Профилактика вредных привычек

Татьяна Андреева

Как помочь подросткам
освободиться от курения

Книга для врача-педиатра
и психолога-консультанта

Автор  Андреева Т.И.   Редактор Красовский К.С.

ISBN 5- 0000??

Это издание предназначено, во-первых, для тех, кто работает в школе, и кто хотел бы помочь решению табачной проблемы, во-вторых, для тех, кто занимается консультированием подростков по разным проблемам. Возможно, не всегда курящие подростки, желающие освободиться от курения, заявляют об этом в ходе визита к врачу или консультации у психолога. Более того, они вряд ли заявят о своем желании бросить курить завучу по воспитательной работе или классному руководителю, пытающемуся внушить им, что курить запрещено. Однако если вопрос ставится таким образом, что большинство курильщиков нуждаются в помощи для прекращения курения, независимо от того, каков их возраст, а врач или психолог сообщает обращающимся за помощью подросткам, что они могут проконсультироваться, в том числе, и по вопросам прекращения курения, то количество таких обращений вскоре может неожиданно возрасти. Подростков, желающих освободиться от курения, больше, чем можно предположить.

Автором данного руководства является кандидат медицинских наук Андреева Татьяна Ильинична. В 1996-1998 гг. она работала руководителем Центра профилактики алкогольной и наркотической зависимости «Выбор» (г. Казань). С 1998 года - директор проектов Информационного центра по проблемам алкоголя и наркотиков (г. Киев). В 1994 году стажировалась в области наркотических проблем в Нидерландах. Она была участницей многих международных конференций и семинаров в области профилактики злоупотребления веществами. Она является автором ряда книг, брошюр и статей на тему профилактики потребления легальных и нелегальных наркотиков и оказания помощи зависимым лицам.

ISBN 5- 0000???

© Информационный центр по проблемам алкоголя и наркотиков (ИЦПАН).

Содержание

Предисловие        6

Глава 1. Почему нужно оказывать помощь подросткам в прекращении курения        8

Что будет, если не помогать курильщикам бросать курить?        8

Почему нужно оказывать помощь подросткам?        9

Являются ли подростки особой группой курильщиков, отличной от других        9

Глава 2. Какие факторы влияют на начало и прекращение курения        11

От чего зависит начало курения        11

Потребности, которые удовлетворяются с помощью курения        12

От чего зависит прекращение курения подростками и молодыми взрослыми        12

Глава 3. Никотин и никотиновая зависимость        15

Глава 4. Возможные действия в отношении курящих подростков        17

Подготовительные шаги        17

Как помощь в отказе от курения может быть организована в масштабах населенного пункта или страны в целом        17

Что можно делать на базе учебного заведения        18

Из чего состоит оказание помощи        19

Глава 5. Сбор информации, или Диагностика табачной зависимости        20

Оценка желания курильщика освободиться от курения        20

1. Группа курильщиков в стадии предразмышления        21

2. Группа курильщиков в стадии размышления        22

3. Группа курильщиков в стадии готовности к прекращению курения        22

4. Группа «действия»        22

5. Группа «бывших» курильщиков        23

6. Группа «сорвавшихся»        23

Ценность данной модели        23

Вопросы о курении        24

Причины прекращения курения        24

Прошлое состояние здоровья и факторы риска        25

Семейное здоровье        25

История начала курения        25

Продолжительность курения        26

Нынешний уровень потребления сигарет        26

Уровень зависимости от никотина        27

Предыдущие попытки отказа от курения        32

Использование медикаментов        33

Потребности, которые удовлетворяются с помощью курения        34

Что курильщику нравится в курении, и что не нравится        37

Беспокойство по поводу курения        38

Плюсы и минусы отказа от курения        38

Поддержка и препятствия        38

Глава 6. Что можно рекомендовать подростку, который хочет прекратить курение        40

План действий        40

Вспомогательные материалы        41

Как выбрать эффективный метод помощи подростку в прекращении курения        42

Что предпочитают желающие освободиться от курения подростки        42

Последующие контакты        43

Глава 7. Работа с подростком, который недавно прекратил курение        44

Почему важно продолжать работу с тем, кто уже прекратил курение        44

Действия по предупреждению рецидива        45

Методы работы        46

Управление стрессом        46

Учет внешних факторов        47

Отслеживание позывов и тяги к курению        47

Положительное подкрепление        48

Проблемы клиента после отказа от курения        48

Недостаток поддержки в прекращении курения        48

Негативное настроение или депрессия        49

Длительные или выраженные симптомы отмены        49

Увеличение массы тела        49

Падение мотивации, чувство депривации (лишения)        50

Глава 8. Фармакотерапия табачной зависимости        51

Насколько действенны медикаменты        51

Кому следует назначать медикаментозные средства для лечения табачной зависимости?        52

Другие методы лечения        53

Глава 9. Что можно сделать в школе        54

С чего начать деятельность тем, кто хочет наладить помощь курящим подросткам в конкретной школе        54

Каким может быть развитие деятельности        55

Какие виды помощи возможны в школе        56

Литература        57

Предисловие

Помощь курильщикам в прекращении курения стала в последние годы позиционироваться как лечение табачной зависимости, тем самым подчеркивая медицинский аспект и серьезность данной проблемы. Поэтому мне хочется, чтобы читателями данной книги стали медицинские работники.

Однако, несмотря на активное использование в последние годы медикаментозных средств лечения табачной зависимости, главным образом среди взрослых, добросовестно проведенные исследования то и дело свидетельствуют об относительно невысокой эффективности чисто медикаментозного подхода к этой проблеме и необходимости поведенческих, групповых, консультационных подходов. Поэтому мне хочется, чтобы читателями этой книги стали психологи и социальные работники.

Эта книга касается оказания помощи не любым курильщикам, а именно тем, кто еще молод, кто начал курить относительно недавно, у кого, возможно, еще не развилась серьезная зависимость, и кто, возможно, еще учится в школе. Поэтому я предлагаю почитать эту книгу всем, кто работает в школе и хочет, чтобы дети в школе не только приобретали знания, но и оставались здоровыми. Эту книгу могут использовать педагоги, социальные педагоги и все те, кто отвечает в школе за проведение воспитательной работы, ей могут воспользоваться и те, кто работает с подростками во внешкольных учреждениях образования. Среди перечисленных специалистов немало увлеченных и обеспокоенных людей, которые доступными им средствами «борются» и с подростковым курением, и с другими подростковыми проблемами. Как мне кажется, у этих специалистов зачастую нет под рукой подходящих инструментов для работы. Поэтому я надеюсь, что данное издание станет таким инструментом в отношении курения подростков. Я надеюсь, что, получив это пособие, они перестанут, наконец, бороться и станут квалифицированно помогать курящим подросткам.

Тех, кто заинтересуется такой деятельностью более глубоко, я хочу отослать к более подробному руководству, которое было издано в Киеве летом 2002 года. Его название «Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения» [1].

Данная книга почти не касается последствий употребления табака для здоровья. Это большая самостоятельная тема, которая отражена в других книгах, в том числе подготовленных нами [2, 5, 6].

Данное руководство подготовлено на основе опыта развитых стран мира и их достижений в вопросах контроля над табаком, в целом, и помощи курильщикам, в частности. При подготовке пособия использованы материалы ВОЗ [41], двух недавних конференций по табаку или здоровью – 11-й Всемирной в Чикаго, США, в августе 2000 года и 3-й Европейской в Варшаве, Польша, в июне 2002 года. Были также использованы руководства для практического здравоохранения, применяемые в Соединенных Штатах Америки [8, 24, 48], Великобритании [18, 46], Австралии [15].

Учтен также собственный опыт попыток организации помощи курильщикам, в частности, опыт Всеукраинской кампании «Бросаем курить вместе» 2002 года.

Ваших реакций я жду по адресу Tatiana_Andreeva@adic.org.ua 

Автор, кандидат медицинских наук,
Андреева Татьяна Ильинична,
май 2003 года

Глава 1. Почему нужно оказывать помощь подросткам в прекращении курения

Что будет, если не помогать курильщикам бросать курить?

Согласно оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 1,2 миллиарда потребителей табака. Почти 5 миллионов ежегодно умирают от вызванных потреблением табака болезней. Если не будут предприняты срочные меры, 500 миллионов из нынешних курильщиков умрут преждевременно, и это станет потерей не только для их близких, но и для развития их стран.

Ричард Пето [37] прогнозирует, что нынешнее потребление табака вызовет 450 миллионов смертей в течение ближайших 50 лет. Сокращение же нынешнего уровня потребления табака на 50% позволит избежать 20-30 миллионов преждевременных смертей в первой четверти 21 века и порядка 150 миллионов во второй четверти.

Среди наиболее эффективных мер снижения потребления табачных изделий и связанных с табаком смертей обычно называют повышение налогов и, следовательно, цен на табачные изделия, полный запрет табачной рекламы и спонсорства, информирование потребителей о составе табачных изделий и их влиянии на здоровье, и помощь тем, кто хочет отказаться от курения.

Именно меры помощи в прекращении курения, а не профилактические меры, наиболее эффективны для снижения вызванных курением смертей. Прекращение курения эффективно в любом возрасте, при любом стаже курения, при наличии любых заболеваний, связанных с курением. Прекращение курения создает условия для постепенного снижения связанного с курением риска возникновения заболеваний и осложнений уже возникших заболеваний.

Хотя многие медицинские работники в разных странах мира признают необходимость своего участия в лечении вызванных курением заболеваний, но, к сожалению, очень немногие из них уже осознали необходимость участия в лечении табачной зависимости. Но именно эта деятельность способна внести гораздо более ощутимый вклад в здоровье общества, чем ежедневная мало-результативная борьба со следствиями курения.

Оказание помощи в прекращении курения рассматривается в большинстве развитых стран как чрезвычайно рентабельный вид деятельности для сохранения жизни и уменьшения болезней. И хотя кому-то данное слово «рентабельный» может показаться здесь не вполне уместным, однако оно означает именно то, что имелось в виду: затраты на оказание помощи курильщикам экономически оправданны, они позволяют сохранить жизнь, здоровье, работоспособность человека, труд которого впоследствии принесет доход государству, потратившему средства, помогая человеку избавиться от курения. Кроме того, государству не придется впоследствии тратить деньги на поддержание жизни пациентов, умирающих от неизлечимых заболеваний.

То есть, даже с экономической точки зрения стоит вкладывать средства в такие программы, так как они позволят уменьшить расходы на последующие пособия по болезни, инвалидности и уменьшат вероятность преждевременной смерти экономически активного члена общества.

Почему нужно оказывать помощь подросткам?

Большинство курильщиков начинают курить в подростковом возрасте. Из тех, кто начал курить в подростковом возрасте и продолжает курить всю свою жизнь, половина, в конечном счете, умирает от болезней, связанных с курением.

Поскольку в последние десятилетия возросла распространенность подросткового курения, и в особенности регулярного курения подростков, исследователи и практики стали поднимать вопрос о необходимости создания лечебных программ, нацеленных на прекращение подросткового курения. Однако эта область по-прежнему слабо разработана, а литература, касающаяся оказания помощи курящим подросткам, ограничена [31].

При этом следует учитывать некоторые особенности подростков как курильщиков. Чем раньше человек начинает курить, тем выше вероятность формирования у него серьезной зависимости от табака, и, следовательно, вероятность того, что из-за этой зависимости он будет курить до конца своей жизни и преждевременно умрет от вызванных табаком заболеваний. Поэтому задача оказания помощи в прекращении курения тем, кто начал курить в подростковом возрасте и уже почувствовал связанные с этим проблемы, особенно актуальна.

Являются ли подростки особой группой курильщиков, отличной от других

Как среди обывателей, так и среди специалистов бытует мнение, что курящие подростки менее зависимы от курения, и что они могут бросить курить самостоятельно, им не требуется какая-либо помощь. Но наш опыт свидетельствует, что хотя среди подростков действительно немало тех, кто только экспериментирует с сигаретами и не имеет серьезной зависимости, среди них есть и такие, кто многократно пытался бросить курить, кому не удается сделать это самостоятельно и кому требуется профессиональная помощь. Число подростков, которым удается отказаться от курения, невелико. Чем раньше человек начинает курить, тем менее вероятно, что его попытка прекратить курение окажется успешной, и тем глубже его зависимость от никотина [9].

Среди лиц подросткового возраста доля тех, кто обращается за помощью для прекращения курения, не меньше, чем в других возрастных группах. Так, например, по данным национального репрезентативного опроса о курении, проведенного в Украине в 2000 году, лица моложе 18 лет (то есть те, кому по закону запрещено продавать табачные изделия) составляют 5% среди курящих. Среди обратившихся за помощью по поводу прекращения курения те, кому меньше 18 лет, также составили 5%.

Курящие подростки могут находиться в разных фазах формирования табачной зависимости, поэтому их курительный статус иногда оказывается менее определенным, чем у взрослых. Однако картины табачной зависимости у подростков и у взрослых не имеют каких-либо принципиальных отличий.

