Тазовые предлежания. Оказание помощи при тазовых предлежаниях.
учебно-методический материал

ЛЕКЦИЯ

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.

     В норме в матке при физиологической беременности плод один, к родам он должен располагаться продольно и в головном предлежании. Но по разным причинам плод может располагаться в тазовом предлежании, поперечно, косо. Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода. 

     Причины тазовых предлежаний:

- узкий таз, пороки матки,

- чрезмерная или ограниченная подвижность плода,

- новообразования половых органов,

- маловодие,

- многоводие,

- предлежание плаценты,

- пороки развития плода,

- короткая пуповина,

- многоплодная беременность,

- синдром задержки роста плода.

     При поперечном и косом предлежании родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения, так как может быть много осложнений, при тазовых предлежаниях роды зачастую возможны и через естественные родовые пути.

     Тазовые предлежания виды:

Чисто ягодичное- предлежат ягодички. Самое благоприятный вид тазовых предлежаний. При отсутствии других противопоказаний, возможны роды через естественные родовые пути. При этом виде ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ножек достигают лица плода и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. В родах при этом виде тазового предлежания менее вероятны такие грозные осложнения как запрокидывание ручек плода и разгибание головки.

Смешанное ягодичное- предлежат ягодицы с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные (полное, неполное)- предлежат ножки (полное), ножка

(неполное).

  Диагностика тазовых предлежаний:

     -  наружное акушерское исследование

(измерение ВДМ, выслушивание с\б плода, приемы Леопольда- Левицкого),

     - влагалищное исследование,

      - УЗИ.

     Признаки:

      ВДМ больше нормы, прощупывание головки плода в дне матки (в дне матки определяется округлая, плотная баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево), прощупывание тазового конца над входом в малый таз (ягодички прощупываются как мягковатая, неправильной формы, объемная часть плода не способная к баллотированию),  с/б плода выслушивается на уровне пупка и выше, при влагалищном исследовании и достаточном открытии шейки матки можно прощупать щель между ягодицами, половые органы плода, стопы плода.

     Роды при тазовых предлежаниях.

     При родах в тазовых предлежаниях различают 4 этапа:

1. рождение плода до пупка
2. от пупка до нижнего угла лопаток
3. рождение ручек
4. рождение головки

     Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 5 моментов:

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодички опускаются в таз в одном из косых размеров. Ягодичка обращенная кпереди (к симфизу) является проводной точкой (опускается первой) и на ней образуется родовая опухоль.
2. Внутренний поворот ягодиц. На дне таза ягодички устанавливаются в прямом размере (передняя ягодичка подходит к лобку, задняя к крестцу)
3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодичка. Область подвздошной кости плода (между трохантером и краем подвздошной кости) упирается в лобковую дугу, образуя точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища плода. Во время сгибания туловища рождается задняя ягодичка и тазовый конец плода. После рождения тазового конца туловище рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток, при этом туловище немного поворачивается спинкой кпереди. При чисто ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища
4. Рождение плечевого пояса. Плечики опускаются в таз в косом размере, в выходе таза переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Скрещенные на грудной клетке ручки выпадают.
5. Рождение головки. Головка при рождении вступает в таз в косом размере, совершает поворот и устанавливается затылком кпереди. Головка упирается в нижний край лобковой дуги областью подзатылочной ямки (точка фиксации) и за счет этого происходит прорезывание. Над промежностью последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая.

     Беременность при тазовых предлежаниях как правило протекает так же, как при головном. Одним из частых осложнений беременности при тазовых предлежаниях является преждевременное излитие околоплодных вод. Во время беременности необходимо своевременно диагностировать тазовое предлежание и причину тазовых предлежаний. Провести необходимые диагностические исследования и лечебные мероприятия. Необходимо решить вопрос о необходимости дородовой госпитализации в стационар и о методе родоразрешения.

Осложнения в родах при тазовых предлежаниях:

 - преждевременное и раннее излитие околоплодных вод,

 - выпадение петель пуповины,

 - слабость родовых сил,

 - затяжные роды,

 -  разрывы родовых путей,

 - запрокидывание ручек плода,

 - разгибание головки и ущемление ее в тазу,

 - гипоксия плода. 

     Первым по тазовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец

(для сравнения: поперечный размер ягодиц плода 9-9.5 см., окружность 28 см., поперечный размер плечиков-12 см., окружность плечевого пояса 35 см), который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для беспрепятственного рождения плечевого пояса и головки. Могут возникнуть грозные осложнения- запрокидывание ручек плода, разгибание головки. При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины (как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину). Если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3-5 мин, возникает тяжелая асфиксия плода.

