Методическое пособие "Шоковые состояния"
учебно-методический материал по теме

Министерство здравоохранения и соц. развития РФ

ГОУ СПО «Райчихинское медицинское училище»

Учебное пособие

«Шоковые состояния

 в практике фельдшера».

Специальность: «Лечебное дело».

                                                                Выполнила:

                                                                    преподаватель

                                                        терапии

                                                                        Матушевич Т.В.

г. Райчихинск – 2007 год.

Рассмотрено                                                             Утверждаю

на заседании ЦМК                                         Зам директора по УВР

                                                                          Шрайнер О.А

________________                                          __________________

________________                                          __________________

РЕЦЕНЗИЯ.

Учебное пособие «Шоковые состояния в практике фельдшера» для специальности «Лечебное дело» соответствует Государственному образовательному стандарту среднего профессионального образования.

В нем содержаться данные об основных шоковых состояниях, встречающихся при изучении дисциплин «Терапия с курсом ПМСП», «Хирургия», «Инфекционные болезни» и др.

Приведены основные симптомы, причины, клинические проявления, стандарт неотложной помощи с дозами лекарственных средств и последовательность их введения, тактика ведения пациента.

Пособие включает в себя таблицы.

Данное учебное пособие рассчитано не только на студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», но и для преподавателей соответствующих дисциплин, а также для слушателей отделения повышения квалификации.

Председатель ЦМК №1 ________________Солонина О.Н.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.

Создание настоящего пособия продиктовано ростом значения и ответственности фельдшера в структуре практического здравоохранения. Оно изложено в соответствии с Государственным  образовательным стандартом.

При написании пособия использовался синдромальный способ рассмотрения и разграничение болезней, когда мыслительные операции проводятся только с теми группами патологических состояний, которые проявляются одним ведущим синдромом.

Схема описания синдрома: определение синдрома, этиология, клиническая картина, неотложная помощь, тактика фельдшера.

Использованы таблицы.

Пособие предназначено для использования в работе фельдшеров и при обучении студентов отделения «Лечебное дело».

СИНДРОМ ШОКА.

Шок – комплекс симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента и объясняющихся резким нарушением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей.

Ведущие симптомы шока:

-артериальная гипотония;

-олигурия (анурия);

-бледность и влажность (холодный пот) кожи;

-нитевидный пульс;

-психические нарушения.

Этиология:

Симптомокомплекс развивается вследствие воздействия на организм чрезвычайных раздражителей. Они могут поступать из внешней среды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего причиной шока бывает боль. В зависимости от причин шоки различаются по названию, отражающему основные патофизиологические механизмы всей группы шоковых состояний.

Анафилактический – непереносимость антибиотиков, вакцин, укусов насекомых и тд.

Гиповолемический: 1) явная кровопотеря, 2) потеря жидкости, 3) белковые потери.

Инфекционно-токсический - сепсис, уросепсис, пневмония, гнойный холецистит.

Кардиогенный – инфаркт миокарда, миокардит и тд.

Неврогенные – обморок, ортостатический коллапс.

Обструктивный – ТЭЛА, тампонада сердца,  итд.

Эндокринный – острая надпочечниковая недостаточность.

Травматический – травма.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Это остро развивающееся проявление анафилаксии, характеризующееся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы:

-чувство страха, беспокойства;

-головокружения;

-чувство нехватки воздуха, удушье;

-стеснение за грудиной;

-тошнота, рвота;

-резкая бледность;

-холодный, липкий пот;

-нитевидный пульс;

-снижение АДс менее 80 мм рт ст;

Угнетение и потеря сознания до 1 часа;

-тахикардия или брадикардия;

-поверхностное дыхание;

-судороги, парезы, параличи.

Возможны крапивница, отек Квинке.

Неотложная помощь.

1. Прекратить введение аллергена, извлечь жало насекомого.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация, коникотомия – выполняет врач).
3.  Придать ногам возвышенное положение.
4. Обеспечить проходимость вены.
5. Ингаляции 100% кислорода ( не менее 30 минут); выше места инъекции наложить жгут.
6. Обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором 1:10), положить лед (кусочек).
7. 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида п/к в другую часть тела.
8. Контроль АД, пульса.
9. 60-90 мг преднизолона в/в или в/м или 125 мг гидрокортизона в/м.
10.  2,5% раствор пипольфена 2-4 мл в/м или 2% супрастин 2-4 мг в/м, при тяжелом течении в/в, но после стабилизации АД.
11.  При бронхоспазме: 10-20 мл 2,4% эуфиллина в/в или 2 мл 5% изадрина п/к; 1-2 мл 0,05% алупента п/к.
12.  При тахикардии: 1 мл 0,06% коргликона с 10 мл физ. раствора в/в.
13.  Если шок на пенициллин: 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физ раствора в/м.
14.  Для стабилизации АД: 1 мл 1% мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина.
15. При необходимости – сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Тактика фельдшера.

Экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение после стабилизации АД. Если не удается вывести пациента из шока, - вызвать реанимационную бригаду.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК.

Развивается вследствие кровопотери, профузной диареи, неукротимой рвоты, приводящих к потере тканевой жидкости, гипоксии и метаболическому ацидозу за счет снижения ОЦК.

Клиника: различают 4 степени обезвоживания и соответствующие симптомы.

Первая степень: 1-3% потери жидкости по отношению к массе тела.

Симптомы:

-жажда, сухость во рту;

-тошнота, одно-двукратная рвота;

-стул 3-10 раз в сутки;

-цианоз губ;

-субфебрильная или высокая температура тела.

Вторая степень: 4-6% потери жидкости.

Симптомы:

-жажда;

- сухость во рту, кожи;

-акроцианоз;

-судороги в икроножных мышцах;

-олигурия;

-артериальная гипотензия;

-тахикардия;

-снижение тургора кожи;

-3-10 кратная рвота;

-стул 10-20 раз в сутки;

- температура тела нормальная.

Третья степень: 7-10% потери жидкости.

Симптомы:

-сухость слизистых и  кожи;

-цианоз;

-значительное снижение тургора кожи;

-афония;

-олиго- или анурия;

-одышка, тахикардия;

-АД снижено;

-температура тела нормальная.

Четвертая степень: более 10% потери жидкости.

Симптомы:

-гипотермия;

-анурия;

-тотальный цианоз;

-тонические судороги;

-прекращение рвоты, диареи.

Неотложная помощь.

   Основной принцип неотложной помощи – первичная регидратация.

I степень обезвоживания

Оральная регидратация – медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40 градусов) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида.

 II степень обезвоживания

Энтеральная регидратация, которая предшествует промывание желудка. Жидкость вводится капельно через зонд в желудок или толстый кишечник.

II, III, IV степени обезвоживания

Инфузионная регидратация.

На капельное введение жидкости переходить после нормализации пульса и рабочих цифр АД.

Применяются полиионные жидкости с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости.

Примечание. Прессорные амины и сердечные гликозиды противопоказаны!

Антибиотики не назначают.

При наличии судорог на фоне алкогольно-абстинентного синдрома в/в ввести 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% лазикса.

Кровотечение.

При внутреннем кровотечении – холод на живот. Ввести в/в 10 мл 10% раствора кальция хлорида и в/м 2-4 мл 1% раствора викасола.

При наружном кровотечении – наложение жгута, повязки, те же гемостатики.

Примечание.  Сердечные гликозиды, сосудосуживающие лекарственные средства не применяются во избежание усиления кровотечения.

Тактика фельдшера.

Все пациенты госпитализируются в специализированные отделения стационаров. Транспортировка на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК.

Причинами шока чаще других инфекций бывают: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие инфекции при тяжелом их течении.

Симптомы в зависимости от степени компенсации:

I степень:

-высокая лихорадка;

-возбуждение;

-одышка, тахикардия;

-нарушение сознания;

-гипервентиляция;

-очаг инфекции в организме;

-гипотензия.

 II степень:

-заторможенность, депрессия;

-гипотермия;

-пульс нитевидный;

-тахикардия.

III степень:

-цианоз;

-гипотермия;

-нарушение сознания;

-анурия;

-пульс нитевидный;

-тоны сердца глухие;

-АДс – 50 мм рт ст и ниже;

-интоксикация.

Неотложная помощь.

При гипертермии:

-анальгин 50% - 2 мл в/в

-димедрол 1% - 1 мл в/м

-преднизолон – 2 мг/кг в/м.

При судорогах:

-седуксен 0,5% - 2-4 мл в/в

-магния сульфат 25% - 10-15 мл в/м

В/в струйно (I степень): гидрокортизон 50 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг или реополиглюкин 400 мл.

В/в струйно (II степень): гидрокортизон 75 мг/кг или преднизолон 20 мг/кг, полиглюкин 500 мл или реополиглюкин 400 мл в/в капельно, если нет эффекта – лазикс 1-2 мг/кг, в/в, преднизолон 2-5 мг/кг в/в, в/м.

При возбуждении: седуксен 0,5% - 2-4 мл, натрия оксибутират 20% - 20 мл в/в.

Тактика фельдшера.

После оказания неотложной помощи и стабилизации АД – госпитализировать пациента в специализированное отделение. Если АД не стабилизировано, вызвать спец. бригаду для транспортировки и продолжения лечения.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Кардиогенный шок является одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда, диффузного миокардита, кардиомиопатии.

Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей связано со снижением сердечного выброса, уменьшением ОЦК, спазмом периферических артерий, внутрисосудистой коагуляцией (расстройство капиллярного кровотока).

Клиника: различают три формы кардиогенного шока.

Рефлекторная форма шока (болевой коллапс)

-АДс около 90-100 мм рт ст;

-снижение периферического сопротивления;

-синусовая брадикардия;

-боль

Истинный кардиогенный шок

-АДс менее 80-90 мм рт ст;

-низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст);

-олиго - анурия;

-бледность, цианоз, влажность кожи;

-холодные кисти, стопы;

-нарушения сознания; отек легких.

Аритмический шок

-желудочковая тахикардия;

-А-V блокада III степени;

-болевой синдром;

-отек легких.

Степень тяжести кардиогенного шока в зависимости от клинических признаков

Неотложная помощь.

Общие мероприятия при рефлекторном шоке

1. оксигенотерапия, ИВЛ;
2. гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;
3. аспирин 0,25 разжевать и проглотить;
4. обезболивание (наркотические анальгетики);
5. мезатон 1 мл 0,5% в/м.

Общие мероприятия при истинном кардиогенном шоке

1. обезболивание: 2 мл 2% промедола с 10 мл физ раствора в/в. Повышение АД: 25% кордиамин 2 мл в/м, 30-60 мг преднизолона с 10 мл физ раствора в/в струйно или в/м (если применен нитроглицерин под язык)

Общие мероприятия при аритмическом шоке 

1. обезболивание;
2. при тахиаритмии (желудочковой): 80-120 мг лидокаина в/в за 20 секунд или от1000 мг до 0,5 г новокаинамида в/м;
3. при брадикардии: 1 мг атропина сульфата в/в с 10 мл физ раствора медленно.

Тактика фельдшера.

Если купирован рефлекторный шок – транспортировка пациента в кардиологическое отделение. Если АДс не повышается до уровня 90-100 мм рт ст вызов кардиобригады для проведения интенсивной терапии и транспортировки. транспортировка на носилках.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК -  ТЭЛА.

   Наиболее частой причиной обструктивного шока является тромбоэмболия ствола легочной артерии (ТЭЛА).

Клиника: симптоматика в зависимости от формы заболевания.

При острой молниеносной форме:

-инспираторная, «тихая» одышка (30-50 дыханий в 1 мин) без хрипов, клокотания;

-внезапное начало одышки;

-артериальная гипотензия;

-боль в грудной клетке;

-цианоз или бледность верхней половины туловища;

-акцент 2 тона над легочной артерией.

При острой среднетяжелой форме:

-артериальная гипотензия;

-дыхательная и правожелудочковая недостаточность;

-признаки инфаркта легкого.

При рецидивирующей форме:

-повторные приступы немотивированного удушья, одышки.

В анамнезе – тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный период, длительная иммобилизация.

Неотложная помощь.

1. В случае клинической смерти СЛР длительно.
2. Интубация трахеи и длительная ИВЛ со 100% кислородом.
3. При спонтанном дыхании – длительная оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом.
4. 1 мл 1% морфина гидрохлорида; 0,5 мл 0,1% атропина сульфата в/в медленно.
5. 30-60 мг преднизолона в 10 мл физ раствора в/в струйно.
6. 10 000 ЕД гепарина п/к , 0,25 г аспирина разжевать и проглотить.
7. 10 мл 2,4% эуфиллина с 10 мл физ раствора в/в (для предупреждения бронхоспазма).
8. При низком АД- 1 мл 1% мезатона в/м.

Тактика фельдшера.

  Вызов реанимационной бригады. Следить за АД, ЧСС, пульсом. Транспортировка пациента в реанимационное отделение.

ОЖОГОВЫЙ ШОК.

  Ожоги – повреждение организма термической, химической или лучевой энергией.

  Различают 4 степени ожога по тяжести клинической картины. При обширных ожогах развиваются болевой и ожоговый шок – при поражении 15-20% поверхности тела и 10% при глубоких ожогах. В основе развития шока – резкое уменьшения объема циркулирующей плазмы.

Симптомы зависят от стадии шока.

Стадии шока.

Неотложная помощь.

1. Обезболивание – 1 мл 1% морфина гидрохлорида или 1-2 мл 1% промедола вместе с 10 мл физ раствора в/в (омнопон, фентанил). Детям и старикам вводить медленно (остановка дыхания).
2. На ожоговые раны наносится аэрозоль «Пантенол», «Гипозоль» и др.
3. 1 мл 1% димедрола в/м для усиления анальгезирующего действия.
4. при длительной транспортировке (до 30 мин) – 800 мл полиглюкина в/в струйно, если более 30 мин – еще 400 мл.
5. Стабилизировать АД.

