Некоторые особенности преподавания клинических дисциплин в медицинском колледже
статья на тему

Некоторые особенности преподавания клинических дисциплин в медицинском колледже.

                                                         Андрианов Б.А. врач, к.м.н.

                                                         преподаватель ГБОУ СПО ТМедК            

Многолетний опыт работы в медицинском колледже дает основание рекомендовать некоторые практические навыки в преподавании клинических дисциплин.

Дисциплина «Синдромная патология с дифдиагностикой» (на сегодняшний день – МДК «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе» и вариативная часть – «Синдромная патология») является одной из основных дисциплин последнего года обучения студентов по специальности 060101 «Лечебное дело».

Проводить дифференциальную диагностику основных синдромов – это та профессиональная компетенция, или тот крайне необходимый навык, который должны освоить выпускники колледжа перед  «выходом в свет», т.к. большинство выпускников сразу приступают к работе на скорой медицинской помощи (а многие работают в системе СМП еще до окончания колледжа).

Именно для оптимизации учебного процесса, для более быстрого и качественного запоминания основных синдромов в течение нескольких последних лет я даю своим студентам информацию в более сжатом, концентрированном виде – в виде дифференциально-диагностических критериев каждого синдрома или острого заболевания. И если многие синдромы (к примеру, синдром артериальной гипертензии) по сути своей содержат очень большое количество информации, которую изучают и на предыдущих курсах, то на последнем курсе им достаточно напомнить основные дифференциально-диагностические критерии, и этого вполне достаточно для освоения соответствующих профессиональных компетенций.

Для упомянутого выше синдрома артериальной гипертензии (АГ) достаточно 4 – 6 диффернциально-диагностических критериев. На этом примере можно остановиться подробнее.

        Клиника гипертоническойболезни уже была пройдена на предыдущих курсах, поэтому я останавливаюсь только на особенностях дифференциальной диагностики и основных диагностических критериях, позволяющих отличить один вид АГ от другого. Основные диагностические критерии эссенциалдьной гипертензии или, как у нас называют, гипертонической болезни  (ГБ):

1. Течение ГБ чаще медленно прогрессирующее
2. Преимущественное повышение систолического давления
3. Раннее начало гипертонических кризов
4. Раннее развитие атеросклероза (в т.ч. характерные изменения на глазном дне)
5. Отсутствие мочевого синдрома
6. Связь с факторами риска по ГБ (семейный анамнез и психоэмоциональные нагрузки, повышенный вес, злоупотребление поваренной солью и т.п.)

В последующем в таком же ключе даются критерии основных заболеваний и синдромов, связанных с АГ,  с которыми проводится дифференциальная диагностика.

     Хронический  гломерулонефрит: чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, простуды, переохлаждения (не забывайте о коварных фолликулярных и лакунарных ангинах – это тот самый ß – гемолитический стрептококк группы А тип 12). Повышение АД умеренное, кризы бывают редко (если не считать эклампсии беременных), возраст молодой. Основные диагностические критерии:

1. Триада симптомов (повышение АД, характерные отеки, мочевой синдром  (это микрогематурия (но может быть и -макро), выраженная протеинурия, цилиндрурия).
2.  Двустороннее поражение (симптом Пастернацкого + с двух сторон).
3. В анамнезе острый гломерулонефрит (или нефропатия II половины беременности).
4. Преимущественное повышение диастолического АД.
5. В отдельных случаях данные биопсии.

     Хронический  пиелонефрит: это «восходящая» инфекция, т.е. после циститов, уретритов, МКБ; у женщин после  аднекситов, эндометритов и т.п.; может развиваться на фоне врожденных аномалий почек и сахарного диабета. Основные диагностические критерии:

1. Мочевой синдром, но несколько другой (лейкоцитурия преобладает над  гематурией, наличие активных лейкоцитов, невысокая протеинурия, гипостенурия - снижение удельного веса мочи, бактериурия)
2. Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры тела
3. Одностороннее или ассиметричное поражение почечных лоханок (выявляется на рентгене)
4. В анамнезе цистит или почечная колика.

     Реноваскулярная, (или вазоренальная) АГ: обычно одностороннее сужение почечной артерии (реже двустороннее, но не симметричное). Причиной чаще всего является болезнь Токаясу – неспецифическое поражение сосудов, причем чаще поражается аорта и почечные артерии. А у пожилых больных – атеросклероз почечных артерий дает реноваскулярную гипертензию. Окончательный диагноз вам даст ангиография почечных артерий. Основные диагностические критерии:

1. Высокое диастолическое давление.
2. Аускультативно-систолический шум в околопупочной области.
3. Высокое содержание ренина в крови.
4. Результаты ангиографии.
5. В анамнезе – ранняя, чуть ли не «детская» гипертензия (если это врожденная болезнь Токаясу).

А если АГ вдруг появилась в пожилом возрасте и протекает с высоким диастолическим АД и выраженными изменениями глазного дна, то надо думать об атеросклеротическом поражении почечных артерий.

