Учебно-методическое пособие

для студентов

по ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

РАЗДЕЛ СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ГЕРИАТРИИ

Тема: «Особенности сестринского ухода при заболеваниях органов дыхания в гериатрии»

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Санкт-Петербург

2018 год

Оглавление

1.        Актуальность темы        2

2. Цель        3

3. Задачи.        3

4. Теоретический материал        3

5. Правила пользования пикфлуометром, спейсером, нибулайзером, ингалаятором.        17

6. Список вопросов для самоконтроля:        19

7. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:        20

1. Актуальность темы

Увеличение продолжительности жизни человека по праву считается одним из великих достижений XXI века. Долголетие становится нормой жизни в современном развитом обществе, причём основная проблема заключается лишь в качестве долголетия. Введение в профессиональный модуль ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» раздел «Сестринский уход за пациентами в гериатрии» обусловлено необходимостью повышения качества медицинского и социального обслуживания пациентов пожилого и старческого возраста.

        Профессиональный модуль ПМ 02 является частью основной профессиональной образовательной программы в соответствии с ФГОС по специальности СПО Сестринское дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности: участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

2. Цель

изучения данной темы является освоение студентом соответствующих

профессиональных компетенций (ПК):

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

-общих компетенций: ОК1,ОК 13.

3. Задачи.

В ходе освоения данной темы на семинарском занятии обучающийся должен:

знать:

• причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;
• пути введения лекарственных препаратов;
• виды, формы и методы реабилитации;
• правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

4. Теоретический материал

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ГЕРИАТРИИ

Возрастные изменения бронхолегочного аппарата имеют большое значение в развитии легочной патологии. Частота хронических заболеваний возрастает с пятого десятилетия жизни. Наиболее частыми заболеваниями с этого возраста являются БА, хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония, рак бронхов.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей, на фоне измененной реактивности бронхов, проявляющееся приступами удушья, дыхательным дискомфортом, сопровождающимся обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленное наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям.

Бронхиальная астма протекает у геронтов на фоне хронического бронхита, а также сердечно-сосудистой патологии и как самостоятельное заболевание встречается редка. В развитии Б А имеют значение следующие механизмы:

•          изменение реактивности бронхиального дерева;

•          спазм бронхов;

•          гиперсекреция;

•          дискриния мокроты;

•          отёк слизистой оболочки бронхов.

У геронтов преимущественное значение имеет отёчный компонент, нарушающий бронхиальную проходимость, причём отёк носит перманентный характер. Большая роль отводится инфекции, что подтверждается смывами из бронхов. У геронтов реже встречается атопический вариант БА.

Причины заболевания неизвестны. Наиболее известны факторы риска, к ним относятся:

1)         наследственность;

2)         болезни матери в период вынашивания беременности;

3)         особенности развития ребёнка и его болезни (диатез, аллергии);

4)         особенности конституции: гиперстеники болеют чаще, нормостеники и астеники — реже;

5)         особенности труда и быта взрослого человека (курение и пребывание в атмосфере курящих людей, пылевые поражения бронхиального дерева); врождённые и приобретённые дефекты иммунной системы.

Клинические особенности

Заболевание протекает атипично у большинства геронтов, что связно с наличием сопутствующей патологии. Типичные приступы БА встречаются у 30% пациентов. Чаще наблюдаются атипичное течение, проявляющееся приступообразным затруднением дыхания особенно в ночное время, затруднение дыхания с удлиненным выдохом, приступами мучительного кашля,  также в ночное время.

На фоне БА быстро прогрессирует вторичная эмфизема, ухудшается деятельность сердечно-сосудистой системы, что резко снижает качество жизни пациентов, и иногда приводит к смерти.

В диагностике БА большое значение отводится:

•          Умению выспрашивать пациента и анализу полученной информации;

•          Имеет значение клиника заболевания;

•          Иммунологическое исследование крови (снижение Ig A, G, повышение Е);

•          R-логическое исследование;

•          Исследование функции внешнего дыхания;

•          Бронхоскопия по показаниям;

•          Анализ крови;

•          Исследование мокроты.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической ценности, так как возникновение БА у геронтов не связано со специфической аллергической сенсибилизацией.  

Ввиду высокого риска осложнений не рекомендуются блюд провокационные медикаментозные пробы.

Лечение проводится как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.

 Назначается гипоалергенная диета. Рекомендуется исключить из рациона рыбу, жирное мясо — свинину, баранину. Птицу готовят, предварительно сняв с неё кожу.

Предпочтение отдаётся молочно-растительным блюдам.