     Показания для операции кесарево сечение при тазовом предлежании:

- экстрагенитальные заболевания требующие выключения потуг

- ожирение, ИМТ более 35 кг/м 2           

- бесплодие в анамнезе

- пороки развития матки

- узкий таз

- рубец на матке

- масса плода менее 2500 гр и более 3600 гр

- разгибание головки и или запрокидывание ручек (по УЗИ)

- ножное предлежание плода

- многоплодие с тазовым предлежанием 1 плода 

     Условия для родов через естественные родовые пути

- роды в учреждении, где есть возможность проведения операции кесарева сечения

- отсутствие сужения таза и препятствий для рождения ребенка

- масса плода не менее 2500 и не более 3600 гр

- ягодичное предлежание

- отсутствие разгибания головки и или запрокидывания ручек

- нет в анамнезе операции кесарева сечения

     Ведение родов через естественные родовые пути в первый период родов предполагает профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т. е. соответствующий позиции плода). Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы, с/б плода. За роженицей устанавливается постоянный контроль (общее состояние, жалобы, цвет кожных покровов, зрительные нарушения, головная боль).     Контроль за характером выделений из половых путей. Контроль цвета объема околоплодных вод при их излитии. Измеряется АД, ЧСС, производится оценка схваток, выслушивание сердцебиения плода каждые 15-30 мин, выслушивается после схватки в течении 1 мин. Норма ЧСС плода в родах-110-160 уд в 1 мин.  

     Обязательный контроль за мочеиспусканием -каждые 2-3 часа роженица должно мочиться.

В первом периоде родов проводятся приемы наружного акушерского исследования. Пальпируется матка ее состояние, положение плода и его предлежащей части.

     При излитии околоплодных вод проводится контроль выпадения петель пуповины, выслушивание с/б плода.

     В первом периоде родов фельдшеру необходимо доставить роженицу в акушерский стационар.Медицинская эвакуация в стационар при преждевременном и раннем излитии околоплодных вод проводится на носилках лежа на боку соответственно позиции плода.

     Второй период родов требует особого внимания

     За роженицей устанавливается постоянный контроль (общее состояние, жалобы, цвет кожных покровов, зрительные нарушения, головная боль). Контроль выделений из половых путей. Измеряется АД, температура, ЧСС, проводится мониторинг схваток и потуг, выслушивание сердцебиения плода после каждой схватки. Проводятся приемы наружного акушерского исследования. Пальпируется матка, ее состояние, выясняют нахождение и характер продвижения предлежащей части плода.

     Как правило мочевой пузырь опорожняется обязательно сразу после рождения ребенка. Переполненный мочевой пузырь способствует плохому сокращению матки.

     При нормальном течении 2 периода родов после полного раскрытия шейки, под действием схваток и потуг наблюдается последовательное продвижение плода по родовым путям.

     4 этапа при родах в тазовом предлежании

А) рождение плода до пупка

Б) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток

В) рождение плечевого пояса

Г) рождение головки

     Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно.

     Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то ребенок родится в асфиксии, если же это время составит 10 минут и больше, то может наступить интранатальная гибель.

     При тазовых вставлениях акушерские пособия выполняют по методу Н. А. Цовьянова.

Ручное пособие при чисто ягодичном вставлении (метод Цовьянова 1)

     Основная цель ручного пособия при чисто ягодичном вставлении по методу Н. А. Цовьянова – это сохранение физиологического членорасположения плода и обеспечение продвижения его по проводной линии таза, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек, образование заднего вида и разгибание головки.

     При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке.

     Правильное членорасположение достигается удерживанием и прижатием ножек к туловищу при рождении плода, не давая тем самым им родиться раньше времени. Ножки плода, прижимая к груди скрещённые ручки, в свою очередь предупреждают их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

      К оказанию пособия приступают после прорезывания ягодиц. Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. По мере рождения туловища большими пальцами ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке, а остальные пальцы рук, удерживающие тазовый конец, перемещают вверх по спинке, постепенно передвигая руки к половой щели роженицы. Туловище удерживают так, чтобы не образовался задний вид (спинка должна поворачиваться кпереди). Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров таза, а к моменту рождения плечевого пояса – в прямой размер выхода. В этот момент ягодицы плода направляют несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода приподнимают кверху, и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, а из зияющей половой щели показывается подбородок. При хороших потугах для освобождения головки туловище плода направляют на себя и затем приподнимают вверх на живот роженицы, головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

     Ручное пособие при ножном предлежании (метод Цовьянова 2) 

     Роды при ножном вставлении сопровождаются высоким травматизмом матери и плода, вплоть до мертворождения, т.к. рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и последующей головки. Поэтому в настоящее время при ножных предлежаниях, в том числе при выпадении ножек или ножки при неполном раскрытии маточного зева в интересах матери и плода выполняют кесарево сечение.

