ПМ 02. Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.03.09 «Сестринский уход в оториноларингологии»
учебно-методическое пособие

Одобрено ЦМК                                                  Составлено в соответствии с

«Общепрофессиональных                               ФГОС   к

дисциплин и профессиональных                    минимуму содержания и уровню

модулей»                                                              подготовки выпускников по

                                                                               специальности:

                                                                               34.02.01. Сестринское дело

Председатель   ЦМК:                                           Зав. отделом по УР

                                                                                      «___»____________2019 г.                                                   «___»___________2019 г.

________Н.В.Павлова                                        _________ Кузьмина Е.С.                                    

Методист:

«____»__________2019 г.

_________А.Д. Богданова

Составитель: преподаватель   Гарифуллина Д.А.

Содержание

Пояснительная записка………………………………………………..………...…….…..4

Рекомендации для студентов по работе с учебным пособием…………..…...…....……6

Раздел 1. Информационный материал…………………………………………………7-35

Раздел 2. Самоконтроль………………………………………………….…………....36-47

Раздел 3. Алгоритмы практических манипуляций………………………………......48-57

Список используемой литературы……………………………………………..……...…58

Пояснительная записка.

Данное учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 34.02.01 Сестринское дело и рабочей программы профессионального модуля ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах и  предназначено для организации самостоятельной  работы студентов  при изучении  темы «Сестринская помощь при заболеваниях глотки, гортани, трахеи».

Основная цель учебно-методического пособия – организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение занятий по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, МДК 02.01.09 Сестринский уход в оториноларингологии, тема: «Сестринская помощь при заболеваниях глотки, гортани, трахеи».

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:

уметь: 

- готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

- осуществлять сестринский уход за пациентами с болезнями ЛОР-органов;

- консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

- осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара;

- осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

- проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

- осуществлять паллиативную помощь пациентам.

студент должен знать:

- причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, организацию и оказание сестринской помощи;

- пути введения лекарственных препаратов;

- виды, формы и методы реабилитации;

- правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;

- особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп.

     В учебно-методическом пособии представлены информационный материал, задания различных уровней сложности: тестовые задания, ситуационные задачи, алгоритмы практических манипуляций, рекомендации по работе с пособием, эталоны ответов к самоконтролю, список используемой литературы.

           Знания и умения, полученные студентами после изучения темы, позволят выпускнику применять их в повседневной деятельности медсестры (медбрата) при работе в лечебно-профилактических  учреждениях.В процессе освоения ПМ   студенты должны овладеть профессиональными  компетенциями: 

Рекомендации для студентов по работе с учебным пособием.

Как работать с учебно – методическим пособием.

Учебно – методическое пособие предназначено для оказания методической помощи преподавателям медицинских колледжей, а так   же для самостоятельной подготовки студентов к теоретическим и практическим занятиям. Учебно – методическое пособие призвано помочь студентам в организации усвоения нового учебного материала, в его систематизации и закреплении полученных знаний. Сначала следует внимательно прочитать изучаемый теоретический материал, затем просмотреть задания и вопросы, предложенные к теоретическому материалу в учебно – методическом пособии, формулируя устно   краткие ответы, и таким образом оценить степень усвоения вами учебного материала. При затруднении в ответе, на какой – то вопрос следует вернуться к тексту пособия и с его помощью выполнить это задание устно. После чего уже без помощи пособия письменно оформить ответы в рабочей тетради.

Желаю успеха!

Раздел 1. Информационный материал.

Сестринская помощь при заболеваниях глотки, гортани, трахеи.

План:

1. Анатомия и физиология глотки.

2. Методы исследования глотки.

3.Фарингиты. Острые и хронические. Клинические проявления, принципы лечения, профилактика.        

4.Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды). Причины, клинические проявления, осложнения, методы диагностики. Консервативное и хирургическое лечение. Подготовка больных к операции, послеоперационный уход.

5.Ангины. Причины, клинические проявления, принципы лечения, уход. Отличительные признаки ангины от дифтерии.

6.Хронический тонзиллит. Понятие о классификации. Клинические проявления. Консервативное и хирургическое лечение. Подготовка к операции и послеоперационный уход. Профилактика послеоперационных осложнений.

7.Паратонзиллярный и заглоточный абсцессы.    

8.Анатомия и физиология гортани. Методы исследования гортани.

9.Основные клинические проявления острых и хронических ларингитов.

10.Особенности течения опухолей гортани в зависимости от локализации, принципы лечения.

11.Трахеостомия: показания к операции, осложнения, уход в послеоперационном периоде.

Лекционный материал.

1.Анатомия и физиология глотки.

АНАТОМИЯ ГЛОТКИ Глотка представляет собой полый орган, соединяющий верхние отелы пищеварительного тракта и дыхательные пути. Начинаясь от основания черепа, на уровне нижнего края перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, достигая 12-14 см в длину. Ширина глотки составляет в среднем от 3,5 см на уровне ее верхних отделов до 1,5 см в области ее перехода в пищевод (это ме- сто является наиболее узкой частью всего пищеварительного тракта, исключая аппендикс). Стенки глотки состоят из 4-х слоев:  Слизистая оболочка в верхней части глотки (носоглотке), являясь продолжением слизистой оболочки полости носа, покрыта многорядным (псев- домногослойным) мерцательным эпителием респираторного типа и содержит много желез. Как и в полости носа, подслизистого слоя в носоглотке нет. Сли- зистая оболочка среднего и нижнего отдела глотки выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием с малодифференцированной базальной мембраной.  Фиброзная оболочка (глоточный апоневроз, фарингобазиллярная фас- ция) залегает сразу под слизистой оболочкой, снаружи к ней прилегают мышца глотки.  Мышечная оболочка залегает под фиброзной и в свою очередь под- разделяется на 2 слоя: а) внутренний слой, представленный вертикально направленными мыш- цами, поднимающими глотку. К ним относятся шилоглоточная (m. Stylopharyngeus), трубноглоточная (m. Salpingopharyngeus) и небноглоточная (m. Palatopharyngeus) мышцы. При сокращении этих мышц глотка приподнимается кверху, способствуя перемещению пищевого комка книзу. Действуя совместно с мыш-27 цами, сжимающими глотку, они обеспечивают перистальтические движения. б) наружный слой представлен тремя мышцами, сжимающими глотку - верхним, средним и нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, ее пучки идут назад к средней линии задней стенки глотки, образуя верхнюю часть срединно- го глоточного шва. Часть пучков верхнего констриктора начинается и от хря- щевой части слуховой трубы, таким образом, участвуя в ее функции. Эта мыш- ца частично прикрывает средний констриктор глотки, начинающийся от рож- ков подъязычной кости и шилоподъязычной связки и также заканчивающийся на глоточном шве, где встречаются волокна с обеих сторон. В свою очередь, средний констриктор глотки частично прикрывает нижний констриктор (так что эти три мышцы расположены наподобие черепицы). Последний берет нача- ло от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща и, подобно двум верхним сжимателям глотки, своим прикреплением сзади формирует глоточный шов. Нижний констриктор глотки состоит из двух частей: щитоглоточную, с косым расположением мышечных пучков, и перстнеглоточную, в которой пучки расположены горизонтально. Между этими двумя частями расположена так называемая «дигисценция Кил- лиана», где могут возникать грыжи, в том числе как осложнение эзофагоско- пии.  Наружная фасция (Fascia buccopharyngea) покрывает наружную по- верхность мышечной оболочки. Выше верхнего края верхнего сжимателя глот- ки она соединяется с фиброзной оболочкой глотки (фарингобазиллярной фас- цией). В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - рото- глотка, и нижний - гортаноглотка. Носоглотка выполняет дыхательную функцию, она сообщается с поло- стью носа, средним ухом и ротоглоткой. Стенки носоглотки, в отличие от ни- жележащих отделов, неподвижны и не спадаются. Сверху носоглотка фиксиро-28 вана к основанию черепа, снизу переходит в ротоглотку (границей считают плоскость, проведенную через твердое небо). Спереди носоглотка посредством хоан соединяется с полостью носа. На боковых стенках, на расстоянии 1, 25 см од задних концов нижних раковин, находятся глоточные устья слуховых труб. Сверху и сзади они ограничены трубными валиками, образованными выступа- ющими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края каждого валика книзу идет трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngeus), содержащая одноименную мышцу. Позади устья слуховой трубы и трубного валика с каж- дой стороны находится глоточный карман, или ямка Розенмюллера, содержа- щая, как правило, лимфоидную ткань (трубные миндалины). В области купола носоглотки лимфоидная ткань образует глоточную миндалину, хорошо разви- тую только в детском возрасте. Глоточная миндалина имеет вид выпуклого че- тырехугольника и состоит из 4-6 долек, расположенных саггитально. Во время активного роста лимфоидной ткани глоточная миндалина может значительно увеличиваться, частично или полностью закрывая хоаны и устья слуховых труб. С возрастом глоточная миндалина подвергается инволюции, и у взрослых она, как правило. отсутствует. Средний отдел глотки - ротоглотка - участвует в проведении как возду- ха, так и пищи. Сверху она сообщается с носоглоткой, причем во время глота- ния отделяется от нее небной занавеской. Спереди ротоглотка сообщается с ро- товой полостью посредством зева. Зев ограничен: сверху - краем мягкого неба, с боков - передними и задними небными дужками, снизу - корнем языка. Сзади ротоглотка граничит с третьим шейным позвонком, а внизу переходит в горта- ноглотку. На границе гортано- и ротоглотки перекрещиваются дыхательный и пищеварительные пути. Функционирование данного перекреста обеспечивается клапанным механизмом, в котором участвуют мягкое небо и надгортанник, от- крывая путь либо пищевому комку, либо струе воздуха. При глотании мягкое небо поднимается, а надгортанник опускается, дыхательный путь оказывается изолированным от пищеварительного, исключая попадание пищи в верхние и нижние отделы дыхательных путей.29 В средней части мягкого неба имеется удлинение, которое называется язычком (uvula). С боков мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы. В задних дужках находят- ся небно-глоточные мышцы (m. Palatopharyngeus), в передних - небно-язычные (m. Palatoglossus). При сокращении этих мышц противоположные дужки сбли- жаются, действуя в момент глотания как сфинктер. Сверху в мягкое небо так же вплетаются две мышцы - мышца поднимающая мягкое небо(m.levator veli palatini) и мышца напрягающая мягкое небо(m.tensor veli palatini). При сокра- щении мышцы, поднимающей мягкое небо, последнее поднимается и прижима- ется к задней стенке, и таким образом ротоглотка оказывается изолированной от носоглотки. Мышца, напрягающая мягкое небо, напрягает его и растягивает в стороны. Кроме того, обе мышцы участвуют в перистальтике слуховой трубы: мышца, поднимающая мягкое небо расширяет ее просвет, а мышца, напрягаю- щая мягкое небо его сужает, однако при этом расширяется устье трубы. Между небными дужками находятся небные миндалины (первая и вторая миндалины лимфоидного кольца Пирогова - Вальдейра). Лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейра включает следующие миндалины: − Небные миндалины (№1, 2) Подробнее анатомические и клинические особенности см. ниже. − Глоточная миндалина (непарная, №3), располагается в области купола носоглотки и была рассмотрена в соответствующем разделе. − Язычная миндалина (непарная, №4) расположена на корне языка и мо- жет сообщаться с нижними полюсами небных миндалин. В язычной миндалине, по сравнению с небными, сильнее развита сеть кровеносных сосудов, в дно мелких и слаборазвитых крипт открывается значительно больше протоков слизистых желез. − Трубные миндалины расположены в носоглотке, позади устьев слуховых труб (в так называемых «ямках Розенмюллера»). В них представлена в основном лимфоидная ткань, фолликулы встречаются редко. Гипертрофия 30 трубных миндалин может приводить к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы. − Скопления лимфоидной ткани, не образующие миндалин, однако так- же имеющие функциональное и клиническое значение: ∙ Гранулы лимфоидной ткани на задней стенке глотки; ∙ Скопления лимфоидной ткани позади задних небных дужек - боковые валики глотки. При гипертрофии и воспалении гранул или боковых валиков возникает гипертрофический фарингит (гранулезный или боковой); ∙ Лимфоидная ткань у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. Гортаноглотка является нижней частью глотки, книзу воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Границей между рото- и гортаноглоткой служит верхний край надгортанника и корень языка. Позади гортаноглотки располагаются шейные позвонки С4-С5, впереди - гортань, так что ее задняя стенка является передней стенкой гортаноглотки. В гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу - грушевидные карманы (синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод. Кровоснабжение глотки. Кровоснабжение верхнего и среднего отелов глотки осуществляется в основном восходящей глоточной артерией (a.pharyngea ascendens), являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кроме того, в кровоснабжении принимают участие ветви от верхнечелюстной, лицевой и язычной артерий. Кровоснабжение нижнего отдела глотки осуществляется ветвями непосредственно наружной сонной артерии и верхней щитовидной артерией. Венозная кровь собирается в венозные сплетения, одно из которых рас- полагается в мягком небе, другое - на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки. Из венозных сплетений кровь собирается в глоточные вены, спускающиеся по ходу восходящей глоточной артерии и впадающие несколь-31 кими стволами во внутреннюю яремную вену. Иннервация глотки. Иннервация глотки осуществляется ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов, а так же гортаноглоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола. ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ Функции глотки:  Дыхательная функция.  Пищепроводная функция. В результате глотания - сложного рефлекторного акта - пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Глотание состоит из трех фаз: 1) ротовая (произвольная), 2) глоточная (непроизвольная быстрая), 3) пищеводная (непроизвольная медленная). При глотании мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, раз- общая носо- и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого неба и надгортанника. Защитная функция. В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма: рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов. При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным рефлексам так же относятся кашель и рвота. Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить: 1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются попавшие в глотку бактерии; 2) бактерицидные свойства слизи и слюны, благо- даря содержащимся в них лизоциму. 3) защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца. Резонаторная функция. Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря резонаторных свойств глотки. Глотка принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса - гнусавость. 