Обязательно подбирается комплекс ЛФ.  П Из медикаментов большое значение имеют бронхолитики пролонгированного действия в частности теопек. При их применении возможно усиление головокружения, увеличивается вероятность падений пациента, что требует обучения пациента, и тщательного наблюдения за ним со стороны среднего медперсонала. Назначаются стабилизаторы тучных клеток (интал, кетотифен). Доказано благоприятное воздействие антагонистов кальция, поэтому при сочетанной патологии они обязательно вводятся в лечебный комплекс. Для предупреждения купирования эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмов кашля рекомендуются ингаляции ß2-агонистов короткого действия (сальбутамол, вентолин). В период обострения БА рекомендуется перевод пациента на небулайзерное введение препаратов. Терапия геронтов должна быть максимально щадящей, с учётом сопутствующей патологии. Препараты назначаются с оптимальным эффектом действия и наименьшей вероятностью побочных действий

Рекомендуется преимущественно ингаляционный способ введения препаратов, для оптимизации доставкипрепаратов рекомендуют использовать ингаляторы «Лёгкое дыхание», спейсеры, небулайзеры.

Пациента необходимо обучить элементам ухода за ротовой полостью, а также регулярно контролировать соблюдении рекомендаций врача.

Необходимо лечить сопутствующую патологию. Оказывать пациентам психологическую поддержку.

Из физиотерапевтических процедур рекомендуют УФО, электрофорез кальция, ингаляции гепарина, вилозена, электросон.

Профилактика

Пациенты, страдающие БА, должны регулярно наблюдаться участковым терапевтом или пульмонологом. Медицинская сестра обязана обеспечить регулярное наблюдение пациента у специалиста. Кроме того, медицинская сестра обязана пригласить пациента на занятия в Школу пациентов с бронхиальной астмой, где пациенты могут быть обучены самоконтролю с помощью пикфлоуметрии, правильному использованию спейсеров, небулайзеров, а также принципам рационального питания при бронхиальной астме.

Хронический бронхит

Хронический бронхит — это неспецифическое диффузное длительно текущее, необратимое поражение бронхиального дерева, в большинстве случаев проявляющееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции воздухоносных путей, нередко приводящее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию легочного сердца.

Ведущую роль в развитии заболевания занимает курение и вдыхание агрессивных газов — 90% случаев, в 9% случаев причиной бронхита может быть инфекция, 1% — причина бронхита неизвестна.

Вдыхание агрессивных газов, курение приводит к гибели реснитчатых клеток, вызывает изменение вязкости мокроты, нарушает дренажную функцию бронхов. Присоединение инфекции приводит к инфекционному поражению слизистой.

Клиническая картина заболевания у геронтов чаще всего не имеет ярко выраженной симптоматики и зависит от нарушения бронхиальной проходимости. В то же время обострение заболевания протекает крайне тяжело с развитием бронхопневмонии и развитием дыхательной недостаточности. Выделяют бронхит проксимальный и дистальный с синдромом обструкции.

Проксимальный бронхит встречается чаще у курильщиков, протекает длительно благоприятно, долгое время не привлекает внимания ни самого пациента, ни врача. При проксимальном бронхите поражаются крупные и средние бронхи.

При обострении заболевания чаще отмечается ухудшение течения сердечно-сосудистой патологии. Интоксикационный и лихорадочный синдромы не выражены, не выражена и одышка. Чаще отмечается головная боль, сонливость, кашель с трудно отделяемой мокротой. Мокрота преимущественно отхаркивается по утрам, имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. При объективном исследовании отмечаются сухие жужжащие хрипы на фоне жесткого дыхания.

При дистальном бронхите поражаются мелкие бронхи 6-12 генерации. При этом бронхите на первый план выступает одышка. Кашель сухой, мучительный с трудно отделяемой скудной мокротой. При объективном исследовании отмечается эмфизематозная грудная клетка.

Перкуторно выявляется коробочный звук. Дыхание резко ослаблено. Над всей поверхностью выслушиваются сухие поющие хрипы.

В диагностике заболевания большое значение имеет сбор анамнеза. Необходимо обратить внимание на признаки обструкции. К ним можно отнести следующее:

1)         появление сухих дистантных хрипов при изменении температуры окружающей среды;

2)         появление приступов пароксизмального кашля при переходе из тёплого помещения в холодное;

3)         усиление одышки при изменении погодных условий;

4)         удушье, возникающее при выходе на холод.

В диагностике имеет значение:

1)         исследование мокроты.

2)         бронхоскопия по показаниям.

3)         рентгенологически выявляются признаки эмфиземы, расширение прикорневого рисунка за счёт формирования легочной гипертензии.

4)         применяют спирографию, пневмотахометрию.

Необходимо помнить, что бронхит крайне тяжелое заболевание, приводящее в итоге к развитию легочного сердца и гибели пациента.