      Пособие по Цовьянову 2 применяется как исключение, в том случае если отсутствуют условия для выполнения кесарева сечения. Основная цель данного ручного пособия состоит в предупреждении рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала и ягодицы оказывают давление на маточный зев, способствуя его раскрытию. Опускаясь во влагалище, ягодицы плода образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до тех пор, пока не наступит полное раскрытие маточного зева, о котором судят на основании сильного выпячивания промежности предлежащей частью, зияния заднепроходного отверстия, частых и энергичных потуг, а так же по высоте стояния контракционного кольца, которое поднимается на пять поперечных пальцев выше лона. Как только ягодицы опустятся до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие прекращают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. С этого момента в связи с нарушением физиологического членорасположения плода приступают к оказанию классического ручного пособия при тазовых вставлениях, т.е. освобождению плечевого пояса и последующей головки плода (см. «классическое ручное пособие при тазовых вставлениях»).

     Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях

     Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки плода.

Показанием для выполнения классического ручного пособия в родах является нарушение физиологического членорасположения и замедление изгнания плода при тазовых вставлениях. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка в течение 2—3 мин., то приступают к ручному пособию.

     Пособие выполняется без наркоза и включает три этапа:  

• Первый этап – подготовительный: выведение туловища плода до нижнего угла лопаток.
• Второй этап – освобождение ручек и плечевого пояса.  
• Третий этап – освобождение последующей головки плода.

     Подготовительный этап – выведение туловища плода до нижнего угла лопаток. Туловище плода захватывают обеими руками в области бедер и способствуют его повороту в прямой размер выхода таза. При этом влекущих за туловище движений делать нельзя! После завершения поворота отыскивают нижний угол лопаток. Для этого удерживая туловище плода рукой, расположенной на переднем (верхнем) бедре, два пальца другой руки продвигают вдоль позвоночника плода. Указательный палец двигают по остистым отросткам позвонков, а средний – параллельно ему на расстоянии 2-3 см до тех пор, пока из половой щели не покажется нижний угол лопатки (если начать освобождение ручек раньше, чем появиться нижний угол лопатки, трудно будет дотянуться пальцами до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели). Достигнув пальцами нижнего угла лопатки, приступают ко второму этапу – освобождению ручек. Все основные действия по извлечению плода начинают с момента, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток.

     Второй этап – освобождение ручек и плечевого пояса

      Освобождение ручек выполняется с соблюдением следующих правил: каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая ручка — левой; первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади, т.е. расположенная у промежности, т.к. здесь больше простора для манипуляций; для освобождения передней ручки туловище плода поворачивают на 180 градусов так, чтобы передняя ручка стала задней, т.е. находилась со стороны промежности.

     Освобождение ручек выполняют при расположении туловища плода в прямом размере выхода таза, так, чтобы одно из его плечиков находилось под лоном, а другое – в выемке крестцовой кости.

     Для выведения задней ручки плод захватывают разноименной выводимой ручке рукой в области голеностопных суставов или за обе голени, так чтобы ладонь находилась на передней, а пальцы – на задней поверхности голеней. Туловище плода энергично приподнимают вверх и в сторону, противоположную спинке плода. После этого два пальца (второй и третий) руки одноименной выводимой ручке вводят в родовые пути по спинке плода со стороны крестцовой впадины и продвигают их до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и далее до локтевого сгиба. Осторожно производят влечение за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и выводят ручку из родовых путей по передней поверхности грудной клетки «умывательным» движением. Из влагалища вначале показывается локоть, затем предплечье и кисть.

      Одновременно с выведением задней ручки передняя ручка часто рождается сама. Если этого не происходит, приступают к освобождению передней ручки. Первоначально переднюю ручку переводят в заднюю путем поворота плода на 180°. Большие пальцы располагают на спинке вдоль позвоночника. Захваченное таким образом в области грудной клетки (не касаться животика!) туловище плода осторожно поворачивают вокруг его оси на 1800. Причем спинка, а, следовательно, и затылок должны пройти под симфизом, т.е. в переднем виде. С целью облегчения такого сложного движения при совершении поворота плод слегка подталкивают вглубь родового канала для предупреждения ущемления ручек. После завершения поворота непосредственно приступают к освобождению второй ручки плода.

После освобождения ручек немедленно приступают к освобождению головки.