2. Методы исследования глотки.

Наружный осмотр и пальпация. Осмотрите область шеи, слизистую оболочку губ. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст- ные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.37 Подчелюстные лимфатические узлы пальпиру- ются при несколько наклоненной вперед голове иссле- дуемого легкими массирующими движениями кончи- ками пальцев, которые мягко проникают в ткань, в направлении от середины к краю нижней челюсти. Лимфатические узлы в ретромандибулярных ям- ках пальпируются легкими движениями кончиками пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова исследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а ле- вой рукой производят пальпацию впереди переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При паль- пации слева левая рука врача находится на темени исследуемого, а правой про- изводится пальпация. Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками сразу с 2-х сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев в вертикальном и горизонтальном направлении. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются снача- ла с одной стороны, потом с другой; при этом одна рука лежит на темени ис- следуемого, а другой легкими массирующими движениями в над- и подклю-38 чичных ямках пальпируют узлы. При исследовании справа: правая рука врача на темени, а левой пальпируют, при исследовании слева левая рука врача на темени, правой пальпируют. 2.6.1. Инструментальное исследование глотки. ОРОСКОПИЯ. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный палец был сверху. Правую руку положите на темя больного. Попросите больного открыть рот. При осмотре полости рта больной должен свободно без напряжения от- крыть рот, равномерно дышать. Шпателем плашмя оттяните угол рта и осмот- рите слизистую оболочку преддверия полости рта и щек. Шпателем поочередно оттягиваются правая и левая щеки. Осмотрите полость рта: дёсны, твердое нёбо, язык, состояние зубов, вы- водные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, околоушных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе. МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ. Шпатель помещают на поверхность языка и отдавливают его книзу. Луч рефлектора направляют на осматриваемую часть ротоглотки. При фарингоскопии видны следующие анатомические структуры: - задняя стенка глотки (в норме - влажная, розового цвета); - мягкое небо; его нижний край ограничивает сверху зев, с боков зев ограничен небными дужками, а снизу - корнем языка; - передние небные дужки (небно-язычные), внутри которых проходят небно-язычные мышцы; - задние небные дужки (небно-глоточные), внутри которых имеются одноименные мышцы; - небные миндалины, располагающиеся в углублении между небно-39 язычной и небно-глоточной дужками; - язычная миндалина, располагающаяся у корня языка. Комментарий. Нельзя помещать шпатель на корень языка или по его средней линии, так как это усиливает рвотный рефлекс. Мезофарингоскопию выполняют в двух положениях: во-первых, при спокойном дыхании пациента, и, во-вторых, при фонации звука «а», что позволяет проверить подвижность мягкого неба. Держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого нёба, попросив больного произнести звук "а". В норме - мягкое нёбо хорошо подвижно. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме - слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Определите размер нёбных миндалин, для этого мысленно разделите на 3 части расстояние между передней небной дужкой и линией, проходящей че- рез середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до одной трети этого расстояния, относят к первой степени, выступающей до 2/3, - ко второй степени; выступавшей до средней линии глотки, - к третьей степени. Осмотрите слизистую оболочку миндалин. В норме - она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определите содержимое в лакунах миндалин. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите основание передней дужки и чрез нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке. 40 В норме в лакунах содержимое скудное негнойное в виде эпителиальных про- бок, или его совсем нет. Оcмотритe слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме - она розовая, влажная, ровная. Картина среднего отдела глотки при мезофарингоскопии 1- мягкое небо и его язычок; 2 – передняя небная дужка; 3 – задняя небная дужка; 4 – небная миндалина; 5 – задняя стенка глотки; 6 – боковая стенка глотки ЭПИФАРИНГОСКОПИЯ (ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ). Возьмите носоглоточное зеркало диаметром 10 мм, укрепите его в ручке удлинителя, зеркальную поверхность нагрейте над пламенем спиртовки до 40- 45°С. Степень нагрева определяют прикосновением металлической поверхности зеркала к тылу левой кисти врача. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка, по- просите больного дышать через нос. Носоглоточное зеркало возьмите в правую руку, как ручку для письма. Зеркальной поверхностью кверху введите в полость ротоглотки через зев за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Направляя свет лобным рефлектором на носоглоточное зеркало и вращая его, осмотрите анатомические элементы носоглотки. При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы трех носовых раковин, фарингеальные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, трубные валики. В норме свод носоглотки у взрослого свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободны. ГИПОФАРИНГОСКОПИЯ (НЕПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ). Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии с помощью гортанного зеркала. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, слегка нагрейте зеркальную поверхность над пламенем спиртовки по указанным выше правилам. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и глубоко дышать ртом. 0берните кончик языка сверху марлевой салфеткой, возьмите его пальца- ми левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.42 Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом в 45° к продольной оси глотки и слегка прижмите язычок и мягкое нёбо вверх и назад. Положение гортанного зеркала (вид спереди) (вид сбоку) Попросите исследуемого произнести звук "и", затем мягко сделать вдох. В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно- розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два не- больших углубления – валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно – надгортанными складками. Осмотрите о помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы – углубления, расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая. Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в дез.раствор. Пальцевое исследование носоглотки. Больной сидит, врач встает сзади и справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдавливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быстро проходит за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

3.Фарингиты. Острые и хронические. Клинические проявления, принципы лечения, профилактика.        

Фарингит—острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки.

Фарингит острый редко бывает изолированным, чаще сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, катар дыхательных путей, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может наблюдаться при непосредственном воздействии на нее раздражителей, таких, как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др.

Симптомы, течение. Ощущение саднения, першения в глотке, небольшая боль при глотании (больше выражена при проглатывании слюны, при так называемом пустом глотке, чем при проглатывании пищи). Температура тела может быть субфебрильной. Общее состояние, как правило, страдает мало. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, гиперемирована, местами на ней слизисто-гнойные налеты, иногда на задней стенке глотки выступают в виде красных зерен отдельные фолликулы, язычок отечный. У детей младшего возраста (до 2 лет) заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание. Острый фарингит следует дифференцировать с катаральной ангиной.

Лечение преимущественно местное — такое же, как при ангине.

Фарингит хронический. Различают атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы. Развивается из острого фарингита, если долго не устраняют раздражители, действующие на слизистую оболочку глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита насморк, тонзиллит, гнойные воспаления придаточных пазух носа, кариес зубов, нарушения обмена веществ, болезни сердца, легких, почек и др.

Фарингит хронический атрофический, как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа.

Симптомы. Ощущение сухости, першения, царапанья в горле, нередко сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака; часто она бывает покрыта слизью, засыхающей в виде корок.

