ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ, ПРИЧИН РАЗВИТИЯ БОЛИ. ИЗУЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
учебно-методический материал

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ, ПРИЧИН РЗВИТИЯ БОЛИ. ИЗУЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

БОЛЬ - это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакция организма. Она сигнализирует о неблагополучии и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение причины боли. Боль является одним из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний

Классификация боли:

По локализации:

 • соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов),

• соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы),

• висцеральную (при повреждении внутренних органов).

По месту повреждения структур нервной системы:

• Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями,
• Боли, возникающие при повреждении структур ЦНС - центральными болями.

При несовпадении боли с местом повреждения выделяют:

• проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).

• отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела).

По временным характеристикам:

• Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.

• Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 мес.

По биологической значимости:

 - Физиологическая боль характеризуется адекватной реакцией нервной системы, во-первых, на раздражающие или разрушавшие ткани стимулы, вовторых, на воздействия, являющиеся потенциально опасными, а значит предупреждающие об опасности дальнейших повреждений.

- Патологическая боль характеризуется неадекватной реакцией организма на действие раздражителя, возникающей при патологии центрального и периферического отделов нервной системы, формирующейся при болевой афферентации в отсутствии части тела или возникающей в ответ на действие психогенных факторов.

По виду раздражителя:

- Психогенная боль связана с действием психоэмоциональных и социальных личностно значимых факторов, без видимой связи с повреждениями и патологическими процессами. - Физическая боль обусловлена как повреждениями тканей, вызванными внешними и/или внутренними факторами, патологическими процессами и заболеваниями, так и повреждениями периферической и центральной нервной системы.

По локализации болевого ощущения в теле: головная, лицевая, грудная, плевральная, сердечная, брюшная, печёночная, селезёночная, почечная, желудочная, кишечная, маточная, мочепузырная, поясничная, суставная, глазная, ушная и т.д.

По площади и объёму болевого восприятия: боль может быть местной (локализованной) и системной (общей, разлитой).

По интенсивности: боль бывает слабая, средняя и сильная.

По степени переносимости (интенсивности):

• легко переносимой (если она слабая),
• трудно переносимой (если она сильная),
•  непереносимой (нетерпимой).

По характеру, качеству и субъективным ощущениям:

• приступообразная, пароксизмальная, пульсирующая;
•  тупая, колющая, режущая, стреляющая, давящая, сжимающая, рвущая, дергающая, сверлящая, жгучая (казуалгия);
•  проекционная, иррадиирующая, перемежающаяся, отражённая, реактивная, гемиалгия, фантомная и др.

У онкологических больных боль не является временным ощущением, биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зависит от поражённого органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме.

Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий требует участия команды узких специалистов — радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов и др. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада — до 90%.

В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухоли. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.

Классификация боли при онкологических заболеваниях.

1. Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах:

0 — нет боли,

 1 — умеренная или слабая,

 2 — средняя,

3 — сильная,

4 — очень сильная или невыносимая боль.

2. Определение динамики болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

3. Физическую активность больного измеряют в баллах:

1 — нормальная активность,

 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача,

3 — постельный режим менее 50% дневного времени,

 4 — постельный режим более 50% дневного времени,

5 — полный постельный режим.

Диагноз:

Врач общей практики должен оценить:

• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

• функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

• психосоциальные факторы;

• психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог; воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности).

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

• Число и локализация очагов боли

• Тяжесть болевых ощущений

• Иррадиация

• Время появления боли

• Характер боли

• Усиливающие и благоприятные факторы

• Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

• Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

• Методы лечения боли в анамнезе

• Психологические расстройства и депрессия.

Лечение боли при онкологических заболеваниях.

В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков. Затем переходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаев.

Общие принципы борьбы с хроническим болевым синдромом:

• Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин.

• Строгое соблюдение режима и дозы.

• Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях.

• Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

• Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

• Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

 Ступени обезболивания при онкологии:

• 1 ступень обезболивания. Когда имеются легкие болевые синдромы, назначают прием нестероидных противовоспалительных средств (Парацетамол, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен). К основным фармакологическим эффектам НПВС относят: противовоспалительный эффект; обезболивающий (анальгетический) эффект; жаропонижающий (антипиретический) эффект. Побочные действия НПВС: со стороны ЖКТ, желудочные кровотечения, возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы.