 Третий этап – освобождение последующей головки плода

     При тазовых вставлениях последующая головка проходит через родовой канал, совершая те же движения, что и при головном вставлении. При правильном механизме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии, соответствующей малому косому размеру, совершая внутренний поворот с образованием переднего вида, установлением стреловидного шва в прямом размере выхода таза и образованием точки фиксации в области подзатылочной ямки и нижнего края лонного сочленения. При прорезывании, совершая большой круг вращения над промежностью, последовательно выкатываются подбородок, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода.      Выполняя ручные приемы по освобождению последующей головки, необходимо полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом вставлении. Для выведения головки плода лучшим является метод Морисо-Левре-Ля-  Шапелль.

     Освобождение последующей головки слагается из двух моментов:

первый момент – сгибание головки,

второй момент – выведение головки из половой щели.

     Для этого туловище плода располагают на предплечье левой руки с перекинутыми по обе стороны ножками («сажают верхом»). Указательный или средний пальцы той же руки осторожно вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. Ассистент по просьбе может нажать над лобком роженицы и усилить сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку.

2 способ расположения пальцев 2 руки

 Одноименные пальцы правой руки прижимают к плоду таким образом, чтобы второй и четвертый пальцы вилообразно располагалась по бокам шеи, не надавливая на надключичные ямки, а средний палец – на затылке плода. Ладонь плотно прижимают к спинке плода. Пальцем, введенным в ротик, бережно приближают подбородок к грудке плода-сгибают головку, а пальцем, приставленным к затылку, одновременно надавливают на него, усиливают сгибание головки.

 Одновременно с этим и, при таком же положении рук, осуществляют второй момент пособия –выведение головки из половой щели. Головку выводят соответственно родовому механизму.  Для этого наружной (правой) рукой выполняют тракции в соответствии с направлением проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение кзади, когда головка опустилась в полость таза, делают тракции кзади и вниз, если головка опустилась на столько, что область подзатылочной ямки находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают кпереди и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Головка прорезывается малым косым размером.

Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при родах в тазовом предлежании согласно алгоритмам СМП 2021 г.

До рождения плода

- Пособие по Цовьянову

При затруднении выведения ручек и головки плода-

- Классическое ручное пособие

- Санация ротоглотки и носа у новорожденного с помощью стерильной резиновой «груши» (по показаниям)

- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

- Катетеризация мочевого пузыря роженицы

- Обработка пуповины: наложить 2 стерильных зажима один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй –на 2 см дистальнее от него; участок пуповины между зажимами обработать 700 этиловым спиртом и пересечь; поверхность среза пуповины обработать 700 этиловым спиртом

- Новорожденного завернуть в теплые пеленки. Согреть

- После рождения плода окситоцин 10 МЕ в разведении натрия хлорида 0.9 %-20 мл. в/венно медленно

- Осмотр последа и доставка в родильный дом.

- Медицинская эвакуация в стационар

 (мать и новорожденный доставляются в один профильный стационар) на носилках.

При отказе от медицинской эвакуации:актив на бригаду «03» и специализированную педиатрическую бригаду

-передать информацию о родах в ЖК и детскую поликлинику.

КОНТРОЛИРУЮЩИЙ БЛОК

1. ВОПРОСЫ ПО ПРОВЕРКЕ И КОРРЕКЦИИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

1 вопрос

Назовите виды тазовых предлежаний.

2 вопрос

Назовите возможные причины тазовых предлежаний.

3 вопрос

Назовите методы диагностики и признаки тазовых предлежаний.

4 вопрос

Из каких моментов состоит биомеханизм родов при тазовом предлежании?

5 вопрос

Перечислите этапы при родах в тазовых предлежаниях.

6 вопрос

Какие возможны осложнения в родах при тазовых предлежаниях?

7 вопрос

Назовите основную цель ручного пособия при чисто ягодичном вставлении по методу Цовьянова.

8 вопрос

Что такое нормальное членорасположение плода в родах при чисто ягодичном предлежании?

9 вопрос

Как достигается правильное членорасположение плода в родах при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова?

10 вопрос

Когда приступают к оказанию пособия по методу Цовьянова?

11 вопрос

Что понимают под этим термином классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях?

12 вопрос

Что является показанием для выполнения классического ручного пособия в родах?

13 вопрос

Из каких моментов состоит освобождение последующей головки плода?

14 вопрос

Какой метод является лучшим для выведения головки плода?

15 вопрос

Перечислите условия для родов через естественные родовые пути.

