Статья "Острая дыхательная недостаточность"

КУКШЕВ БААТР АНАТОЛЬЕВИЧ

студент специальность «Лечебное дело»

БПОУ РК «Калмыцкий медицинский колледж им. Т. Хахлыновой»

ОСТРАЯ  ДЫХАТЕЛЬНАЯ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  

      Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором ограничены возможности легких по обеспечению нормального газового состава  крови при дыхании воздухом.

Классификация.

1. ОДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов.
2. ОДН с преимущественным поражением легочных механизмов.

Методы ИВЛ.  

1. «Рот в рот», «рот в нос».
2. Маска, воздуховод, мешок «Амбу».
3. Ларингальная маска, ИВЛ.
4. Интубация (оро – назотрахеальная).
5. Трахеостомия.
6. Коникотомия.

ИВЛ:

1. Ручная – мешок «Амбу».
2. Аппаратная – РО-6, Фаза -5, «Пуритан», «Сименс», «Хи рана».
3. Высокочастотная ИВЛ – аппарат «Ассистент».

Причины ОДН.

     Любое тяжелое заболевание или травма вовлекает в процесс систему дыхания, заставляя работать ее на пределе возможностей. Возникает дыхательная недостаточность, когда кровь не насыщается кислородом и не очищается от углекислого газа. Главным проявлением ОДН является одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

     Одышка – инспираторная (затрудненный вдох), иногда требуется участие   вспомогательных мышц, при сужении ВДП;

 -  экспираторная (затруднен выдох), при бронхиальной астме, эмфиземе;

 -  смешанная.

Патологические типы дыхания.

1. Дыхание Куссмауля – глубокое, шумное. Встречается при диабетической коме, при других тяжелых состояниях, обычно характеризуют терминальную стадию.
2. Дыхание Чейн-Стокса – постепенное нарастание и спадание глубины дыхательных движений, затем пуаза. Встречается при инсультах.
3. Дыхание Биотта – монотонное, нет нарастаний и спадений, через 4-5 вдохов - пауза. Серьезный прогностический признак (при менингитах, опухолях мозга, уремической коме).
4. Гаспинг – дыхание – редкие глубокие «вздохи», быстро и с большой силой (при патологии ЦНС).

Обтурация дыхательных путей возможна инородными телами,  естественными продуктами организма (кровь, слюна, пена, желудочное содержимое), западением языка. Лечение: прием Геймлиха, отсасывание содержимого, интубация трахеи и лаваж ТБД, бронхоскопия. Сурфактант это вещество, выстилающее внутреннюю поверхность альвеол, обеспечивающее натяжение и несмачиваемость поверхности.    

Санация дыхательных путей.

               Постуральный дренаж – изменение положения тела для освобождения от мокроты (поднять ножной конец, повернуть больного на бок, на живот).

        Перкуссия грудной клетки – в дренирующем положении ребром ладони с частотой 40-60 ударов в минуту. Затем пауза 1 минуту, глубокий вдох и попросить больного откашляться. Проводить по 3-5 циклов.

   Вибрационный массаж – кистью отстукивают грудную клетку с частотой 100 – 120 ударов в минуту, или аппаратом.

     Вакуумный массаж – банку с диаметром 6 см, объемом 200мл     (кожу обильно смазывают вазелином, после втяжения на 1-1,5 см в течение 30 секунд) смещают параллельными движениями по всей грудной клетке несколько раз.

      Стимуляция кашля - каждые 2 часа. Перед стимуляцией проводится разжижение мокроты, несколько глубоких вдохов, затем кратковременное надавливание на перстневидный хрящ или резкое сжатие на выдохе нижних отделов  грудной клетки. Как стимулятор кашля  аэрозоль с гипертоническим хлоридом натрия или 10% р-ром ацетилцистеина.

      Отсасывание мокроты – при ИВЛ, после предварительной ингаляции кислорода в течение 2-3 минут, катетером диаметром не более ½ эндотрахеальной трубки, длительностью не более 15 секунд с помощью электрического или механического отсоса.

      Лаваж трахеобронхиального дерева – в эндотрахеальную трубку вводят 2-4 мл лекарства с последующим отсасыванием. Чаще всего проводится при аспирационном синдроме р-рами соды и антибиотиков.

     Бронхоскопия – после орошения ротоглотки р-ром лидокаина или через эндотрахеальную трубку  вводят бронхоскоп. С его помощью отсасывают мокроту, удаляют инородные тела из трахеи и бронхов, вводят лекарства, проводят биопсию.