Лечение симптоматическое: полоскания щелочными растворами, масляные и щелочные ингаляции, смазывание слизистой оболочки раствором Люголя в глицерине. Внутрь— витамин А, 3% раствор йодида калия.

Фарингит хронический катаральный и гипертрофический. Симптомы. Ощущение першения, саднения, инородного тела в горле, умеренная боль при глотании, скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, особенно при гипертрофическом фарингите, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание бывает особенно сильным по утрам, иногда сопровождается тошнотой и рвотой. При фарингоскопии: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки; вязкий слизистый или слизйсто-гнойный секрет на ней; выступают увеличенные отдельные группы фолликулов. Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофической форме фарингита указанные симптомы выражены больше. Скопление и увеличение лимфоидной ткани задней стенки глотки, так называемых гранул, обозначают как «гранулезный фарингит», а гипертрофия лимфоидной ткани на боковых стенках глотки за задними небными дужками в виде ярко-красных валиков носит название «боковой фарингит». Этими терминами обозначают гипертрофические формы фарингита.

Лечение. Полоскания щелочными растворами, ингаляции и пульверизации; смазывания слизистой оболочки глотки раствором Люголя с глицерином, 2—3% раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме фарингита —прижигание гранул 5—10% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. При выраженных гипертрофических формах фарингита применяют криотерапию.

4.Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды). Причины, клинические проявления, осложнения, методы диагностики. Консервативное и хирургическое лечение. Подготовка больных к операции, послеоперационный уход.

Носоглоточная миндалина развита лишь в детском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом.

Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8 %. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на 2 или 3 дольки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску; у взрослых они более плотные, в редких случаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением.

Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находятся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Аденоидные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омывает их стенки, поэтому здесь обычно не бывает воспаления по типу хронического лакунита, как в небных миндалинах. Иногда на поверхности встречаются мелкие кисты и скопления эпителия.

Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами.

Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застойную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистой оболочке носовых раковин, мягком небе, задних небных дужках и даже в околоносовых пазухах. В связи с этим увеличенные задние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хронический катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюстные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аде-ноидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко сопровождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный «аденоидный» вид. Значительным может быть влияние аденоидов на некоторые механизмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. Известно, что в силу рефлекторных влияний, возникающих при прохождении струи воздуха через нос (сопротивление в носу составляет 47 % всего сопротивления в воздухоносных путях), формируется характер вдоха и выдоха, поэтому более свободное дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая, хотя и маленькая, недостача вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная ок-сигенация крови с течением времени может проявиться некоторой умственной отсталостью ребенка (хуже становится память, плохо учится в школе). Кроме того, при длительном уменьшении глубины вдоха возможна некотораянедостаточность венозного оттока из черепа (в силу уменьшения отрицательного давления при вдохе в грудной клетке), что также неблагоприятно для функционального развития головного мозга. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.

Диагностика обычно не представляет больших затруднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, периодическое или постоянное нарушение слуха на одно или оба уха являются достаточным основанием, чтобы предположить наличие у ребенка аденоидов. Наряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование (в перчатках) носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз. У ребенка осуществить заднюю риноскопию бывает трудно из-за его беспокойного поведения, поэтому часто приходится исследовать носоглотку пальцем, определяя величину носоглоточной миндалины, ее консистенцию и область распространения, величину хоан, а также особенности строения свода и задней стенки носоглотки, где может выступать тело позвонка.

Заболевание нужно дифференцировать от гипертрофии носовых раковин, искривления перегородки носа, опухолей, юношеской ангиофибромы (у мальчиков и очень редко у девочек), рубцового процесса, хоанального полипа, врожденной недостаточности носоглотки, а иногда и от болезни крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и деструкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке.

Лечение, как правило, хирургическое, консервативные методы используют лишь при небольшом увеличении миндалины или наличии противопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат кальция. Актинотерапию применяют лишь в тех редких случаях, когда оперативное вмешательство абсолютно противопоказано, а методы консервативного лечения неэффективны. Суммарная доза при рентгенотерапии 300—600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производят в тех случаях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в возрасте 5—7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных условиях, у взрослых — лишь в стационаре, так как аденоиды могут быть склерозированными, с большим количеством соединительной ткани, поэтому при их срезании сосуды плохо спадаются, что затрудняет тромбообразование и может обусловить кровотечение. Может быть смертельно опасной ошибочная аденотомия при юношеской ангиофиброме у мальчиков. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1—2 мес. При наличии неблагоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомии следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время кровотечения и свертываемости), мочи, при показаниях — и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта; перед операцией измеряют температуру тела. Операцию (рис. 7.8, б) производят аденотомом Бекмана под местным обезболиванием у взрослых (10 % раствор лидокаина вливают по 5 капель в каждую половину носа). Некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) и не применяют аденотом, что утяжеляет операцию.

Существует 5 размеров аденотомов; по величине носоглотки подбирается подходящий. Ребенка, завернутого в простыню, помощник держит на руках, зажав между колен его ноги; голову ребенка фиксируют руками. Аденотом вводят в носоглотку; ориентиром служит мягкое небо. Затем аденотомом на ощупь определяют задний край сошника и задний отдел свода носоглотки. При надавливании на задний отдел купола носоглотки миндалина проскальзывает в просвет аденотома. После этого коротким движением нож аденотома смещают кзади и книзу. При этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на крючках аденотома. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе половины носа. В некоторых (редких) случаях срезанные аденоиды могут попадать в нижний отдел глотки и проглатываются. В исключительно редких случаях возможно попадание аденоидов в гортань, что вызывает асфиксию и требует срочной коникотомии, после чего аденоидная масса выбрасывается воздухом или ее нужно удалять с помощью ларинго- и трахеоскопии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аденотомы, снабженные коробочками, которые удерживают срезанные аденоиды.

После операции кровянистого отделяемого практически нет. Ребенка с сопровождающим можно отпустить через 1 — 2 ч, если нет выделений крови через нос и стекания ее по задней стенке глотки. В течение 5 дней рекомендуется домашний режим. В первый день следует давать негорячую жидкую пищу, а в последующие 5 дней — теплую и мягкую, постепенно переходя к нормальному питанию.

В очень редких случаях возможны небольшие выделения крови, что связывают с неполным удалением надрезанного участка лимфоидной ткани. В этом случае повторяют аденотомию или производят заднюю тампонаду. Остатки аденоидной ткани редко могут гипертрофироваться. У детей младшего возраста вероятность рецидива аденоидов больше, поэтому в редких случаях производят повторную аденотомию.

5.Ангины. Причины, клинические проявления, принципы лечения, уход.

Ангина — это одно из самых частых заболеваний в отоларингологической практике. Наибольшая его распространенность отмечается в детском и подростковом возрасте. Это связано с несовершенством иммунной системы в данные возрастные периоды.

Описание Ангиной называется инфекционно-воспалительный процесс, который поражает небные миндалины. Другое название этого заболевания — острый тонзиллит.

Симптомы болезни

Ангина, как правило, начинается остро. Симптомы заболевания появляются внезапно и обычно связаны с переохлаждением, как местным, так и общим. Основными клиническими признаками этого патологического процесса принято считать:

• Повышение температуры тела до высоких цифр;
• Слабость;
• Недомогание;
• Боли в горле, которые усиливаются при глотании;
• Увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и шейных).

Причины болезни

Основным этиологическим агентом при ангине является бета-гемолитический стрептококк. Реже могут встречаться пневмококки и стафилококки. Эти микроорганизмы могут быть условно патогенными, то есть постоянно обитающими в ротовой полости, а также облигатно патогенными, попадая в организм извне.

Отдельно можно выделить моноцитарную ангину, которая вызывается цитомегаловирусом, и агранулоцитарную, которая возникает при заболеваниях кроветворной системы (в данном случае из крови исчезают гранулоциты, выполняющие защитную функцию).

Выделение этих разновидностей острого воспалительного поражения небных миндалин связано с тем, что они имеют принципиально разный подход к лечению.

Диагностика

Окончательный диагноз легко устанавливается на основании клинических признаков заболевания, а также при тщательном осмотре небных миндалин при фарингоскопии. Последнее помогает выявить следующие характерные признаки:

• Гиперемия (покраснение);
• Отечность;
• Болезненность при дотрагивании;
• На небных миндалинах может присутствовать гнойный налет или фибринозные пленки.

Из лабораторных исследований назначаются:

• Микроскопическое исследование мазка, полученного при заборе биологического материала с миндалин (гной или слизь);
• Бактериологическое исследование (культуральное), включающее посев отделяемого с поверхности миндалин;
• При лакунарной и фолликулярной ангине назначается мазок на BL (гемолитический стрептококк);
• ПЦР (ДНК-диагностика микроорганизмов).

Осложнения

Осложнениями острого тонзиллита являются:

• Паратонзиллярный абсцесс;
• Ревматизм — аутоиммунное поражение сердечной мышцы;
• Гломерулонефрит — аутоиммунное поражение почечных клубочков;
• Артрит.

Лечение болезни

Лечение острого тонзиллита должно быть комплексным и учитывающим этиопатогенетические особенности заболевания. Поэтому лечебная программа выглядит следующим образом:

• Назначение антибиотиков, к которым проявляют чувствительность микроорганизмы — возбудители ангины;
• Местное полоскание растворами антисептиков;
• Агранулоцитарная ангина является показанием для назначения иммунодепрессантов (глюкокортикостероидов);
• Витаминные препараты;
• При высокой температуре необходимо использовать жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства.

Тяжелая ангина является показанием для назначения парентеральных форм антибактериальных препаратов — внутривенные или внутримышечные инъекции. При легком течении заболевания можно использовать таблетированные антибиотики.

Нарушения в иммунном статусе являются показанием для назначения иммуностимулирующих препаратов.

• Группа риска

Группа риска — это пациенты, которые имеют высокие шансы развития острого тонзиллита. В эту категорию следует включать:

• Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями;
• ВИЧ-инфицированных;
• Лиц, принимающих иммунодепрессанты;
• Лиц, подверженных переохлаждению;
• Лиц, имеющих врожденные и приобретенные дефекты иммунитета и т. д.

Профилактика

Основными профилактическими мероприятиями в отношении ангины являются:

• Лечение заболеваний дыхательных путей, так как риск распространения микроорганизмов на рядом расположенные органы очень велик;
• Своевременное лечение стоматологических заболеваний;
• Устранение анатомических дефектов (исправление перегородки носа, удаление аденоидов, удаление полипов носа и т. д.);
• Закаливание организма, повышающее сопротивляемость к различным инфекционным заболеваниям;
• Достаточное количество витаминов в пищевом рационе;
• Регулярное наблюдение у врача-отоларинголога при наличии различных заболеваний, лечением которых он занимается.