Принципы лечения:

1.         Прекратить воздействие этиологического фактора, т.е. курения. Но в старческом возрасте это уже не имеет значения.

2.         Диетотерапия. Диета подбирается таким образом, чтобы снять симптомы интоксикации и восстановить поверхностное натяжение слизистой оболочки бронхов. В состав рациона включается достаточное количество тёплой жидкости, а также жирная морская рыба и продукты моря.

3.         ЛФК.

4.         Постуральный дренаж с массажем грудной клетки

5.         Медикаментозная терапия.

Прежде всего, необходимы препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, это препараты группы теофиллина. Для геронтов необходимо назначать препараты пролонгированного действия, они обладают меньшими побочными действиями и не привязывают пациента к квартире. Применяют также аэрозольные препараты, такие как атровент, сальбутамол. Для лучшей доставки препаратов, рекомендуются пространственные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.

•          Применяются отхаркивающие препараты, которые также способствуют восстановлению бронхиальной проходимости. Можно использовать отвары мать-и- мачехи, термопсиса, можжевельника, шишек хмеля. Из официнальных препаратов рекомендую бром- гексин, лазольван, амброксол, мукосольвин и др., на ночь назначаются противокашлевые препараты.

•          Антибиотики назначаются только при клинических признаках интоксикации, наличии гнойной мокроты. Назначают полусинтетические пенициллины,

. препараты тетрациклинового ряда, цефалоспорины.

•          Обязательно назначают иммунокорректоры, антиоксиданты.

При частых обострениях, 3 и более в год, рекомендуется введение вакцин: бронховаксон или бронхомунал.

В тяжёлых случаях назначают стероидные гормоны.

Из немедикаментозных методов лечения рекомендуется:

1)         ЛФК;

2)         горячие обёртывания по методике Залманова;

3)         фитотерапия;

4)         аэрозольная терапия чесноком;

5)         кислородотерапия. Но нужно помнить, что геронты не всегда хорошо переносят кислородотерапию.

Лиц, старше 70 лет, рекомендуют обязательно госпитализировать на 7-10 дней. Длительность лечения зависит от степени декомпенсации сопутствующих заболеваний. Обострение хронического бронхита длится до 30 и более дней, поэтому после выписки из стационара, пациент дол-жен получать амбулаторное лечение. Это фитотерапия,   ингаляции чеснока, отхаркивающие травы, ЛФК, постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

Профилактика

Пациенты нуждаются в регулярном наблюдении участкового терапевта, до конца жизни проведения профилактических мероприятий. Несоблюдение предписанного режима приводит к быстрому прогрессированию процесса, инвалидности пациента.

В качестве профилактики рекомендуется проведение профилактического лечения во второй половине сентября до начала ноября и во второй половине февраля до конца марта.

Необходимо гигиеническое воспитание населения, проведение лекций и бесед о здоровом образе жизни. Необходимо отказаться от курения, избегать общества курящих людей, применять антиоксиданты. Необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение качества жилья. При частых обострениях рекомендуется проведение вакцинопрофилактики, применяется бронховаксон, бронхомунал.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь лёгких относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено табакокурением, загрязнением окружающей среды и часто повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению ХОБЛ. В ближайшие годы учёные прогнозируют рост этого заболевания среди народонаселения России. Наиболее важным фактором в распространении этого заболевания является увеличение количества курильщиков как активных, так и пассивных, неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие федеральной программы борьбы с курением.

К большому сожалению, пациенты, страдающие ХОБЛ,

обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда уже выражена дыхательная недостаточность и сформировалось легочное сердце.

Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы, существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Факторы риска:

•          активное и пассивное курение;

•          длительное воздействие на дыхательные пути полютантов;

•          загрязнение воздуха внутри помещений;

            наследственная предрасположенность.

Распространенность ХОБЛ является одной из самых распространенных причин болезненности и смертности во всём мире, а потому представляет собой значимую медицинскую и социальную проблему.

Ключевые симптомы, позволяющие поставить диагноз заболевания

Хронический кашель, беспокоящий пациента постоянно или периодически, чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель — ведущий симптом заболевания, его отсутствие может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса. Кашель — наиболее ранний симптом, который появляется уже к 40-50 годам. К этому возрасту у пациента отмечается появление сезонных респираторных инфекций, которые долгое время не привлекают внимание лечащего врача. Впоследствии кашель становится каждодневным, редко усиливающийся по ночам. Кашель чаще малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, резких арбматических веществ, переменой погоды и другими факторами окружающей среды.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется в основном в утренние часы. В мокроте могут появляться комочки секрета. При обострении заболевания количество мокроты может возрасти, она становится более вязкой, меняется её цвет, возможно появление зеленоватой или желтоватой по цвету мокроты, имеющей неприятный запах.