2.ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ НА ЗАКРЕПЛЕНИЕ ТЕМЫ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

Инструкция. Выберите один правильный ответ. Запишите букву, под которой находится правильный ответ:

1.Для тазового предлежания плода при наружном акушерском исследовании не характерно: 

а) высокое расположение дна матки

б) плотная, округлая, баллотирующая часть плода в дне матки

в) выслушиваемое выше пупка сердцебиение плода

г) плотная, округлая предлежащая часть, прижатая ко входу в таз

2. Наиболее частое осложнение беременности при тазовом предлежании плода: 

а) гестоз

б) предлежание плаценты

в) преждевременное отхождение околоплодных вод

г) многоводие

3. Укажите точки выслушивания с/б плода при тазовом предлежании

а) с/б плода выслушивается на уровне пупка и выше,

б) с/б плода выслушивается на уровне пупка и ниже

в) над лобком

г) с\б выслушивается ниже пупка по бокам живота

4. Укажите что при тазовом предлежании пальпируется над входом в малый таз

а) мягковатая, неправильной формы, объемная часть плода не способная к баллотированию

б) округлая, плотная баллотирующая часть плода

в) неправильной формы, плотная баллотирующая часть плода

г) над входом в малый таз части плода не прощупываются

5. Укажите что при тазовом предлежании пальпируется в дне матки

а) мягковатая, неправильной формы, объемная часть плода не способная к баллотированию

б) округлая, плотная баллотирующая часть плода

в) неправильной формы, плотная баллотирующая часть плода

г) над входом в малый таз части плода не прощупываются

6. При этом виде ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ножек достигают лица плода и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке.

а) чисто ягодичное предлежание

б) смешанное ягодичное предлежание

в) ножное (полное) предлежание

г) ножное (неполное) предлежание

7. Укажите верный вариант этапов родов при тазовых предлежаниях

а) рождение ножек плода, рождение ручек плода, рождение головки

б) рождение плода до пупка, рождение плечевого пояса, рождение головки

в) рождение плода до пупка, рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток, рождение головки

г) рождение плода до пупка, рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса, рождение головки

8. Проводная точка в биомеханизме родов при чисто ягодичном предлежании плода:

а) задняя ягодица

б) передняя ягодица

в) копчик

г) крестец

9.Вариант тазового предлежания плода, если предлежат ягодицы и стопы плода, а ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах:

а) полное ножное

б) неполное ножное

в) смешанное ягодичное

г) чисто ягодичное

10. Для диагностики тазового предлежания информативны наружные приемы Леопольда – Левицкого: 

а) первый и второй

б) первый и третий

в) второй и третий

г) второй и четвертый

11.  Укажите на чем основан метод ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по Цовьянову

а) на приведение плода в нормальное членорасположение (чтобы ножки были вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ножек достигают уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке)

б) на сохранении нормального членорасположения плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ножек достигают уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке)

в) на сохранении нормального членорасположения плода (ножки согнуты в коленях и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, кисти скрещенных ручек достигают уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке)

г) на изменении членорасположения плода (ножки согнуты в коленях и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, кисти скрещенных ручек достигают уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке)

12. С какого момента начинают оказывать пособие по Цовьянову?

а) с момента прорезывания ягодиц

б) с момента рождения плода до нижнего края лопаток

в) с момента опускания ягодиц на тазовое дно

г) с момента начала потуг

13. Что понимают под термином -ручное пособие при тазовом предлежании?

а) освобождение ножек плода, ручек плода и последующей головки.

б) сохранение нормального членорасположения плода

в) освобождение ручек и последующей головки

г) перевод ножного предлежания в смешанное

14. Какую ручку освобождают первой при оказании ручного пособия при тазовом предлежании?

а) переднюю

б) заднюю

в) любую

г) правую

15. Укажите этап медицинской помощи на этапе оказания скорой помощи в родах при тазовом предлежании (домашние роды, роды вне родильного дома) до рождения плода

а) обязательно классическое ручное пособие

б) пособие по Цовьянову и обязательно классическое ручное пособие

в) пособие по Цовьянову, при затруднении выведения ручек и головки-классическое ручное пособие

г) эти пособия никогда не применяются на этапе СМП

16. Укажите вид тазового предлежания с наиболее благоприятным прогнозом в родах.

а) неполное ножное

б) смешанное ягодичное

в) полное ножное

г) чисто ягодичное

17. Укажите признак характерный для тазового предлежания

а) ВДМ меньше срока беременности

б) ВДМ больше срока беременности

в) сердцебиение плода выслушивается на уровне и ниже пупка матери

г) плотная, округлая предлежащая часть, прижатая к входу в таз

18.Укажите что не является показанием к кесаревому сечению при тазовых предлежаниях

а) масса плода менее 2500 гр.

