Анкета для родителей детей, поступающих в Дом-интернат для детей с отклонениями в умственном развитии
методическая разработка

ФИО родителей

Как зовут ребенка?

Как вы ласково называете ребенка?

Знает ли ребенок свое имя и фамилию?

Дата рождения ребенка

Есть ли братья/сестры?

Посещает ли ребенок детский сад или школу? Какой класс?

Что ребенок любит/не любит

Перечислите любимые виды деятельности ребенка

Перечислите любимые игры (игрушки) ребенка, в том числе на улице

Любит ли ребенок играть с другими детьми или предпочитает одиночество?

Перечислите, что не любит делать ребенок

Что вызывает беспокойство, возбуждение, агрессию ребенка?

Что может успокоить ребенка? Какие способы релаксации ребенка используете дома?

Как ребенок реагирует на незнакомых людей?

Как ребенок реагирует на большое скопление людей?

Посещал ли ребенок культурно-массовые мероприятия (театр, музей, кафе, уличные гуляния)? Если да, то понравилось ли ему?

Как ребенок общается (общие сведения)

Владеет ли звучащей речью

Перечислите, с помощью чего ребенок общается с окружающими (вокализация, мимика, движения, жесты, взгляд…)

Различает ли ребенок интонации?

Понимает ли простые инструкции/фразы

Как выражает согласие/несогласие

Как просит еще/показывает, что он закончил

Особенность взаимодействия

Самообслуживание: как ребенок ест

При наличии гастростомы:

график приема пищи (напр. каждые три часа - в 6.00, 9.00, 12.00 и т.д.)

Нужно ли полежать после еды, в каком положении?

Может ли срыгнуть после еды?

Есть ли еще особенности?

Еда за столом:

Как ест (нужна ли помощь во время еды ложкой, какая)

Как пьет (нужна ли помощь, какая, из чего пьет чашки/ поильника/ соски/через трубочку и др.)

Есть ли любимая еда? питье?

Самообслуживание: гигиенические процедуры

(указывается степень самостоятельности)

Умывается ли сам? Любит ли умываться?

Умеет ли сам чистить зубы? Требуется помощь?

Может ли сам расчесать волосы?

Как реагирует на расчесывание?

Процесс посещения туалета

(как ходит, сам или со свечкой, на горшок/унитаз/в памперс и др.)

Процесс купания (как моется, нужен ли шезлонг, играет с игрушками)

Любит ли купаться?

Самообслуживание: как ребенок одевается и раздевается

Умеет ли сам одеваться?

Какая помощь требуется при одевании, если одевается сам

Что может сделать, если одевает взрослый (например, по просьбе расслабить руки, ноги и др.)

Мерзнет ли в помещении или на улице (если да, то указать, что нужно брать плед, одевать вторые варежки и др.)

Мобильность

Может ли самостоятельно перемещаться (ходить, бегать, ползать, ездить на коляске, велосипеде, самокате, ходить в ходунках)

Есть ли комнатная, прогулочная коляска (на что обратить внимание при перемещении, как правильно зафиксировать в коляске, нужен ли стол или дополнительные подушки для позиционирования и др.);

Укажите время, которое выдерживает в коляске; график смены положений (например, каждый час)

Какие позы возможны для взаимодействия (стоя в вертикализаторе, сидя в коляске, лежа на боку, на животе и др.)

Какие особенности перемещения (например, поддерживать голову, откинуть спинку коляски при высаживании и др.)

Особенности ребенка (медицинские показатели)

Укажите, есть ли эпилепсия, приступы (указать признаки)

Есть ли у ребенка особенности зрения (слабовидящий, светочувствительность), слуха (слабослышащий, перевозбуждается от громких звуков), тактильной чувствительности (гипочувствительность, гиперчувсвительность)

Носит ли ребенок очки, слуховой аппарат?

Есть ли у ребенка аллергия? Если есть, укажите на какие продукты питания, лекарства и т.д.

Рекомендованы ли врачом ортезы, корсет, ортопедическая обувь, тутора, шейный воротник) и др.

Что еще хотите рассказать про ребенка?

Воспитатель

Логопед

Психолог

Социальный педагог

Мед.персонал