Как  показал опыт профилактических программ для подростков и программ оказания помощи в отказе от курения, худшее, что можно сделать для этих программ – это противопоставлять подростков взрослым. Когда мы говорим детям или подросткам, что им нельзя курить, потому, что они еще дети, мы провоцируем их на попытки доказать свою взрослость посредством курения.

Поэтому основной принцип, из которого я предлагаю исходить при оказании помощи курящим подросткам, - это отношение к ним как к людям любого другого возраста. И хотя у подростков как у курильщиков есть некоторые особенности, которые мы обсудим в последующих разделах, главное в оказании им помощи не это, а то, чем они похожи на всех остальных курильщиков.

Глава 2. Какие факторы влияют на начало и прекращение курения

Большинство курильщиков начинают курить в подростковом возрасте. Кто-то, начав курить, остается курильщиком на всю оставшуюся жизнь. Другие, попробовав курить, довольно быстро решают, что больше не будут курить никогда. И многим взрослым, пытающимся предотвратить начало курения подростков или ограничить его распространенность, хочется найти фактор, который бы предсказывал начало курения, чтобы заранее выявить всех предрасположенных, и работать с ними. Эта тенденция сродни поиску «личности наркомана», предполагающему, что люди с определенными личностными характеристиками склонны становиться потребителями нелегальных наркотиков.

От чего зависит начало курения

Исследования показывают, что примерно 70% старшеклассников пробовали курить, а из тех, кто курит, примерно 70% стремятся освободиться от курения.

Начало курения чаще всего происходит в подростковом возрасте и проходит стадии подготовки, пробования, экспериментирования, регулярного курения и никотиновой зависимости. Лонгитюдные исследования изменений курительного статуса у подростков, то есть такие, в которых отслеживается состояние одних и тех же людей в разном возрасте, показали быстрое становление регулярного курения и роль в этом процессе таких факторов, как курение друзей, братьев, сестер и родителей. При этом намерение курить в будущем и наличие опыта курения оказались прогностическими факторами регулярного курения. Важны также ожидания молодого человека, насколько эффективно ему удастся противостоять предложениям закурить, и его отношение к курению. Кроме того, в исследовании, проведенном в Испании [12], употребление алкоголя оказалось фактором, прогнозирующим переход от эпизодического к регулярному курению в будущем.

Проведенное в США исследование [40] использовало большой набор переменных и оценивало возможность предсказать на их основе, является ли подросток курящим, сокращающим потребление или он уже прекратил курение. В набор вошли характеристики восприятия, поведения, социальные и психологические факторы. Были использованы данные национального исследования США, проведенного среди старшеклассников в 1997 году. Наиболее эффективными для предсказания курения или отказа от него оказались связанные с курением представления и восприятие, в особенности намерение курить в будущем, попытки прекратить курение, количество курящих друзей, восприятие других курильщиков. Ни личностные, ни психологические характеристики не позволяли предсказать курительный статус человека. Поэтому более перспективным представляется не «выявлять особую склонность подростков к курению на основе их психологических изъянов», а изменять условия, которые способствуют началу курения. Это, во-первых, отношение к курению, которое можно изменять с помощью информирования. Во-вторых, это социальные меры, например, запрет курения людей любого возраста на территории учебного заведения и соблюдение этого запрета.

Потребности, которые удовлетворяются с помощью курения

Табачная зависимость может иметь у разных курильщиков различные оттенки, в зависимости от того, какие потребности у данного человека наиболее актуальны и какие из них он пытается удовлетворить с привлечением курения. Это, разумеется, справедливо в отношении людей любого возраста.

У подростков повышается вероятность курения с целью контроля стресса, если они испытывают недостаток социальной поддержки [50]. Курящие подростки имеют меньше навыков преодоления гнева и с большей вероятностью проявляют соматические симптомы на фоне тревоги, чем те, кто в состоянии стресса не курит. Некоторые девушки рассматривают курение как способ улучшить собственный имидж среди сверстников. Жалобы на высокие уровни тревоги и депрессии также более характерны для тех подростков, особенно девушек, которые регулярно курят [36].

При этом эмоциональные проблемы могут быть не только причиной курения, но и его следствием. Например, опубликованное в журнале Pediatrics исследование указывает, что курение может вызывать депрессии у подростков. У курящих подростков симптомы депрессии развивались с вероятностью в четыре раза выше, чем у тех, кто не курит. Другое исследование обнаружило, что курящие подростки более склонны к тревожным расстройствам, включая приступы паники и страх открытых пространств, которые проявлялись также и во взрослом возрасте.

От чего зависит прекращение курения подростками и молодыми взрослыми

Хотя нередко, начав курить в подростковом возрасте, человек остается курильщиком на всю оставшуюся жизнь, но достаточно велика группа людей, которые в подростковом возрасте экспериментируют с курением, а затем отказываются от него. Исследование, проведенное в Северной Карелии, Финляндия, оценивало курительный статус подростков 13-15 лет в 1978-80 годах, а затем отслеживало последующие изменения, произошедшие с ними во взрослом возрасте. Четверть тех, кто был ежедневным курильщиком, и половина тех, кто был нерегулярным курильщиком в возрасте 15 лет, уже не курили к 28 годам. Вероятность отказаться от курения была выше у женщин, чем у мужчин, у людей, состоящих в браке, имеющих работу, у занятых умственной работой по сравнению с работающими физически. Вероятность бросить курить снижалась при наличии курящих друзей или членов семьи, а также при наличии таких признаков нездорового образа жизни, как отсутствие физической активности в свободное время и употребление алкоголя. В целом среднегодовой уровень отказа от курения составил 2,3% [34].

Исследование, проведенное в Калифорнии [49], отследило 711 молодых людей с 1990 по 1995 годы. Среди девушек с большей вероятностью бросали курить те, у кого было меньше курящих друзей, чье курение не получало одобрения родителей, кто не высказывал намерения продолжать курить в начале исследования, кто проявлял лучшие навыки противодействия предложениям закурить со стороны сверстников и кто лучше учился в старших классах школы. Среди представителей мужского пола с большей вероятностью бросали курить те, кто имел меньшие намерения продолжать курение, кому реже предлагали курить, кто лучше учился и кто жил в полной семье к моменту завершения учебы в школе. Эти результаты показывают, что программы прекращения курения среди подростков должны учитывать влияние родителей и сверстников, а также нацеливаться на навыки противостояния социальному давлению закурить. Разработка же отдельных программ для юношей и девушек представляется необоснованной.

Кроме того, уже упоминавшееся испанское исследование [12] показало, что среди тех, кто курил в начале исследования, факторами прекращения курения оказались следующие:

• эпизодическое, а не регулярное курение,
• негативное отношение к курению,
• отсутствие намерения курить в будущем,
• ограниченность денег на карманные расходы.

Проведенное в Нидерландах исследование [27] сделало акцент на различии двух групп бывших курильщиков: решивших не курить (по-видимому, тех, кто попробовал покурить и решил больше этого не делать) и бросивших курить (бывших регулярных курильщиков). С позиций психосоциальных характеристик, позволяющих предсказать курение в будущем, авторы предлагают рассматривать следующие фазы курительного статуса у подростков: никогда не курившие, решившие не курить, пробующие, экспериментирующие, регулярные курильщики, бросившие курить.

Швейцарское исследование [10], сопоставившее различные характеристики в группах некурящих, регулярных курильщиков и бывших курильщиков в выборке более 9 тысяч подростков 15-20 лет, обнаружило, что бывшие курильщики имеют общие характеристики с регулярными курильщиками в том, что касается соматического и психического здоровья, и больше похожи на некурящих по их социальным и спортивным характеристикам.

Таким образом, обзор международных данных показывает, что наиболее общим прогностическим признаком, несмотря на его кажущуюся субъективность, является ответ на простой вопрос: «Будете ли вы курить в будущем?» Хотя, разумеется, некоторая доля курящих подростков, которая собирается не курить в будущем, все же остается курящей из-за никотиновой зависимости, однако, по-видимому, именно те подростки, которые собираются прекратить курение через некоторое время, представляют собой наиболее подходящую мишень, куда должны быть направлены усилия по прекращению курения.

Кроме того, эффективность любых интервенций, касающихся курения подростков, может оцениваться исходя из того, каким образом они влияют на намерения подростков курить в будущем.

Глава 3. Никотин и никотиновая зависимость

Табак содержит никотин - вещество, обладающее выраженной способностью вызывать зависимость. Большинство табачных изделий являются средствами для быстрой и эффективной доставки никотина в головной мозг, в результате чего достигается быстрое начало и постоянная поддержка зависимости. Развивающиеся физиологические, психологические и поведенческие компоненты такой зависимости объясняют продолжение потребления табака, несмотря на все связанные с этим опасности [35]. Никотин создает ряд вознаграждающих эффектов, то есть эффектов, воспринимаемых зависимым курильщиком как приятные, включая уменьшение раздражительности, потерю веса, улучшение внимания и психомоторного функционирования. Перечисленные эффекты создают позитивное подкрепление курения, а симптомы отмены никотина, которые появляются через несколько часов после прекращения курения и продолжаются до 4 недель, создают отрицательное подкрепление [22], также затрудняющее его прекращение.

Эти характеристики являются общими для табачной зависимости и любых других видов зависимости, в частности, алкогольной и наркотической. Несмотря на то, что многим кажется, что табачная зависимость гораздо более социальна и тем самым существенно отличается от алкогольной или наркотической, однако у них больше общего, чем различного.

• Отрицание. Курильщик, так же, как алкоголик или наркоман, отрицает свою зависимость, отрицает свою неспособность отказаться от дальнейшего потребления, отрицает проблемы, возникающие в связи с потреблением.
• Потеря контроля. Курильщик, как и другие зависимые, теряет количественный и ситуационный контроль потребления. В результате он тратит на курение больше денег и времени, чем планировалось.
• Развитие медицинских, экономических, социальных последствий. У курильщика ухудшается физическая форма и здоровье, он тратит на сигареты деньги, которые могли бы принести пользу ему и его семье, он не слышит близких, призывающих его отказаться от курения, и, возможно, отравляет их токсинами табачного дыма.

Список общих характеристик зависимых видов поведения можно продолжать. Главным является то, что все вызывающие зависимость вещества изменяют сознание человека, изменяют его отношение к жизни и то, как он приспосабливается к ней. Вызывающие зависимость вещества оказываются барьером на пути осознания и решения жизненных проблем.

Начавший курить подросток перестает адекватно реагировать на возникающие в его жизни трудности или просто ситуации, требующие новых решений. Испытывая дискомфорт, человек ищет его причину и способы устранения, и таким способом достигается его развитие и совершенствование разнообразных навыков и функций. Курильщик, испытывающий дискомфорт, принимает в большинстве случаев решение о том, что ему необходима очередная сигарета. Вследствие этого развитие замедляется. Человек не использует всех возможностей, потенциально заложенных в него природой.

Согласно международным данным, в течение каждого года примерно 40% курильщиков делают серьезную попытку прекратить курение, но из-за никотиновой зависимости только 3% из них удается действительно остаться свободными от табака шестью месяцами позднее [35]. Что же можно сделать, чтобы людей, освободившихся из плена табака, становилось больше?

Глава 4. Возможные действия в отношении курящих подростков

Если мы ставим цель помочь курящим подросткам бросить курить, то нам необходимо продумать ряд подготовительных шагов.

Подготовительные шаги

Во-первых, подростки должны узнать, что кто-то оказывает помощь в прекращении курения, и что они могут к нему обратиться. Для этого информация о предоставляемой помощи должна появиться там, где сообщаются интересные для молодежи новости.

Во-вторых, такое обращение за помощью должно быть для них безопасным. Не секрет, что многие подростки курят тайно от родителей и учителей. Поэтому необходимость предъявлять какие-то документы или сообщать домашний адрес может уменьшить количество желающих обратиться за помощью. Идеальной в этом смысле может быть служба консультирования по телефону или анонимный консультационный пункт.

В-третьих, обращение за помощью должно быть привлекательно для подростка. Если кому-то покажется, что для этого оно должно быть обставлено всевозможными молодежными приколами, то это вовсе не так. Хотя многим подросткам нравится использовать разнообразные внешние атрибуты, внутренне они все же стремятся стать взрослыми. Поэтому ни одна профилактическая антитабачная программа, в которой явно обозначено, что она для молодежи, не работает. В отношении курения подростков работать может только то, что не отличает их от взрослых. Поэтому привлекательной для подростков будет такая помощь в прекращении курения, которая не ориентирована на них специально, а направлена на всех курильщиков. Тогда они могут относиться к такой помощи серьезно, и за ней можно обращаться.

Как помощь в отказе от курения может быть организована в масштабах населенного пункта или страны в целом

В большинстве развитых стран такая помощь состоит из ряда компонентов. Во-первых, это активная работа первичного звена здравоохранения, то есть всех тех специалистов медицинского профиля, к которым пациенты обращаются в поликлинике. Эти специалисты занимаются выявлением курильщиков, рекомендуют им прекращение курения, оказывают помощь и при необходимости направляют в специализированные службы.