Одышка, персистирующая, имеющая прогрессирующий характер. По мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычной физической нагрузке до выраженного проявления в покое. Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний. Одышка, ощущаемая при физических нагрузках, возникает в среднем на 10 лет позднее кашля. Одышка чаще приводит пациента к врачу, так как ограничивает его трудоспособность, вызывает состояние тревоги и беспокойства.

Пациенты чаще обращаются к врачам с жалобами на кашель, отделение мокроты и нарастающую одышку.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия. Возможно повышение температуры тела.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. Результаты объективного исследования пациента зависят от степени выраженности обструкции и эмфиземы, наличия осложнений, таких как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако не всегда объективные данные отражают степень тяжести заболевания, и отсутствие соответствующей симптоматики не свидетельствует об отсутствии болезни. При осмотре выявляется цианоз, порой диффузный, изменение формы грудной клетки, она может приобретать эмфизематозную форму, отмечается западение межрёберных промежутков во время акта дыхания.

При перкуссии отмечается коробочный звук, нижние границы лёгких опущены примерно на одно ребро. Ограничивается экскурсия нижнего края лёгких.

Аускультативная картина зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Тоны сердца прослушиваются с трудом.

При эмфиземе отмечается ослабленное везикулярное дыхание. При обструкции отмечаются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, а также в положении лёжа на спине.

При клиническом исследовании выявляется удлинённая фаза выдоха в дыхательном цикле. Над лёгкими при перкуссии определяется легочной звук с коробочным оттенком. Отмечается увеличение размеров печени, формируются периферические отёки, что свидетельствует о раз-витии легочного сердца. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

При тяжёлом течении выделяют две клинические формы заболевания ХОБЛ: эмфизематозную и бронхитическую. На практике чаще встречается смешанная форма заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимо тщательно собрать анамнез жизни, для выявления факторов риска:

•          курение и табачный дым;

•          промышленная пыль и химикаты;

•          дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

Диагноз должен быть подтверждён данными исследования функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.

Рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз.

При лёгкой степени заболевания рентгенологических изменений как правило не обнаруживаются. Особенно информативна рентгенологическая диагностика при эмфизематозной форме заболевания.

Применение КТМ не является обязательным диагностическим исследованием. Чаще КТМ применяется для подтверждения бронхоэктатической болезни.

ЭКГ позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Из дополнительных методов исследования имеют значение: шаговая проба, эхокардиография, бронхоскопия, подсчёт индекса курящего человека.

Основные направления лечения:

1.         Снижение влияния факторов риска.

2.         Образовательная программа.

3.         Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4.         Лечение обострения заболевания.

Применение направлений лечения достигаются следующим образом:

I.         Снижение влияния факторов риска.

Отказ от курения с помощью коротких или длительных программ лечения.

Большое значение имеет оздоровление рабочего места и домашней обстановки. Пациенты из группы риска и имеющие заболевание должны избегать интенсивных на-грузок во время повышенного загрязнения воздуха.

II.        Образовательные программы.

Обучение должно проводиться в разных формах: консультации, домашние программы, программы лёгочной реабилитации.

Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению пациента. Существуют различные типы программ обучения: памятки, проведение семинаров, школы.

III.      Лечение ХОБЛ при стабильном течении.

Прежде всего — это диетотерапия.

Далее оптимальная для пациента физическая нагруз¬ка. Гимнастика по Стрельниковой.

Медикаментозная терапия проводится ступенчато в зависимости от состояния пациента. Необходимо помнить, что ни одно лекарственное средство не влияет на долго-срочное улучшение легочной функции. Центральное место в лечении занимают бронходилятаторы. Применяются комбинация бронхолитиков, именно комбинированное применения препаратов даёт наибольший эффект и снижает риск побочных явлений. Применение тиотропия бромида, сальмотерола, формотерола наиболее показано для лечения среднетяжёлой и тяжелой ХОБЛ. Этой же группе пациентов показано назначение ингаляционных анти- холинергических препаратов: ипратропий бромид, тио- тропий бромид.

Назначаются ß2-агонистов длительного действия: сальмотерел, формотерел в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Бронходилятирующий эффект их ниже, применяются они перорально или парэнтерально. Имеют ряд дополнительных эффектов: снижают легочную гипертензию, стимулируют центральную нервную систему, усиливают работу дыхательных мышц. В настоящее время они относятся к препаратам второй очереди, и чаще назначаются пациентам, которые по какой-то причине не могут принимать ингаляционные препараты. Для применения этой группы препаратов в настоящее время широко используют спейсеры й небулайзеры.

