Определение структуры нарушения при «стертой» дизартрии. Комплексный подход при «стертых» дизартрических проявлениях речи.
статья на тему

Определение структуры нарушения при «стертой» дизартрии.

Комплексный подход при  «стертых» дизартрических  проявлениях речи.

Учитель – логопед

ГБОУ Школа № 810

г. Москвы

Яворская Наталья Алексеевна.

Речь — это деятельность^[1]. Для того чтобы ребенок усвоил язык, необходима сформированность производящих звуки органов речи. Необходимо, чтобы артикуляция, фонация и дыхание были достаточно скоординированы в своей работе. Также, чтобы речедвижения соотносились с соответствующими слуховыми ощущениями. Особенно важна для речевой деятельности координация работы периферического речевого аппарата с работой речевых механизмов мозга. Особые динамические временные связи составляют физиологическую основу речевой деятельности. В образовании временных связей важное значение придается двигательному анализатору.

Все действия — двигательные и интеллектуальные — фиксируются в центральной нервной системе человека. Функциональное развитие нервной системы в онтогенезе отражает филогенетические закономерности ее развития. Двигательная активность - кинетический фактор – во многом определяет развитие организма и нервной системы наряду с генетическим фактором и влиянием сенсорной информации (Бернштейн Н.А., Шепард Г., 1987г.). Речевая моторика, формирование артикуляций осуществляются исключительно на кинетической основе, сформированное письмо также требует полноценных, кинетически подкрепленных тонких движений. В процессе нервно-психической деятельности между нервными клетками различных функциональных систем устанавливаются временные нервные связи.

 Одним из основных положений теории функциональных систем является принцип «экономичности функционирования» системы. Согласно этому положению, система функционирует по принципу динамических временных связей, что позволяет одновременно включать в деятельность огромное число нейронов и синоптических образований, добиваясь их взаимодействия. Конкретным результатом такого взаимодействия является освобождение от избыточных степеней свободы, ненужных для получения данного конкретного результата, и сохранение всех тех степеней свободы, которые способствуют его получению (П.К. Анохин). 

Развитие же органов артикуляций в филогенезе неразрывно связано с прямохождением, высвобождением рук и формированием их дифференцированной моторики. При нормальном речевом развитии ребенок овладевает звуковой системой языка одновременно с развитием общей моторики и дифференцированных движений рук.

В филогенезе животные (рыбы, земноводные, пресмыкающиеся, обезьяны) последовательно проходят (живут, двигаются в них) определенные среды: вода-рельефная земная поверхность - реорганизованная современным человеком среда (город, дом или квартира). Соответственно сменяемым средам в животном мире эволюционируют следующие формы передвижений, или локомоций: плавание в достаточно упругой среде (рыбы и морские животные);  « выход на сушу», противодействие гравитации, «отрыв» тела от поверхности земли; ползание (земноводные и пресмыкающиеся); лазание по упругим ветвям деревьев (обезьяны); передвижение на четвереньках, начало прямостояния, хождение, бег (человекообезьяна, обезьяночеловек) и формирование зрелого человеческого стиля, походки, бега, осанки.

На первом этапе плод плавает в околоплодной жидкости. Смягчающий эффект жидкого окружения при резких движениях, но и упругая среда, которая регулирует и ограничивает избыточность движения плода, трехмерный, объемный характер перемещений плода с матерью во всех трех плоскостях. Такое движение определяет развитие трех важнейших центров заднего мозга: вестибулярных и слуховых ядер, связанных с ориентацией тела в трехмерном пространстве, центров координации движений частей и всего тела, локализованных в мозжечке;  центров «обеспечения» сложных движений – регуляции кровообращения и дыхания (в продолговатом мозге).

На втором этапе развития движений тесно связан с первым и формированием систем противодействия гравитации. Обоснованы технологии – тезисы: «плавать раньше чем ходить». Пассивное плавание вырабатывает необходимые вестибулярные, зрительные и кинестетические импульсы, формируются синестезии.

На третьем этапе происходит освоение ползания, происходит перефокусировка глаз на видение своих рук, ближней и дальней опорной поверхностей (глаз-рука). В школе это проявляется в неумении «держать строку», пропусках слов при списывании текста и др.

Также происходит отработка межполушарного взаимодействия, суксессивного и симультанного (теснейшим образом связаны с развитием логических процессов абстрактного мышления).