Во-вторых, в такой деятельности участвуют специализированные службы, которые оказывают помощь в прекращении курения тем курильщикам, которые не могут сделать это самостоятельно. Эти службы работают с теми, кому недостаточна помощь врачей общей практики.

Что можно делать на базе учебного заведения

Хотя для большинства читателей программа помощи подросткам в прекращении курения вообще, а на базе учебного заведения тем более представляется утопией или непозволительной роскошью, предлагаю познакомиться с некоторыми зарубежными экспериментальными образцами. Этот позитивный опыт может быть использован энтузиастами, а затем, возможно, и более широко в учреждениях системы образования.

Эта помощь может состоять, во-первых, из так называемых кратких интервенций, которые близки по содержанию тому, что происходит в первичном звене здравоохранения. Кроме рекомендации прекратить курение, на этом этапе могут быть предложены материалы для самопомощи и последующие контакты с оказывающим помощь специалистом.

Во-вторых, на базе учебного заведения могут быть организованы групповые занятия с курильщиками. Например, в штате Флорида в течение двух лет (1999-2000) проводилась демонстрационная программа Американской Легочной Ассоциации прекращения курения для подростков на базе учебных заведений Not On Tobacco (NOT). Программа включала пять встреч по часу раз в неделю. Ряд исследований, цитируемых в последующих разделах данного руководства, касаются результатов этой программы.

Для проведения кратких интервенций, так и, особенно, групповых занятий, необходимо решить непростые организационные вопросы. Например, необходимы эффективные пути привлечения подростков в эту программу. Одним из возможных вариантов является приглашение тех подростков, которые были пойманы с сигаретой. Проведенное в США исследование [43] позволило получить характеристику таких подростков. Выяснилось, что 65% из них оказались ежедневными курильщиками, а у 17% показатель по тесту Фагерстрема составил 6 или более баллов, что свидетельствует о высоком уровне зависимости от никотина. Курение оказалось чрезвычайно распространенным в их социальном окружении: около половины подростков ответили, что все пятеро из их пяти лучших друзей являются курильщиками. В то же время интерес к прекращению курения был достаточно выражен. Более 70% опрошенных делали попытку освободиться от курения в течение предыдущего года и две трети планировали предпринять такую попытку в течение ближайшего полугодия.

Предположим, все эти подготовительные шаги оказались правильными, и подростки стали обращаться за помощью.

Из чего состоит оказание помощи

1. Сбор информации.
2. Оказание помощи в прекращении курения.
3. Последующее сопровождение бывшего курильщика.

Глава 5. Сбор информации, или Диагностика табачной зависимости

Уже сам разговор о курении, если он построен нужным образом, может быть шагом к изменению поведения курильщика. Очень непросто провести грань между диагностическими и лечебными действиями в отношении курильщиков.

Для многих профессионалов, которые планируют оказывать помощь курильщикам, встает вопрос, как завести разговор о курении, если сам курильщик его не начинает? Некоторые курильщики становятся агрессивными или враждебными, если затрагивается их табачная привычка. В этом случае важно поднимать тему курения без конфронтации и без осуждения. Можно также после вопроса «Курите ли Вы?» спросить разрешения обсудить тему курения, например, следующим образом: «Мне хотелось бы поговорить с Вами о Вашем курении. Вы не против?» Далее в случае утвердительного ответа полезным может быть следующий открытый вопрос: «Что Вы чувствуете по поводу Вашего курения?»

Этот метод обращения к теме использует нейтральный вопрос и позволяет курильщику честно ответить, не испытывая давления. Этот начальный вопрос обычно приводит к дискуссии об обеспокоенности курильщика по поводу его курения и отказа от курения, и к этой обеспокоенности можно впоследствии обратиться.

Однако мы будем здесь исходить из предположения, что подросток-курильщик сам обратился по поводу своего курения, то есть разговор уже начат. Более того, обратившийся сообщил, что заинтересован в прекращении курения или, по меньшей мере, хочет об этом узнать подробнее.

Оценка желания курильщика освободиться от курения

Достаточно распространенным в руководствах для профессионалов по прекращению курения является подход с позиций мультидисциплинарной модели готовности к изменению поведения Prochaska&DiClemente [19, 29, 42]. (Иногда ее называют Моделью Стадий Изменения.)

Согласно этой модели [42], в каждый конкретный момент времени курильщики в отношении прекращения курения могут находиться в одном из четырех состояний. Они могут находиться в стадии действия, в стадии готовности, размышления или предразмышления. В каждой стадии готовности к изменению курильщики имеют разные потребности, и необходима разная стратегия со стороны специалиста, оказывающего им помощь.

Те специалисты, которые не использовали эту модель помощи в прекращении курения, предлагали одинаковые вмешательства, независимо от готовности курильщика к изменениям. Их подход был основан на предположении, что любой курильщик, которого обнаружили и попросили прекратить, фактически так и поступит. Низкая частота прекращения курения показывает, что такой единообразный подход не принимается многими курильщиками. Ставить задачу добиться 100% результата в отношении курильщиков не реалистично. Фактически это исключает успех там, где он возможен.

Опыт показывает, что курильщики могут «перемещаться» от одной стадии готовности в другую под действием самых разных причин. При этом следует помнить, что они могут «перемещаться» как в сторону большей готовности к прекращению курения, так и, наоборот, в сторону большей уверенности в необходимости его продолжения. И на оба эти процесса можно существенно повлиять.

1. Группа курильщиков в стадии предразмышления

Согласно международным данным, около 40% курильщиков не готовы отказаться от курения. Проведенная американскими исследователями в Киеве в 2000 году оценка готовности к прекращению курения на основе случайной выборки [30] показала, что среди опрошенных курильщиков группа не готовых и даже не размышляющих над прекращением курения составляет 56,1%.

Эти курильщики не думают о прекращении курения и могут сопротивляться любым попыткам даже обсудить эту тему. Они обычно видят больше позитивных аспектов курения, и им не нравится признавать недостатки. Ни в какие службы помощи такие курильщики обычно не обращаются, а если и обращаются под давлением кого-либо из близких, то разговор ведут довольно резко, пытаются говорить не столько о себе, сколько о службе, в которую обратились.

Не готового к отказу от курения можно мягко поощрить к размышлениям о его привычке и подсказать, что в эту же службу можно будет обратиться позднее, если потребуется помощь в осуществлении желания прекратить курение. Разговор на эту тему может быть очень коротким, поскольку эти курильщики склонны к сопротивлению, и перемены маловероятны на этой стадии.

Если курильщик не готов отказаться от курения, чтение лекций, запугивание и устрашающая тактика, будут неэффективны и, в большинстве случаев, могут даже приводить к обратному эффекту.

Подход при работе с «не готовыми» курильщиками состоит в том, чтобы поощрить их обдумать «за» и «против» их курения, и обратиться снова, когда они будут готовы обсуждать вопрос о курении.

2. Группа курильщиков в стадии размышления

Около 40% курильщиков «не уверены» или имеют двойственное отношение к собственному курению. Они размышляют над выгодами прекращения курения, но также боятся его нежелательных последствий. Курильщики в этой стадии открыты к обсуждению вопросов о курении и о его прекращении. Цель работы с «не уверенными» клиентами состоит в том, чтобы помочь им исследовать их привычку, помочь взвесить "за" и "против" курения и решить, является ли продолжение курения стоящим для них в данный момент. Обсуждение того, что особенно беспокоит их в связи с курением или его прекращением, часто обнаруживает те барьеры, по поводу которых может быть предложена помощь. Это может быть, например, беспокойство по поводу увеличения массы тела или симптомов отмены. «Не уверенному» курильщику может потребоваться какое-то время для взвешивания "за" и "против" курения, прежде чем аргументы "против" возьмут верх.

3. Группа курильщиков в стадии готовности к прекращению курения

Только 20% курильщиков готовы к прекращению курения. Примерно такие же результаты получили авторы уже упоминавшегося исследования [30] в случайной выборке в Киеве.

Эти курильщики приняли решение предпринять серьезную попытку прекратить курение. Для них недостатки курения перевешивают преимущества.

Эта группа требует более активного вмешательства со стороны консультанта, поскольку именно эти люди при благоприятном результате взаимодействия могут «переместиться» в стадию действия. Им необходима информация о том, что следует делать, и чего делать не следует, чтобы достичь результата. «Готовые» к изменениям курильщики нуждаются в специфической короткой консультации, которая помогла бы им преодолеть симптомы отмены и факторы, провоцирующие курение. Кроме того, для них важна эмоциональная поддержка, как со стороны консультанта, так и со стороны близких им людей. «Готовый» к изменениям курильщик может нуждаться в нескольких попытках освобождения от курения, прежде чем он достигнет успеха.

4. Группа «действия»

Именно в этой стадии курильщик предпринимает усилия к прекращению курения. Время пребывания курильщика в этой стадии обычно весьма непродолжительно, хотя иногда курильщику требуются заметные усилия для сохранения состояния некурения в течение ряда месяцев.

5. Группа «бывших» курильщиков

Это стадия, которой курильщик должен достичь в долгосрочной перспективе. Поддерживается воздержание от курения, соблазн покурить постепенно снижается и исчезает. Мысли о курении у этих бывших курильщиков могут быть частыми или редкими, хотя могут быть ситуации, когда им хочется закурить. Только пройдя через стадию бывшего курильщика, человек может вновь стать некурящим, каким он был изначально.

6. Группа «сорвавшихся»

Срыв - это возврат к курению. После срыва курильщик может оказаться фактически на любой из перечисленных выше стадий. Задача профессионала, оказывающего помощь, состоит в том, чтобы помочь клиенту продвинуться как можно ближе к возможности отказа от курения, чтобы повторный путь был проделан клиентом в меньшие сроки.

Александр Прохоров и соавторы [39] провели исследование среди старшеклассников. Среди 1111 подростков бывших или настоящих курильщиков в стадии предразмышления оказались 52,5%; размышления 16,0%; подготовки 7,5%; действия 13,2%; поддержания состояния некурения 10,8%.

Ценность данной модели

Существует множество преимуществ группирования курильщиков в соответствии с их готовностью к изменениям. Это позволяет максимально использовать ресурсы консультанта.

При использовании этого подхода консультант защищен от разочарований повторяющихся неудач и может сохранять энтузиазм помощи последующим курильщикам. Поскольку в каждом таком разговоре консультанта с курильщиком ставятся более узкие и конкретные задачи, чем прекращение курения всеми и немедленно, то каждый разговор может стать успешным.

Модель Стадий Изменения похожа на вращающиеся двери, из которых можно выйти в одну или в другую сторону и в которых можно долго двигаться, не находя выхода. Курильщик двигается от одной стадии готовности к другой под воздействием разнообразных внутренних и внешних причин. Консультант достигает успеха, если помогает клиенту двигаться по стадиям сначала в направлении готовности к изменениям, к достижению состояния бывшего курильщика, а затем, в конечном итоге, и некурящего человека. Всем курильщикам можно оказать помощь, независимо от стадии их готовности.

Вопросы о курении

Наиболее важными вопросами, которые полезно обсудить с курящим подростком, перечислены ниже. Обсудим их в том порядке, в котором их удобно задавать.

Причины прекращения курения

Этот вопрос важно задавать одним из первых, так как он одновременно служит определению степени готовности к изменениям и выясняет те проблемы, которые возникли у курильщика.

Если курильщик не может четко назвать причины, которые заставляют его отказываться от курения, то таких причин, скорее всего, нет, и курильщик, вероятнее всего, обратился под внешним давлением. В этом случае имеет смысл обсудить с ним, что ему нравится и что не нравится в курении, а другие вопросы отложить до следующего разговора.

Важнейшими причинами попыток прекращения курения для подростков являются (а) стоимость, (б) здоровье, (в) физическая форма, (г) неприемлемый имидж.

Согласно проведенному в США исследованию [45], среди школьников, которые были пойманы с сигаретой и направлены в программу прекращения курения, желающие предпринять попытку прекращения курения в качестве ведущих обозначили следующие мотивы: беспокойство за свое здоровье в будущем (73%), беспокойство за здоровье в данный момент (65%), внешний вид (59%), расходы на сигареты (52%), физическая форма (51%). Для представительниц женского пола и тех, у кого оказалось меньше курящих друзей, важным мотивом было также преобладание некурящих сверстников.

Консультанту нужно быть готовым к тому, что подростки редко готовы сами сформулировать свои проблемы. Для этого могут быть полезны наводящие вопросы.

Если подросток говорит о здоровье своем или членов семьи, то имеет смысл после данного вопроса обсудить следующие два вопроса о состоянии здоровья, факторах риска и здоровье семьи. Если тема здоровья в связи с причинами прекращения курения не обсуждается, то последующие два вопроса можно обсудить позднее или же отложить до следующего разговора.

