Учебно-методическое пособие

для студентов

по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: Сестринская помощь в терапии

Тема: «Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца»

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Санкт-Петербург

2020год

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Актуальность темы        3

2. Цель        3

3. Задачи.        4

4. Теоретический материал        5

6. Список вопросов для самоконтроля:        17

7. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:        17

1. Актуальность темы

Качество сестринской помощи неразрывно связано с лечебно-диагностическим процессом. Терапевтические заболевания составляют значительную часть пациентов медицинских учреждений. Поэтому подготовка сестринского персонала основам сестринского ухода при терапевтических заболеваниях имеет важное значение. Введение в профессиональный модуль ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» раздел «Сестринская помощь в терапии» обусловлено необходимостью повышения качества медицинского обслуживания пациентов.

        Профессиональный модуль ПМ 02 является частью основной профессиональной образовательной программы в соответствии с ФГОС по специальности СПО Сестринское дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности: участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

2. Цель

изучения данной темы является освоение студентом соответствующих

профессиональных компетенций (ПК):

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

-общих компетенций: ОК1,ОК 13.

3. Задачи.

В ходе освоения данной темы на семинарском занятии обучающийся должен:

знать:

• причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;
• пути введения лекарственных препаратов;
• виды, формы и методы реабилитации;
• правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

4. Теоретический материал

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС (ишемическая болезнь сердца) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклерозом или нарушением функционального состояния коронарных артерий.  

Этиология. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, который вызывает более 95% случаев заболевания. Значительно реже, только в 2-5% случаев причиной ИБС являются функциональные нарушения коронарного кровообращения - спазм и нарушение регуляции тонуса коронарных артерий.

Патогенез. В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой пораженными атеросклерозом или спазмированными коронарными артериями.

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. У таких больных основным механизмом ишемии является сужение коронарных артерий и неспособность коронарного русла увеличить кровоток при повышении потребности миокарда в кислороде. У больных с непораженными коронарными артериями основной механизм ишемии - это уменьшение коронарного кровотока в результате спазма коронарной артерии вне зависимости от потребностей миокарда в кислороде.

Выделяют следующие основные клинические формы ИБС:

1)        внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

2)        стенокардия;

3)        инфаркт миокарда;

4)        кардиосклероз;

Внезапная коронарная смерть - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз.

Первичная остановка сердца может наступить на фоне неизмененных коронарных артерий и быть первым и фатальным проявлением ИБС. Однако она может случиться и у лиц, имевших в анамнезе указания на клинические проявления ИБС. У таких больных на вскрытии выявляется та или иная степень выраженности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с сужением просвета до 50% и более. В основе патогенеза внезапной коронарной смерти лежит фибрилляция желудочков, наступившая из-за гипоксии миокарда.

Провоцировать внезапную коронарную смерть могут физические и психоэмоциональные нагрузки, прием алкоголя и другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде.

Клиника. Внезапная потеря сознания, остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа. Бледность кожных покровов с сероватым пепельным оттенком, отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие тонов сердца, расширений зрачков, похолодание конечностей.  

На ЭКГ признаки фибрилляции желудочков.

Лечение. При первичной остановке кровообращения необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий:

1.        Дефибрилляция сердца (электрическая с помощью дефибриллятора или механическая - прекардиальный удар);

2.        Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких;

3.        Внутрисердечное введение кардиотонических препаратов (дофамина, адреналина, мезатона).

Стенокардия (сжатие, грудная жаба) - клинический синдром, характеризующийся приступами болей за грудиной, обусловленными преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровообращения.

Стенокардия является одной из распространенных форм ИБС.

Клиника. Приоритетной проблемой при стенокардии является характерный болевой синдром. Поэтому основное значение в диагностике стенокардии играет правильно и грамотно проведенный расспрос. Болевой синдром стенокардии характеризуется рядом специфичных признаков.

1.        Локализация боли. В типичных случаях боль локализуется внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью.

2.        Характер боли. Боль носит сжимающий, давящий характер. Однако очень часто больные ощущают вместо явной боли чувство дискомфорта, тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление за грудиной. Важное диагностическое значение имеет жест больного, указывающий на характер боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака". При этом для описания своих болевых ощущений больной кладет на грудину свою ладонь и сжимает ее в кулак. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем, скорее всего боль не стенокардитическая.

3.        Интенсивность боли заметно варьирует у разных больных. Причем выраженность болевых ощущений не находится в строгой зависимости от числа пораженных артерий и тяжести их поражения.