На четвертом этапе ребенок осваивает лазанье. Природа дает шанс доработать остаточные «проблемы ползания» функционированию системы « глаз-рука». Недооценка родителями важности 3 и 4 этапов приводит в дальнейшем к появлению различных форм «школьной незрелости». У ребенка со стертыми проявлениями дизартрии страдает фиксация взора и локализация источника звука,  поздно развивается ориентировочная реакция.

Пятый этап прямостояния, хождение, бег. При естественном развитии не возбранялось чередовать вертикальное положение с ползанием, лазаньем, кувырками. Тем самым создавалось оптимальное соотношение указанных движений и связанных с ними развивающих факторов. Наличие микро-, мезо-, и макрорельефа. Основные компоненты движения развиваются сначала с участием больших мышечных групп, а затем — малых.

Что же из развития наших детей мы видим? У многих детей в той или иной степени нарушены этапы развития движений. Каким образом возможно восстановить объем движений?

С помощью плавания, ползания, лазания, прямостояния и прямохождения в единстве с манипуляциями и балансированием. Развивая общую моторику мы постепенно подходим к развитию мелкой. Родителям рекомендовано посещать оздоровительное плавание и нейропсихологические занятия на балансирах. Недостаточность функции рук утяжеляет нарушение развития всей речевой функциональной системы. Это положение обосновывается данными М.М. Кольцовой о значении двигательного анализатора в развитии как моторной, так и сенсорной речи ребенка. Автор экспериментально доказала, что при тренировке тонких движений пальцев рук речь не только развивается более интенсивно, но и оказывается более совершенной.

Для стимуляции интеллектуального развития возможно применение кинезиологических упражнений. Развивающая кинезиологическая программа А.Л. Сиротюк, под влиянием которой в организме происходят положительные структурные изменения. При этом чем более интенсивна нагрузка (в допустимых пределах), тем значительнее эти изменения. Следовательно, развивающая работа должна быть направлена от движения к мышлению, а не наоборот. 

Исследования Е.Ф. Архиповой детей в массовых садах показало, что у детей ОНР до  50%, а у детей ФФН до 35% имеют стертую дизартрию. «Речь ребенка – дизартрика обычно неясная, смазанная, глухая, часто с гнусавым оттенком. О такой говорят: «Как будто каша во рту».

  Детский невролог  А.Ю. Ратнер « все мы родом из родов». Так, Александр Юрьевич Ратнер перефразировал Антуана де Сент-Экзюпери « все мы родом из детства».  В последние 25-30 лет во всем мире резко увеличилось число случаев проблем с поведением и нарушением развития речи,  чтения и письма у детей. Что же изменилось за последние 30 лет? Изменился наш образ жизни. Телевизор, видео, компьютер, планшет,  автомобиль, всеобщее внедрение техники в быт сделали человека малоподвижным, вытеснили физическую активность. А.Ю. Ратнер считал, что в основе нарушений развития нервной системы ребенка лежат события, произошедшие во время беременности и родов.

Термин «стертая» дизартрия впервые был предложен О.А. Токаревой, которая также характеризует проявления «стертой дизартрии»: как легкие (стертые) проявления                       « псевдобульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью их преодоления.

При этом у детей отмечается негрубая неврологическая симптоматика в виде

 -«стертых» парезов (ограничение подвижности) речедвигательных мышц - девиации, апраксии (невозможность выполнения каких либо произвольных движений руками и органами артикуляции;

 -гиперкинезов (дрожания языка, тремора языка и голосовых связок)

 -нарушений мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуры (спастичность и паретичность)

- гиперсаливация (повышенное слюноотделение)

Логопедический аспект дизартрии - нарушение моторной реализации речи, влияющее на восприятие, разборчивость и понимание его  речи окружающими.

 Речевая патология, проявляющаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы и возникающая вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга. (Л.В. Лопатина).

Основоположники учения о дизартрии, определяя пути клинико-педагогической реабилитации, рекомендовали комплексный подход в коррекционных мероприятиях. Речевая терапия основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций.

При наличии комплексности в логопедической работе можно говорить о  положительной динамике преодоления данного речедвигательного нарушения.

Комплексный подход при устранении легких  дизартрических расстройств включает в себя:

1блок - медицинский

который определяет врач-невролог

Медикаментозные средства

 На занятиях ЛФК ребенка обучают общему расслаблению и расслаблению отдельных мышечных групп. На логопедических занятиях нужно, прежде всего, использовать те же подходы и приемы. Важно установить правильный ритм индивидуально для каждого ребенка, чтобы получить соответствие с оптимальным темпом расслабления.