Прошлое состояние здоровья и факторы риска

Они могут быть интересны консультанту, особенно в том случае, когда подросток не вполне уверен в необходимости освободиться от курения. Если консультант узнает о проблемах со здоровьем у обратившегося подростка, эту информацию можно связать либо с влиянием курения, либо с особой опасностью курения именно для данного человека. Это позволяет мотивировать курильщика к изменениям или укрепить его желание меняться, возникшее под влиянием общения с консультантом.

Семейное здоровье

Этот вопрос касается состояния здоровья членов семьи, их болезней, образа жизни и так далее. Если, например, консультант узнает, что близкие родственники обратившегося страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, то это может быть важным аргументом против курения клиента.

Курение же родителей часто становится фактором, негативно влияющим на здоровье и привычки их детей. Взаимоотношения подростка с курящими родителями нередко могут определять его отношение к курению.

Однажды к нам обратился молодой человек, который среди причин своей попытки отказа от курения назвал то, что его дедушка курил всю жизнь и умер от рака легкого. Такая информация позволяет консультанту укрепить желание обратившегося прекратить курение. В этом случае важно, с одной стороны, помочь клиенту увидеть за частным случаем общие закономерности, подчеркивающие связь смерти дедушки с курением. Для этого можно, например, сообщить, что, действительно, среди всех больных раком легких 95% составляют курильщики. С другой стороны, важно помочь клиенту вспомнить историю жизни, его взаимоотношений с дедушкой, что было ценного в них, и что он потерял со смертью дедушки. Это поможет подчеркнуть то важное и ценное, ради чего человек бросает курить.

История начала курения

Она может дать неоценимую информацию хорошему консультанту, так как позволяет узнать не только о том, в каком возрасте и в каком количестве клиент начинал курить, но и о том, какие обстоятельства жизни этому сопутствовали, и символом чего в то время были сигареты.

Возраст начала курения важен и для того, чтобы получить представление о возможности развития выраженной табачной зависимости. В Новозеландском исследовании [47] было обнаружено, что процент лиц с признаками зависимости от никотина различается в группах с разным возрастом начала курения. Если среди всех 18-летних курильщиков процент лиц, имеющих зависимость от никотина, составил около 20, то в группе тех, кто начал курить до 15 лет, он поднялся до 56%.

Исследования, направленные на группы курильщиков с выраженной зависимостью от никотина, обнаруживают, что для этих лиц более характерно раннее начало курения.

В нашем исследовании [7] было обнаружено, что среди тех, кто начал курить в возрасте 10-14 лет доля ежедневных курильщиков составила 77%, а среди тех, кто начал курить после 22 лет – 65%. Группы бывших курильщиков и курильщиков, сокращающих потребление, среди тех, кто начал курить раньше, также оказались самыми малыми.

Среди обратившихся в нашу службу подростков мне вспоминается девушка 13 лет, которая начала курить, когда ей было 10 лет. За три года у нее сформировался чрезвычайно высокий уровень зависимости, характеризующийся ночными пробуждениями, связанными с тягой к курению.

Продолжительность курения

Она может сильно различаться. Кто-то сталкивается с проблемами и хочет отказаться от курения, едва успев начать. У некоторых подростков зависимость от курения может иметь место уже через несколько месяцев курения. С другой стороны, почти у каждого из них есть пример какого-нибудь родственника, который курит уже 30 или 40 лет и еще ни разу не пытался отказаться от этого. Но при любом стаже курения отказ от него оправдан и имеет позитивные последствия.

Но стоит еще раз подчеркнуть, что предположения, будто подростки курят еще недолго, и потому не имеют зависимости и не нуждаются в помощи, совершенно не обоснованны.

По материалам нашей телефонной службы, в среднем длительность курения для обратившихся лиц моложе 18 лет составила 2-3 года.

Нынешний уровень потребления сигарет

Этот уровень часто отличается от первоначального, и само это изменение часто уже является признаком ощущаемых курильщиком проблем. Количество выкуриваемых сигарет служит для консультанта индикатором степени зависимости от никотина. Однако следует иметь в виду, что количество потребляемых сигарет не всегда точно отражает уровень зависимости, так как разные курильщики извлекают из каждой сигареты больше или меньше никотина, в зависимости от стереотипов курения.

Для ориентировки можно принять следующие уровни потребления. До 10 сигарет в день – невысокая зависимость, от 10 до 20 – средний уровень, более 20 сигарет в день (пачка и более) – высокий уровень зависимости.

Для подростков, особенно девушек, часто бывает характерно нестабильное количество сигарет в разные дни. Обычно они описывают это так: «Если я никуда не иду, я могу выкурить две сигареты в день, а если в компании, то иногда получается и до десяти». Нестабильность потребления характерна для преимущественно психологической зависимости или ситуационно обусловленного курения. Физическая зависимость от никотина в этом случае менее выражена.

Те, кто обращается за помощью по поводу прекращения курения, нередко произносят характерную фразу: «Теперь уже курю ... сигарет» или что-то похожее. В этом случае консультанту необходимо переспросить, что же было раньше. В отдельных случаях клиент может ответить, что до недавнего времени он курил меньше. В большинстве же случаев речь идет о том, что курильщик сокращает количество выкуриваемых сигарет. По этому поводу возможен ряд комментариев.

Во-первых, в целом более оправданным является резкое прекращение курения, нежели его постепенное сокращение.

Во-вторых, по данным обращений в нашу службу, все, кто пытался сокращать потребление, обычно доводили его до 5 сигарет в сутки, дальнейшее снижение оказывалось невозможным.

В-третьих, попытки снижения потребления среди наших клиентов упоминались лишь теми, кто отличался невысоким уровнем зависимости (выкуривал первую сигарету не ранее завтрака).

Уровень зависимости от никотина

Он кажется связанным со стажем и интенсивностью курения. Однако все не так просто. Иногда люди, курившие много лет и очень много сигарет в день, бросают курить сравнительно легко, в других случаях, наоборот, зависимость от никотина развивается довольно быстро.

В уже упоминавшемся исследовании [39] отмечено, что среди курильщиков старшеклассников 18,1% имели выраженную зависимость от никотина, 45,2% имели умеренную зависимость и 36,7% зависимости не имели. Также была обнаружена взаимосвязь между уровнем зависимости и стадией готовности к прекращению курения. У тех, кто находился в стадии предразмышления, уровень зависимости оказался значительно выше, чем у тех, кто находился в стадии размышления или подготовки к прекращению курения.

О зависимости от никотина может идти речь, если в течение 12 месяцев присутствуют не менее 3 из ниже перечисленных критериев.

• Толерантность к эффектам никотина, то есть потребность в более высоких дозах никотина для достижения желаемого эффекта.
• Симптомы отмены после воздержания от курения или снижения потребления никотина.
• Потребление в течение более продолжительного времени или в больших количествах, чем планировалось.
• Большие затраты времени на приобретение или потребление табака.
• Потребление, ведущее к сокращению важных социальных, рекреационных или профессиональных видов деятельности.
• Продолжительное желание или безуспешные попытки сократить потребление.
• Продолжение потребления, несмотря на знание о вредных последствиях.

Нередко возникает вопрос о том, насколько уместны представления, сформированные в процессе работы с взрослыми пациентами, для обращения к проблемам курящих подростков. В связи с этим в Монреале было проведено фокус-групповое исследование [33], в которое были приглашены курящие старшеклассники в возрасте 14-17 лет. Обсуждались стереотипы курения, ощущения и чувства в процессе курения и в случае, если оно запрещено, физические и психические компоненты тяги, физические, психологические и социальные значения того, что значит «быть на крючке», «быть зависимым», а также желание и попытки бросить курить. Участники с готовностью обозначили свое состояние как зависимость и описывали ее в терминах «потребности курить», ощущаемой как пустота в грудной клетке или в крови, а иногда как особое чувство. Тяга покурить часто описывалась как ситуационно обусловленная и ассоциирующаяся с голодом. Участники использовали фактически все ощущения из предложенной им шкалы за исключением чувства печали и депрессии в состоянии отмены никотина. Для подростков по сравнению со взрослыми дополнительно имели значение такие понятия как стресс и аппетит.

Чтобы оценить степень зависимости от никотина, консультант может задать клиенту следующие вопросы [11].

• Через какое время после пробуждения Вы выкуриваете первую сигарету?
• Каков максимальный промежуток времени, на который Вам удавалось прекратить курить?
• Испытывали ли Вы какие-либо неприятные ощущения после прекращения курения?
• Когда Вы прекращали курить, повлияло ли это на Вас каким-то образом?

Вопрос о времени выкуривания первой сигареты оказывается наиболее информативным. По данным нашей телефонной службы, со временем выкуривания первой сигареты согласовывалась информация и о количестве выкуриваемых в течение дня сигарет, и результаты приведенного ниже теста Фагерстрема.

Для тех, кто сообщал, что выкуривал первую сигарету ночью (желание закурить заставляло его проснуться), среднее количество сигарет в день составляло более 25, тест Фагерстрема - 7 или более.

Для тех, кто выкуривал первую сигарету сразу после пробуждения, количество сигарет составляло 20-25, тест Фагерстрема - 6-7 баллов.

Если первая сигарета выкуривалась перед завтраком, то всего их было в среднем 20 штук, по тесту Фагерстрема результат составлял 5.

Если первая сигарета выкуривалась после завтрака, то в течение дня выкуривалось менее 20 сигарет и по тесту Фагерстрема результат составлял 4-5 баллов.

Полуколичественная оценка

Широко используемым в мире для оценки никотиновой зависимости является тест Фагерстрема, носящий имя разработавшего его шведского ученого. Этот тест позволяет получать полуколичественную оценку никотиновой зависимости. Он состоит из следующих вопросов.

Когда Вы тянетесь за сигаретой после пробуждения?

На протяжении 5 минут –         3 балла

От 6 до 30 минут –                 2 балла

От 31 до 60 минут –                 1 балл

Более чем через 60 минут –         0 баллов

Тяжело ли Вам воздержаться от курения в тех местах, где оно запрещено?

Да         –         1 балл

Нет –         0 баллов

От какой сигареты Вам было бы тяжелее всего воздержаться?

От утренней –         1 балл

От последующей –         0 баллов

Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?

10 или менее -         0 баллов

от 11 до 20 -         1 балл

от 21 до 30 -         2 балла

более 30         -         3 балла

Когда Вы больше курите – утром или на протяжении дня?

Утром –                         1 балл

На протяжении дня –         0 баллов

Курите ли Вы во время болезни, когда Вы должны придерживаться постельного режима?

Да –         1 балл

Нет –         0 баллов

После этого подсчитывается сумма баллов и определяется уровень никотиновой зависимости клиента:

0 – 3 балла – низкий уровень зависимости. При прекращении курения основное внимание следует уделять психологическим факторам. Препараты замещения никотина стоит использовать только при явном желании курильщика делать это.

4 – 5 баллов – средний уровень зависимости. Использование препаратов замещения никотина весьма желательно, хотя при нежелании курильщика их использовать консультанту не следует настаивать на их применении.

6 – 10 баллов – высокий уровень зависимости. Резкий отказ от курения может вызвать довольно неприятные ощущения в организме. Справиться с этими ощущениями помогут препараты замещения никотина, хотя не стоит полагаться исключительно на их действие.

Нередко при применении данного теста клиенты затрудняются ответить на некоторые вопросы, главным образом те, которые касаются распределения сигарет во времени. Их курение становится настолько автоматическим, что какие-то его подробности не осознаются. Кроме того, некоторые курильщики недооценивают, сколько они курят. Поэтому при вопросе о текущем потреблении консультант может предложить клиенту вести дневник курения в течение нескольких дней последующей недели, чтобы уточнить стереотип курения и важнейшие причины для ежедневного курения. Это позволяет курильщику уточнить предрасполагающие факторы и поводы для курения и обдумать альтернативы или замену для курения в этих ситуациях.

Дневник может быть предложен и в том случае, если при оценке степени зависимости были получены противоречивые результаты, когда необходимо уточнить структуру психологической зависимости от курения. Это чаще касается девушек.

Дневник может выглядеть следующим образом:

Довольно часто клиенты, даже готовые к прекращению курения, демонстрируют сопротивление в ответ на предложение составить такой дневник. Однако в отношении подростков данный инструмент обычно работает неплохо. Я обычно сначала задаю вопрос: «Вы когда-нибудь вели дневник?» До сих пор практически всегда я получала ответ: «Я и сейчас его веду». Тогда предложение вести дневник курения воспринимается совершенно естественно.

Предыдущие попытки отказа от курения

Информация о предыдущих попытках отказа от курения является ценной как для консультанта, так и для самого клиента. Наличие и количество таких попыток свидетельствует о степени серьезности намерения клиента освободиться от курения.