Аэрозоли:

- увлажнители: теплая вода, гидрокарбонат натрия 1-2%, хлорид натрия 0,4%;

- муколитики: 0,2-0,5 % трипсин, 10-20% ацетилцистеин;

- стимуляторы кашля: 4% хлорид натрия, 5-10% пропиленгликоль;

- увеличивающие секрецию бронхиальных желез: йодистые, бромистые препараты;

- бронхорасширяющие: эуфиллин, асмопент, алупент, беротек, сальбутамол;

- противоотечные: гормоны, антигистамины;

- пеногасители: спирт;

- сурфактанты: дипальметиновый лецитин.

        Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Причины: травма грудной клетки, баротравма при ИВЛ, осложнение при постановке подключичного катетера, спонтанный пневмоторакс. Лечение: под местной анестезией р-ром новокаина в асептических условиях по среднеключичной линии во 2-м межреберье толстой иглой или троакаром производят прокол грудной клетки, плевры и устанавливают дренажную трубку, воздух отсасывают максимально, а конец ее опускают во флакон со стерильным фурацилином или подсоединяют к плевральному отсосу.

      Гемоторакс – кровь в плевральной полости. Причины – травмы грудной клетки. Дренаж устанавливается аналогично, в 6-7 межреберье по средне – или заднеподмышечной линии. Кровь из плевральной полости пригодна для реинфузии в течение 24 часов.

     Подкожная эмфизема – наличие воздуха в подкожно-жировой клетчатке при пневмотораксе. Определяется припухлость, при пальпации «хруст снега». Небольшое количество рассасывается самостоятельно.

    Воздушная эмболия: при попадании воздуха в вену. Больного необходимо сразу уложить на левый бок в положение Тредленбурга (опущенный головной конец). Воздух оказывается запертым в правом желудочке и постепенно рассасывается.

Синдром Мендельсона (аспирационный).

      Синдром впервые обнаружен и чаще встречается у рожениц, иногда у больных кишечной непроходимостью, инсультом, при отравлении алкоголем, во время наркоза. Причины: аспирация при рвоте или   регургитации (пассивном затекании кислого желудочного содержимого в трахею). Чем больше аспирировано желудочного содержимого, чем он кислее и чем больше прошло времени до санации дыхательных путей, тем тяжелее состояние больных и хуже прогноз. Под действием кислого содержимого слизистые трахеи и бронхов воспаляются, стенки трахеи и бронхов утолщаются, деформируются, просвет дыхательных путей суживается. Развивается аспирационная пневмония, ателектазы, абсцессы. Предварительное ощелачивание желудочного содержимого предупреждает развитие синдрома.

      Лечение: 1. Когда синдром обнаружен своевременно (в течение часа с момента аспирации), развитие синдрома легко предупредить немедленной санацией дыхательных путей – лаважем, который проводят под эндотрахеальным наркозом  1%  р-ром  соды от 200 до 1000 мл. Дыхательные пути санируют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.

2.Гормоны: преднизолон 90 мг или дексаметазон 12мг в/в.

3.Гордокс 100-300 тыс. 3 р/сут в/в.

4.Антибиотики.

5.Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в, 3-4 р/сут.

6.Гепарин  5тыс ЕД  в/в,  4 р/сут.

7.Симптоматическая терапия (в зависимости от причины, вызвавшей аспирационный синдром).

Астматический статус.

        Некупирующийся приступ бронхиальной астмы в течение нескольких часов или суток называют астматическим статусом. Спазм, отек, сгущение мокроты вызывают обструкцию бронхов и нарастающую асфиксию.

Три стадии астматического статуса.

1 стадия. Сознание ясное, беспокойство, положение вынужденное, акроцианоз, потливость. В легких масса сухих свистящих хрипов, слышимых на расстоянии, экспираторная одышка. АД повышено, пульс учащен.

2 стадия. Сознание может быть нарушено, цианоз, шейные вены набухшие. Одышка с участием  вспомогательных мышц. В легких на фоне свистящих хрипов «немые зоны», ЧДД  более  40  в минуту. Пульс нитевидный 110-120 в минуту. АД снижено, нарастает гипоксемия.

3 стадия. Кома. Резкий цианоз. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно практически не выслушивается, ЧДД более 60 в минуту. Пульс только на  центральных  артериях  более 140 в минуту, АД резко снижено или не определяется.

Лечение проводят с учетом стадии и предшествующей терапии.