Также в рамках профилактики осложнений, которые могут развиться на фоне острого тонзиллита, необходимо своевременно решать вопрос об оперативном лечении — тонзиллэктомии (удаление небных миндалин).

Диета и образ жизни

Развившаяся ангина накладывает определенный отпечаток на образ жизни и питание. Для скорейшего выздоровления необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Избегать переохлаждения;
• Употреблять пищу комнатной температуры;
• Включать в рацион питания достаточное количество фруктов и овощей, богатых витаминами;
• Употреблять механически щадящую пищу.

Отличительные признаки ангины от дифтерии.

Характерным признаком заболеваний считается боль в горле, интоксикационные симптомы на фоне повышенной температуры тела. Несмотря на схожесть, эти заболевания имеют некоторые отличия.

В отличие от дифтерии, когда воспаление затрагивает еще и небо, а отек тканей может распространяться на шею и грудь, при ангине воспаление не выходит за пределы миндалин. При тонзиллите налет на миндалинах легко снимается. Когда у больного дифтерия, пленка на слизистой горла, языка или щек удаляется с трудом, а под ней четко заметны кровоточащие раны.

Налет при ангине окрашен в желтоватый цвет, а при дифтерии он бело-серый.

У болеющих тонзиллитом часто присутствуют сильные боли в горле, которые усиливаются при приеме пищи или глотании жидкости. При дифтерийном поражении зева боль незначительная.

 Для дифтерии характерно не только увеличение шейных лимфоузлов, но и их болезненность при пальпации.

Если у больного ангина, температура тела высокая в первые дни болезни, но потом нормализуется. При дифтерии температура субфебрильная, но с каждым днем при отсутствии правильной терапии растет, достигая 40 градусов.

 Отличить одно заболевание от другого можно спустя несколько дней после начала.

Врач может назначить бактериологический анализ мазка из горла, анализ крови, которые помогут определить вид возбудителя, вовремя распознать болезнь, назначить необходимое лечение.  

6.Хронический тонзиллит. Понятие о классификации. Клинические проявления. Консервативное и хирургическое лечение. Подготовка к операции и послеоперационный уход. Профилактика послеоперационных осложнений.

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica)- инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактивности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов. Морфологические изменения наступают во всех отделах миндалины: в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппарате, паратонзиллярной клетчатке.

Классификация по Преображенскому-Пальчуну:

1) Простая форма характеризуется местными признаками и у 96% больных — ангинами в анамнезе.

Местные признаки:

• Жидкий гной или казеозногнойные пробки в лакунах миндалин; подэпителиально расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин.
• Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек.
• Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных дужек.
• Признак Преображенского — инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек.
• Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.
• Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации
• Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность.

2) Токсико-аллергическая I степени (могут быть сопутствующие заболевания).

Местные признаки +

• Субфебрильная температура (периодическая);
• Тонзиллогенная интоксикация периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;
• Периодические боли в суставах.
• Шейный лимфаденит.
• Функциональные нарушения сердечной деятельности в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.). Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы.

Токсико-аллергическая II степени.

Местные признаки +

• Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ.
• Боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита.
• Сердцебиение, нарушения сердечного ритма.
• Субфебрильная температура (длительная).
• Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью функциональных и лабораторных исследований.
• Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы:

а) Местные: Паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит.

б) Общие: Острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфектартрит, приоб ретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и др. органов и систем инфекционно-аллергической природы.

Сдвиги лабораторных показателей регистрируются постоянно, нарушения органов ССС, мочевыделительной системы фиксируются постоянно и при отсутствии обострения.

Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2—3 раза в год, однако нередко ангины возникают 5—6 раз в год. В ряде случаев они встречаются относительно редко: 1—2 раза в течение 3—4 лет, однако и такую частоту следует считать большой.

Лечение. Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловливается его формой: при простом тонзиллите, следует начинать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 3—4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1—2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Методы консервативного лечения:

Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В. Белоголововым и Ермолаевым) различными антисептическими растворами — фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом — производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% р-ром колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца.

Физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострении хронического тонзиллита; б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одному из перечисленных критериев и даже полный успех по двум, хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может, считаться основанием для снятия больного с диспансерного учета и прекращения лечения. Только полное излечение, регистрируемое в течение 2-х лет, позволяет прекратить активное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение течения заболевания (например, урежение ангин), то в соответствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэктомию. Удаление миндалин является радикальным методом лечения хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 месяцев.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие показания:

1) хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

2) хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

4) тонзиллогенный сепсис.

Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и др. заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (клинический анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

Техника операции:

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомия выполняется под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. При местной анестезии производится пульверизация или смазывание слизистой ротоглотки 10% лидокаином, затем инфильтрационная анестезия 1% новокаином, тримекаином, 2% лидокаином, инъекции производятся тонкой длинной иглой в 4-5 точек: над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе передняя и задняя дужки; в область среднего отдела миндалины; в область нижнего отдела миндалины (у основания передней дужки); в область задней дужки миндалины. Глубина на 1 см, 2-3 мл р-ра при каждом вколе.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором в претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. Далее элеватором отсепаровывают на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, затем элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Нижний полюс отсекают петлей. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1-2 минуты переменно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток.

Профилактика хронического тонзиллита осуществляется в двух аспектах – индивидуальном и общественном. Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды (к холоду).

7.Паратонзиллярный и заглоточный абсцессы.    

Паратонзиллярный абсцесс. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства восполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии – и абсцедирование определяют клинику названного заболевания. Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции. Начинается заболевание остро, с появления боли при глотании, чаще с одной стороны.

Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления. При осмотре глотки отмечаются резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок), выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии. Абсцесс формируется в среднем около 2 суток. Общие симптомы – слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость (в результате паралича мышц небной занавески). Лечение абсцессов назначают комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты. Одновременно проводится хирургическое лечение.

Различают абсцессы передневерхний (гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины), задний (при скоплении гноя в области задней дужки), наружный (скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией). Анестезия, как правило, местная – смазывание слизистой 5 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. На скальпель наматывают салфетку таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 мм, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна. Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровоостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса. При удалении гноя состояние больного, как правило, значительно улучшается. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Таким же образом производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурацилином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс – скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых – как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса.

8.Анатомия и физиология гортани.

Методы исследования гортани.

Гортань представляет собой верхнюю часть дыхательного пути. Состоит из четырех главных хрящей – щитовидного, перстневидного и двух черпаловидных, снабженных связками и мышцами. Щитовидный хрящ самый большой, образован двумя пластинками, соединяющимися приблизительно под прямым углом (Адамово яблоко или кадык). Под этим хрящом расположен перстневидный хрящ, который состоит из передней узкой, половины (дуги) и из задней, широкой, части (пластинки). На пластинке помещаются 2 небольших черпаловидных хряща, имеющих у основания 2 отростка: голосовой (медиальный) и мышечный (латеральный). Сверху гортань закрывается листообразным хрящом – надгортанником.

Между верхним окончанием щитовидного хряща и подъязычной костью натянута щитоподъязычная связка, а передненижний конец щитовидного хряща соединяется с дужкой перстневидного хряща перстнещитовидной связкой. Голосовые складки натянуты между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Преддверные складки расположены над голосовыми; они состоят из рыхлой соединительной ткани и содержат мышечные волокна. Между преддверной и голосовой складками имеется углубление, называемое желудочком гортани. Черпалонадгортанные складки соединяют верхушки черпаловидных хрящей с надгортанником.

Голосовая щель образуется при расхождении голосовых складок и черпаловидных хрящей.

Мышцы гортани делятся на наружные и внутренние. К наружным мышцам относятся парные щитоподъязычная (поднимающая гортань) и грудинощитовидная и грудиноподъязычная (опускающие гортань). Внутренние мышцы тоже парные (кроме одной). Они делятся на расширяющие голосовую щель и суживающие её. Расширяет голосовую щель парная задняя перстнечерпаловидная мышца; при ее сокращении мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади и сближаются, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками расходятся в стороны, образуя щель для прохождения воздуха. К суживателям голосовой щели относятся поперечная черпаловидная, сближающая тела черпаловидных хрящей, латеральная перстнечерпаловидная, сближающая голосовые отростки, и косая черпаловидная. Голосовая мышца, расположенная в толще голосовой складки, щиточерпаловидная и перстнещитовидная обеспечивают напряжение голосовой складки.

Черпалонадгортанная и щитонадгортанная мышцы обеспечивают опускание надгортанника.

Трахея представляет собой полую эластическую трубку, начинающуюся ниже перстневидного хряща и оканчивающуюся бифуркацией на уровне IV грудного позвонка. Скелет трахеи состоит из 16-20 хрящевых гиалиновых неполных колец, открытых кзади. Задняя перепончатая часть трахеи содержит гладкомышечные волокна, при сокращении которых просвет трахеи суживается. Позади трахеи расположен пищевод. В желобках между стенками трахеи и пищевода располагаются сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Спереди в шейной части трахея прикрыта щитовидной железой. Длина трахеи у взрослых составляет 10-12 см., ширина просвета 15-22 мм у мужчин и 13-18 мм. У женщин. От нижней части трахеи отходят правый и левый главные бронхи, причем правый бронх шире и короче и является почти прямым продолжением трахеи. Правый бронх делится на 3, а левый – на 2 (соответственно количеству долей легкого). От бронхов отходят бронхиальные ветви, которые многократно делятся и переходят в бронхиолы. Мелкие бронхи хрящевой основы не имеют.

Физиология гортани. Гортань имеет три функции: дыхательную, голосообразовательную и защитную.

Дыхательная функция состоит в регулировании просвета голосовой щели. При спокойном дыхании она имеет среднюю ширину. При форсированном дыхании действие этих мышц усиливается, и голосовая щель расширяется максимально. Такая регуляция просвета голосовой щели совершается рефлекторно.

Образование голоса происходит в результате вибрации сомкнутых голосовых складок под напором воздуха. В звуке различают высоту, силу и тембр. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, которая, в свою очередь, связана с их длиной. Сила звука регулируется произвольно и обусловлена силой выдоха, силой смыкания голосовых складок и амплитудой их колебания.