4.        Иррадиация боли. Типичной иррадиацией боли при стенокардии является левое плечо и рука, левая лопатка, левая половина шеи, левая половина челюсти и зубы. Несколько реже боль иррадиирует в правое плечо и правую руку. Описаны также редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы, левую часть живота и в нижние конечности.

5.        Продолжительность боли варьирует от 1 минуты до 15 минут и составляет обычно 2-5 минут. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 минуты) и более 30 минут, как правило, не связана с коронарной патологией.

6.        Структура боли. Важное диагностическое значение имеет структура боли. При стенокардии боль медленно нарастает и относительно быстро стихает. При этом длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.

7.        Сопутствующие боли явления. Стенокардитические боли обычно сопровождаются страхом смерти. При появлении приступа больные замирают и стараются не двигаться. Лицо приобретает страдальческое выражение.

8.        Факторы, облегчающие приступ стенокардии. Приступы стенокардии быстро купируются приемом нитроглицерина.  

В зависимости от условий возникновения по классификации ВОЗ различают стенокардию напряжения и вазоспастическую, особую (вариантную) форму стенокардии.

Стенокардия напряжения. Важнейшим отличительным признаком стенокардии напряжения служит появление боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1-2 минуты после уменьшения или прекращения нагрузки. В основе патогенеза приступа стенокардии напряжения лежит закономерный рост потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы.  

Стенокардия напряжения разделяется на три формы:

1) впервые возникшую,

2) стабильную,

3) прогрессирующую.

Впервые возникшей называют стенокардию напряжения с длительностью существования менее 1 месяца. Приступы впервые возникшей стенокардии могут появляться при различных физических нагрузках. Это форма стенокардии полиморфна по течению и прогнозу: она может прогрессировать, переходить в инфаркт миокарда или трансформироваться в стабильную стенокардию.

Стабильной называется стенокардия, существующая более одного месяца и характеризующаяся стереотипностью приступов.  Это наиболее часто встречающаяся форма стенокардии. При стабильной стенокардии напряжения каждый приступ боли практически не отличается от других по локализации, характеру, иррадиации, условиям возникновения и другим показателям. Весьма характерным признаком стабильной стенокардии напряжения является высокая эффективность нитроглицерина, который быстро купирует приступ. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ.

Согласно классификации больных со стабильной стенокардией по способности выполнять физическую нагрузку разделяют на 4 функциональных класса:

I        функциональный класс - латентная стенокардия. Обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает приступов боли. Больной без затруднений может ходить на любые расстояния и подниматься по лестнице. Стенокардия может возникать только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке. Как правило, эти нагрузки непривычны для больного и представляют для него чрезмерное напряжение.

II        функциональный класс - легкая степень стенокардии. У этих больных отмечается небольшое ограничение обычной активности из-за приступов стенокардии, которые возникаю при ходьбе по ровному месту на расстояние не менее 500 метров и/или при подъеме по лестнице выше, чем на один этаж. У некоторых больных боли возникают при подъеме на 4 или 5 этажей. Приступ стенокардии возникает скорее и при меньшей нагрузке при действии дополнительных факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде. Это переохлаждение (ходьба на холодном ветру и по морозу), а также психоэмоциональное возбуждение.

III функциональный класс - стенокардия средней тяжести или выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или подъем по лестнице на один этаж. Эти больные, как правило, знают предел своих физических возможностей и умеют предвидеть приступы стенокардии.

IV функциональный класс - тяжелая форма стенокардии или резкое ограничение физической активности. Такие больные не способны выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы возникают в ответ на любые, даже минимальные физические усилия. Характерным признаком стенокардии напряжения IV функционального класса является возникновение ангинозной боли в состоянии физического покоя.

Прогрессирующая стенокардия - это внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии:  

•        увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на привычную нагрузку, причем продолжительность приступов достигает 20-30 минут;

•        появление приступов стенокардии при такой физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала;

•        появление приступов стенокардии покоя у больных стенокардией напряжения;

•        появление одышки или удушья во время приступов;

•        снижение эффективности нитроглицерина и повышение потребности в нем.

Появление прогрессирующей стенокардии свидетельствует о прогрессировании ИБС и имеет неблагоприятный прогноз: высока вероятность развития потенциальных проблем: остановки сердца и развития инфаркта миокарда.

