Особенности сестринского ухода при острой дыхательной недостаточности
учебно-методический материал

Особенности сестринского ухода при острой дыхательной недостаточности

Шульга Наталья Игоревна

Острая дыхательная недостаточность – это остро развившийся патологический синдром, при котором развивается выраженный дефицит кислорода.

Причинами для возникновения ОДН могут являться: бронхиальная астма, инфекционные процессы (пневмония, ларинготрахеит, истинный круп и т.д.), ларингоспазм, обструкция верхних дыхательных путей, онкологические заболевания, травмы головы и грудной клетки и т.л.

Нарушения внешнего дыхания приводят к расстройствам газообмена в легких, которые могут проявляться в виде восьми основных синдромов: (гипоксии, гиперкапнии и гипокапнии), нарушения со стороны ЦНС, нарушения со стороны нервно-мышечной проводимости, нарушения диффузии газов, нарушения отношения вентиляция/перфузия, нарушение целости и заболевания дыхательного аппарата. В артериальной крови в норме содержится 95 – 98% HbO2.

Клиника диагностика острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Основными клиническими симптомами развития ОДН являются:

1. Одышка
2. Цианоз
3. Парадоксальное дыхание
4. Тахикардия, сменяющаяся на брадикардию
5. Гипертензия, переходящая в гипотензию

Интенсивная терапия различных состояний ОДН

Принципы неотложной помощи (ОДН).

1) строгий постельный режим;

2) обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

3) положение пострадавшего на боку, воздуховод, аспирация содержимого дыхательных путей;

4) разжижение мокроты – введение бронхолитических средств;

5) интубация или трахеостомия;

6) оксигенотерапия длительно и непрерывно;

7) лечение основного заболевания;

8) ИВЛ при чсс менее 40 в 1 мин;

9) Борьба с интерстициальным отеком легкого – диуретики;

10) Коррекция кислотно-щелочного равновесия – в/в капельно гидрокарбонат натрия;

11) Дезагреганты и антикоагулянты – гепарин, трентал.

Сестринское интенсивное наблюдение и уход за больными с различными проявлениями ОДН

Сестринское интенсивное наблюдение и уход за больными с различными проявлениями ОДН должны сочетать элементы сестринского процесса (выявление проблем и нарушенных потребностей пациента с ОДН, определение приоритетов интенсивного наблюдения и ухода, особенно в части выполнения высокотехнологичных сестринских вмешательств, оценку результатов сестринских действий) и экстренной помощи при развитии осложнения или ухудшения состояния, связанного с нарушениями дыхания и усугублением тяжести ОДН. Кроме того, часть мероприятий (независимые вмешательства) медсестра ОРИТ может выполнить самостоятельно до прихода в палату врача в рамках своей компетенции.

Одним из важнейших сестринских процессов является подготовка инструментов для проведения трахеостомии. Данная манипуляция входит в обязанности медицинской сестры.

Подготовка к интубации трахеи.

Для проведения ларингоскопии и интубации трахеи врачом медсестра должна подготовить нестерильный анестезиологический столик

1. Соединить клинок ларингоскопа с рукояткой.
2. Проверить надежность фиксации и работу лампочки (ярко горит, не гаснет при встряхивании)
3. Вставить коннекторы в интубационные трубки.
4. Проверить целостность герметизирующей манжеты (она не должна спадаться после пробного раздувания)
5. Смазать трахеальный конец интубационной трубки дикаиновой пастой.
6. Уложить все на специальный лоток, накрытый стерильной простыней.
7. Положить на него же:

• Воздуховоды (ротовой и носовой)
• Роторасширитель
• Языкодержатель
• Шприц для раздувания манжетки
• Изогнутый корнцанг
• Проводник для интубационной трубки
• Желудочный зонд

Показания к интубации - определяет врач.
Цель интубации – обеспечение длительной ИВЛ, дренирование дыхательных путей.

Подготовка для проведения санации дыхательных путей

Дополнительное оснащение:

• Электроотсос
• Стерильный катетер для отсасывания слизи
• Стерильные салфетки и тампоны (на стерильном анестезиологическом столике)

Лекарственные препараты медсестра подбирает заранее по указанию врача.

Положение больного – лежа на спине, голова максимально запрокинута, под шеей валик.