При лечении обострений применяются антибактериальные препараты, назначение их показано при наличии двух и более симптомов: усиление одышки, увеличение объёма выделяемой мокроты, появления гнойной мокроты.

Длительное применение кортикостероидов не рекомендуется в связи с повышением риска нежелательных явлений. Кортикостероиды предпочтительнее применять в виде аэрозолей.

При тяжёлой дыхательной недостаточности имеет значение длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Проводится также терапия сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца.

Профилактика

Первичная профилактика заключается, прежде всего, в оздоровлении окружающей среды: отказ от курения, удаление курящих из общественных мест. Регулярные профилактические осмотры населения для выявления предболезни.

Вторичная профилактика — это регулярное профилактическое лечение пациентов ХОБЛ.

С целью третичной профилактики во время эпидемических вспышек респираторных заболеваний рекомендуется проведение вакцинопрофилактики. Вакцинопрофилактика проводится в октябре, ноябре ежегодно. Для профилактики сезонных обострений можно применять гриппозную вакцину или пневмококковую вакцину. Для лиц старше 65 лет ревакцинация должно проводиться пневмококковой вакциной.

Антибактериальные препараты не оказывают должного профилактического эффекта, а чаще дают побочные явления. Ограниченному количеству пациентов рекомендуют применение муколитических препаратов, в частности хорошим профилактическим действием обладает флуимуцил, имеющий еще и антиоксидантный эффект.

У лиц страдающих ХОБЛ часто наблюдается синдром сонного апноэ, что может привести к гибели пациента.

Современный уровень знаний не даёт возможности излечения хронической обструктивной болезни лёгких. Современные методы лечения не способны предотвратить прогрессирование болезни, что требует большего внимания к этому заболеванию и формирования у населения желания быть здоровым.

В формировании здорового образа жизни большое значение имеет медицинская сестра. Именно грамотная медицинская сестра, владеющая сестринским процессом, сможет привить пациенту желание вести здоровый образ жизни.

Острая пневмония

Пневмония — это большая группа заболеваний разной природы, характеризующаяся поражением альвеол с инфильтрацией их клетками воспаления и экссудацией, приводящая к развитию острой дыхательной недостаточности.

Острые пневмонии у геронтов регистрируются довольно часто. Первым, кто наиболее полно описал своеобразие клинической картины пневмонии у геронтов, был Ослер. Именно ему принадлежит не лишённая сарказма характеристика пневмонии как «... друга стариков». И в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики пневмонии у геронтов не утратила своей актуальности, поскольку заболевание протекает у геронтов крайне тяжело, требует длительного пребывания в стационаре и даёт высокую смертность, каждый 10 геронт умирает от этого заболевания, летальность от пневмонии варьирует от 10 до 33%.

Этиология: в силу объективных и субъективных причин причина пневмоний устанавливается примерно в 50% случаев. Наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются стрептококки, пневмококки, энтеробактерии, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидии, палочка Фридлендера, легионеллы и др.

При помещении в стационар возрастает вероятность микст-инфекции.

Факторы риска: возраст старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний, изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей носоглотку, нарушения мукоцилиарного транспорта, дефекты неспецифического иммунитета, упадок питания.

Большое значение в развитии пневмоний у геронтов имеют следующие факторы: сопутствующие заболевания как легочной, так и сердечно-сосудистой систем, СД, хронические инфекции МВС, снижение физической активности пациента, массивная, порой необоснованная медикаментозная терапия.

Выделяют пневмонии внебольничные и внутрибольничные, причём внутрибольничные пневмонии протекают у геронтов наиболее тяжело, часто заканчиваются летально.

Клиническая картина крупозной пневмонии у геронтов имеет ряд особенностей, что затрудняет диагностику, назначение лечения.

Клиническая картина пневмонии складывается из ряда синдромов, имеющих разную степень выраженности.

1.         Лихорадочный синдром у геронтов выражен неярко. Для его выявления необходима регулярное измерение температуры тела пациента каждые 2 часа.

2.         Интоксикационный синдром проявляется наиболее ярко, у пациентов отмечается выраженная слабость, потливость, тахикардия, падение АД, одышка и др.

3.         Синдром плевральных болей выражен нечётко.

4.         Слабо выражен синдром кашлевой. Всё это затрудняет диагностику.

5.         Наиболее ярко проявляется синдром поражения других органов и тканей. Очень часто на первый план выступают симптомы поражения миокарда, печени, почек. Данные физикального обследования скудны. Аускультативно изредка можно на фоне жесткого дыхания выслушать крепитирующие хрипы на ограниченном участке, что требует внимания со стороны врача и фельдшера. Велика роль медицинской сестры: именно наблюдательная медицинская сестра может обратить внимание врача на необычное поведение пациента.