1. Увлажненный кислород  через маску или катетер. Во 2-3 стадии  ИВЛ (лучше ручная), возможно пары фторотана.
2. Инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы с инсулином 3000 – 4000 мл в сутки, реополиглюкин 400 мл, гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
3. Гепарин 5 тыс. ЕД  в/в, 4 р/сут.
4. Гормоны: преднизолон 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в  4-5 раз/сут.
5. Эуфиллин 2,4% - 20 мл в/в, затем кап. или через инфузомат со скоростью 1-2 мл/час.
6. Пипольфен 2 мл или супрастин 1мл в/в.
7. При злоупотреблении ингаляторами, эуфиллином вводят изадрин, алупент или адреналин дробно.
8. Антибиотики.

9.   Парокислородные ингаляции, отхаркивающие препараты, лаваж                          р-ром трипсина,  химотрипсина, соды.

10.  Эпидуральная анестезия на уровне Т3 – Т4.

Синдром  шокового  легкого.

     (РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых, СОПЛ – синдром острого повреждения легких, синдром влажных легких, постперфузионный легочной синдром).

     Синдром шокового легкого может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую острую дыхательную недостаточность. Причины: множественные травмы, ожоги,  массивные гемотрансфузии, длительная гиповолемия, включая геморрагический, травматический, кардиогенный, анафилактический и септический шок, ДВС-синдром, аспирация, утопление, вдыхание токсических газов, включая 100% кислород, острый панкреатит, перитонит, тотальные пневмонии и т.д. Характеризуется острым началом, выраженной гипоксемией, отеком и инфильтрацией легких. При массивном ударе биологически активных веществ по альвеолокапиллярной мембране, она резко утолщается и диффузия газов через нее нарушается. Растяжимость легких резко снижается, они становятся жесткими, образуются ателектазы, происходит  шунтирование крови. Смертность 50-90%.

Стадии синдрома шокового легкого.

1 ст.- умеренная гипоксия, акроцианоз, снижение сатурации (насыщения крови кислородом), сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, на рентгенограмме усиление легочного рисунка.

2 ст.- одышка, цианоз, мелкопузырчатые хрипы. Оксигенотерапия без эффекта. На рентгенограмме снежная пятнистость по всем полям.

3 ст.- «надрывное»  дыхание со вспомогательной мускулатурой, нередко пенистая мокрота с примесью крови. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания очаги резко ослабленного дыхания  и  масса  влажных хрипов. На  рентгенограмме большое количество крупноочаговых теней.

4 ст.- состояние может расцениваться как  агональное. Сознание  отсутствует,  дыхание аритмичное, практически не выслушивается. На снимке тотальное  затемнение легочных полей.

Лечение: синдром легче предупредить, чем лечить.

1.Перевод больного на ИВЛ с РЕЕР (положительное давление в конце выдоха) с дренирование мокроты и аэрозольной терапией.

2.Инфузионная терапия. Коллоиды: кристаллоиды в соотношении 2:1. Реополиглюкин  400 мл, альбумин 10%-20% р-р – 200мл, ХЭС 6% 400мл, свежезамороженная плазма, аминокислоты 500мл, глюкоза-калиевая смесь 800 мл, р-р Рингера 400 мл.

3.Гепарин 5 тыс. ЕД  в/в 4 р/сут.

4.Гормоны: преднизолон 60 мг 4  р/сут в/в.

5.Трентал 5мл 3-4 р/сут в/в.

6.Эуфиллин 2,4% - 10 мл, папаверин 2 мл в/в 2-3 р/сут.

7Антибиотики в/в.

8.Витамины: «Е» – 3мл в/м (подогреть!), «С» – 5 -10 мл в/в, гр «В» - по 3-5 мл в/в.

9.При отеке легких – лечение отека легких.

10.Компенсация кровопотери.

11.Стимуляция диуреза: фуросемид, лазикс.

12.Лечение основного заболевания.

  Тяжелые пневмонии  (деструктивные, аспирационные).

        Воспаление легких является тяжелым заболеванием, поражающим ткань легкого. Вызывается микробами, вирусами, простейшими. При резком снижении иммунитета или сопутствующих заболеваниях возникают крайне тяжелые формы, не поддающиеся обычной терапии. Лечение:

1. Инфузионная терапия: глюкоза-калиевая смесь 800 мл, альбумин 100-200 мл, реополиглюкин 400 мл, свежезамороженная плазма 300 мл.
2. Антибиотики.
3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в 4 р/сут.
4. Преднизолон 30 мг 3-4 р/сут в/в.
5. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в, кап, 3-4 р/сут.
6. Гордокс 300 тыс. ЕД  3р/сут  в/в.
7. Иммуноглобулин 6-10 г/сут.
8. Ретаболил 1г в/м.
9. Отхаркивающие: АСС, флуимуцил, ацетилцистеин, бромгексин.
10. Оксигенотерапия или перевод на ИВЛ с РЕЕР и дренированием мокроты.