По нашим данным, чем сильнее выражена зависимость от никотина, тем большую долю составляют те курильщики, которые предпринимали более трех попыток отказа от курения. Это может свидетельствовать, с одной стороны, о том, что у курильщиков с выраженной зависимостью с большей вероятностью проявляются проблемы, вызванные курением, что побуждает их к более настойчивым попыткам прекращения курения. С другой стороны, выраженная зависимость от никотина снижает вероятность успеха таких попыток, поэтому приходится предпринимать их многократно.

Важно также получить информацию о том, что не удавалось в ходе предыдущих попыток. Это позволит судить о характере зависимости от курения именно у этого клиента

Например, клиент может сообщить о том, как у него при попытках отказа от курения проявлялся синдром отмены никотина. Наиболее частыми его симптомами являются приведенные ниже. В скобках указана частота проявления данных симптомов, по зарубежным данным.

• тревога (87%)
• расстройства сна (84%)
• раздражительность (80%)
• нетерпеливость (76%)
• трудности концентрации (73%)
• неусидчивость (71%)
• тяга к табаку (62%)
• голод (53%)
• желудочно-кишечные проблемы (33%)
• головные боли (24%)
• сонливость (22%)

У подростков, участвовавших в программах прекращения курения на базе учебных заведений [44], оценивалась распространенность и выраженность симптомов отмены никотина. Наиболее частым симптомом является сильная тяга закурить, которая наблюдалась в 60% случаев, раздражительность отмечалась в 51%, трудность концентрации внимания – в 41%.

Но очень важно, чтобы обсуждение вопроса о прошлых попытках происходило в положительном ключе, то есть, чтобы внимание сосредоточивалось не на том, что не получилось, а на том, какие позитивные уроки удалось извлечь, что можно использовать в будущих попытках.

Использование медикаментов

Эта информация многое говорит консультанту и о том, с какими заболеваниями уже сталкивался его клиент, и о том, как он относится к регуляции своего настроения химическими средствами, если таковые клиентом уже употреблялись. Нередко подростки, обращающиеся к медикаментам в случае незначительных недомоганий, имеют большую склонность употреблять сильнодействующие медикаменты или легальные и нелегальные наркотики.

Полезно также обсудить опыт использования медикаментов при предыдущих попытках прекращения курения.

Потребности, которые удовлетворяются с помощью курения

Для оценки структуры зависимости могут использоваться опросники. Ниже приведен один из них, разработанный Национальным стратегическим центром курения и здоровья американского города Далласа.

Каждый вопрос имеет свой номер, а ответ оценивается в баллах следующим образом :

• всегда - 5 очков;
• часто - 4;
• при случае - 3;
• изредка - 2;
• никогда - 1 очко.

Результаты ответов на каждый вопрос заносятся в таблицу, в которой ответ должен находиться под номером вопроса.

1. Курю, чтобы снять усталость (вы поняли: всегда - 5 очков, часто - 4 очка и т.д.).

2. Манипуляции с сигаретой при курении для меня истинное удовольствие.

3. Курение приятно, при этом чувствую расслабление.

4. Закуриваю, когда злюсь.

5. Если сигарет нет, я сам не свой, пока не достану их.

6. Курю автоматически, не задумываясь.

7. Курю потому, что это подбадривает меня, придает уверенность в себе.

8. Долю удовольствия от выкуренной сигареты я получаю в момент прикуривания.

9. Курение создает приятное ощущение.

10. Закуриваю, когда чувствую себя нехорошо или же когда выбит из колеи.

11. Четко осознаю минуты, когда не курю.

12. Закуриваю уже новую сигарету, когда предыдущая еще тлеет в пепельнице.

13. Курю, чтобы улучшить настроение.

14. Приятно наблюдать за дымком из моих уст и от сигареты.

15. Люблю закуривать, когда чувствую удовлетворение и раскованность.

16. Обязательно должен закурить, когда угнетен, опечален, подавлен, когда хочется избавиться от неприятностей и забот.

17. В минуты, когда не курю, испытываю голод по сигарете.

18. Хотя и осознаю, что во рту у меня сигарета, но не помню, когда я закурил.

Искренне ответив на все вопросы и проставив оценки в очках от 1 до 5, произведите подсчет:

сумма ответов на вопросы:

1. 1+7+13 - отражает причины, заставляющие курить;
2. 2+8+14 - оценивает манипуляции с сигаретой;
3. 3+9+15 - показатель приятного раскрепощения, отражает связь курения с положительным эмоциональным состоянием;
4. 4+10+16 - отражает снижение внутреннего напряжения, направленность курения на преодоления негативных эмоциональных состояний;
5. 5+11+17 - выражает большое желание закурить, психологическую зависимость от сигареты;
6. 6+12+18 - оценивает привычку, так называемое рефлексное курение.

Стало быть, отдельные суммы могут составить от 3 до 15 баллов. При этом следует знать, что сумма 11 баллов и более должна насторожить. Результат от 7 баллов и выше считается положительным.

В зависимости от преобладающих компонентов табачной зависимости усилия дальнейших интервенций уместно направлять на те или иные потребности курильщика.

Если повышенными оказываются значения показателей «c» или «d», это может отражать повышенную стрессовую насыщенность, негативный аффект (то есть отрицательные эмоции высокой степени напряженности), и в этих случаях уместным и наиболее эффективным [51] оказывается поддерживающий стиль консультирования^[1]. Напротив, при низких значениях этих показателей более уместно сделать акцент на тренинге навыков поведения^[2], направленного на прекращение курения. У лиц же с высоким уровнем стресса тренинг навыков следует вводить лишь по прошествии выраженных симптомов отмены никотина.

Эмоциональные проблемы у курильщиков могут быть обусловлены не столько отклонениями в их психическом здоровье, сколько колебаниями концентраций никотина в крови, поэтому назначение никотина в виде препаратов никотин-заместительной терапии (НЗТ) может способствовать лечению эмоциональных проблем.

Хотя выраженные эмоциональные проблемы могут быть весьма характерны для подростков на фоне курения, использование НЗТ должно быть в этом случае более осторожным, чем у других возрастных групп.

Высокий показатель «e» отражает выраженную зависимость именно от никотина, поэтому первостепенной мерой в этом случае является использование препаратов для никотиновой заместительной терапии.

При высоком показателе «b» важные для курильщика манипуляции с сигаретой могут быть заменены иными мануальными и оральными объектами.

При выраженном рефлексном курении^[3], сопровождающемся высокими значениями показателя «f», некоторыми исследователями показана эффективность методики «быстрого курения», когда курильщику предлагается после консультации пройти серию из шести часовых сессий, в течение которых участник должен вдыхать дым сигарет каждые шесть секунд и останавливаться, когда он почувствует себя слишком плохо для того, чтобы продолжать. Цель метода состоит в том, чтобы выработать отрицательное обусловливание, связанное с процессом курения [51].

По нашим данным, этот показатель оказывается выраженным нечасто. В этих случаях я рекомендую продолжать заполнение дневника курения и регистрировать ощущения, связанные с каждой сигаретой.

Что курильщику нравится в курении, и что не нравится

Этот вопрос поможет узнать, какие выгоды клиент связывает с курением. Игнорирование вопроса о ценности курения для клиента часто оказывается причиной безуспешности попытки консультанта помочь клиенту отказаться от курения. Именно обсуждение того, что клиенту нравится в курении, позволяет консультанту перейти на общий с ним язык.

Консультанты часто не осознают, какие преимущества клиенты видят в курении. Следовательно, они не понимают полностью мотивации клиента к курению. Клиенты сами могут даже не осознавать, почему они курят: привычные и зависимые курильщики обычно теряют связь с теми причинами, из-за которых они начали курить, и не знают тех причин, из-за которых продолжают. Даже в этих обстоятельствах консультант может помочь клиенту понять, какие преимущества он получит от прекращения курения, если прежде вместе с клиентом обсудит преимущества его курения.

Преимущества курения, субъективно испытываемые курильщиком

Курильщики могут ощущать эмоциональные, психологические, социальные преимущества курения.

Эмоциональные преимущества:

• достижение приятного или расслабленного настроения;
• сдерживание негативного настроения: уменьшение тревоги, напряженности.

Психологические преимущества.

Курение помогает клиенту справиться с такими явлениями, как

• контакты с людьми;
• социальная тревожность;
• скука;
• трудности взаимоотношений;
• избегание трудных ситуаций;
• стресс.

Социальные преимущества:

• удовольствие от общественной деятельности;
• ощущение себя частью коллектива;
• завязывание дружеских отношений.

Беспокойство по поводу курения

Тему беспокойства также полезно бывает обсуждать не с тех позиций, как это видит консультант, а с позиций клиента. Консультант может спросить клиента о том, что его беспокоит в связи с курением.

«Расскажите мне, беспокоит ли Вас что-то в связи с тем, как курение влияет на Ваше здоровье или другие сферы жизни…»

Плюсы и минусы отказа от курения

У клиента может быть множество опасений в связи с отказом от курения: от симптомов отмены до увеличения массы тела. Расспрос клиента о преимуществах отказа от курения позволяет клиенту увидеть рассматриваемые им преимущества в качестве важных, а консультанту оценить точность знаний клиента о курении. Консультант также может выявить важные пробелы в знаниях клиента.

Примерами преимуществ могут быть следующие:

• Улучшится здоровье.
• Улучшится вкус пищи.
• Улучшится обоняние.
• Будут сэкономлены деньги.
• Улучшится отношение к себе.
• Одежда, дыхание будут лучше пахнуть.
• Можно будет перестать беспокоиться на тему прекращения курения.
• Можно будет не беспокоиться по поводу того, что подвергаешь других действию табачного дыма.
• Можно будет не беспокоиться о том, что оставишь где-то зажженную сигарету.
• Улучшится физическое состояние.
• Будет проще справляться с физической работой.
• Уменьшится количество морщин, старение кожи.

Поддержка и препятствия

Очевидно, что у клиента может быть ощущение, что курение вредит его жизни и здоровью, что ему давно пора расстаться с пагубной привычкой, но на этом пути может что-то мешать.

Частым дополнительным осложняющим фактором является курение членов семьи. Наличие курильщиков в квартире или там, где человек работает, существенно затрудняет процесс отказа от курения.

Подростки, которые курят тайно, могут страдать от курения родителей дома. Те же, кто не скрывает своего курения, могут получать регулярные нравоучения на темы прекращения курения от старших членов семьи, которые при этом сами продолжают курить в квартире.

Однако важно, чтобы консультант помог клиенту продумать не только те факторы, которые ему мешают на пути освобождения от курения, вместе с путями их преодоления, но и те моменты, которые могут служить источником поддержки. Нередко оказывается, что если заинтересованно спрашивать клиента о том, к каким людям он мог бы обратиться за поддержкой в процессе освобождения от курения, то это приводит к неожиданным результатам. Клиент вдруг осознает, каковы особенности и ограничения его взаимоотношений с людьми, чего ему не хватает в этих взаимоотношениях, что ему хочется изменить, чтобы почувствовать себя более счастливым.

Таким образом, тема курения, как, собственно, и любая другая тема, связанная с образом жизни человека, может стать толчком к очередному витку личностного роста, к осознанию человеком собственной индивидуальности, к преодолению того возрастного кризиса, в котором в данный момент может находиться клиент-курильщик.

Вопросы, задаваемые клиенту для оценки препятствий и источников поддержки, принимают следующие формы:

• Кто может помочь Вам отказаться от курения?
• Кто в Вашем окружении может поддержать Вас после отказа от курения?
• Чувствуете ли Вы, что Вам нужна помощь других, чтобы отказаться от курения?
• Существуют ли вокруг люди, которые затрудняют отказ от курения?
• Что мешает Вам бросить курить?
• Что будет делать отказ от курения трудным?

Глава 6. Что можно рекомендовать подростку, который хочет прекратить курение

Хотя некоторые авторы считают, что пока нет надежных данных относительно эффективности разных методов работы с подростками, желающими освободиться от курения [46], можно обратиться к одному достаточно подробному обзору, посвященному данной проблеме [9].

Этот обзор подчеркивает, что особое место в отношении подростков имеет вопрос о социальной поддержке [32]. В то время как наличие социальной поддержки у взрослых повышает вероятность успешного прекращения курения, то у подростков оно может оказать нежелательный эффект. Например, подростки, которые приходят в группу по прекращению курения вместе с другом, обычно менее успешны [38]. К счастью, влияние сверстников, характерное для раннего подросткового возраста, ослабевает к старшему подростковому возрасту.

Это подчеркивает важность индивидуальной работы с подростками. Однако, как мы увидим ниже по результатам других исследований, групповые формы помощи подросткам в прекращении курения также могут быть успешными.

План действий

Точно так же, как и с взрослыми курильщиками, консультант может помочь клиенту составить план его действий по преодолению табачной зависимости. План освобождения от курения состоит из следующих пунктов.