     Из эндокринных АГ наиболее вероятные – это

     Тиреотоксикоз (ДТЗ), особенно в нашей местности. Для ДТЗ характерна систолическая гипертензия, цифры АД не высокие, причем диастолическое давление может вообще быть в пределах нормы, характерна большая пульсовая амплитуда (к примеру, 170/80 мм.рт.ст.).

     Диагностические критерии:

1. Увеличение щитовидной железы и экзофтальм
2. Тахикардия
3. Похудение
4.  Тремор кистей
5. Повышенная возбудимость, плаксивость, неустойчивое настроение
6. Лабораторно – повышение в крови уровня трийод и тетрайодтиронина (Т-3, Т-4)

Вообще можно сказать, что при ДТЗ преобладают симптомы тиреотоксикоза, а не АГ.  В отличие от

     Феохромоцитома, когда основной синдром – это пароксизмальные кризы, причем цифры АД – 300/125мм.рт.ст.!!!  Причина очевидна -     гипертрофированный мозговой слой надпочечников выбрасывает в кровь большие дозы катехоламинов – адреналина и норадреналина. Отсюда и         основные диагностические критерии:

1. Наличие высоких кризов
2. Увеличение адреналина в крови до 3-4 мг/л (в норме max – 0,5 мг/л) и также норадреналина – более чем в 10 раз! (нормальный уровень норадреналина даже после бурного секса или просмотра «Апокалипсиса на большом экране – не более 0,15 мг/л»). В анализе мочи тоже увеличение катехоламинов
3. Инструментальное подтверждение опухоли надпочечников (урография, томография, УЗИ и т.д.)

     Синдром Конна – тоже опухоль, но клубочкового слоя коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон (альдостерома, или первичный альдостеронизм, или болезнь Конна – это все синонимы). При этом заболевании АГ менее выражена, цифры АД значительно ниже, в основном повышается диастолическое АД  и характерно отсутствие кризов. При этом страдает водно-солевой обмен: в организме задерживается Na и выводится K – отсюда симптоматика – миодистрофии, кардиодистрофии, могут быть аритмии.

Основные критерии:

1. Синдром мышечной слабости
2. Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипостенурия и изостенурия
3. Снижение уровня К в крови
4. Инструментальное подтверждение опухоли – УЗИ, компьютерная томография и т.п.

     «Кушингоид»  дает стойкое, стабильно высокое АД у 85% больных. Клинические особенности: «бычьего» типа ожирение, признаки стероидного диабета; достоверным критерием будет нахождение 17- кетостероидов (оксикортикостероидов), т.е.  лабораторное подтверждение и инструментальное подтверждение (т.е. нахождение опухоли гипофиза или, опять же, надпочечников, бывает и при патологии ствола мозга – гипоталамуса). Это, в основном, третий уровень обследования (3 – й этап диагностического поиска, проводимый в специализированных клиниках.

     А вот с атеросклерозом аорты у людей пожилого возраста фельдшеру СМП  придется столкнуться. Этот тип АГ (как и коарктация аорты) относится к гемодинамическим гипертензиям. Основные диагностические критерии:

1. Пожилой возраст
2. Повышение, в основном систолического АД
3. Высокое пульсовое давление
4. Признаки системного атеросклероза (склероз сосудов головного мозга, кардиосклероз и, если можно так сказать, просто «склероз»)

Цифры АД напоминают таковые при тиреотоксикозе, но «не тот» возраст, и нет тиреотоксикоза.

     Что касается коарктации аорты, то здесь тоже есть схожесть, но коарктация – это 1) – врожденное  заболевание и 2) – повышение АД только на руках (а не на ногах!). Кстати истинное повышение АД – это и на руках и на ногах – это тоже надо запомнить! Достоверным подтверждением (или исключением) диагноза будут данные аортографии!

     И последние гипертензии из нашей классификации – это

     Церебральные гипертензии. Основные диагностические критерии:

1. Прямая связь гипертензионного синдрома с ЧМТ (или заболеванием головного мозга)
2. Наличие очаговой симптоматики (парезы, параличи, гиперстезии или, наоборот, потеря чувствительности и т.п.)
3. Внутричерепная гипертензия (сильные головные боли, изменения глазного дна, могут быть судороги и т.п.)
4. Эпилептиформные припадки

Приблизительно в таком же ключе я даю и остальные синдромы. Сам принцип изложения дифференциально-диагностических критериев не является чем-то новым, не я его придумал. Но как методика преподавания, если, тем более, одновременно использовать современные образовательные технологии (в частности, ИКТ, медийные средства) она дает очень хороший практический результат.

Используемая литература

1. Верткин А.Л. Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медицинских сестер. М.:ЭКСМО, 2010.- 528с.
2. Шток В.Н. Клиническая фармакология вазоактивных средств и фармакотерапия цереброваскулярных расстойств. Руководство для врачей. М.: 2009.-583с.
3. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.
4. Новейшая энциклопедия экстренной медицинской помощи. Справочник практикующего врача / Составил В.И. Бородулин,  М. : РИПОЛ классик, 2008. – 496с.