б) запрокидывание ручек и разгибание головки

в) масса плода более 3600 гр.

г) чисто ягодичное предлежание плода

19.Укажите осложнения в родах при тазовых предлежаниях

а) запрокидывание ручек, разгибание головки

б) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод

в) выпадение петель пуповины

г) возможны все вышеперечисленные осложнения

20. Укажите правильную цепочку моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях

а) уменьшение размеров и опускание тазового конца-- врезывание и прорезывание ягодиц—внутренний поворот ягодиц—рождение плечевого пояса—рождение головки

б) внутренний поворот ягодиц-- уменьшение размеров и опускание тазового конца—врезывание и прорезывание ягодиц—рождение плечевого пояса—рождение головки

в) уменьшение размеров и опускание тазового конца--внутренний поворот ягодиц—врезывание и прорезывание ягодиц—рождение плечевого пояса—рождение головки

г) сгибание головки—внутренний поворот головки—разгибание головки—внутренний поворот туловища, наружный поворот головки

3.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

Задача 1.

     Беременная Н.А, 25 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

     Анамнез: беременность 1, роды первые, наблюдалась в женской консультации нерегулярно, первый день последней менструации 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа. По данным обменной карты на УЗИ   в сроке 34 недель у плода выявлено чисто ягодичное предлежание. Экстрагенитальных заболеваний нет.

     Объективные данные: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД – 120/80 – 120/80 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. Живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Со стороны внутренних органов без патологии. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 36 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, округлая, плотная, баллотирующая часть плода. В левой боковой стороне матки ближе к передней стенке матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, мягковатой, малоподвижной части плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева выше пупка.

Задания:

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера

Задача 2.

Фельдшер скорой помощи приехал по вызову к роженице Е.Н. 29-х лет срок беременности 38 недель. Родовая деятельность в течении 7 часов, околоплодные воды излились до начала схваток.

Анамнез: беременность 1, роды первые, наблюдалась в женской консультации, беременность протекала на фоне многоводия. По данным обменной карты на УЗИ   в сроке 36 недель у плода выявлено чисто ягодичное предлежание, многоводие. Экстрагенитальных заболеваний нет.

Объективные данные: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД – 120/80 – 120/80 мм. рт.ст. Пульс 85 ударов в мин., ритмичный. В дне матки прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода, при наружном исследовании предлежащую часть прощупать не удалось. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Роженица испытывает давление на прямую кишку, потуги хорошей силы, во время очередной потуги из раскрывшейся половой щели показались ягодички, подтекают светлые околоплодные воды.

Задания:

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.  Определите тактику фельдшера

Задача 3.

     Поступил вызов фельдшера скорой помощи к беременной С.М. 23 лет. Срок беременности 38 недель.

     Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 1 час назад. Со слов околоплодные воды излились перед началом схваток. Шевеление плода ощущает.

     Анамнез: беременность первая, протекала на фоне железодефицитной анемии в третьем триместре. В обменной карте данные клинического анализа крови, сданного 5 дней назад уровень гемоглобина 105 г/л, эритроцитов - 3.5 .10 12/л.

     Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 63 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Пульс 90 уд в 1 мин. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 37 см. В правой боковой стороне матки, ближе к передней стенке пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, мягкая, не баллотирующая часть плода. Подтекают светлые околоплодные воды. Схватки через 8-9 минут по 25-30 сек. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд./мин., справа выше пупка.

Задания:

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ ПО ПРОВЕРКЕ И КОРРЕКЦИИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

1 вопрос

Тазовые предлежания виды:

Чисто ягодичное- предлежат ягодички. При этом виде ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ножек достигают лица плода и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке.

Смешанное ягодичное- предлежат ягодицы, с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные (полное, неполное)- предлежат ножки (полное), ножка

(неполное).

2 вопрос

Причины тазовых предлежаний:

- узкий таз, пороки матки,

- чрезмерная или ограниченная подвижность плода,

- новообразования половых органов,

- маловодие,

- многоводие,

- предлежание плаценты,

- пороки развития плода,

- короткая пуповина,

- многоплодная беременность,

- синдром задержки роста плода.

3 вопрос

Диагностика тазовых предлежаний:

-  наружное акушерское исследование

(измерение ВДМ, выслушивание с\б плода, приемы Леопольда- Левицкого),

- влагалищное исследование,

 - УЗИ.