В диагностике заболевания большое значение придаётся чётко собранному анамнезу. Поэтому беседа с родственниками, окружающими пациента другими лицами позволяет опытному врачу ориентироваться в патологии. Большое значение имеет и рутинная рентгенография. Пневмония всегда должна быть подтверждена рентгенологически.

В диагностике пневмонии необходимо обращать внимание на картину крови — лейкоцитоз, а также на необычное поведение пациента: сонливость, заторможенность, делирий, жалобы на немотивированную слабость, недомогание.

Осложнения пневмонии у геронтов:

•          инфекционно-токсический шок;

•          диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови; -

•_ развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности;

•          развитие миокардита, пиелонефрита, гепатоза.

Лечение лиц старше 70 лет должно проводиться обязательно в условиях стационара и зависит от этапа заболевания. На период бактериальной агрессии пациенту необходимо обеспечить постельный режим, с постепенным расширением его в зависимости от состояния пациента. Необходимо помнить, что длительный постельный режим может в дальнейшем привести к тромбоэмболии, поэтому гимнастические упражнения должны проводиться методистом регулярно. Диетотерапия также зависит от этапа развития заболевания. В стадии бактериальной агрессии рекомендуется диета № 13, малокалорийная, предусматривающая достаточное количество жидкости, витаминов и минералов. По мере улучшения состояния для стимуляции иммунитета и восполнения белка рекомендуется на короткое время диета № 11, в фазу клинического и морфологического восстановления рекомендуется диета с учётом сопутствующей патологии. Медицинская сестра обязана организовать лечение диетой, привлекая родственников.

Большое значение придаётся ЛФК, так как постельный режим, назначаемый пациенту, может способствовать развитию осложнений.

С первых дней назначают антибиотики широкого спектра действия, так как чаще всего посевы на микрофлору не проводятся. Антибиотики назначают короткими курсами, часто меняя их в зависимости от состояния пациента. Назначают полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин: Назначают макролиды — сумамед. Применяются цефалоспорины — цефуроксим, ципрофлок-сацин. Геронтам не рекомендуют аминогликозиды. В первые часы применения антибиотикотерапии возможно развитие инфекционно-токсического шока, что требует большого внимания со стороны среднего медработника. Медицинская сестра должна чётко выполнять назначения врача при проведении антибиотикотерапии и не менять произвольно время введения препаратов, так как удлинение или укорочение интервалов между введением антибиотиков может снизить эффект от применения препаратов. У геронтов при проведении антибиотикотерапии может бы¬стро развиться дизбактериоз, и только тщательное наблюдение медицинской сестры за пациентом поможет своевременно выявить это осложнение.

Для профилактики ДВС назначают гепарин, свежезамороженную плазму, 1-2 гемотрансфузии в зависимости от степени тяжести заболевания.

Для снятия интоксикации назначают солевые растворы под контролем диуреза и не более 400 мл.

Обязательно назначаются антиоксиданты, геропротекторы.

По мере улучшения состояния назначают иммуностимуляторы, физиотерапию. Рекомендуются банки локально над очагом воспаления, аэрозольтерапия.

После выписки из стационара пациент должен получать общеукрепляющие терапии, в частности:

•          фитотерапия;

•          ЛФК;

•          аэрозольтерапия;

•          при значительной астении рекомендуется 1-2 инъекции анаболических препаратов.

В течение года пациент должен наблюдаться участковым терапевтом с обязательным проведением профилактического лечения. Медицинская сестра обязана регулярно приглашать пациента на профилактический осмотр, организовать амбулаторное профилактическое лечение. Она обязана проследить, чтобы пациент пришёл на конт-рольную флюорографию.

Критерием снятия с учёта пациента является контрольная флюорография.

Профилактика

В связи с тяжелым течением пневмоний, часто заканчивающихся инвалидностью, смертью, рекомендуется проведение профилактических прививок против пневмонии особенно среди групп высокого риска. Для этой цели используется противогриппозная 23-валентная вакцина, пневмококковая вакцина.

Советы медицинской сестры.

Кашель

Кашель — это рефлекторный защитный акт, очищающий дыхательные пути от раздражающих объектов, например, дым химические вещества, духи, пыль, выхлопные газы, или излишняя слизь, образующаяся при воспалении дыхательных путей.

Наиболее часто кашель встречается при различных заболеваниях легочной системы. Развивающееся воспаление дыхательных путей приводит к образованию слизи, которая отхаркивается в виде мокроты. Сухой надсадный кашель чаще наблюдается при поражении мелких бронхов.