• Определить день прекращения курения (в идеальном случае – в пределах ближайших двух недель).
• Сообщить членам семьи, друзьям и коллегам о намерении прекратить курение и попросить о понимании и поддержке.
• Предусмотреть трудности, которые могут возникнуть в ходе планируемой попытки, особенно в течение первых критических недель. Это включает симптомы отмены никотина (они перечислены выше, в разделе, касающемся диагностики никотиновой зависимости).
• Устранить табачные изделия, а также разнообразные предметы, используемые в процессе курения или напоминающие о нем, из окружающей клиента среды. Еще до прекращения курения избегать курения в тех местах, где человек проводит больше всего времени (дома, в школе и возле нее, в местах проведения досуга).

Консультант также сообщает клиенту важную информацию по практическим вопросам. Это называется «тренинг навыков решения проблем». Он включает следующие важные темы.

• Воздержание. Необходимо полное воздержание: «Ни одной затяжки после дня прекращения курения».
• Прошлый опыт прекращения курения. Необходимо установить, что помогало и что мешало в предыдущих попытках прекращения курения. Об этом подробнее можно прочитать в главе, касающейся сбора информации.
• Предвидение сложностей и пусковых моментов. Консультант обсуждает с клиентом, какие могут возникнуть провоцирующие ситуации, и как он намерен справляться с ними.
• Алкоголь. Поскольку употребление алкоголя может вызвать срыв, клиенту нужно принять решение относительно сокращения или исключения приема алкоголя на время осуществления попытки отказа от курения. Сочетание зависимости от никотина с зависимостью от алкоголя или нелегальных наркотиков особенно часто встречается среди курильщиков с высокими уровнями никотиновой зависимости [26]. Недавние исследования показывают, что курение уменьшает субъективное восприятие алкогольной интоксикации.
• Наличие в доме других курильщиков. Прекратить курение становится труднее, если в доме имеются другие курильщики. Поэтому клиенту необходимо предложить другим курильщикам бросать курить вместе или же попросить их не курить в его присутствии.

Вспомогательные материалы

Консультант также может предложить бросающему курить вспомогательные материалы. Эти материалы должны быть подходящими с точки зрения возрастных и образовательных особенностей клиента.

Нередко именно литература, рассказывающая о прекращении курения другими людьми или содержащая подробные рекомендации по прекращению курения, позволяют курильщику взвесить свои возможности и подготовиться к осуществлению успешной попытки.

Важными факторами оказываются объем и язык таких материалов. Если курильщик получает материалы в 100-150 страниц, то обычно они остаются не прочитанными. Оптимальными оказываются материалы около 20 страниц, написанные простым и понятным языком [17].

Как выбрать эффективный метод помощи подростку в прекращении курения

В США в штате Флорида в течение двух лет (1999-2000) проводилась демонстрационная программа прекращения курения для подростков на базе учебных заведений. Программа американской легочной ассоциации Not On Tobacco (NOT) сравнивалась с программой кратких интервенций. Парами опыт-контроль служили школы, в которых проводилась, соответственно, первая или вторая программа. Исследование охватило 40 школ и 627 учащихся курильщиков. Оценка результатов проводилась через 5,2 месяца после завершения программы. Результаты программы NOT оказались достоверно лучше по сравнению с программой кратких интервенций [13].

Проведенное практически теми же авторами сравнение эффективности этих двух программ в штате Западная Вирджиния показало, что групповые встречи в рамках программы NOT также были более эффективны, чем программа кратких интервенций. При этом для групп, состоящих из девушек-подростков, различие в эффективности составляло 4 раза, а для юношей различия были недостоверны. Кроме того, исследование показало, что групповая программа более эффективно способствовала сокращению количества выкуриваемых сигарет. В программе NOT прекратили курение или сократили его 74% подростков, а в программе кратких интервенций только 55% [14].

В июньском номере 2003 года журнала Addictive Behaviors [25] опубликованы результаты исследования, оценивающего эффективность оказания помощи подросткам в двух модификациях. Первый вариант включал короткую интервенцию и использование материалов для самопомощи. Второй вариант – более интенсивное воздействие в виде серии проводимых в учебном заведении сессий. Результаты исследования показали, что первый вариант помощи оказался эффективным лишь в отношении тех подростков, у которых не было выраженной никотиновой зависимости. Второй же вариант, включающий более интенсивное и более длительное воздействие, был эффективен, в том числе, и в отношении подростков с выраженной зависимостью от никотина.

Что предпочитают желающие освободиться от курения подростки

Но, разумеется, если предлагается выбор, желающие бросить курить подростки сами склонны выбирать ту или иную форму помощи. Так, например, проведенное в Бельгии исследование показало, что более интенсивную программу из пяти встреч по часу раз в неделю выбирали ежедневные курильщики, которые считали, что им будет трудно бросить курить самостоятельно, и которые хотели бросить курить именно сейчас. Материалы для самопомощи предпочитали те подростки, которые в большей степени осознавали преимущества прекращения курения [23].

Как свидетельствуют результаты исследований, при выборе метода прекращения курения подростки чаще предпочитают делать это самостоятельно, руководствуясь такими критериями, как вероятность успеха, удобство и стоимость. При этом стоимость оказывалась для подростков ведущим мотивом [21].

Проведенное в Канаде исследование [28] показало, что из предложенных 13 вариантов подростки курильщики чаще выбирали контракт с друзьями о прекращении курения (28,2%), программы самопомощи (7,6%), никотин-заместительную терапию (4,9%), групповые программы (3,9%), интернетовские программы (1,0%). Большинство старшеклассников стремилось получить доказательства эффективности программы, предпочитаемыми характеристиками также были конфиденциальность, простота использования, возможность получения поддержки. Исследование показало также, что для подростков привлекательны такие программы, которые предполагают вручение призов сумевшим бросить курить.

Последующие контакты

Можно запланировать дальнейшие контакты для оценки результатов – персональные или по телефону. Кстати, некоторые исследования обнаружили, что так называемые проактивные телефонные звонки, когда консультант звонит клиенту, в отличие от реактивных, когда консультант отвечает на звонок, оказывают более заметное влияние на успех попытки прекращения курения.

Такой звонок имеет смысл намечать через два-четыре дня после даты прекращения курения, поскольку именно в течение первой недели наиболее вероятен срыв. Это может обеспечить более раннее выявление трудностей и возможность внесения корректив [20].

Содержание же данного контакта фактически уже является ответом на другой вопрос: что же можно сделать для курильщика, который недавно отказался от курения? Но этому вопросу посвящен следующий раздел.

Глава 7. Работа с подростком, который недавно прекратил курение

Почему важно продолжать работу с тем, кто уже прекратил курение

Табачная зависимость – хроническое рецидивирующее заболевание. Но этот факт еще требует осознания, как консультантами, так и самими курильщиками.

Самостоятельные попытки курильщиков отказаться от курения без помощи специалистов и применения медикаментов дают положительный результат в 3-7% случаев. Сочетание различных методов помощи дает эффективность, составляющую максимум 30% некурящих через год от числа тех, кто предпринял попытку отказа от курения [16]. Остальные же 2/3 курильщиков, предпринявших попытку освободиться от курения, срываются и возвращаются к курению.

Резкое прекращение курения усиливает симптомы отмены, они начинаются в течение нескольких часов после последней сигареты, достигают максимума через несколько дней и в типичных случаях продолжаются до четырех недель, хотя возможны значительные вариации. Большинство бросивших курить срываются в течение первой недели, когда симптомы отмены достигают пика или приближаются к нему [20].

Поскольку табачная зависимость имеет хроническое рецидивирующее течение, то важной задачей тех, кто оказывает помощь бросающим курить, является готовность предпринять действия, направленные на предупреждение рецидива. При встрече с клиентом, который недавно прекратил курение, важно стремиться усилить его желание остаться некурящим, обсудить с ним преимущества отказа от курения, помочь клиенту в решении тех проблем, которые обнаруживаются на фоне прекращения курения. Хотя большинство срывов возникает на начальных стадиях после прекращения курения, некоторая доля срывов происходит, в том числе, спустя месяцы или даже годы после дня прекращения курения. Поэтому действия в направлении предупреждения срывов важны даже для тех клиентов, которые уже не считают себя активно занимающимися освобождением от курения.

Рецидив может быть связан с внешними и внутренними факторами. Наиболее мощным предвестником рецидива является синдром отмены, который наблюдается в 25-60% случаев рецидивов. Повышенный риск рецидива имеют клиенты, которые [11]:

• имели выраженные симптомы отмены при предыдущих попытках отказа от курения,
• курили более 25 сигарет в день,
• имели проблемы с тем, чтобы не курить в тех местах, где это запрещено,
• курили больше утром,
• выкуривали первую сигарету вскоре после пробуждения,
• курили даже во время постельного режима по поводу болезни,
• глубоко затягивались.

Как заметил внимательный читатель, все перечисленные характеристики касаются высокой степени зависимости от никотина. Разумеется, чем более выражена зависимость, тем труднее процесс отказа от курения, и тем более вероятен рецидив.

Действия по предупреждению рецидива

Первый контакт должен состояться вскоре после даты прекращения курения, желательно в течение первой недели. Второй контакт желателен в течение месяца после прекращения курения.

В процессе этих контактов происходит следующее.

• Консультант поздравляет клиента с успехом.
• Если произошло возобновление курения, то обсуждаются обстоятельства этого случая, и консультант отчетливо объясняет клиенту необходимость полного воздержания. Консультант также напоминает клиенту, что срыв следует использовать как обучающий опыт.
• Консультант определяет, какие проблемы уже возникли, и заранее обсуждает сложности, которые могут возникнуть в ближайшем будущем. Но, разумеется, акцент должен делаться не на трудностях и проблемах, а на успехах и перспективах.
• Если в процессе отказа от курения используются медикаменты, то проводится оценка результатов их использования и связанных с этим проблем.

Поскольку на этом этапе у клиента могут возникнуть какие-то впечатления о степени успешности его действий, и он вместе с консультантом определяет те проблемы, которые уже возникли и осознаются клиентом, то консультант может рассмотреть необходимость и возможность направления клиента на более интенсивное лечение в специализированные службы.

При встрече с бывшим курильщиком имеет смысл использовать открытые вопросы, направленные на решение проблем, возникающих у клиента, например,

• «Как прекращение потребления табака помогло Вам?»
• «Какие изменения произошли в Вашей жизни?»
• «Что Вам хотелось бы обсудить сегодня?».

Особенностью открытых вопросов является то, что на них нельзя ответить «да» или «нет», они начинаются с вопросительных слов «что», «как», «какой, какая, какие», но не начинаются со слова «почему». Эти вопросы помогают раскрытию клиента и его осознанию существующих или возможных проблем.

Следует поощрять активное обсуждение следующих тем:

• Выгоды, в том числе потенциальные выгоды для здоровья, которые клиент может извлечь из прекращения курения.
• Любые успехи, которых клиент уже достиг в отказе от курения (длительность некурения, уменьшение проявлений отмены никотина).
• Возникшие проблемы или прогнозируемые трудности поддержания некурения (например, депрессия, увеличение массы тела, алкоголь, другие курильщики в доме или в окружении клиента).

Методы работы

Предупреждение рецидива может включать в себя следующие методы [11]:

• управление стрессом,
• учет внешних факторов,
• отслеживание непреодолимых желаний и тяги,
• позитивное подкрепление.

Управление стрессом

Неспособность справиться со стрессом и эмоциональными проблемами являются частыми причинами для рецидива. Поэтому участие оказывающего помощь специалиста в управлении стрессом может для некоторых клиентов быть решающим фактором успеха. Если именно стресс является наиболее частым провокатором желания закурить, то психологическая или психотерапевтическая помощь может быть чрезвычайно уместной.

В структуре психологической зависимости от курения у подростков, как показали некоторые исследования [33], стресс имеет даже большее значение, чем у взрослых курильщиков. И хотя во многих случаях само понятие «стресс» может толковаться по-разному, в процессе психологической помощи бросающему или недавно бросившему курить подростку, если он говорит о «стрессе», полезно поработать с этим понятием, изучая, что именно вкладывает в него данный человек.

Как показывают некоторые исследования [51], для тех курильщиков, для которых характерен особенно высокий уровень стресса, наиболее уместным оказывается поддерживающий стиль консультирования, а тренинг поведенческих навыков решения проблем следует начинать не ранее, чем будут преодолены симптомы отмены никотина.

Ограничение подхода к предупреждению рецидива через тренинг навыков преодоления стресса состоит в том, что клиенты, которые на фоне стресса остаются некурящими, в сравнении с теми, у кого развивается рецидив, могут иметь одинаковые навыки преодоления стресса. Разница состоит в том, что лица, у которых развивается срыв, в периоды наибольшей уязвимости не используют эти механизмы преодоления стресса.

Учет внешних факторов

Консультант может помочь клиенту определить те внешние факторы, которые способствуют курению. Это могут быть, например, прием алкоголя, состояние после приема пищи, курение вместе с друзьями. Социальное окружение либо дает поддержку, либо увеличивает вероятность рецидива. Курение членов семьи или друзей увеличивает вероятность рецидива.