Признаки:

 ВДМ больше нормы, прощупывание головки плода в дне матки

(в дне матки определяется округлая, плотная баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево), прощупывание тазового конца над входом в малый таз (ягодички прощупываются как мягковатая, неправильной формы, объемная часть плода не способная к баллотированию), с/б плода выслушивается на уровне пупка и выше, при влагалищном исследовании и достаточном открытии шейки матки можно прощупать щель между ягодицами, половые органы плода, стопы плода.

4 вопрос

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 5 моментов

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца
2. Внутренний поворот ягодиц.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц.
4. Рождение плечевого пояса.
5. Рождение головки.

5 вопрос

При родах в тазовых предлежаниях различают 4 этапа:

1. рождение плода до пупка
2. от пупка до нижнего угла лопаток
3. рождение ручек
4. рождение головки

6 вопрос

Осложнения в родах при тазовых предлежаниях:

 - преждевременное и раннее излитие околоплодных вод,

 - выпадение петель пуповины,

 - слабость родовых сил,

 - затяжные роды,

 -  разрывы родовых путей,

 - запрокидывание ручек плода,

 - разгибание головки и ущемление ее в тазу,

 - гипоксия плода. 

7 вопрос

 Основная цель ручного пособия при чисто ягодичном вставлении по методу Цовьянова  – это сохранение физиологического членорасположения плода и обеспечение продвижения его по  проводной линии таза, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек, образование заднего вида и разгибание головки.

8 вопрос

При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке.

9 вопрос

Правильное членорасположение достигается удерживанием и прижатием ножек к туловищу при рождении плода, не давая тем самым им родиться раньше времени. Ножки плода, прижимая к груди скрещённые ручки, в свою очередь предупреждают их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

10 вопрос

К оказанию пособия приступают после прорезывания ягодиц.

11 вопрос

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

 Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки плода.

12 вопрос

Показанием для выполнения классического ручного пособия в родах является нарушение физиологического членорасположения и замедление изгнания плода при тазовых вставлениях. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка в течение 2—3 мин., то приступают к ручному пособию.

13 вопрос

Освобождение последующей головки слагается из двух моментов:

первый момент – сгибание головки,

второй момент – выведение головки из половой щели.

14 вопрос

Для выведения головки плода лучшим является метод Морисо-Левре-Ля-Шапелль.

15 вопрос

Условия для родов через естественные родовые пути:

- роды в учреждении, где есть возможность проведения операции кесарева сечения

- отсутствие сужения таза и препятствий для рождения ребенка

- масса плода не менее 2500 и не более 3600 гр.

- ягодичное предлежание

- отсутствие разгибания головки и или запрокидывания ручек

- нет в анамнезе операции кесарева сечения

2.ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

3. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ «ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ»

Задача 1.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• Волнение за исход беременности и родов
• Нерегулярное посещение ЖК

Потенциальные проблемы.

• доносить беременность
• преждевременное излитие околоплодных вод
• выпадение петель пуповины
• аномалии родовой деятельности
• спазм шейки матки
• травмы родовых путей
• запрокидывание ручек и разгибание головки
• затруднение в выведении ручек и головки плода
• травмы плода
• гипоксия плода

    2. Диагноз: беременность 36 недель, положение плода продольное, тазовое предлежание, первая позиция, передний вид позиции.

     Срок беременности установлен по: дате последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитать недели до даты обращения =36 недель. ОЖ (95) и ВДМ (36 см), дно матки на уровне мечевидного отростка- размеры соответствуют сроку беременности 36 недель. Продольное положение плода, так как с одной стороны матки пальпируется гладкая, широкая поверхность (спинка плода), с другой - мелкие подвижные бугорки. I позиция, так как в левой боковой стороне матки пальпируется спинка плода и сердцебиение плода выслушивается слева. Передний вид позиции, так как спинка плода пальпируется ближе к передней стенке матки. Предлежание тазовое, так как предлежащая часть – тазовый конец (пальпируется в виде крупной, мягковатой, малоподвижной части плода, а в дне матки пальпируется головка плода в виде крупной плотной, округлой и баллотирующей части и сердцебиение плода выслушивается ниже пупка).

     3.Тактика фельдшера

- Провести беседу с беременной о необходимости регулярно посещать ЖК.

- После проведения осмотра беременной в рамках своей компетенции, направить женщину в ЖК к акушеру-гинекологу для дообследования и лечения, решения вопроса о необходимости дородовой госпитализации в стационар и решения вопроса о методе родоразрешения.

- Передать актив в ЖК

Задача 2

     Эталон ответа:

     1. Приоритетные проблемы.