Массаж

Рефлексотерапия

Физиотерапия и др.

Мозжечковая стимуляция    

Логопедический массаж входит в комплексную медико-педагогическую систему реабилитации детей, подростков и взрослых, страдающих речевыми нарушениями.

Логопедический массаж - активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата, представляет собой одну из логопедических техник, способствующих нормализации произносительной стороны речи и эмоционального состояния детей, страдающих речевыми нарушениями.

 Цель - не только укрепление или расслабление артикуляционных мышц, но и стимуляцию проприоцептивных ощущений, что способствует четкости кинестетического восприятия. В логопедической работе практикуется линейный, точечный массаж и пассивная гимнастика, миогимнастика.

Задачи логопедического массажа при дизартрии:

- нормализация мышечного тонуса

- устранение патологической симптоматики такой, как гиперкинезы, синкинезии, девиации

- стимуляция положительных кинестезий

- улучшение качеств артикуляционных движений (точность, объём, переключаемость)

Увеличение силы мышечных сокращений

- активизация тонких дифференцированных движений органов артикуляции, необходимых при коррекции звукопроизношения. Нередко массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия.    При формировании речевого дыхания, голоса, нормализации эмоционального состояния массаж может использоваться в комплексе с традиционными логопедическими или релаксационными упражнениями.                                                                                                                                      Логопедический  массаж при дизартрии, который  предлагают Е.Ф. Архипова, О.Г. Приходько благотворно влияет на ослабление проявления расстройств иннервации мышц. Противопоказаниями к использованию логопедического массажа и ЛФК считаются обострения эпи. синдрома, аллергических реакций. В эту группу включены также дети с выраженным поведенческим негативизмом (в период их адаптации в учреждении). Ограничены нагрузки для соматически ослабленных детей, с судорожной готовностью в анамнезе, с эмоциональной лабильностью.

Обычно массаж проводят циклом по 10-20 процедур. Эти циклы можно повторять с перерывом от двух недель до двух месяцев. При выраженных нарушениях тонуса мышц массаж может проводиться в течение года и более. Длительность одной процедуры может варьироваться в зависимости от степени поражения, возраста пациента и т. п. Начальная длительность процедуры обычно составляет 5-7 мин, а конечная - 20-25 мин.

Комплекс упражнений логопедического массажа проводится 2-3 раза в день за час до еды и спустя 2,5 часа после еды. Комната должна быть проветрена, свет не яркий, в сопровождении тихой классической музыки или песни логопеда. Перед проведением массажа ребенка необходимо усадить в удобную позу.

2 блок - Психолого-педагогический

Развитие сенсорных функций (слуховой гнозис, зрительный, стереогноз)

Коррекция пространственных представлений, конструктивного праксиса, графических навыков.

Развитие памяти, мышления.

Плавание, ползание, лазание, прямостояние и прямохождение в единстве с манипуляциями и балансированием.

3 блок – логопедическая работа 

При формировании артикуляционного праксиса нужно помнить о том, что это — иерархически организованный навык. В связи с этим необходимо сначала вырабатывать подачу воздушной струи соответственно способу артикуляции, далее при необходимости подключать к воздушной струе голосоподачу и затем добавлять элементы артикуляции в последовательности прохождения воздушной струи, т.е. сзади вперед. И. И. Панченко рекомендует статические и динамические упражнения для создания ощущений движения грудной клетки при дыхании.

Важным условием выполнения дыхательных упражнений является то, что грудная клетка должна быть максимально свободна и расслаблена. Поэтому ребенок должен выполнять упражнения лежа на спине или на боку, сидя или стоя. К дыхательным упражнениям постепенно подключают голосовые и речевые. Так, при наращивании объема выдыхаемого воздуха ребенка просят протянуть гласный звук, например, столько времени, сколько разматывается нитка или растягивается пружинка. И. И. Панченко рекомендует формировать голос в рамках ортофонического метода Е. С. Алмазовой., а Архипова Е.Ф. с включением двигательной сферы.

Голосовые упражнения следует проводить в игровой форме, придавая смысл вокализациям. При этом детям можно предложить:

• имитировать гудение приближающейся и удаляющейся электрички;

• изобразить подъем и спуск звуков по лестнице;

• изобразить подъем и спуск звуков на лифте;

• имитировать звук сирены пожарной машины (сначала на расстоянии, затем — когда она подойдет ближе и когда она удаляется).