Для подростков внешние факторы могут иметь даже большее значение, чем для курильщиков других возрастов. Нередко приходится встречаться с курильщиками подросткового возраста, которые, пока не имея зависимости от никотина, курят потому, что имеют зависимость от подростковой компании. Для того чтобы эффективно учитывать такие «внешние факторы», важно работать с вопросами самооценки таких курильщиков, их жизненными ценностями. В данном случае преобладающими оказываются психологические компоненты табачной зависимости, и причиной их являются различные личностные дефициты, которые делают подростка уязвимым к провоцирующим влияниям «внешних факторов».

Отслеживание позывов и тяги к курению

Физические позывы к курению составляют особую проблему в течение первых двух недель отмены никотина, но психологическая тяга к сигарете может сохраняться в течение месяцев и даже лет после отказа от курения. Уже упоминавшееся выше фокус-групповое исследование [33] показало, что подростки могут ощущать тягу к курению как пустоту в грудной клетке или в крови, а иногда как особое чувство, которое может ассоциироваться с голодом.

Клиент может вести мониторинг^[4] приступов тяги и создавать список стратегий, позволяющих с ними справляться. На этом пути возможны разнообразные творческие находки, которые могут реализовываться с учетом, например, ведущих репрезентативных систем клиента и других интересных подробностей, которые консультант может узнать о своем клиенте, исходя из особенностей своей теоретической подготовки.

Положительное подкрепление

Клиенту необходимо иметь список позитивных причин для отказа от курения и использовать его как инструмент поддержания изменений. В ходе Всеукраинской кампании «Бросаем курить вместе» клиентам, которые обращались за консультациями по почте, мы высылали, среди прочих, листовку с перечнем ожидаемых изменений после прекращения курения. В некоторых случаях мы впоследствии узнавали, что получившие листовки люди прикрепляли их на видном месте и использовали для поддержания собственной мотивации оставаться некурящим.

Клиент может также создать систему вознаграждений, включающую такие подкрепления, которые имеют личностный смысл.

Проблемы клиента после отказа от курения

Кроме того, если в ходе разговора клиент обозначает возникающие у него проблемы, то консультанту в ответ на каждую такую проблему необходимо иметь вариант решения. Ниже мы приводим список наиболее типичных проблем и варианты возможных решений.

Недостаток поддержки в прекращении курения

• Консультант намечает последующие визиты клиента или контакты с ним по телефону.
• Консультант помогает клиенту определить возможные источники поддержки в его окружении.
• Консультант направляет клиента в соответствующую организацию, которая предлагает консультирование и поддержку для тех, кто отказывается от курения.

Негативное настроение или депрессия

В случае выраженных проблем с настроением консультант может предложить клиенту консультацию врача-психиатра, который сможет назначить медикаментозное или другое лечение или направить его к другому специалисту.

Негативное настроение может быть также вызвано снижением концентрации никотина в крови после отказа от курения. В этом случае может быть показано использование препаратов НЗТ.

Депрессия может быть также связана с разрушением некоторых жизненных стереотипов, которые были связаны со структурированием времени с привлечением ритуала курения. В этом случае консультант может помочь клиенту разобраться с тем, какие задачи он решал во время тех эпизодов, которые заполнялись курением.

Длительные или выраженные симптомы отмены

В исследованиях, касающихся результатов проводимых в учебных заведениях программ прекращения курения [44], оценивалась распространенность и выраженность симптомов отмены никотина. Наиболее частым симптомом является сильная тяга закурить, которая наблюдалась в 60% случаев, раздражительность отмечалась в 51%, трудность концентрации внимания – в 41%. При этом 61% участников программы отмечали наличие двух или более симптомов, и симптомы отмечались, в том числе, у тех подростков, которые курили не ежедневно. Хотя в большинстве руководств, когда клиент сообщает о длительной тяге и других симптомах отмены, консультанту рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании медикаментозного лечения, в данном случае авторы отмечают, что симптомы отмены никотина были более выраженными у тех подростков, которые выбрали для себя программу прекращения курения с использованием препаратов замещения никотина.

Увеличение массы тела

Хотя многие курильщики связывают контроль массы тела и курение, однако для молодых людей данная проблема не является частой. Многие юноши и молодые мужчины, наоборот, стремятся прекратить курить, чтобы набрать дополнительную массу тела. Но для девушек страх набрать излишний вес может иметь значение. Более того, многие исследования указывают, что стремление контролировать массу тела выступает в качестве ведущего мотива курения у значительной части девушек.

• Консультант может порекомендовать увеличить физическую активность.
• Строгая диета в процессе прекращения курения не всегда является положительным фактором, поскольку может увеличивать вероятность срыва.
• Консультант сообщает клиенту, что некоторое увеличение массы тела после прекращения курения является обычным, но оно само себя ограничивает. Поскольку курильщики обычно имеют меньшую массу тела, чем другие люди их пола и возраста, то после прекращения курения масса тела увеличивается, но обычно достигает поло-возрастной нормы, и затем ее рост прекращается.
• Консультант подчеркивает важность здорового питания.

Падение мотивации, чувство депривации (лишения)

• Консультант успокаивает клиента, что эти чувства являются довольно частыми.
• Консультант рекомендует вознаграждающие виды деятельности.
• Консультант проверяет, не занимается ли клиент периодическим курением.
• Консультант подчеркивает, что начало курения (даже всего одна затяжка) усилит тягу и сделает отказ от курения более трудным.

Многие бывшие курильщики заинтересованы в том, чтобы познакомиться с опытом других людей, которые также выздоравливают от никотиновой зависимости. Поэтому, если такой интерес возникает, полезно помогать бывшим курильщикам устанавливать контакты друг с другом, особенно если они находятся на примерно одинаковых стадиях решения проблемы с курением.

Некоторые зарубежные исследования показывают, что определение пар людей, бросающих курить, для взаимной поддержки друг друга в этом процессе также дает позитивные результаты. Однако другие авторы [32] высказывают сомнение в эффективности данного подхода для подростков. Консультант также может познакомить клиента со сборником историй людей, освободившихся от курения [3]. Некоторые из этих историй также можно найти в Интернет, в частности, на сайте http://www.adic.org.ua/quit/ 

Большинство перечисленных проблем, если они существенно проявляются в жизни клиента, требуют нескольких встреч со специалистом.

Глава 8. Фармакотерапия табачной зависимости

Насколько действенны медикаменты

Возможно, читатель, открывший данный раздел книги, надеется найти здесь пару-тройку чудодейственных средств, которые можно применить для прекращения курения. Стремление найти для себя магическую таблетку и вера в то, что доктор может назначить нечто такое, что исправит последствия длительного варварского обращения с собственным организмом, - это характерная особенность менталитета немалой доли жителей стран бывшего Советского Союза.

Вероятность успеха, то есть процент тех, кто не будет курить через полгода или год, при применении имеющихся препаратов, если они не сочетаются с другими мерами, весьма невысока. С точки зрения эффективности, все препараты для лечения табачной зависимости можно разделить на две большие группы. Первая группа – это широко используемые в настоящее время в развитых странах препараты, в отношении которых проведены серьезные исследования эффективности (что отчасти и обусловливает их более высокую стоимость). Их эффективность оценивается в сравнении с плацебо^[5] на разных сроках с момента отказа от курения и, например, по прошествии года может составлять 10-20%.

Продвинутого читателя, желающего получить самую свежую информацию относительно признанных в международной масштабе препаратов хочется адресовать к интернет-ресурсу www.treatobacco.net. Если ориентироваться на русскоязычные источники, можно обратиться к уже упоминавшейся книге «Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения» [1].

Вторая группа – препараты, которые обычно не упоминаются в международных документах, но которые можно найти в аптеках пост-советских стран. Они более доступны по цене, но в отношении этих препаратов не удается найти никаких данных о научно обоснованной оценке их эффективности. Соответственно, у нас нет никаких оснований считать, что эта эффективность может быть выше, чем названные 10 или 20%.

Однако оптимистичным фактом является то, что эффективность может повышаться при одновременном использовании разных методов прекращения курения.

Если курильщик хочет успешно бросить курить, жизненно важны личная мотивация и убежденность. Ситуация в корне отличается от некоторых инфекционных заболеваний, где вакцинация и применение эффективных лекарств обеспечивает полное и достаточное лечение, независимо от личных знаний или убеждений.

Многие курильщики желают, чтобы с курением дело обстояло таким же образом, и настойчиво ищут магическое лечение, которое снимет с них необходимость принимать на себя ответственность за трудную задачу изменения своего поведения. Возможно, наиболее важным элементом успешного прекращения курения является признание курильщиком того, что он сам должен осуществлять контроль над изменениями.

Но сейчас существуют фармакологические средства, которые реально повышают шансы на успех при серьезной попытке бросить курить.

Кому следует назначать медикаментозные средства для лечения табачной зависимости?

В качестве кандидатов на назначение фармакотерапии следует рассматривать всех курильщиков, которые выкуривают более 10 сигарет в день [46]. Это практически все курильщики, пытающиеся прекратить курение, за исключением особых групп. При назначении фармакотерапии особой осторожности требуют [48]:

• лица, имеющие медицинские противопоказания;
• лица, выкуривающие менее 10 сигарет в день;
• беременные и кормящие женщины;
• курильщики подросткового возраста.

Таким образом, подростки, пытающиеся освободиться от курения, не являются группой тех, кому медикаментозное лечение назначается в первую очередь. Хотя некоторые руководства допускают применение у подростков НЗТ, однако все они требуют при этом тщательного медицинского наблюдения, которое не считается необходимым у взрослых курильщиков. Все это связано с недостаточностью данных о том, что применение этих препаратов в подростковом возрасте полностью безопасно.

Препаратами, которые рекомендованы для лечения табачной зависимости в большинстве развитых стран, являются следующие.

• Бупропион (замедленного высвобождения), или зибан.
• Никотиновая жевательная резинка.
• Никотиновый ингалятор.
• Никотиновый назальный спрей.
• Никотиновый пластырь.

Никотиновая заместительная терапия может оказаться эффективной при назначении ее курильщикам подросткового возраста, но пока не имеется достаточных научных данных для таких рекомендаций [46]. В связи с этим, поскольку не показано, что НЗТ является безопасной для подростков, использование ее для данной группы должно осуществляться под медицинским наблюдением [41].

Данные, касающиеся другого рекомендованного ВОЗ препарата – бупропиона, или зибана – также были получены на пациентах старше 18 лет, поэтому пока не имеется надежных данных, позволяющих назначать данный препарат подросткам, мы не будем подробно рассматривать вопросы его использования.

Прежде чем назначать тот или иной препарат, медицинский работник должен оценить степень зависимости от никотина, мотивацию и готовность к прекращению курения, точно так же, как это делается в отношении взрослых курильщиков. Ход лечения и его результаты должны заноситься в медицинскую документацию.

Другие методы лечения

Кроме описанных выше поведенческих и фармакологических методов помощи бросающим курить, используются также многочисленные иные подходы с различной, известной или неизвестной эффективностью, включая гипноз, акупунктуру, периферические никотиновые антагонисты, такие как лобелин, а также ополаскиватели для рта, делающие вкус сигарет противным. Доказательств в поддержку этих методов обычно нет, и было проведено мало адекватно отобранных контрольных испытаний с последующими наблюдениями всех клиентов. Имеющиеся в настоящее время данные не показывают особой эффективности, превышающей эффекты плацебо. Тем не менее, эффекты плацебо могут иметь ценность сами по себе, и там где курильщики склонны испытать эти подходы, нет смысла пытаться переубедить их [4].

Глава 9. Что можно сделать в школе

Возможно, некоторым читателям идея оказания помощи подросткам в прекращении курения непосредственно в школе покажется утопией. Разумеется, в этом случае не нужно делать ничего. Вероятно, в этой школе будут продолжаться линейки, куда вызывают подростков, застигнутых с сигаретой в школьном дворе или туалете. Противостояние между администрацией школы и учениками в этом случае нарастает. И даже те подростки, которые не имели никакого желания курить, могут из чувства солидарности стать на сторону курящих, и не только в смысле их поддержки, а и в стремлении экспериментировать с сигаретой.

С чего начать деятельность тем, кто хочет наладить помощь курящим подросткам в конкретной школе

Разумеется, для этого должны появиться один или два человека, которые бы решили, что такая помощь необходима. Лучше всего, если это будут, например, завуч по воспитательной работе и медицинский работник или психолог.

Эти два человека могут сделать очень многое. Завуч может взять на себя организационные задачи и задачи изменения отношения к проблеме, в частности, контакты с администрацией и педагогическим коллективом. На первых порах этот человек предлагает (или приказывает) всем, кто может быть к этому причастен, не устраивать с курящими подростками самостоятельных разборок, а приводить всех к завучу по воспитательной работе. Завуч же готовит возможный сценарий беседы, которая НИКОГДА не должна происходить с группой подростков, а только индивидуально. Это должен быть достаточно спокойный и доверительный разговор, в ходе которого фактически обсуждается стадия готовности курящего подростка к изменениям. Возможно, завучу будет трудно вместо своих традиционных функций заниматься какой-то диагностикой. В этом случае важно, чтобы он просто был готов задать курящим ученикам неожиданный вопрос о курении, например: «Тебе нравится курить?» Если подросток вместо традиционного выговора слышит такой неожиданный вопрос, он может очень быстро и легко многое рассказать о своем курении.

