенток является отсутствие сознания.

        Потенциальная проблема пациенток: риск развития осложнений, связанных с наркозом (тошнота, рвота, бронхоспазм, тахикардия, аритмия, отек головного мозга).

        Приоритетной проблемой у пациентов в первые часы первых суток является отсутствие сознания.

        Основной целью сестринского ухода в первые часы первых суток после малых гинекологических операций является профилактика посленаркозных осложнений.

        Основные направления сестринского ухода:

1. предупреждение посленаркозных осложнений;
2. ранняя диагностика осложнений;
3. оказание своевременной сестринской помощи в подобных ситуациях, которая заключается: при западении языка – своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздухоносной трубки или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти; при рвоте у больного в бессознательном состоянии – повернуть голову набок и очистить полость рта от рвотных масс; при нарушении терморегуляции, которая выражается в резком повышении или снижении температуры тела, накрыть больного, или же, наоборот, создать условия для улучшенного охлаждения его тела, при нарушениях сердечного ритма, что опасно  развитием тромбоэмболии, - обеспечить вызов врача.

        В более поздние часы первых суток (после восстановления сознания) при субъективном обследовании у пациенток устанавливаются жалобы (тянущие боли в нижних отделах живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей, тошнота, головокружение, жажда, сухость во рту).

        В большинстве случаев после малых гинекологических операций жалобы у пациенток отсутствуют

        При объективном сестринском обследовании пациентов в более поздние часы первых суток послеоперационного периода после выскабливания полости матки и раздельного лечебно - диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и слизистой тела матки также определяются уровень сознания, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс), температура тела, выраженность болевого синдрома в гипогастральной области, объем кровянистых выделений из половых путей.  

В процессе сестринской диагностики выявляются нарушенные потребности пациентов в поздние часы первых суток:

1. Физиологические (быть здоровым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, двигаться, избегать опастности, быть чистым).
2. Психосоциальные (общаться, работать).

При проведении сестринской диагностики определяются настоящие и потенциальные проблемы пациенток, устанавливается приоритетная проблема.

Настоящие проблемы пациенток: умеренные кровянистые выделения из половых путей, тошнота, головокружение, жажда, сухость во рту.

В большинстве случаев у пациенток в послеоперационном периоде отсутствуют нарушенные потребности и настоящие проблемы

Потенциальные проблемы пациенток: риск усиления кровотечения из половых путей, риск усиления болевого синдрома, риск инфицирования половых путей.

Приоритетной проблемой у пациентов в более поздние часы первых суток являются: умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Целью сестринского ухода при умеренных кровянистых выделениях из половых путей является профилактика усиления кровянистых выделениях.

При отсутствии нарушенных потребностей и настоящих проблем у пациенток основной целью сестринского ухода является – наблюдение за состоянием пациенток с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений, а также профилактика возникновения послеоперационных осложнений.

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств при

приоритетной проблеме – умеренные кровянистые выделения из половых путей включает независимые вмешательства:

1. Контроль соблюдения постельного режима и обеспечение физического и психического покоя.
2. Применение пузыря со льдом на гипогастральную область.
3. Контроль состояния пациентки (артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений, температура тела выраженность болевого синдрома, выделения из половых путей, включая контроль объёма кровопотери).
4. Вызов врача при усилении кровянистых выделений из половых путей.
5. Проведение беседы с пациенткой о том, что после внутриматочных операций и манипуляций умеренные кровянистые выделения могут быть, так как внутренняя поверхность стенки матки является раневой поверхностью, с них происходит отток раневого содержимого.

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств при приоритетной проблеме – умеренные кровянистые выделения из половых путей включает зависимые вмешательства:

1. Подготовить гемостатические (этамзилат (дицинон), викасол, транексамовую кислоту), утеротонические (окситоцин) препараты.
2. Подготовить коллоидные (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин, рефортан) и кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера  - Локка, дисоль, хлосоль) для проведения инфузионной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови.