Дыхательно-голосовые упражнения объединяются с работой по формированию просодических компонентов речи — ее темпа, ритма, интонации. Формирование просодических компонентов речи направлено в первую очередь на развитие темпо-ритмических речевых характеристик, далее — на совершенствование плавности произношения и развитие интонационной выразительности.

Чем более координирован и дифференцирован акт приема пищи, тем более четко работает речедвигательный аппарат, поэтому параллельно развиваем все акты  приема пищи.

Компенсаторные формы  логопедического воздействия при стертой дизартрии:

1. дифференцированный логопедический  массаж (расслабляющий и стимулирующий) О.Г. Приходько и элементы точечного, зондового массажа Е.Ф. Архиповой; 

2. зондовый, точечный, мануальный, щеточный массаж, использование зондов заменителей по методике                                                        Е.Ф. Архиповой,

О.Г. Приходько; 

3. Пассивная и активная артикуляционная гимнастика, изотонические (с элементами сопротивления) упражнения для укрепления и нормализации мышц шеи, губ, языка;

4. Артикуляционная гимнастика с функциональной нагрузкой по методике Е.Ф. Архиповой, Панченко И.И. Гимнастика языка с преодолением сопротивления.

4.  Дыхательные и голосовые упражнения,  с использованием ковриков для стимуляции двигательных мотонейронов по методике Е.Ф. Архиповой.

5.  Искусственная локальная гипо- и гипертемия — это контрастное термальное воздействие низкотемпературных (лед) и высокотемпературных (вода) аппликаций.

Для проведения ИЛГ используются лед и теплая вода. Тепловое и холодовое воздействие можно применять поочередно и избирательно. Существуют различные варианты воздействия:

только гипотермия (холодовой массаж);

только гипертермия (тепловой массаж);

гипотермия, затем гипертермия;

поочередное использование тепловых и холодовых воздействий.

Показанием к применению данной методики являются:

возраст с двух лет;

формы ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма;

различные виды артикуляционных апраксий;

синкинезии в артикуляционной моторике;

повышенная саливация.

Противопоказания к использованию ИЛГ:

атонически-астатическая форма ДЦП;

холодовая аллергия;

индивидуальная непереносимость;

заболевания ЛОР-органов и ОРВИ;

эписиндром и повышенная судорожная готовность.

Пределы проведения холодовой аппликации ограничиваются языком, губами, и не затрагивают околоушные и подчелюстные слюнные железы. Холодовую аппликацию необходимо начинать с пробной дозы воздействия (3-5 с). Если не возникнет аллергических реакций, значит, метод приемлем для данного ребенка и может быть включен в схему коррекционно-логопедической работы.

Авторы методических рекомендаций К.А. Семенова, О.В. Степанченко и Л.И. Виноградова предлагают следующую методику использования ИЛГ в логопедической практике.

Лед в марле накладывается поочередно на мышцы артикуляционного аппарата: круговая мышца рта, большая скуловая мышца, подбородок в области подчелюстной ямки, язычная мускулатура. При накладывании льда на язык, придерживая последний за кончик марлевой салфеткой, делаем скользящие движения по кончику, спинке и боковым краям языка. Для активизации центральных отделов речедвигательного анализатора контрастное термальное воздействие можно применять и на мышцы верхних конечностей, особенно на кисть правой руки. При этом в качестве низкотемпературного агента выступает лед, а в качестве высокотемпературного — шерстяная варежка, опущенная в горячий настой трав успокоительного сбора. Продолжительность экспозиции в первый день проведения ИЛГ 10 с, затем при ежедневном увеличении процедуры на 10-15 с, следует довести воздействие до 4 минут и в этом режиме продолжить курс, состоящий из 20-25 сеансов. Целесообразно проводить по три курса ИЛГ с перерывом в 10 дней, затем через 6 месяцев повторить полный курс лечения.

6.  развивающая кинезиологическая программа А.Л. Сиротюк

7 . Гидрогимнастика

Прокатывание, перекатывание, перекладывание в теплой воде различных предметов, например, резинового мячика, одну или двух бусинок, массажёров, маленьких фигурок, палочек, карандашей и т. Д.

8. Су-джок терапия

Эта лечебная система создана не человеком — он только открыл ее, — а самой Природой. В этом причина ее силы и безопасности.