Конечно, в каждой школе свое распределение ролей. Возможно, где-то эту роль возьмет на себя не завуч по воспитательной работе, а наиболее авторитетный педагог или, наоборот, самый молодой и самый активный преподаватель. Однако поскольку в большинстве школ все же поведенческие вопросы традиционно адресуют завучам по воспитательной работе, попробуем (со всеми оговорками) представить в данной роли именно этого человека.

Далее завуч непосредственно ведет подростка или же приглашает его подойти в определенное время ко второму участнику тандема – медицинскому работнику или психологу.

Если завуч приходит вместе с подростком, то будет полезно, что в присутствии подростка была резюмирована стадия его готовности к изменениям курительного поведения.

Например, если подросток не готов к изменениям, и пока не думает о них, можно сказать: «Знакомьтесь, это Вася. Ему пока нравится курить, он считает, что выглядит, благодаря курению, взрослее, круче, и что таким он больше нравится окружающим. Он пока не верит, что табак вызывает зависимость, и думает, что сможет бросить курить, как только захочет. Короче, я думаю, вам найдется, о чем поговорить...» В этом случае консультант может поговорить с подростком о том, как он начал курить, или на какие-то другие темы. В данном случае задача состоит, главным образом, в установлении контакта, а не в решении задач, касающихся непосредственно курения. Итогом разговора может стать приглашение подростка зайти в следующий раз, чтобы поговорить подробнее.

Если подросток находится в стадии размышления, то завуч, сопровождая его, может сообщить: «Знакомьтесь, это Коля. Он курит, но уже порой задумывается о том, что это далеко не так здорово, как ему казалось прежде. Думаю, Вы можете поговорить с ним об этом подробнее». В этом случае консультант обсуждает с Колей те проблемы, которые связаны для него с курением, и те преимущества, которые возможны при прекращении курения. Разговор также завершается приглашением к следующей встрече.

Если подросток сообщает, что уже давно думает о прекращении курения, но это ему не удается, то завуч может сказать консультанту: «Этому человеку нужна Ваша помощь в прекращении курения».

Каким может быть развитие деятельности

После нескольких недель или месяцев описанной выше работы другие учителя или классные руководители могут перенять стиль действий завуча по воспитательной работе и таким же образом проводить первоначальный разговор с курящими подростками, а затем провожать или приглашать их к консультанту (врачу или психологу).

Кстати, если в школе не нашлось завуча-энтузиаста, всю описанную выше работу может взять на себя тот специалист, которого мы называем здесь «консультантом». Это будет сложнее, но при определенных контактах с администрацией и педагогическим коллективом это вполне возможно.

Какие виды помощи возможны в школе

В предыдущих разделах были приведены результаты исследований, сравнивающих эффективность индивидуальных коротких интервенций и групповых более интенсивных встреч. Разумеется, если читатель является энтузиастом этой деятельности, то ему хочется сразу же начать с групповых занятий. Однако я предлагаю рассматривать это не как взаимоисключающие альтернативы, а как дополняющие друг друга и вытекающие друг из друга варианты действий.

На первых порах возможна лишь индивидуальная работа. Если с самого начала ориентироваться на работу с группой, и всех обнаруживающихся курильщиков приглашать в какую-то будущую группу, то она может никогда не собраться. Если же сначала работать индивидуально, то количество обращающихся за помощью курящих подростков будет постепенно увеличиваться, подростки будут рассказывать друг другу о возможности обратиться за помощью, и тогда однажды наступит момент, когда Вы уже не сможете справляться с потоком. Именно тогда имеет смысл назначать первую группу, например, через одну или две недели, и всех новых обращающихся после однократного индивидуального контакта приглашать в эту группу. Не исключено, что группы будут иметь такой успех, что через некоторое время вам потребуются помощники для работы.

Литература

1. Андреева Т.И. Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения. - Киев, 2002, 146 стр.
2. Андреева Т.И., Красовский К.С. Что потребляют Ваши пациенты, кроме воздуха, воды и пищи? Книга для врача. - Киев, 1999. -199 стр.
3. Как я бросил курить. Сборник жизненных историй // Под ред. Андреевой Т.И. и Красовского К.С. Напечатано при содействии Детского Фонда ООН ЮНИСЕФ в Украине. - Киев, 2000, 88 стр.
4. Материалы ВОЗ к Всемирному Дню без Табака 31 мая 1999 года (на русском языке см. на сайте www.adic.org.ua/nosmoking/news/wntd-99/alternative.htm)
5. Основные факты про табак. Второе издание. - 1999. 36 стр.
6. Что я могу сделать, чтобы помочь моим детям жить без наркотиков (пособие для родителей) - Киев, 1999. 48 стр.
7. Экономика контроля над табаком в Украине с точки зрения общественного здоровья. - Киев, 2002. - 82 стр.
8. A clinical Practice Guideline for treating tobacco use and dependence. A US public health service report. JAMA, June 28, 2000 - Vol 283, No. 24: 3244-54.
9. A comparison of successful smoking cessation interventions for adults and adolescents Journal of Counseling & Development/B&W Industry Watch - October 2000
10. Bonard L, Janin-Jacquat B, Michaud PA. Who are the adolescents who stop smoking? Eur J Pediatr 2001 Jul;160(7):430-5
11. Botelho RJ. When "Quit Smoking" Advice Doesn't Work: Use Motivational Approaches. Educating Medical Students About Tobacco Planning And Implementation. Edited by Robyn Richmond, Associate Professor School of Community Medicine The University of New South Wales Sydney, Australia
12. Carles Ariza-Cardenal and Manel Nebot-Adell. Factors associated with smoking progression among Spanish adolescents. Health Education Research, Vol. 17, No. 6, 750-760, December 2002 http://her.oupjournals.org/cgi/content/full/17/6/750
13. Dino G, Horn K, Goldcamp J, Fernandes A, Kalsekar I, Massey C. A 2-year efficacy study of Not On Tobacco in Florida: an overview of program successes in changing teen smoking behavior. Prev Med 2001 Dec;33(6):600-5
14. Dino GA, Horn KA, Goldcamp J, Maniar SD, Fernandes A, Massey CJ. Statewide demonstration of not on tobacco: a gender-sensitive teen smoking cessation program. J Sch Nurs 2001 Apr;17(2):90-7
15. Educating medical students about tobacco. Planning and implementation. Edited by Robyn Richmond, Associate Professor School of Community Medicine. The University of New South Wales Sydney, Australia/ Tobacco Prevention Section, International Union against Tuberculosis and Lung Disease Paris, France
16. Fiore M. Preventing relapse // The reality of relapse in smoking cessation. GlaxoSmithKline workshop. 3rd European Conference on Tobacco or Health. Warsaw, Poland, 2002.
17. Glasgow, R. E., Schafer, L., & O'Neill, H. K. (1981). Self-help books and amount of therapist contact in smoking cessation programs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 659-668.
18. Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation - full guidance (html) National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No. 38. Nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. Issue Date: March 2002 Review Date: March 2005
19. Guide your patients to a smoke-free future: The Canadian Council for tobacco control. 1999.
20. Henningfield JE. Nicotine medication for smoking cessation New England J of Med (1995) 333: 1196-1203.
21. Hines, D. (1996). Young smokers' attitudes about methods for quitting smoking: Barriers and benefits to using assisted methods. Addictive Behaviors, 21, 531-535.
22. Holm KJ, Spencer CM. Bupropion. A review of its use in the managemant of smoking cessation. Drugs 2000 Apr; 59(4); 1008-1024.
23. Hublet A, Maes L, Csincsak M. Predictors of participation in two different smoking cessation interventions at school. Health Educ Behav 2002 Oct;29(5):585-95
24. James D. Sargent, MD and Joseph R. DiFranza, MD Tobacco Control for Clinicians Who Treat Adolescents. CA Cancer J Clin 2003; 53:102-123 http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/53/2/102 http://caonline.amcancersoc.org/cgi/reprint/53/2/102.pdf
25. Kimberly Horn, Ancilla Fernandes, Geri Dino, Catherine J. Massey and Iftekhar Kalsekar. Adolescent nicotine dependence and smoking cessation outcomes. Addictive Behaviors. Volume 28, Issue 4 , June 2003, 769-776.
26. Klech H.H. Reduced smoking - an acceptable goal for the hopeless heavy smoker? Eur Respir J 1998; 11: 263-264.
27. Kremers SP, Mudde AN, de Vries H. "Kicking the initiation": do adolescent ex-smokers differ from other groups within the initiation continuum? Prev Med 2001 Nov;33(5):392-401
28. Lawrance KG. Adolescent smokers' preferred smoking cessation methods. Can J Public Health 2001 Nov-Dec;92(6):423-6.
29. Massachusetts tobacco control program. Principles and strategies for a comprehensive tobacco cessation program.
30. McAllister JM, Lindsay GB, Merrill RM, Perego UA. Cigarette smoking and stages of change among men and women in Kiev, Ukraine. Eur J Public Health 2002 Dec;12(4):302-7
31. Mermelstein R, Colby SM, Patten C, Prokhorov A, Brown R, Myers M, Adelman W, Hudmon K, McDonald P. Methodological issues in measuring treatment outcome in adolescent smoking cessation studies. Nicotine Tob Res 2002 Nov;4(4):395-403
32. Mermelstein, R., Cohen, S., Lichtenstein, E., Baer, J. S., & Kamarck, T. (1986). Social support and smoking cessation and maintenance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 448- 453.
33. O'Loughlin J, Kishchuk N, DiFranza J, Tremblay M, Paradis G. The hardest thing is the habit: a qualitative investigation of adolescent smokers' experience of nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2002 May;4(2):201-9
34. Paavola M, Vartiainen E, Puska P. Smoking cessation between teenage years and adulthood. Health Educ Res 2001 Feb;16(1):49-57
35. Pan American Health Organization (PAHO) "Nicotine Addiction and Smoking Cessation, Policy Brief, 1999; http://165.158.1.110/english/hpp/wntd_policy.htm
36. Patton, G. C., Hibbert, M., Rosier, M. J., Carlin, J. B., Caust, J., & Bowes, G. (1996). Is smoking associated with depression and anxiety in teenagers? American Journal of Public Health, 86, 225- 230.
37. Peto R., Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, Schwarz MR, eds. Critical issues in global health. New-York:Jossey-Bass.
38. Prince, F. (1995). The relative effectiveness of a peer-led and adult-led smoking intervention program. Adolescence, 30(118), 188- 194.
39. Prokhorov AV, Hudmon KS, de Moor CA, Kelder SH, Conroy JL, Ordway N. Nicotine dependence, withdrawal symptoms, and adolescents' readiness to quit smoking. Nicotine Tob Res 2001 May;3(2):151-5
40. Redmond WH. Smoking reduction among high school seniors: a test of selected indicators. J Adolesc Health 2002 Nov;31(5):417-24
41. Regulation on nicotine replacement therapies: an expert consensus. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen 2001.
42. Richmond R. Educating Medical Students About Tobacco: Teachers' Manual And Students' Handouts.
43. Riedel BW, Robinson LA, Klesges RC, McLain-Allen B. Characteristics of adolescents caught with cigarettes at school: implications for developing smoking cessation programs. Nicotine Tob Res 2002 Aug;4(3):351-4
44. Riedel BW, Robinson LA, Klesges RC, McLain-Allen B. Ethnic differences in smoking withdrawal effects among adolescents. Addict Behav 2003 Jan-Feb;28(1):129-40
45. Riedel BW, Robinson LA, Klesges RC, McLain-Allen B. What motivates adolescent smokers to make a quit attempt? Drug Alcohol Depend 2002 Oct 1;68(2):167-74
46. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Robert West, Ann McNeill, Martin Raw. (Thorax 2000; 55:988-999)
47. Stanton, W R. (1995). DSM-III-R tobacco dependence and quitting during late adolescence. Addictive Behaviors, 20, 595-603.
48. Treatment tobacco use and dependence. Clinical practice guidelines. US Department of Health and Human Service. - 2000.
49. Tucker JS, Ellickson PL, Klein DJ. Smoking cessation during the transition from adolescence to young adulthood. Nicotine Tob Res 2002 Aug;4(3):321-32
50. Weinrich, S., Hardin, S., Valois, R. F., Gleaton, J., Weinrich, M., & Garrison, C. Z. (1996). Psychological correlates of adolescent smoking in response to stress. American Journal of Health Behavior, 20(1), 52- 60.
51. Zelman, D. C., Brandon, T H., Jorenby, D. E., & Baker, T B. (1992). Measures of affect and nicotine dependence predict differential response to smoking cessation treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 943-952.