После введения врачом интубационной трубки в гортань провести аспирацию слизи из трахеи стерильным катетером, подключить ИВЛ к интубационной трубке, начать принудительную ИВЛ.

При этом медсестра должна:

1. Раздуть манжетку шприцем с заранее известным объемом воздуха
2. Воздуховод манжетки зажать зажимом, закрыть заглушку на воздуховоде манжетки и снять с него зажим
3. Смочить бинт раствором фурацилина 1:5000 для тампонады полости рта
4. Закрепить трубку к шее больного бинтом

При невозможности проведения интубации трахеи через ротовую полость, зачастую врачи прибегают к трахеостомии. Для этого медицинская сестра должна подготовить необходимые инструменты и материалы.

Показания для проведения трахеостомии:

1. Расстройства дыхания, связанные с нарушением проходимости рото-, гортаноглотки, гортани, шейного отдела трахеи, вызванных обтурацией инородным телом, опухолью, отеком;
2. При проведении обширных операций в области головы и шеи, в частности челюстно-лицевой области, рото-, гортаноглотки.
3. Для проведения общей анестезии, когда не получается провести интубацию через рот.
4. После длительного пребывания на ИВЛ ( более 7 суток)
5. При неврологических нарушениях, оказывающих непосредственное влияние на акт дыхания либо глотания.

Цель трахеостомии – устранить острую асфиксию.

Положение больного – лежа на спине, валик под плечевым поясом, голова максимально запрокинута.

Подготовка к трахеостомии

Для проведения трахеостомии медсестра обязана приготовить стерильный набор для трахеостомии:

• Цапки для укрепления операционного белья
• Скальпели – 3 шт.
• Пинцеты хирургические – 2шт.
• пинцеты анатомические – 2 шт.
• Пинцеты лапчатые – 2 шт.
• Зажимы кровоостанавливающие (по Кохеру, Бильроту)
• Ножницы Купера – 1 шт.
• Ножницы изогнутые Рихтера  - 1 шт.
• Ножницы прямые – 1 шт.
• Крючки Фарабефа – 2 шт.
• Крючки Лангенбека – 2 шт.
• Иглы Дешана (правая и левая) – 2 шт.
• Зонд желобоватый – 1шт.
• Зонд пуговчатый – 1 шт.
• Корнцанги прямые и изогнутые по 1 шт.
• Иглодержатели – 2 шт.
• Иглы режущие разных размеров – 5 шт.
• Шприцы и иглы к ним разных размеров – 3 шт.
• Трахеостомические канюли
• Расширитель Труссо – 1 шт.
• Катетеры для отсасывания из трахеи – 2шт.
• Катетер трахеальный металлический – 1 шт.

Помимо подготовки и обеспечения проведения трахеостомии, интубации и санации дыхательных путей, к мед. сестринским манипуляциям относится проведение туалета трахеобронхиального дерева. Данная манипуляция относится к уходовой и необходима для профилактики инфицирования, нарушения проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенотерапии.

Туалет трахеобронхиального дерева.

Для проведения ухода за трахеостомой медсестра должна приготовить:

• Флакон стерильного фурацилина 500 мл 1:1000
• Флакон с 5% раствором гидрокарбоната натрия 200 мл
• Стерильный катетер для трахеи
• Стерильный катетер для полости рта
• Стерильная трахеостомическая канюля
• Стерильные марлевые салфетки и шарики
• Пинцет или корнцанг
• Шприц на 10 мл
• Иглы инъекционные разные

Проведение манипуляции по уходу за трахеостомой

Основная задача медсестры, осуществляющей уход за трахеостомой, - поддерживать постоянную хорошую проходимость трахеостомической трубки (канюли) и дыхательных путей, предотвращать развитие инфекции, высыхания слизистых оболочек, кровотечения и других осложнений.

Манипуляцию осуществляют в стерильных перчатках с соблюдением септики.

Трахеостомическую канюлю отгородить стерильными салфетками. Для отсасывания слизи из трахеи следует использовать стерильный пластиковый катетер, смоченный фурацилином. Диаметр катетера должен быть в 2-3 раза меньше диаметра трубки.

Перед введением катетера голову больного поворачивают в сторону, противоположную бронху, из которого производится отсасывание. Катетер вводят присоединенным к выключенному отсосу, а извлекают его при включенном. Все действия по отсасыванию слизи производить осторожно, в течение 12-15 с. Затем катетер промывают стерильным раствором фурацилина, протирают стерильной салфеткой или шариком и используют еще дл 2-3 отсасываний, промежуток между которыми должен быть не менее 2-3 мин.