Голос зависит не только от одной гортани. В образовании звуков речи участвует ряд полостей (грудная полость, все дыхательные пути, глотка, рот, придаточные пазухи носа, полость черепа). Некоторые из них не изменяют форму, но имеют различную величину и вид у разных людей. Они влияют на общий характер голоса (тембр) и его силу. Другие полости заметно изменяют свою форму (рот, глотка, гортань), благодаря чему обусловливается разнообразие звуков голоса у одного и того же человека.

Защитная функция гортани состоит, прежде всего, в рефлекторном спазме голосовых складок и рефлекторном кашле при попадании любых инородных тел. Защитной является и деятельность мерцательного эпителия слизистой оболочки, ее слизистых желез и гортанной миндалины.

Методы исследования гортани и трахеи.

Ларингоскопия – внутренний осмотр гортани. Он производится с помощью гортанного зеркала, введенного в зев (это исследование называется непрямой - или зеркальной - ларингоскопией), или путем введения в нижний отдел глотки прямой трубки или особого шпателя и прямого осмотра через эту трубку (прямая ларингоскопия).

При непрямой ларингоскопии в зев больного вводят предварительно подогретое на спиртовке гортанное зеркало и, освещая его с помощью рефлектора, продвигают постепенно в глубину. При этом в нем сначала появится отражение образований корня языка, затем надгортанника и, наконец, полости гортани. Осмотр гортани при спокойном дыхании считают первым этапом исследования. При втором этапе просят больного спеть «эээ», «иии» и наблюдают фонаторное сближение голосовых складок. При третьем этапе, когда больной должен сделать глубокий вдох, можно видеть, как голосовые складки расходятся, а при широком зиянии голосовой щели – переднюю стенку трахеи.

Во время ларингоскопии больной должен высунуть язык, который придерживает исследующий или сам больной с помощью марлевой салфетки.

Прямую ларингоскопию производят при помощи специального шпателя, которым прижимают книзу и кпереди корень языка. При этом выпрямляется угол, образуемый осью рта и гортани. Преимуществом прямой ларингоскопии является то, что исследующий видит гортань в прямо, а не в зеркальном изображении, уверенно действует инструментами. Недостатками же являются необходимость обезболивания, сравнительная трудность осмотра передних отделов голосовой щели. Прямая ларингоскопия противопоказана у больных с сильной одышкой легочного и сердечного происхождения.

9.Основные клинические проявления острых и хронических ларингитов.

Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой оболочки трахеи. На первом месте стоят поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре – гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, других отделов гортани, иногда – слизь на складках.

Дисфония объясняется набуханием слизистой оболочки складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы, голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации.

При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита – ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например, «Биопарокс»), по показаниям назначают анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко – антибиотики. Неплохо помогают фонофорез с гидрокортизоном на область гортани либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.

Например, в равных частях берутся масло облепихи, ментоловое масло и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1–1,5 мл эмульсии. Под контролем непрямой ларингоскопии при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7 – 10 дней.

Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита обычно болеют дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей – наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойствен быстрый (20–30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью при горизонтальном положении ребенка. Ребенок при этом просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – «лающий» кашель. При осмотре гортани отмечаются как бы три этажа складок – голосовые, вестибулярные и ниже – отек подскладкового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, ноги опустить в горячую ванну (42–45 °C), ингаляция смеси гидрокортизона и галазолина, горчичник на грудь, внутрь – антигистаминные препараты.

Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. В пользу дифтерии говорят увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, консультация инфекциониста).

Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах.

Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания.

Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл).

Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.

Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечаются слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования.

Через 3–4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.

Флегмона гортани – заболевание очень тяжелое и относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки наблюдается расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани.

В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка протекает с высокой температурой, ей может сопутствовать обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парентерального питания и введения солевых растворов (например, бисоли, трисоли). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия.

Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики.

Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфическими инфекциями, травмами, инородными телами) флегмона гортани может быть причиной хондроперихондрита хрящей гортани.

Наряду с травмой (тупой, острой, огнестрельной) частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3–5 суток) для ИВЛ. Результат – стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.

Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены. Они, как правило, сочетаются с хроническим фарингитом, течение волнообразное. Причины – хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуситы, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды (частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем).

У 100 % курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, его охриплости, огрубении (голос курильщика).

Разновидность хронического ларингита – атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; отмечаются побледнение и истончение слизистой оболочки. Лечение такое же, как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких.

Гипертрофический ларингит бывает разлитым и (чаще) ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса («собачий голос»).

Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты.

1) Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом (отсюда название), актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает голосовой аппарат. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не больше просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается.

2) Пахидермия – ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве.

3) Подскладковый ларингит – симметричное утолщение в подскладковом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса.

4) Выпадение морганиева желудочка – бывает одно– и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю. Профилактика и лечение такие же, как при описанных выше формах хронического ларингита.

Миогенные и нейрогенные параличи гортани. Функция мышц гортани может страдать при различных инфекциях, травмах, перенапряжении голоса, врожденной слабости.

На первом месте среди миогенных параличей стоит паралич внутренней голосовой мышцы.

Складки не смыкаются при фонации, между ними остается овальная щель, что часто случается при острых ларингитах. При поражении боковой перстнечерпаловидной мышцы передние две трети голосовой щели не смыкаются, она выглядит в виде неправильного ромба, а при параличе межчерпаловидных мышц не смыкаются в задней трети голосовой щели в виде треугольника. При поражении задней голосовой мышцы, являющейся единственным расширителем голосовой щели, голосовая складка находится посередине неподвижно, голосовая щель расширяется только за счет противоположной мышцы.

При дыхании голосовая щель имеет форму прямоугольного треугольника. Голосообразование и дыхание, однако, не нарушены. При двустороннем параличе этих мышц имеется угроза асфиксии и требуется трахеотомия.

Однако миогенные параличи этих мышц-расширителей голосовой щели – большая редкость, обычно это связано с повреждением возвратного нерва, единственного иннервирующего эту мышцу, в отличие от мышц-суживателей, имеющих перекрестную иннервацию.

Главные причины поражения возвратного (нижнегортанного) нерва – патология аорты, гипертрофия сердечной мышцы, опухоли средостения. Чаще при этом поражается левый возвратный нерв, проходящий по средостению гораздо ниже правого, до уровня дуги аорты. 2,5–3 % струмэктомий, производимых хирургами, сопровождаются односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва.

При одностороннем поражении нерва складка сначала находится по средней линии, затем наступает компенсация дыхательной функции за счет перестройки тонуса суживателей и латерального сдвига пораженной складки на одну треть просвета. Здоровая складка уходит при фонации за сагиттальную линию, черпаловидный хрящ ложится позади парализованного.

Одностороннее поражение не требует лечения. При двустороннем поражении, как правило, накладывается трахеостома, а в дальнейшем проводится операция на гортани с удалением одной или двух складок для ликвидации стеноза (хордэктомия).

Стенозы гортани. Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания (вплоть до смерти от асфиксии). Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги.

Имеются отличия и патогенеза, и клиники острых и хронических стенозов гортани. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса, а у детей – и подскладкового пространства, реже – из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) – заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро: от нескольких часов до 2–3 суток и даже приводить к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой.

Отек здесь развивается в течение 15–30 мин, как правило, ночью во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп – дифтерия гортани – является второй причиной стеноза – инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой оболочки, перекрывающие просвет гортани.

Наблюдаются и «внешние» инородные тела, внешне ранящие слизистую оболочку с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его.

По существующей классификации стенозы делят на:

1) молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

2) острые I, II и III степеней в зависимости от сужения голосовой щели соответственно до одной трети просвета, не более двух третей и более двух третей просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным.

Наглядно это бывает видно при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач объясняют сердечной недостаточностью, повышением артериального давления, застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, лишь тщательное рентгеновское исследование выявляет истинную причину.

В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани).

При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс, приводящей к отеку и значительному сужению голосовой щели.

Особая разновидность стенозов гортани возникает в результате паралича голосовых складок (одно-двустороннего) из-за повреждения нижнегортаных (возвратных) нервов, особенно часто происходит при струмэктомии (у 2,5–4 % оперированных), что объясняется прохождением возвратного нерва через щитовидную железу. Другие причины такого поражения – травма, а левого возвратного нерва – сифилитический периоортит, поскольку этот нерв огибает дугу аорты.

Существует консервативное и оперативное лечение стенозов. Первое включает в себя лечение основного заболевания и собственно стеноза, как правило, парентеральное применение лекарственных средств: мочегонных, антигистаминных препаратов, гормонов.

При молниеносных стенозах применяется коникотомия – горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи.

Она легко нащупывается на шее, а при ее сечении не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки, где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят – человек подавился), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе третьей степени трахеотомия абсолютно показана.

Острый стеноз второй степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы, с одной стороны, избежать напрасной травмы жизненно важного органа, с другой – не подвергать возможной опасности саму жизнь больного.

Трахеотомия – наложение стомы на трахею в трех классических местах – между 2 и 3-м кольцами трахеи (верхняя), между 3 и 4-м – средняя, между 5 и 6-м – нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста – разрез кожи делается от края щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии.

При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз либо пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку, рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеотомия), сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи.

Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондроперихондрита хрящевых колец. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная трахеотомия) с последующим введением трубки. При этом возможны развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюле-носительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен выбор способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается п-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже.

Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки и ввиду этого – новой опасности удушья. Такой разрез приводит к некрозу п-образного лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем пластической операции.

Устранение рубцовых стенозов гортани является достаточно сложным вмешательством, имеющим свои правила, возможности и трудности.

10.Особенности течения опухолей гортани в зависимости от локализации, принципы лечения.

Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23 %, у мужчин — 40 %, причем преобладает рак гортани. 65 % всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40 % больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.

Злокачественные опухоли гортани.

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базально-клеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак гортани занимает 4-е место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин 22 : 1. Чаще поражается верхний отдел гортани, реже — средний, еще реже — нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухоли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз через коническую связку, проникает на передние отделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортани, чаще на стороне поражения, а медленнее всего — при опухоли переднего отдела гортани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1. начальный период — першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле;
2. период полного развития заболевания — возникают охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной его невозможности;
3. период метастазирования.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани. Чаще всего — экстирпация гортани, реже — ее резекция, еще реже — реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическому лечению, обязательно производят трахеотомию для проведения интубационного наркоза (для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде).