 Местно:

При термических ожогах прекратить воздействие пламени: погасить пламя, набросив на пострадавшего одеяло, плотную ткань или погрузить пострадавшего в воду.

Пораженный участок поливать струей холодной воды.

Примечание. Нельзя промывать водой ожоговые поверхности при ожогах, вызванных негашеной известью, серной кислотой, фосфором, напалмом.

Одежду удалять, разрезав ее.

При поражении электрическим током – прервать цепь электрического тока: убрать пробки, выключить рубильник, отве6сти провод сухой палкой, перерубить провод топором.

Изолировать себя, встав на сухую доску.

При признаках клинической смерти – СЛР.

При химических ожогах – обливание места ожога 10-30 мин водой, асептическая повязка.

Тактика фельдшера.

Все пострадавшие госпитализируются в ожоговый центр или реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется очень осторожно в положении на той части тела, которая не повреждена.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

Это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает вследствие тяжелой травмы и характеризующееся прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, тахикардией, АД – нормальное.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями кровообращения и дыхания.

Развивается шок I, II, III степени.

Клинические признаки шока.

Неотложная помощь.

На догоспитальном этапе

Восстановление проходимости дыхательных путей.

ВНИМАНИЕ! Признаки острой дыхательной недостаточности вследствие западения языка или аспирации: беспокойство, резкий цианоз, потливость, хриплое, аритмичное дыхание.

В/в вливание плазмозамещающих растворов (при снижении АДс ниже 90 мм рт ст ): полиглюкин (не менее 1,5 л) , желатиноль, раствор Рингера, физ. раствор.

При невозможности провести инфузионную терапию - уложить пациента в положение с опущенным головным концом, а при отсутствии переломов придать и ногам вертикальное положение.

Остановка наружного кровотечения с помощью тугой повязки,  тампонирование раны, наложение кровоостанавливающего зажима, жгута.

Обезболивание: местное, выполняется врачом (осторожно! В возрасте старше 60 лет и при черепно-мозговой травме) 2мл 50% анальгина в/м или вместе с морфина гидрохлоридом и 10мл физиологического раствора в/в медленно. При двигательном возбуждении- 1-2мл диазепама, седуксена в/м.

Иммобилизация поврежденных конечностей с помощью транспортных шин проводится при необходимости всем построгавшим независимо от состояния.

Тактика фельдшера.

Бережный вынос (вывоз) пострадавшего и госпитализация. пациента уложить на носилки на спину (голова в сторону), на бок, согнув нижнюю ногу, - это зависит от характера повреждения и делается с целью предупреждения аспирации.

ВНИМАНИЕ!

Допускается транспортировка до полного выведения из шока, т.к. кровопотеря, гемоторакс и т.д. усугубляют шок.

ЭНДОКРИННЫЙ ШОК – ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Аддисонический криз – опасное осложнение хрониче6ской надпочечниковой недостаточности.

Развивается он вследствие резко выраженного несоответствия между уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них.

Способствуют развитию криза:

-острые инфекционно - воспалительные процессы;

-хирургические вмешательства;

-беременность и роды;

-прекращение заместительной терапии;

-алкогольная интоксикация;

-лечение снотворными, мочегонными, морфином.

Срок развития криза – от нескольких часов до нескольких суток.

Симптомы:

-резкая общая слабость, прострация;

-потеря аппетита;

-тошнота, рвота, понос (с кровью);

-бронзовый (темно-серый) цвет кожи, особенно на открытых     участках;

-боли в животе;

-напряжение мышц брюшной стенки;

-снижение тургора кожи;

Запавшие глаза;

-пульс нитевидный;

-падение АД вплоть до коллапса (АДс до 60 мм рт ст, АДд не определяется);

-галлюцинации, бред, судороги.

Неотложная помощь.

1. Оксигенотерапия.
2. 30-40 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона в/в.
3. 1-2 мл 20% (10%) кофеина бензоата или 2 мл 25% кордиамина в/в.

Тактика фельдшера.

После оказания помощи – срочная госпитализация пациента в терапевтическое (эндокринологическое) отделение. При тяжелом шок – в реанимационное.

ИСПОЛОЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1.Шелехов К.К «Фельдшер скорой помощи», Ростов– на- Дону

                                                                             «Феникс», 2005 г

СОДЕРЖАНИЕ.

1.Синдром шока_________________________________стр. 5

2.Анафилактический шок_________________________стр. 6

3.Гиповолемический шок_________________________стр. 7

4.Инфекционно-токсический шок__________________стр.10

5.Кардиогенный шок_____________________________стр.11

6.Обструктивный шок____________________________стр.13

7.Ожоговый шок________________________________ стр.14

8. Травматический шок___________________________стр.16

9.Эндокринный шок_____________________________ стр.18