На кистях и стопах располагаются системы высокоактивных точек соответствия всем органам и участкам тела. Их стимуляция оказывает выраженное лечебное и профилактическое действие. Точки на кистях и стопах располагаются в строгом порядке, отражая в уменьшенном виде анатомическое строение организма (рис. 1).

При ходьбе, беге, работе руками происходят естественная стимуляция точек соответствия и защита тела от болезней.

9. Физкультминутки для отработки ассиметричного шейно-тонического рефлекса под ред. Безруких М.М.

10. Брейн Джим – гимнастика для мозга. Движения данной гимнастики дают возможность детям задействовать те части головного мозга, которые раньше были совершенно недоступны. Все упражнения гимнастики составляют 4 блока:

- движение по средней линии

- упражнения на растяжение

- энергетические упражнения

- упражнения, трансформирующие отрицательные эмоции в положительные.

Степень нарушения произношения звуков зависит от:

- характера и тяжести поражения пострадавших областей мозга,

- времени возникновения нарушения.

1этап-подготовительный

Нормализация:

мышечного тонуса, моторики артикуляционного аппарата, нормализация голоса, речевого дыхания, просодики, мелкой моторики

2 этап- выработка новых произносительных умений и навыков

- Основных артикуляционных укладов

Серии последовательных движений

Определение последовательности в постановке звуков

Уточнение и развитие фонематического слуха

Вызывание конкретного звука

Закрепление данного звука

Дифференциация поставленного звука

3 этап- выработка коммуникативных умений и навыков

Введение звука в речь

( заучивание стихов, составление предложений)

Включение в лексический материал просодических средств  (различной интонации, модуляций голоса, изменения темпа и тембра речи и т.д.

Логопедическая работа по развитию лексико-грамматических компонентов речи.

Вывод: только при наличии комплексного  воздействия реализуется задача по улучшению двигательной функции языка и моторики рук, устной и письменной речи,  у детей имеющих «стертые»  дизартрические проявления.

Девиз логопеда -  развивая движения, развиваю речь.

                                                                         Литература:

1. Акименко В.М. Развивающие технологии в логопедии. Р-на- Д. 2011г.

2.  Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом. Доречевой период. — М., 1989

3. Архипова Е. Ф. Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии. М, 2008г.

4. Архипова Е. Ф. Логопедический массаж при дизартрии. М, 2007г.

5. Архипова Е. Ф. Стертая дизартрия у детей. М, 2006г.

6. Блыскина И. В. Комплексный подход к коррекции речевой патологии у детей. Логопедический массаж. С-П. 2006г.

7. Белякова Л.И., Гончарова Н.Н., Шишкова Т.Г. Методика развития речевого дыхания у дошкольников с нарушениями речи.

8. Безруких М.М. Здоровьеформирующее физическое развитие. Развивающие двигательные программы для детей 5-6 лет. М. 2001г.

9 .  Винарская Е.Н. Дизартрия. М. 2006г

10. Ефимов И.О. pro Речь. Новые пути и методы коррекции. Современная нейрофизиология речи и слуха. М – С - П.2009г.

11. Краузе Е. Н. Логопедический массаж и артикуляционная гимнастика. С-П. 2007г.

12. Е. А, Лапп, Н.Г Фролова Современный логопедический урок. Волгоград  2011г.

13. Малюкова И.Б. Абилитация детей с церебральными параличами: «Массаж и самомассаж». (Театр исцеляющих прикосновений). М. 2013г.

14.  Мастюкова Е.М.  Ипполитова  М.В. Нарушение речи у детей с детским церебральным параличом. М.  1985г.

15. Леонтьев  А. А. Теория речевой деятельности. М., 1968

16. Панченко И. И., Щербакова Л. А. Медико-педагогическая характеристика детей с дизартрическими и анартрическими расстройствами речи, страдающих церебральными параличами, и особенности приемов логопедической работы. В кн.: Нарушения речи и голоса у детей.— М., 1975.— С. 17-42.

17. Панченко И. И. Речевые расстройства у детей с церебральными параличами в поздней резидуальной стадии и особенности логопедической работы с ними. В кн.: Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. — Ташкент, 1979.— С. 434—460.

18. Парамонова Л. Г., Лалаева Н. В. Особенности вербальных ассоциаций у детей с общим недоразвитием речи. В кн.: Выявление и коррекция нервно-психических и речевых расстройств у детей. — Л., 1985.— С. 37—44.

19.  И. А. Смирнова Логопедическая диагностика, коррекция и профилактика нарушений речи у дошкольников с ДЦП. С-П, 2004г.