Виды операций при раке гортани:

1. эндоларингеальное удаление опухоли — показано при опухоли 1-й стадии, среднего отдела;
2. удаление опухоли наружным способом:
3. тиреотомия, ларингофиссура — при 2-й стадии;
4. подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника, экстирпации надгортанника;
5. резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складках с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.

Виды резекций:

1. боковая (сагиттальная);
2. передне-боковая (диагональная);
3. передняя (фронтальная);
4. горизонтальная;
5. ларингэктомия — производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии;
6. расширенная ларингэктомия — удаляются гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвалидизирующая. В итоге формируется трахеостома, и вводится пищеводный зонд для питания.

Лучевая терапия — начинают проводить до операции в 1-й и 2-й стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то продолжают до полной дозы (60-70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50 %, то лучевую терапию прерывают и оперируют больного. Наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов производят операцию Крайля — удаляются клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов, проводятся симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.

Химиотерапия. Используется в дополнение к основному методу лечения либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синестрол (2500-3500 мг, используют у мужчин).

11.Трахеостомия: показания к операции, осложнения, уход в послеоперационном периоде.

Трахеотомия — это операция рассечения трахеи (горлосечение), служащая для обеспечения пациенту дыхания, минуя голосовую щель, для проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций с последующим закрытием раны.

Трахеостомия — это операция рассечения трахеи с последующим введением в ее просвет канюли (рисунок 1) или создания стомы (образование округлого отверстия на передней поверхности трахеи с подшиванием краев трахеи и кожной раны) для обеспечения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОСТОМИИ

А. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе:

1. Острый стеноз гортани:

· инородные тела;

· открытые и закрытые травмы гортани;

· дифтерия, ложный круп, эпиглоттит (воспаление надгортанника);

· двусторонний паралич голосовых складок;

· хондроперихондрит (воспаление хрящей гортани);

· воспалительный или аллергический отек гортани;

· химические и термические ожоги гортани.

2. Хронический стеноз гортани:

· новообразования гортани (доброкачественные и злокачественные);

· сдавление извне опухолью или аневризмой;

· воспалительные процессы с образованием рубцов, спаек, инфильтратов (склерома, туберкулез).

Б. Нарушение проходимости дыхательного тракта из-за скопления продуктов аспирации и секреции в связи с нарушением дренажной функции трахеобронхиальных путей:

· тяжелая черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, опухоль головного мозга;

· нарушение каркасности грудной клетки;

· кома с нарушением глоточного и кашлевого рефлексов;

· длительный астматический статус;

· полисегментарные пнемнонии.

В. Патология дыхания при свободных дыхательных путях:

· бульбарная форма полиомиелита;

· полирадикулоневрит;

· повреждение спинного мозга в шейном отделе;

· нейроинфекция (столбняк, ботулизм, бешенство);

· тяжелая форма миастении.

Г. Острая недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания.

Д. При невозможности интубировать пациента для проведения наркоза (анатомические дефекты и деформации гортаноглотки).

Набор для трахеостомии состоит из общехирургических и инструментов специального назначения. Приблизительный перечень необходимых инструментов и средств (рисунок слева направо): трахеостомические трубки различных размеров, скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы Кохера и Пеана, однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, тупые крючки Фарабефа, 3- и 4-зубые ранорасширители, анатомические и хирургические пинцеты, расширитель трахеи Труссо, иглодержатель. Вместо трахеорасширителя Труссо в набор можно включить штыковые ушные пинцеты и носовые зеркала Киллиана. Шприц для инфильтрационной анестезии, стерильный шелк и кетгут, 0,5 % раствор новокаина, 2 % раствор лидокаина, марлевые шарики, турунды, салфетки и тесемки для фиксации трахеостомической трубки на шее, электроотсасыватель с гибким катетером.

Рис. Набор для трахеостомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

I. Во время операции:

1. Кровотечения:

· незначительные венозные кровотечения (менее 30 мл) останавливают прижатием операционной раны, электрокоагуляцией, наложением дополнительных швов на кровоточащую область;

· при выполнении чрескожных тахеостомий, сопровождающихся более интенсивными кровотечениями, обусловленными повреждением мелких артерий, операцию завершают открытым хирургическим способом.

2. При повреждении манжеты интубационной трубки увеличивают дыхательный объем, корректируется положение самой трубки.

3. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки вне просвета трахеи.

Чтобы избежать грозных последствий этого осложнения, рекомендуется:

· контролировать на всех этапах операции во время аппаратного вдоха поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому;

· при неэффективной ИВЛ через трахеостомическую трубку возобновляется вентиляция через интубационную трубку;

· бронхоскопический контроль во всех сложных случаях.

4. Ранение пищевода.

II. Послеоперационные осложнения:

1. Пролежни трахеи и кровотечения, возникшие в результате длительного давления трахеостомической канюли.

2. Пневмоторакс и эмфизема средостения (разрыв медиастенальной плевры легкого, разрыв альвеол или мелких бронхиол, разрыв висцеральной плевры легкого).

3. Подкожная эмфизема. Может развиться при попадании дыхательной смеси или воздуха при выдохе под кожу шеи при недостаточной фиксации трахеостомической трубки, при плотном ушивании раны, при неправильном подборе диаметра трубки.

4. Трахеопищеводные свищи.

5. Верхний стеноз трахеи. Развивается в случае, если трахеостомия производится между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.

Уход за трахеостомированным пациентом состоит в строгом контроле за дыханием. Трахеостомическая трубка может закупориться гнойными или кровяными корками, густой мокротой, что требует немедленной помощи сестры. Для этого сестра должна вынуть вкладыш и убедиться, что без него пациент дышит свободно через основную трубку; если этого не происходит, необходима смена трахеостомической трубки, которая осуществляется, как правило, врачом, но при экстренных ситуациях и медсестрой. В первые дни после операции необходим тщательный уход, включающий комплекс мероприятий:

1. Постуральный дренаж (улучшается отхождение мокроты).

2. Частое поворачивание больных в постели (профилактика пролежней, застойных явлений в легких).

3. Регулярная уборка помещений, в которых находится больной (профилактика инфекционных осложнений).

4. Обеспечение высокой гидратации больного (достаточный водный режим, необходимый объем инфузионной терапии). Высокая гидратация при трахеостомии является эффективной профилактикой и методом преодоления сухости трахеи и бронхов, предупреждением образовании в них густого и вязкого секрета. Увлажнение вдыхаемого через трахеостому воздуха и слизистой трахеи (применение ингаляторов, подвешивание перед отверстием трубки увлажненной марлевой салфетки, введение в трахеостому 1–2 мл 4 %-ного раствора бикарбоната натрия).

5. Санация трахеи. Производится в одноразовых перчатках специальными катетерами по мере накопления слизи в верхних дыхательных путях, но не менее 8 раз в сутки. Перед каждой аспирацией секрета из трахеи электроотсосом целесообразно заливать в трахеостому 10–15 мл физиологического раствора. Катетер проводят как можно глубже, затем его медленно извлекают! Продолжительность каждой аспирации не должна превышать 10–15 секунд. Повторять ее можно до 5–6 раз. При отсасывании секрета из правого бронха голову поворачивают в левую сторону, из левого бронха — в правую. Во время аспирации необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и бронхов, так как это повреждает слизистую оболочку, что вызывает кровотечение, увеличивает риск инфекционных осложнений, развитие рубцов. Катетеры промываются, подвергаются антисептической обработке и стерилизации. После каждого отсасывания целесообразно закалывать в трахеостому 1–2 мл антисептика (раствор фурацилина, хлоргексидина, диоксидина и др).

6. Периодическое очищение внутренней трубки трахеостомической канюли от засохших корочек, промывание, стерилизация, высушивание, обработка трубки стерильным вазелиновым или облепиховым маслом (2–3 раза в день для металлических канюль, 1–2 раза в день для пластмассовых канюль). Для этого внутреннюю трубку извлекают, прочищают упругим изогнутым зондом с навернутой на конце ватой. Чистую трубку дезинфицируют и вновь вставляют в наружную.

7. Обработка кожи вокруг трахеостомической канюли. Подкладывание под щиток канюли стерильной марлевой повязки, так называемых «штанишек» — сложенные вместе несколько салфеток размерами 12–13 см × 15 см и разрезанные с одной стороны примерно по ½ длины, которую меняют по мере загрязнения, смазывание кожи вокруг канюли вазелином, мазями и пастами, содержащими окись цинка (мазь цинковая, бетадин, повидон-йод, левомеколь).

8. Наружную трубку меняют обычно через неделю после операции. Для этого необходимо иметь наготове пинцеты, трахеостомический расширитель, и трахеостомическую трубку аналогичного размера.

Раздел 2. Самоконтроль.

1. Задание.

Тестовые задания для контроля знаний студентов

по теме: «Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями глотки»

1. Глоточная миндалина расположена:

а) в своде носоглотки

б) между небными дужками

в) на корне языка

2. Небные миндалины - это скопление лимфоидной ткани:

а) в своде носоглотки

б) между небными дужками

в) у корня языка

3. В глотку открываются:

а) пять отверстий

б) десять отверстий

в) семь отверстий

4. Мазок можно взять из:

а) зева

б) слизистой глотки

в) хоан

5. Хоаны – это:

а) отверстия между ротовой полостью и глоткой

б) часть гортано-глотки

в) отверстия между носоглоткой и носовыми полостями

6. Аденоидные вегетации – это:

а) разрастание глоточной миндалины

б) гипертрофия небной миндалины

в) воспаление небных миндалин

7. Лимфоидное кольцо Вальдейера – Пирогова состоит из:

а) 3-х миндалин

б) 4-х миндалин

в) 6-ти миндалин

8. Наиболее распространенный метод исследования у детей с гипертрофией глоточной миндалины:

а) мезофарингоскопия

б) риноскопия

в) пальцевое исследование носоглотки

9. После аденотомии постельный режим соблюдается в течение:

а) 2-х часов

б) 6-ти часов

в) суток

10. Тонзиллэктомия –это:

а) удаление глоточной миндалины

б) удаление небных миндалин

в) удаление язычной миндалины

11. В первые часы после  тонзиллэктомии медицинская сестра должна наблюдать у больного за:

а) состоянием гемодинамики (АД, пульс)