Спонтанная (особая, вазоспастическая) стенокардия. Она встречается редко, только в 2-3% случаях стенокардии. В основе патогенеза спонтанной стенокардии лежит спазм коронарных артерий при неизмененной потребности миокарда в кислороде. В отличие от стенокардии напряжения, приступы спонтанной стенокардии возникают в покое без видимой связи с факторами, вызывающими повышение потребности миокарда в кислороде.

Приступы загрудинных болей возникают в определенные часы ночи во время сна. Больные просыпаются от боли, которая по интенсивности и длительности превосходит боль при стенокардии напряжения. В остальном приступы спонтанной стенокардии не отличаются от приступов стенокардии напряжения и хорошо поддаются действию нитроглицерина. Важно помнить, что днем больные с особой формой стенокардии днем не чувствуют никаких болезненных ощущений и могут выполнять значительные физические нагрузки.

Объективное обследование. При объективном обследовании больных стенокардией вне приступа не удается выявить каких-либо специфических симптомов. Во время приступа больные прекращают физическую нагрузку и замирают. В старых руководствах описывается, что больной при приступе застывает как "как соляной столп". Ангинозные приступы обычно сопровождаются страхом смерти. Поэтому выражение лица при приступе испуганное, застывшее. При осмотре во время приступа можно наблюдать бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, выступает холодный пот.

Дополнительные исследования. Наряду с расспросом, ведущее значение в диагностике стенокардии играет электрокардиографическое исследование. Однако следует помнить, что изменения на ЭКГ выявляются только во время приступа, когда имеется гипоксия миокарда. Вне приступа электрокардиограмма не изменена.

При электрокардиографической диагностике стенокардии используют различные нагрузочные тесты, которые приводят к повышению потребности миокарда в кислороде и фактически стимулируют развитие ишемии миокарда. Проведение любого теста включает запись исходной ЭКГ, а также повторную запись ЭКГ после соответствующей нагрузки.

Надежным и точным методом выявления коронарного атеросклероза и поражения коронарных артерий является коронарная ангиография. Ангиография при облитерирующих заболеваниях сосудов позволяет определить сужение сосуда вплоть до его непроходимости

Лечение. Обязательным компонентом ведения больных ИБС является лечение основного заболевания – атеросклероза: диета, нормализация образа жизни, устранение гиподинамии, прекращение курения, борьба с другими факторами риска.

Медикаментозная терапия собственно стенокардии включает два компонента: купирование приступа и предотвращение возникновения приступов.  

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Независимые сестринские вмешательства  

1.        Усадите или уложите пациента.

2.        Создайте полный физический и психический покой.

3.        Дайте 1-2 таблетки или капсулы нитроглицерина сублингвально (прием можно повторять трехкратно с интервалом 3-5 минут).

4.        Контролируйте пульс и АД.

5.         Проведите съёмку ЭКГ

Зависимые сестринские вмешательства  

1. Обеспечить внутривенный доступ.
2. По назначению врача введите препараты.
3. При резком и упорном болевом синдроме, упадке сердечной деятельности следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (аспирин, клапидогрель, гепарин).

После устранения болевого приступа - эвакуация в больницу санитарным транспортом в сопровождении врача или фельдшера. Во время транспортировки - ингаляции кислорода, внутривенно капельно – физ. раствор под контролем АД.

Для предотвращения приступов стенокардии используются следующие группы препаратов.

Нитраты пролонгированного действия: нитронг, дитрат, изодонид, изокет, кардикет, кардиогард, седокард и др. В терапевтической дозировке нитраты расширяют периферические вены и артерии, в том числе пораженные атеросклерозом. В результате улучшается кровоснабжение сердечной мышцы и восстанавливается ее сократительная функция.

Блокаторы кальциевых каналов: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.), 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др.), 3) производные дигидропиридина (нифидипин, нисолдипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин). Применение этой группы препаратов при стенокардии основано на их вазодилятирующем действии.

Бета-адреноблокаторы: 1) неселективные, действующие на все типы β-рецепторов (обзидан, пропроналол, надолол, тразикор, тималол и др.), 2) селективные, действующие преимущественно  на β1 – рецепторы (ацебутолол, талинолол, корданум, атенолол, метопролол, эгилок, конкор и др.). Адреноблокаторы препятствуют действию симпатической нервной системы и катехоламинов на сердце, в результате уменьшается частота сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижается артериальное давление и, как следствие, снижается потребность миокарда в кислороде.