План сестринского ухода с реализацией сестринских вмешательств при отсутствии нарушенных потребностей и настоящих проблем:

1. Контроль за состоянием пациентки (показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс), измерение температуры тела, частоты дыхательных движений) с цель ранней диагностики осложнений.
2. По назначению врача проведение антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционных осложнений.
3. Проведение беседы с пациенткой о необходимости антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционных осложнений после операции
4. После выскабливания полости матки по поводу аборта в ходу по назначению врача введение утеротонических средств (окситоцин) с целью ускорения инволюции матки
5. При аномальных маточных кровотечениях по назначению врача с целью профилактики повторных маточных кровотечений проведение терапии эстроген – гестагенными препаратами

При усилении кровянистых выделений из половых путей в послеоперационном периоде, а также усилении болевого синдрома в гипогастральной области, повышении температуры тела показано оказание неотложной сестринской помощи, цель которой заключается в уменьшении выраженности кровопотери и болевого синдрома.

План оказания неотложной сестринской помощи при маточном кровотечении в послеоперационном периоде после выскабливания полости матки и раздельного лечебно - диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и слизистой цервикального канала:

1. Вызов врача;
2. Контроль соблюдения постельного режима и обеспечение физического и психического покоя;
3. Применение пузыря со льдом на гипогастральную область;
4. Контроль состояния пациентки (артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений, температура тела, выраженность болевого синдрома, выделения из половых путей, включая контроль объёма кровопотери).
5. При повышении температуры тела осуществление ухода при лихорадке;
6. Подготовка больной к вагинальному исследованию (исследование проводится при пустом мочевом пузыре) - зависимое действие
7. Подготовка больной к ультразвуковому исследованию органов малого таза (при трансабдоминальном УЗИ – полный мочевой пузырь, при трансвагинальном УЗИ – пустой мочевой пузырь) - зависимое действие.
8. Подготовка гемостатических (этамзилат (дицинон), викасол, транексамовая кислота), утеротонических (окситоцин) препаратов – зависимое действие.
9. Подготовить коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин) и кристаллоидные (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка,) растворы для проведения инфузионной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови - зависимое действие.
10. Подготовка пациентки к повторной экстренной операции - зависимое действие.

В зависимости от объема предполагаемого оперативного вмешательства зависит объем предоперационной подготовки пациентки.

При малых экстренных гинекологических операциях предоперационная подготовка включает: опорожнение мочевого пузыря, при необходимости эвакуация желудочного содержимого (опорожнение желудка), удалении волосяного покрова и туалет наружных половых органов, а также в обследовании женщин по назначению врача.

При предполагаемых экстренных операциях на органах брюшной полости предоперационная подготовка включает:

1.  Забор биологических материалов для: общего анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы, биохимического анализа крови, группы крови и резус - фактора, RW,  определения антител к ВИЧ, гепатиту С, определения Hbs-Ag; посев из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, забор материала для анализа вагинальных выделений) – зависимое действие;
2. организацию проведения ЭКГ;
3. проведение частичной санитарной обработки (обтирание, обмывание);
4. проведение бритья операционного поля сухим способом;
5. проведение опорожнения желудка (промывание желудка);
6. проведение катетеризации мочевого пузыря (для пациентки гинекологического отделения);
7. снятие украшений, зубных протезов;
8. изолирование волос на голове;
9. проведение предоперационной антибактериальной профилактики  - цефтриаксон 2г внутривенно болюсно (зависимое действие);
10. проведение медикаментозной премедикации за 30 минут до операции (зависимое действие);
11. обеспечение соблюдения постельного режима после проведения премедикации;
12. проведение транспортировки больной в операционную в горизонтальном положении на каталке.

Список используемых источников

1. Савельева, Г. М. Гинекология   / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента"
2. Славянова, И. К. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии   : учеб. пособие / И. К. Славянова. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2022. - 396 с. (Среднее медицинское образование) - ISBN 978-5-222-3857151. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента"
3. Радзинского В. Е., Токтар Л. Р. Гинекология : учебник / под ред. В. Е. Радзинского, Л. Р. Токтар. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-8759-4. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента"
4. Баряева О.Е., Флоренсов В.В., Чертовских М.М., Ахметова М.Ю.  Аномальные маточные кровотечения: учебное пособие /; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков. – Иркутск: ИГМУ, 2020
5. Маточное кровотечение. [Электронный ресурс]/ URL: https://polyclin.ru/articles/ matochnoe-krovotechenie