Отсасывание слизи проводится каждые 30-40 минут. Замену трахеостомической канюли производят не реже 1 раза в сутки (по необходимости каждые 3-4 часа)

Для предотвращения быстрого подсыхания слизистых оболочек необходимо увлажнение вдыхаемого воздуха с использованием приборов-увлажнителей : аппарат Боброва, «искусственного носа» – или ингаляций, капельного введения в трахею раствора гиброкарбоната натрия (4-5 кап./мин) Кислород тоже подают увлажненным.

В условия ОРИТ медицинская сестра обеспечивает организацию оксигенотерапии.

Организация оксигенотерапии.

Эффективность применения кислорода (оксигенотерапии) зависит от правильного выбора способа его подачи больному.

Показания. Состояния, сопровождающиеся гипоксией : ОДН, гиповентиляция легких, грубые нарушения вентиляции (применяется вместе с ИВЛ).

Цель. Устранить гипоксию.

Задача медсестры. Организовать подачу увлажненного кислорода для нормализации состояния больного, избежать развития осложнений.

Способы проведения кислородной терапии

• С помощью кислородной палатки
• С помощью маски дыхательного аппарата
• При лечении в кувезе
• С помощью носоглоточного катетера
• Через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю
• В камерах с повышенным давление кислорода – метод гипербарической оксигенации

Оксигенотерапия через стерильный носоглоточный (носовой) катетер.

Сестринские действия:

1. Измерить длину вводимой части катетера (она равна расстоянию от крыла носа до козелка уха одной стороны лица), сохраняя стерильность.
2. Смочить катетер изотоническим раствором натрия хлорида ( нельзя смазывать катетер вазелиновым или любым другим маслом воизбежании возгорания!)
3. Осторожно ввести катетер через нижний носовой ход на отмеренную глубину, чтобы кончик катетера был виден при осмотре зева больного.
4. Подключить источник кислорода и проверить герметичность соединения катетера с системой.
5. Зафиксировать катетер на щеке больного двумя полосками лейкопластыря.

Затем по катетеру через увлажнитель и дозиметр подают кислород со скоростью от 3 до 6л/мин. В увлажнитель (чаще всего используют аппарат Боброва) заливают теплый изотонический раствор натрия хлорида, кипяченую воду или раствор фурацилина 1:1000 (предпочтительно для больных в ОРИТ)

Контроль эффективности оксигенотерапии

Оценивается:

• Нормализация или улучшение общего состояния
• Уменьшение одышки и цианоза
• Восстановление нормальной окраски кожи
• Нормализация или улучшение показателей гемодинамики – пульса и АД
• Стойкость лечебного эффекта

Возможные осложнения:

• Рвота, аспирация желудочного содержимого в легкие
• Проведение катетера в пищевод
• Сухость слизистой оболочки глотки, фарингит
• Гипероксия
• Денитрогенация (вымывание азота из крови)

Сестринское вмешательство при обеспечении аппаратного дыхания (ИВЛ) пациентов.

В отделении реанимации пациентам с нарушением или отсутствием самостоятельного дыхания в комплексе интенсивной терапии проводится ИВЛ с помощью современных наркозно-дыхательных аппаратов разного принципа действия. Как правило, это респираторы для автоматической вентиляции, в которых переключение аппарата в вдоха на выдох производится:

• По объему заданного количества газа
• По частоте (времени)
• По давлению в дыхательном контуре.

Три группы условных сестринских вмешательств, обеспечивающих адекватность ИВЛ

Сестринские вмешательства, обеспечивающие достаточный газообмен в легких

1. Контроль параметров ИВЛ
2. Определение эффективности аппаратного дыхания у пациента
3. Проведение туалета трахеобронхиального дерева

Контроль параметров ИВЛ медицинская сестра осуществляет каждый час и производит регистрацию в листе интенсивного наблюдения следующих параметров:

• Минутного объема вентиляции
• Частоты дыхательных движений
• Давления в дыхательной системе
• Параметров оксигенации ( парциального давления газов крови )
• Наличие воды в увлажнителе

Определение эффективности ИВЛ

Оценивается возможное:

• Исчезновение клинических признаков гипоксии ( цианоза, одышки, напряжения и раздувая крыльев носа, втяжение межреберий )
• Сужение зрачков (до нормальных 5-6 мм в диаметре)
• Восстановление нормальной окраски кожи
• Исчезновение потливости
• Улучшение показателей пульса (до 60-80 в минуту)
• Нормализация АД (выше критического – 75 мм.рт.ст.)
• Улучшение данных сестринского обследования системы дыхания после временного прекращения аппаратного дыхания до экстубации

Сестринские вмешательства, обеспечивающие комфортное состояние пациента с аппаратом дыхания

Контроль состояния больного:

• Выявление состояния сознания (определение степени его нарушения по шкале комы)
• Исследование пульса (6 характеристик: синхронность, ритмичность, величина, частота, наполнение, напряжение, дефицит)
• Измерение величины АД
• Оценка окраски кожи
• Измерение температуры тела (без специальных указаний – 3 раза в сутки)

Сестринские вмешательства, обеспечивающие комфортное состояние пациента с аппаратом дыхания

Уход за больным

Мероприятия предусматривают следующее:

• Обработку полости рта не менее 4 раз в сутки стерильными салфетками, смоченными 4% р-м гидрокарбоната натрия
• Смену положения тела пациента каждые 2 ч, соблюдая методику укладки больного на бок из-за сниженного мышечного тонуса
• Постуральный дренаж 3-4 раза в сутки. Постуральный дренаж применяется для отхождения мокроты из бронхов. Больного укладывают в одно из положений максимально на 2 ч.
• Вибромассаж грудной клетки проводится встряхивающими движениями кистей или сложенными в чашечку ладонями по задней поверхности грудной клетки. Можно использовать электрические вибраторы. Больший эффект наблюдается при сочетании с одним из дренажных положений. Эта процедура не проводится у больных, находящихся в критическом состоянии, а также у детей младшего возраста
• Поколачивание грудной клетки на выдохе обеспечивает лучшее отхождение мокроты. Его целесообразно проводить перед проведение туалета трахеобронхиального дерева и сменой положения постурального дренажа
• Компрессия грудной клетки во время кашля проводится сдавливающими движениями обеих рук на высоте каждого кашлевого движения с целью улучшить отхождение мокроты из мелких бронхов и бронхиол
• Туалет ТБ дерева осуществляется каждые 30-40 мин стерильным катетером с боковыми отверстиями с обязательным соблюдение правил инфекционной безопасности
• Зондовое питание согласно общеизвестным его принципам организации
• Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях достигается с помощью организации выдоха через водяной столб определенной величины
• Дыхательную гимнастику после отключения аппарата ИВЛ (периодическое глубокое дыхание, надувание резиновых шариков, продувание воздуха ч/з жидкость)

Сестринские вмешательства, обеспечивающие интенсивную терапию

1. Организация оксигенотерапии по стандартным принципам
2. Подогрев кислорода в увлажнителе аппарата ИВЛ
3. Кислородные коктейли (увлажнение и лечение одновременно)
4. Выполнение назначений врача по листу интенсивной терапии

Литература:

1. Буховец, Т.П Сестринское дело и сестринский уход (СПО). Учебное пособие / Т.П Обуховец. - М.: КноРус, 2016. - 403 c.
2. Гребенев, А.А. Основы общего ухода за больными : учеб. пособие / А.А. Гребенев, А.А. Шептуллин, А.М Хохлов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1999. - 288 с. 616 Г-79 Аб/науч
3. Давлицарова, К.Е. Манипуляционная техника : учебное пособие / К.Е. Давлицарова, С.Н. Миронова. - М. : Форум ; ИНФРА-М, 2005. - 480 с. 616 Д- 134 Аб/науч
4. Заликина, Л.С. Общий уход за больными / Л.С. Заликина. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1984. - 223 с. - (Учеб. лит. для учащихся мед. училищ). 616-083 З-23 Аб/науч
5. Мурашко, В.В. Общий уход за больными : учеб. пособие / В.В. Мурашко,
6. Ремизов, И. В. Основы реаниматологиии для медицинских сестер / И.В. Ремизов. - М.: Феникс, 2018. - 256 c.
7. Современная организация сестринского дела (+ CD-ROM). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 576 c.