• волнение за исход родов и состояние ребенка
• роды в тазовом предлежании
• преждевременное излитие околоплодных вод
• домашние роды

Потенциальные проблемы:

• спазм шейки матки
• аномалии родовой деятельности
• травмы родовых путей
• запрокидывание ручек и разгибание головки
• затруднение в выведении ручек и головки плода
• травмы плода
• кровотечение в родах и послеродовом периоде
• нарушения отделения и выделения последа
• гипоксия плода
• инфицирование родовых путей

     2. Диагноз: роды 1срочные, домашние, в сроке беременности 38 недель, в тазовом предлежании. 2 период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Многоводие.

     На основании анамнеза и данных обменной установлено, что роды 1. Срок беременности устанавливается на основании данных анамнеза и обменной карты-38 недель. Роды в сроке 37-41 неделя и 6 дней – роды в срок. Признаком родов в тазовом предлежании является появление ягодиц из половой щели, а в дне матки прощупывается головка плода. Признаками второго периода родов являются потуги, продвижение тазового конца по половым путям (ягодички уже врезываются). Околоплодные воды излились до начала родовой деятельности, что может являться основанием для постановки диагноза преждевременное излитие о/п вод. Диагноз многоводия устанавливается по результатам последнего УЗИ.

     3. Тактика фельдшера

     Подготовить набор для принятия родов и комплект для новорожденного, провести обработку рук хирургическим способом, одеть стерильные перчатки.

     До рождения плода

- Пособие по Цовьянову

При затруднении выведения ручек и головки плода-

- Классическое ручное пособие

- Санация ротоглотки и носа у новорожденного с помощью стерильной резиновой «груши» (по показаниям)

- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

- Катетеризация мочевого пузыря роженицы

- Обработка пуповины: наложить 2 стерильных зажима один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй –на 2 см дистальнее от него; участок пуповины между зажимами обработать 700 этиловым спиртом и пересечь; поверхность среза пуповины обработать 700 этиловым спиртом

- Новорожденного завернуть в теплые пеленки. Согреть

- После рождения плода окситоцин 10 МЕ в разведении натрия хлорида 0.9 %-20 мл. в/венно медленно

- Осмотр последа и доставка в родильный дом.

- Медицинская эвакуация в стационар

 (мать и новорожденный доставляются в один профильный стационар) на носилках.

При отказе от медицинской эвакуации: актив на бригаду «03» и специализированную педиатрическую бригаду

-передать информацию о родах в ЖК и детскую поликлинику.

Задача 3

     Эталон ответа:

     1. Приоритетные проблемы.

• схваткообразные боли в животе
• волнение за исход родов и состояние ребенка
• роды в тазовом предлежании
• преждевременное излитие околоплодных вод

     Потенциальные проблемы:

• Выпадение петель пуповины
• аномалии родовой деятельности
• спазм шейки матки
• травмы родовых путей
• запрокидывание ручек и разгибание головки
• затруднение в выведении ручек и головки плода
• травмы плода
• кровотечение в родах и послеродовом периоде
• нарушения отделения и выделения последа
• гипоксия плода
• инфицирование родовых путей
• утяжеление степени тяжести анемии

     2. Диагноз: роды 1 срочные, в сроке беременности 38 недель, положение плода продольное, тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид позиции. 1 период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. ЖДА легкой степени тяжести.

     На основании анамнеза и данных обменной установлено, что роды 1. Срок беременности устанавливается на основании данных анамнеза и обменной карты-38 недель. Роды в сроке 37-41 неделя и 6 дней – роды в срок. При наружном акушерском исследовании определяются: продольное положение плода, так как с одной стороны матки пальпируется гладкая, широкая поверхность (спинка плода), с другой - мелкие подвижные бугорки. II позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется спинка плода и сердцебиение плода выслушивается справа. Передний вид, так как спинка плода пальпируется ближе к передней стенке матки.   Предлежащая часть – тазовый конец, так как пальпируется в виде крупной, мягкой и не баллотирующей части над лоном и сердцебиение плода выслушивается выше пупка. На первый период родов указывает наличие регулярных схваток, отсутствие продвижения предлежащей части плода. Околоплодные воды излились до начала родовой деятельности, что может являться основанием для постановки диагноза преждевременное излитие о/п вод. Диагноз ЖДА легкой степени тяжести устанавливается по результатам последнего клинического анализа крови зарегестрированного в обменной карте (гемоглобин 105 г/л, эритроциты - 3.5 .10 12/л.)

     3. Фельдшер обязан немедленно организовать медицинскую эвакуацию роженицы в родильный дом, транспортировка на носилках в положении лежа, на правом боку

(соответственно позиции плода) (учитывая риск выпадения петель пуповины).