• 2 ступень обезболивания. Когда присутствуют умеренные болевые синдромы, назначают слабые опиаты, ненаркотические анальгетики. Показан прием кодеина, дионина, трамадола, промедола, трамала. Высоко эффективен и удобен в применении трамадол. Его используют наиболее часто.Препарат относится к группе опиоидных анальгезирующих (обезболивающих) лекарственных средств и представляет собой сильный анальгетикцентрального действия, не является наркотиком. При невозможности приема таблеток или непереносимости трамадола используют просидол (подъязычные таблетки) или фенталин в виде пластыря.
  С увеличением продолжительности введения Трамадола анальгетический эффект препарата снижается, в результате чего пациентам, которым показана длительная терапия, для поддержания обезболивания требуется постепенно наращивать дозу.
  Обезболивающее действие проявляется через 15-30 минут после перорального приема и продолжается до 6 часов. Из пищеварительного трактаабсорбцируется примерно 90% принятой дозы. Показатель биодоступности:

• 68% при пероральном приеме (повышается при многократном применении препарата);
• 70% — при применении препарата в форме ректальных суппозиториев;
• 100% — при введении раствора в мышцу.

Терапевтическая концентрация достигает своего максимума:

• через два часа после приема таблетированной формы Трамадола;
• через 60 минут после приема капель;
• через 45 минут после внутримышечной инъекции.
  

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами Трамадола являются расстройства, возникающие со стороны пищеварительного тракта и ЦНС. При приме препарата в терапевтических дозах они отмечаются примерно в каждом третьем-двадцатом случае из ста. Нежелательные реакции, отмечающиеся примерно в 5% случаев — это тошнота, головокружения, запоры, повышенная сонливость, головные боли, рвота, зуд, диарея, астения, усиление потоотделения, одышка, повышение сухости во рту.

• 3 ступень обезболивания. Сильнейшие боли купируют наркотическими анальгетиками: бупренорфином, морфином, фентанилом, омнопоном. Применяются морфин (обычно в таблетках продленного действия) или пластырь с фенталином. Если их нет, целесообразно вводить морфин или омнопон подкожно или внутримышечно. Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препаратов.Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Несколько реже встречается сухость во рту.  Редкие побочные действия: артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд.

Использование морфиновой помпы (сириндж – драйвер).

Первым этапом пациенту с хроническим болевым синдромом проводится определение индивидуальной чувствительности к вводимому интратекально морфину (морфиновый тест), под контролем специальной аппаратуры.

В случае положительного морфинового теста (т.е. эффективного обезболивающего действия тестовой микродозы морфина) и отсутствия противопоказаний к имплантации помпы выполняется оперативное вмешательство – интратекальное введение катетера с подсоединением к программируемому насосу SynchroMed II, выпускаемому компанией Medtronic и установкой его под кожей в области живота.

На третьем этапе врач программирует работу помпы с помощью специального устройства, устанавливает скорость подачи лекарства, возможность экстренного добавления микродозы препарата при «прорыве» боли, а также полной остановки работы помпы.

Перезаправка помпы требуется лишь 1 раз в 3-6 месяцев. Предлагаемое в нашем институте интратекальное (между оболочками спинного мозга) введение морфина не вызывает привыкания, так как вводимая помпой суточная доза примерно в 1000 раз меньше дозы, вводимой традиционными способами.

Инструкция: установите соответствие.

1. Побочные действия анальгетиков.
2. Боль.
3. Общие принципы борьбы с хроническим болевым синдромом.
4. 1 ступень обезболивания.
5. Физическая активность больного 5 баллов.
6. По вербальной шкале боль 1 балл.
7. 2 ступень обезболивания.
8. Центральная боль.
9. Отраженная боль.
10. 3 ступень обезболивания.
11. Боль по локализации болевого ощущения в теле.
12. Висцеральная боль.
13. Физическая активность больного 3 балла.
14. По вербальной шкале боль 4 балла.
15. Казуалгия.
16. Соматическая глубокая боль.
17. Трудно переносимая боль.

А. Назначаются Парацетамол, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен.

Б. При повреждении внутренних органов.

В. Применяются морфин (обычно в таблетках продленного действия) или пластырь с фенталином.

Г. Боли, возникающие при повреждении структур ЦНС.

Д. Умеренная или слабая боль.

Е. Приём анальгетиков по часам, а не по требованию; назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей».

Ж. При повреждении костно-мышечной системы.

З. Реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.

И. Запоры, тошнота, рвота, головокружение, слабость.

К. Постельный режим менее 50% дневного времени.

Л. Очень сильная или невыносимая боль.

М. Показан прием кодеина, дионина, трамадола, промедола, трамала.

Н. Полный постельный режим.

О. Головная, сердечная, почечная, желудочная, поясничная, суставная, глазная, ушная.

П. Возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела.

Р. Жгучая боль.

С. Сильная боль.

Эталоны ответов:

1 – И

2 – З

3 – Е

4 – А

5 – Н

6 – Д

7 – М

8 – Г

9 – П

10 – В

11 – О

12 – Б

13 – К

14 – Л

15 – Р

16 – Ж

17 – С