Для предупреждения развития кашля необходимо держаться подальше от курящих людей. Необходимо избегать длительного нахождения в задымлённых, запылённых помещениях. Если вы курите, необходимо отказаться от этого пристрастия, так как сигаретный дым — причина формирования хронического бронхита, сопровождающегося длительным кашлем.

Для профилактики заболеваний легочной системы необходимо правильное питание. В рацион необходимо включать продукты, стимулирующие иммунитет. К таким продуктам можно отнести цитрусовые, овощи (редька, чеснок, морковь, облепиха, репа).

Важное значение имеет регулярно проводимая гимнастика.

При наличии мокроты не следует принимать медикаменты, подавляющие кашель, следует воспользоваться средствами, вызывающими разжижение и отделение мокроты. Если кашель сухой, необходимы средства, снимающие раздражение слизистых оболочек дыхательных путей.

Жидкости. При всех видах кашля необходимо пить достаточно большое количество теплой жидкости, это может быть теплая минеральная вода, чай с чёрной смородиной, фруктовый сок. Не следует применять напитков с кофеином и алкоголем, поскольку они вызывают обезвоживание организма.

Овощи. Многие овощи составляют основу традиционных средств от кашля.

•          Приготовьте сок из репы и моркови. Этот сок обладает антисептическим действием.

•          Антисептическим действием обладает сок чёрной редьки. Для его приготовления тщательно вымойте чёрную редьку. Срежьте верхушку и выдолбите часть сердцевины. В образовавшуюся полость поместите чайную ложку мёда и дайте образоваться соку. Пейте сок по чайной ложке 4-5 раз в день.

•          Отожмите через салфетку отваренный лук-порей. Выжатый сок смешайте с мёдом и принимайте по столовой ложке 3 раза в день.

•          Порежьте сырую луковицу, полейте её мёдом, дайте настояться в течение 12 часов. Принимайте по две чайных ложки каждые 2 часа.

•          Пейте капустный сок или сделайте компресс из ошпаренных кипятком капустных листьев.

Фитотерапия

Некоторые травы помогают снять воспалительные явления в дыхательных путях, разжижают мокроту, стимулируют неспецифический иммунитет. Так средства, содержащие эхинацею, укрепляют иммунитет, а отвар из цветков чёрной бузины помогает против вирусных заболеваний.

•          При кашле с мокротой принимайте чай из семян тимьяна, корня алтея, укропа.

•          При сухом кашле попробуйте отвары из медуницы, багульника.

•          Отвар грудного сбора.

Ароматерапия

Эфирные масла могут облегчить кашель при обострении хронического бронхита.

•          Устройте себе паровую ингаляцию с помощью аппарата «Ромашка». Поместите несколько капель эвкалиптового или мятного масла в ингалятор и вдыхайте.

•          Смочите носовой платок этими же маслами и вдыхайте их аромат.

•          Если кашель усиливается по ночам, смочите носовой платок этими же маслами и поместите под подушку, или поместите несколько капель масла в испаритель.

•          Добавьте кедровое масло (3 капли), мятное (2 капли), масло чайного дерева на две чайных ложки лосьона для тела, не имеющего запаха, и втирайте смесь в кожу грудной клетки.

5. Правила пользования пикфлуометром, спейсером, нибулайзером, ингалаятором.

Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:

Соблюден стандарт профессионального общения. Пациентка проинформирована о процедуре и получено её согласие. Объяснен смысл манипуляции. Проведена психологическая подготовка пациентки.

Вымыты руки гигиеническим способом. Подготовлено все необходимое для ингаляции.

1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.

2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обеим сторонам загубника.

3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пикфлоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сделать максимально быстрый и резкий выдох.

4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает индикатор.

5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить процедуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.

6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока проводится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствующих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP.

Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

Красная зона. Обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое.

Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью.

Правила пользования спейсером

Соблюден стандарт профессионального общения. Пациентка проинформирована о процедуре и получено её согласие. Объяснен смысл манипуляции. Проведена психологическая подготовка пациентки.

Вымыты руки гигиеническим способом. Подготовлено все необходимое для ингаляции.

1. Снимите защитный колпачок с ингалятора (и со спейсера, если он оснащен защитным колпачком). Если необходимо использовать маску, присоедините её.

2. Обратите внимание на положение ингалятора: баллончик ингалятора должен быть обращен вниз мундштуком, а вверх – дном. Ни в коем случае не наоборот!

3. После того, как спейсер уже присоединён к баллончику, встряхните аэрозольный баллончик.

4. Сделайте глубокий выдох перед началом ингаляции.

5. Охватите мундштук ингалятора губами (плотно!), но не стискайте зубы. В противном случае вы будете препятствовать попаданию аэрозоли.