 В качестве вспомогательных средств при ИБС может использоваться калиевая и магниевая соль аспарагиновой кислоты – панангин (аспаркам). С целью профилактики тромбообразования показаны малые дозы аспирина (0,3 г в сутки в один прием) длительными курсами.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение заболевания: аортокоронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование.

Потенциальные проблемы пациента при ИБС.  

1.        Кардиогенный шок или острая сердечно-сосудистая недостаточность.  

2.        Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких.  

3.        Нарушения сердечного ритма и проводимости.  

4.        Разрыв сердца.  

5.        Аневризма сердца.  

6.        Перикардит.  

7.        Тромбоэмболии большого круга кровообращения.  

Приоритетные проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Боль в области сердца.

- Одышка при физической нагрузке.

- Удушье.

- Нарушение сердечного ритма.

2) Психологические.

А. Проблемы адаптации:

- Страх смерти.

- Отсутствие адаптации к болезни.

- Беспокойство.

- Дефицит знания о болезни.

- Недооценка тяжести состояния.

Б. Изменение образа жизни:

- Изменение характера питания.

- Снижение работоспособности или утрата.

- Дефицит общения.

- Изменение семейного процесса.

3) Социальные:

- Утрата социальных производственных связей

- Утрата трудоспособности.

- Изоляция во время госпитализации

- Трудности в самообеспечении (медикаменты).

4) Духовные:

- Дефицит духовного участия, сочувствия.

- Отсутствие самореализации.

- Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

Проблема: Боль в сердце, связанная с кратковременной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 20 минут.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о причинах развития болей в сердце, о способах борьбы с ней.

План сестринского вмешательства.

1. Медицинская сестра придаст пациенту полусидячее положение.

2. М/с обеспечит пациенту приём нитроглицерина по 0,0005 под язык, при сохранении болей повторит через 5 минут –2-ая таблетка, через 5 минут – 3-я таблетка (всего 3 таблетки).

3. М/с положит горчичник на область сердца пациента.

4. М/с обеспечит приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.

5. М/с обеспечит пациенту подачу кислорода, приток свежего воздуха.

6. М/с разъяснит пациенту сущность и причины возникновения болей.

7. М/с объяснит пациенту, как правильно принимать нитроглицерин в подобных случаях.

8. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Боль в области сердца, связанная с длительной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 40 минут.

Долгосрочная: У пациента будет стойко купирован болевой синдром к моменту выписки из стационара.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обеспечит физический покой, удобное положение пациента на функциональной кровати.

2. М/с обеспечит психологический покой пациенту.

3. М/с вызовет врача.

4. М/с обеспечит подключение пациента к монитору.

5. М/с обеспечит введение лекарственных веществ пациенту по назначению врача (наркотические анальгетики и другие)

6. М/с будет контролировать АД, пульс, ЧДД - каждый час у пациента.

7. М/с обеспечит контроль диуреза пациента, по необходимости.

8. М/с обеспечит пациенту вдыхание кислородно-воздушной смеси.

9. М/с снимает ЭКГ по необходимости.

10. М/с обеспечит контроль за состоянием сознания пациента.

11. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Одышка при физической нагрузке.

Цель: Пациент обучится двигаться, не испытывая одышки.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обучит пациента правильной ходьбе по ровной местности (скорость, ритм, расстояние, периоды отдыха).

2. М/с обучит пациента подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

3. М/с обучит пациента ношению тяжести (в обеих руках, определённый вес, использование приспособлений; колясок, сумок с колёсами и т.д.).

4. М/с обучит пациента лечебной физкультуре (по назначению врача).

5. М/с разъяснит пациенту применение диеты с ограничением соли и жидкости, калорийности.

6. М/с научит и будет контролировать правильность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом.

7. М/с окажет психологическую поддержку пациенту.

6. Список вопросов для самоконтроля:

1. Дайте определение атеросклероза, ишемической болезни сердца, стенокардии.
2. Какие приоритетные проблемы могут быть у пациентов при ИБС?
3. Какие потенциальные проблемы могут быть у пациентов при ИБС?
4. Какие особенности клинических проявлений ИБС?
5. Какие особенности диеты пациентов с ИБС?
6. Какие инструментальные методы диагностики используют для диагностики стенокардии?
7. Какова подготовка пациентов к данным исследованиям?
8. Какие группы препаратов применяют при лечении стенокардии?
9. Какие особенности сестринского ухода при ИБС.?

7. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:

Основная:

2.        Смолева, Э.В. Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом ПМСП/ Э.В. Смолева, Е.Л.Аподиакос-Ростов-н\Д: Феникс, 2014.-652с.