б) числом дыхательных движений

в) температурой

12. Часто встречающееся осложнения после тонзиллэктомии:

а) регинарный лимфаденит

б) выраженная температурная реакция

в) послеоперационные кровотечения

13. Укажите диету у больного в первый день после тонзиллэктомии:

а) голод

б) стол № 1 в подогретом виде

в) стол № 0

14. Ангина – это:

а) острое общее инфекционное заболевание организма с местными проявлениями в тканях небных миндалин

б) воспаление слизистой оболочки глотки

в) воспаление глоточной миндалины

15. Заглоточный абсцесс как правило встречается:

а) у подростков

б) у взрослых

в) у детей до 4-5 летнего возраста

Ответы на тестовые задания для контроля знаний студентов

по теме: «Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями глотки»

1. а
2. б
3. в
4. б
5. в
6. а
7. в
8. в
9. а
10.  б
11.  а
12.  в
13.  а
14.  а
15.  в

Тестовые задания для контроля знаний студентов

по теме: «Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями гортани и трахеи»

1. Непрямая ларингоскопия производится с помощью:

а) ларингоскопа

б) гортанного зеркала

в) носоглоточного зеркала

2. Число хрящей, образующих скелет гортани, составляет:

а) 4

б) 8

в) 9

3. Исключить лечебные мероприятия при раке гортани:

а) УВЧ на область опухоли

б) химиотерапия

в) лучевая терапия

4. Голос при ложном крупе у больного:

а) звонкий

б) хриплый

5. Ложный круп встречается:

а) у детей до 5-ти летнего возраста

б) в юношеском возрасте

в) от 5-ти до 12-ти лет

6. Какие анатомические особенности гортани влияют на развитие ложного крупа:

а) наличие аденоидов

б) наличие клетчатки в подскладочном пространстве

в) узость носовых ходов

7. Основной признак острого ларингита:

а) афония

б) гипосмия

в) дисфония

8. В фазе неполной компенсации острого стеноза гортани ингаляции необходимо проводить с:

а) 0,1% раствором нафтизина

б) 10% раствором хлорида кальция

в) 2% раствором гидрокарбаната натрия

9. В стадии декомпенсации острого стеноза гортани производят:

а) ларингофиссуру

б) трахеотомию

в) интубацию трахеи

10. Постепенно нарастающее удушье, прогрессирующая потеря голоса, выраженная интоксикация – это признаки:

а) подскладочного ларингита

б) истинногог крупа

в) стенозирующего ларинготрахеита

11. При истинном крупе в стадии компенсации необходимо:

а) произвести трахеостомию

б) произвести продленную интубацию

в) ввести противодифтерийную сыворотку

12.Ранний симптом рака среднего этажа гортани выражается в:

а) чувстве дискомфорта в горле

б) изменение голоса

в) одышке

13. Для рака нижнего этажа гортани основным симптомом является:

а) удушье

б) изменение голоса

в) чувство дискомфорта в горле

14. Дыхание пострадавшего с травмой гортани обеспечивают с помощью:

а) воздуховода

б) кислородной подушки

в) трахеотомической трубки

15. При атрофическом ларингите ингаляции проводятся с:

а) 10% раствором хлорида кальция

б) настойкой равных частей девясила и чистотела

в) щелочно- маслеными ингаляциями

Ответы на тестовые задания для контроля знаний студентов

по теме: «Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями гортани и трахеи»

1. а
2. в
3. а
4. а
5. а
6. б
7. в
8. в
9. б
10. б
11. в
12. б
13. а
14. в
15. в

Критерии оценки

 100-90 % правильных  ответов - это оценка «5».

80% правильных ответов - это оценка «4».

70% правильных ответов - это оценка «3».

69% и ниже  правильных ответов - это оценка «2».

2. Задание. Ситуационные задачи. Ответьте на них письменно в рабочих тетрадях.

Задача № 1.

При поражении какого отдела глотки у взрослых и детей может

быть снижение слуха? Обоснуйте ответ особенностями анатомического строения глотки.

Эталоны ответов к задаче № 1.

Задача № 1.

Заболевания носоглотки у взрослых и детей могут привести к снижению слуха в связи с тем, что патологический процесс нарушает анатомическое сообщение этого отдела глотки с барабанной

полостью через слуховую трубу.

Задача № 2.

Ребенок жалуется на неприятные ощущения в горле (першение, жжение, небольшую болезненность), которые появились после того, как вчера вечером съел много мороженого. Объективно: яркая гиперемия всех участков слизистой оболочки ротоглотки и незначительная ее инфильтрация. Со стороны других ЛОР – органов изменений не найдено. Диагноз. Лечение.

Эталоны ответов к задаче № 2.

Диагноз – острый фарингит. Лечение: противовирусные, противовоспалительные препараты, полоскание глотки.

Задача № 3.

У больной сильная боль в горле при глотании, повышена температуры тела, общее недомогание, головная боль, снижение аппетита. Заболела 3 дня назад после переохлаждения. Объективно:

кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 38.8˚С, PS 12 - 120 в мин., ритмичен. Миндалины гиперемированы и покрыты точечным беловатым налетом. Другие ЛОР - органы без видимых изменений. Диагноз. Как лечить больную?

Эталоны ответов к задаче № 3.

Диагноз – фолликулярная ангина. Лечение: постельный режим, обильное питье противовоспалительные, антигистаминовые и антибактериальные препараты, полоскание глотки. 

Задача № 4.

У ребенка охриплость, першение и сухость в горле. Заболел после переохлаждения несколько дней тому назад. Объективно: температура тела нормальная, сухой кашель, голос хриплый. При непрямой ларингоскопии – гиперемия и незначительная отечность

слизистой оболочки гортани. Просвет гортани свободен. Дыхание

не затруднено. Диагноз. Лечение.

Эталоны ответов к задаче № 4.

    Диагноз - острый катаральный ларингит. Лечение: обильное питье, противовирусные препараты      антигистаминовые препараты, влажные ингаляции, витамины.

3. Задание.  Заполните таблицы письменно в рабочих тетрадях.

Примерная схема осмотра глотки

Ответ.

Примерная схема осмотра глотки

Схема исследования гортани

Ответ.

Схема исследования гортани

Раздел 3. Алгоритмы практических манипуляций.

Промывание лакун миндалин.

Миндалины в основном поражаются при развитии гнойных тонзиллитов. Эти патологии провоцируют бактериальные возбудители, которые активизируются при ослаблении работы иммунитета человека. Основным способом терапии подобных состояний является лечение антибиотиками с дополнительными промываниями миндалин, которые позволят уменьшить необходимый курс препаратов, а значит частично нейтрализовать их побочные действия на организм.
Чаще всего процедура проводится при хронических формах тонзиллита.
Миндалины устроены так, что имеют много углублений, лакун, где собираются остатки отмершего эпителия, лейкоцитов и формируются очаги нагноений. Также там задерживаются и остатки пищи, создавая благоприятные условия для размножения болезнетворных бактерий. Для очищения проводится промывание. Чтобы сделать это самостоятельно, нужно знать, как промывать миндалины.

Показания к проведению

Миндалины – небольшой по размеру орган овальной формы. Состоит из фолликул, которые разделены между собой соединительной тканью. Снаружи миндалины покрыты слизистой оболочкой. Предположительно этот орган предназначен для фильтрации веществ, попадающих в организм человека – жидкости, воздуха, еды. В фолликулах происходит созревание лимфоцитов – клеток иммунитета, которые выходят на поверхность лакун и уничтожают там микробы.
При плохой работе иммунитета лимфоциты перестают выполнять свои задачи, тогда происходит воспаление в лакунах из-за скопления гноя. Это состояние называется гнойной ангиной или тонзиллитом. Заболевание может протекать остро или являться хроническим. При острой форме пациентам показана антибактериальная терапия, местное лечение и соблюдение постельного режима.
При хронических формах лучшим средством является промывание миндалин – настоящая альтернатива хирургическому вмешательству. Для хорошего терапевтического эффекта достаточно проводить его всего несколько раз за год. Промывание проводится и при аденоидах – патологическом увеличении размера глоточной миндалины.

Противопоказания

Промывания запрещены в следующих случаях:

• Обострение инфекций. Это относится к любым процессам нагноения в носоглотке. Даже кариес является противопоказанием из-за повышения риска попадания болезнетворных микроорганизмов на расположенные рядом с очагом ткани и органы.
• Онкология.
• Заболевания сетчатки глаза. В случае ее отслойки любые нагрузки усугубляют течение патологии.
• Первый и третий триместр беременности.
• Пороки сердца, тяжелые болезни сосудов.
• Гипертоническая болезнь.
• Возраст до 3 лет.
• Гиперчувствительность по отношению к применяемым во время промывания медикаментам.

Техника промывания

Во время процедуры врач воздействует напрямую на лакуны, направляя на них струю лекарства. Таким образом, гной извлекается. Некоторые медики придерживаются мнения, что процедура не ускоряет выздоровление, она только на время купирует проявления болезни. Но практикующие ЛОР-специалисты утверждают, что после нескольких процедур постепенно восстанавливается функция самоочищения в органе.

• Перед началом пациенту необходимо сдать мазок для бакпосева из носовой и ротовой полости. У некоторых этот метод провоцирует сильный рвотный рефлекс, особенно, когда реализуется вакуумное промывание миндалин. Чтобы предотвратить подобные последствия за 2 часа не рекомендуется пить или есть. Сейчас почти во всех медицинских учреждениях сначала проводится местная анестезия для уменьшения чувствительности.
• Одно промывание в среднем длится от 30 секунд до нескольких минут в соответствии с силой повреждений. Обычно от пробок прочищаются сразу 2 миндалины.
• Пациент должен попытаться расслабиться, вдыхать и выдыхать через нос. Если он заложен, то заранее следует воспользоваться сосудосуживающими средствами.
• Курс воздействий состоит из 5-10 процедур, которые реализуются каждый день.

Промывание с помощью шприца

Зачастую пациенты с хронической формой тонзиллита самостоятельно организуют промывание миндалин шприцом. Преимущество такой метода в отсутствии необходимости посещения больницы.
Санацию допустимо проводить только специальным шприцом для промывания – гортанным. Он крупнее обыкновенного, у него нет иглы, благодаря чему становится невозможно повредить слизистую гортани.