6. Вдох из спейсера должен проводиться как можно быстрее после распыления аэрозоли (через 1-2, до 5 секунд). Вдох должен быть полным, глубоким и не слишком быстрым. В ряде спейсеров рекомендуется сделать несколько вдохов на одну дозу препарата.

7. Задержите дыхание на 5-10 секунд после ингаляции, а затем сделайте полный спокойный выдох.

8. Если вам назначена ингаляция, состоящая из нескольких доз, в этом случае рекомендуется ингалировать с промежутком в 30 секунд. Т.е. ингаляцию проводим последовательно, а не одновременно.

9. Если ингаляция проводилась с использованием гормональных препаратов, обязательно прополощите рот чистой водой после проведения ингаляции. В том случае, если применялась маска – умойте также лицо.

10. Обязательно мойте спейсер вовремя. Замену следует производить при повреждении спейсера, либо по истечение сроков эксплуатации, указанных в инструкции.

11. К клапанам спейсера относитесь с особой осторожностью.

12. Важный вопрос – правильная очистка (дезинфекция спейсера). Внимательно читайте инструкцию, так как большинство спейсеров нельзя кипятить или опускать в агрессивные среды. Зачастую их не рекомендуют вытирать тканью.

Правила пользования небулайзером предусматривают:

Соблюден стандарт профессионального общения. Пациентка проинформирована о процедуре и получено её согласие. Объяснен смысл манипуляции. Проведена психологическая подготовка пациентки.

Вымыты руки гигиеническим способом.

Подготовлено все необходимое для ингаляции.

1. Подготовьте небулайзер к ингаляции (подключите к сетевому питанию, залейте в резервуар назначенную врачом дозу лекарственного средства, прикрепите нужную ингаляционную насадку).

2. Возьмите загубник в рот (или наденьте маску для ингаляции).

3. Включите небулайзер и дышите спокойно в загубник или маску.

4. Выключите небулайзер из сети.

5. Выньте загубник из полости рта.

6. Обработать детали небулайзера.

При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать некоторые особенности: оптимальный объем наполнения камеры небулайзера – не менее 5 мл; для уменьшения потерь лекарственного препарата в конце ингаляции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего, встряхнув камеру небулайзера, продолжать ингаляцию. Продолжительность одной ингаляции не должна превышать 7-10 мин. Курс лечения аэрозольными ингаляциями - от 6-8 до15 процедур.

Использование карманных ингаляторов

1. Соблюден стандарт профессионального общения. Пациентка проинформирована о процедуре и получено её согласие. Объяснен смысл манипуляции. Проведена психологическая подготовка пациентки.
2. Вымыты руки гигиеническим способом. Подготовлено все необходимое для ингаляции.
3. Продемонстрируйте пациенту правило пользования карманным ингалятором без лекарственного средства.: перемешайте содержимое ингалятора .
4. Переверните ингалятор баллончиком вверх, снимите колпачок ингалятора
5. Сделайте несколько спокойных вдохов и выдохов. Затем максимально выдохните.
6. Возьмите мундштук ингалятора в рот, плотно обхватив его губами, нажмите на распылитель, одновременно сделайте глубокий вдох.
7. Задержите дыхание на 10 секунд. (мысленно сосчитайте до 10), сделайте спокойных выдох.
8. Попросите пациента повторить алгоритм манипуляции.
9. Проинформируйте пациента, что разовая доза не более 2-х нажатий на распылитель и о том, что ингалятор предназначен для индивидуального пользования.
10. После применения ингалятора, содержащего гормоны, попросите пациента прополоскать рот.

6. Список вопросов для самоконтроля:

1. Определение заболеваний дыхательной системы: бронхит острый, хронический, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхиальная астма.
2. Особенности заболеваний дыхательной системы у лиц пожилого и старческого возраста.
3. Проблемы лиц старших возрастных групп с заболеваниями органов дыхания.
4. Особенности клинических проявлений и течение заболеваний органов дыхания.
5. Особенности сестринского ухода при заболеваниях органов дыхания у пациентов в гериатрии.

7. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:

Основная:

1.        Погодина, А.Б, Газимов, А.Х. Основы геронтологии и гериатрии: учебное пособие/ А.Б. Погодина, А.Х. Газимов.-Ростов-н\Д: Феникс, 2007.-253с.

2.        Смолева, Э.В. Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом ПМСП/ Э.В. Смолева, Е.Л.Аподиакос-Ростов-н\Д: Феникс, 2014.-652с.

Дополнительная:

1.        Журавлева, Т.П. Основы гериатрии/ Т.П. Журавлева , «Форум», 2007.