Очищение миндалин шприцом реализуется так:

• К приготовленному шприцу с раствором лекарства присоединяется изогнутая насадка, которая облегчает манипуляции и делает их более эффективными.
• В лакуну вводится шприц для промывания миндалин и проводится санация. При этом запрещено глотать раствор, его нужно выплевывать в подготовленную заранее емкость. При проглатывании лекарства вместе с ним внутрь попадает и гной.

Промывание при помощи ирригатора

Промывание лакун миндалин проводится и специальным устройством – ирригатором. Он быстро чистит горло от гноя и предотвращает развитие воспалений.

• Использовать ирригатор следует так:
• Включить прибор в розетку.
• Открыть крышку резервуара и заполнить его лекарством.
• Установить напор струи. При первом применении выставляется самый маленький, чтобы привыкнуть к воздействию струей.
• Рукоятка вводится в горло и нажимается кнопка включения.
• Перемещать ирригатор нужно аккуратно, при смене положения выключать и снова включать его.
• Под давлением гной быстро выходит.

Чтобы промывать лакуны ирригатором следует применять только аптечные средства, народные рецепты отваров и настоев не подходят, так как могут засорить прибор.

Вакуумное промывание

Промывание миндалин вакуумным методом реализуется с помощью аппарата Тонзилор, это самое современное устройства, которое функционирует на энергии ультразвуковых колебаний. Их направляют на пораженные области. Во время вакуумной процедуры ткани пропитываются специальными средствами с помощью метода фонофореза низкой частоты.
Таким образом, происходит устранение инфекционных очагов, а приступы хронических тонзиллитов, фарингитов и ангины случаются намного реже. Аппаратный метод санации безболезненный, перед его началом осуществляется обезболивание лидокаином.

Проведение процедуры в условиях поликлиники или самостоятельно

Самостоятельное промывание миндалин в домашних условиях не всегда удобно и получается не у каждого. Врач делает это намного эффективнее. Его профессиональные действия помогают достигнуть максимальных результатов.

Побочные эффекты от промывания

Но промывание не всегда оказывает только положительное влияние. К побочным действиям такой процедуры относятся:

• Травмирование эпителия, его царапины и раздражение. При этом после завершения промывания становится больно глотать, твердая пища провоцирует дискомфорт и боль. Так случается из-за неопытности человека, когда он сам решается провести промывание или же при резком неожиданном движении пациента, если промывание проводит врач.
• Аллергические реакции на компоненты лекарственного состава. Ее легко заметить уже после первых манипуляций. Гиперчувствительность развивается и на местном, и на общем уровне в соответствии с тяжестью поражения.
• Распространение инфицированных микроорганизмов. В связи с таким побочным действием промывание запрещено при обострениях. Болезнетворные бактерии вместе с содержимым лакун и раствором попадают на близлежащие слизистые, провоцируя воспаления.
• Обострение хронической патологии. Скорее всего это последствие возникает из-за ухудшения работы местного иммунитета. У пациентов может наблюдаться сильный подъем температуры, опухание лимфатических узлов, слабость.

Промывание миндалин – не самая приятная процедура, но многим людям она помогает заметно облегчить состояние, вылечиться без операции по удалению миндалин.

Растворы для очищения миндалин

Для промывания от гноя рекомендуется пользоваться биологически нейтральными растворами для чистки в слабой концентрации.

Солевой

Соль является антибактериальным средством, она хорошо противостоит поражению патогенными бактериями и микробами ротовой полости, вытягивает гной из складок миндалин. Для приготовления требуется чайная ложка морской соли на стакан воды.

Содовый

Сода – натуральный антисептик, она быстро останавливает развитие воспаления, очищает бактериальный налет со слизистой, уменьшает объем отделяемого гноя. Для получения состава чайная ложка гидрокарбоната натрия растворяется в стакане с теплой водой.

Раствор из соли, соды и йода

Раствор из таких компонентов выполняет тройной эффект. Соль чистит слизистые от патогенных бактерий, сода снимает воспаление и болевые ощущения, а йод позволит противостоять заражению инфекциями, уничтожает бактерии. Для получения раствора в 250 мл воды добавляется чайная ложка соли, столько же соды, в конце добавляется несколько капель йода.

Фурацилин

Фурацилин – хорошее противомикробное средство, улучшающее работу местного иммунитета. Для приготовления берется половина стакана воды комнатной температуры, в ней растворяется 1 таблетка фурацилина.

Хлорофиллипт

Это средство характеризуется бактерицидными, антисептическими и противомикробными свойствами, быстро снимает боль и подходит даже детям. Для приготовления Хлорофиллипт смешивается с водой в соотношении 1 к 5.

Болит горло после промывания

У некоторых пациентов после процедуры очищения миндалин болит горло. Не нужно пугаться этого – так как данное явление норма. Оно возникает из-за непривычного механического воздействия на лакуны. Уже после двух-трех процедур дискомфорт проходит. Если после 3 раз неприятные ощущения сохраняются, следует сказать об этом доктору – возможно, произошло воспаление.

Промывание лакун – неотъемлемый этап в лечении патологий, сопровождающихся скоплением гноя в миндалинах. Помимо санации следует соблюдать следующие правила:

• Полоскать полость рта после приемов пищи, чтобы в миндалинах не происходило оседания новых бактерий, а старым не поступала пища.
• Постараться не употреблять твердых продуктов хотябы на время лечения, чтобы не вызвать травмирование миндалин и их воспаление.
• Улучшать иммунитет – пить витамины, пересмотреть рацион, заниматься спортом, гулять.
• Избегать переохлаждения.
• Не злоупотреблять питьем холодных напитков и мороженым.

Санация – обязательная процедура для людей с хроническим тонзиллитом. Ведь миндалины являются фильтром в организме, и от их состояния зависит работа иммунитета. Нужно беречь свое здоровье и не игнорировать необходимость проведения процедуры.

Смазывание слизистой оболочки глотки

лекарственными препаратами.

Как проводится смазывание слизистой оболочки гортани?

Для смазывания слизистой оболочки гортани пользуются гортанными зондами из мягкого металла для придания им соответствующей кривизны или специальными смазывателями; на конце зонда должна быть нарезка, а у смазывателя — зажимающее вату устройство. Вату необходимо навертывать на зонд или смазыватель так, чтобы она во время смазывания не соскользнула с них и не попала в гортань или трахею. Применяют вяжущие, прижигающие, раздражающие средства (растворы нитрата серебра, 1 % раствор йода с йодидом калия в глицерине и др.).

Как правильно провести вливание в гортань лекарственных веществ?

Вливание в гортань лекарственных веществ производится гортанным шприцем с металлическим наконечником, который перед каждым употреблением необходимо кипятить. Перед вливанием лекарственного вещества иногда приходится подавлять глоточный рефлекс путем смазывания корня языка, мягкого нёба и задней стенки глотки анестезирующим раствором кокаина или дикаина.

Каковы правила вдувания в гортань порошкообразных веществ?

Вдувание в гортань порошкообразных веществ производят таким же порошковдувателем, который применяется для вдувания порошков в нос, но с длинным изогнутым наконечником. Нельзя вдувать в гортань большие количества порошкообразных веществ, так как при этом может наступить ларингоспазм вследствие раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки гортани.

Все эти манипуляции проводят под контролем зрения, т. е. врач должен одновременно производить зеркальную ларингоскопию левой рукой, а больной (или помощник врача) — держать высунутый вперед язык, обернутый марлевой салфеткой.

Как проводятся паровые ингаляции?

Для паровой ингаляции пользуются специальным аппаратом — ингалятором. Он состоит из котелка с водой, подогреваемой спиртовой горелкой или электрическим током, изогнутой трубки, соединенной с ним, и второй трубки, один конец которой опускается в сосуд с жидким лекарством, а другой, суженный, вплотную придвигается к горизонтальному отрезку первой трубки. Образующийся в котелке пар поступает в первую трубку, увлекает из сосуда жидкое лекарство через вторую трубку и выходит через широкую стеклянную трубку, обращенную к больному, вдыхающему распыленное лекарственное вещество.

Лекарственные растворы (водные или масляные) можно распылять в гортани, рото- и носоглотке соответствующими пульверизаторами.

Взятие мазка со слизистой оболочки глотки.

1. Объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования, сроки получения результата и получить согласие.

2. Приготовить пробирку со стерильным тампоном и шпателем.

3. Усадить пациента лицом к источнику света.

4. Вымыть руки, надеть перчатки, маску.

5. Взять в левую руку шпатель и пробирку.

6. Попросить пациента открыть рот, ввести шпатель в рот, надавить им на корень языка, правой рукой за пробку извлечь стерильный тампон.

7. Провести тампоном по правой миндалине, затем по небной, затем язычок, по левой небной дужке и левой небной миндалине, и задней стенки глотки. Не касаться слизистой оболочки рта.

8. Вынуть шпатель из полости рта, погрузить в дез.р-р.

9. Осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, ввести стерильный тампон в пробирку, плотно закрыть ее.

10. Поставить пробирку в штатив, затем в бикс, закрыв его на «замок».

11. Снять перчатки, маску, погрузить их в дез.р-р. Вымыть и осушить руки.

12. Отправить с направлением в бактериологическую лабораторию.

13. Можно хранить в холодильнике не более 2 – 3 часов.

Туалет и смена внутренней трахеостомической трубки.

Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:

- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;

- обширных операциях в челюстно-лицевой области;

- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;

- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.

Цель. Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.

Показания. Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.

Оснащение. Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.

Уход за трахеостомой, виды трахеотомических трубок

Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.

Техника выполнения ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.

2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:

а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;

б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;

в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;

г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).

3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:

а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;

б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;

в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания.

Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.

Список  используемой литературы

Основные источники:

1. Овчинников Ю.М., Морозова С.В. Оториноларингология. – М.: Мастерство, 2002 г.
2. Ананьева С.В. Болезни уха, горла, носа. Ростов – на – Дону «Феникс» 2008
3. Пальчун В.Т., Гуров А.В. Болезни уха, горла, носа. – М.: издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2016

Дополнительные источники:

1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. М., 1996.
2.  Павлищук А.В. Неотложная помощь при травмах уха, верхних дыхательных путей и пищевода. Л.: Медицина, 1990.
3.  Пальчун В.Т., Вознесенский Н.Л. Болезни уха, горла и носа. Медицина, 1996.
4. Пальчун В.Т., Логосов В.С. с соавт. Болезни уха, горла и носа. Атлас. М.: Медицина, 1991.
5. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина, 1990.
6. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1998.
7. Шустер М.А., Калинина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1999.